药品不良事件分析及防范
药物错误事件原因分析及整改措施
药物错误事件原因分析及整改措施1. 背景介绍药物错误事件是指在医疗实践中，由于医务人员或其他相关人员的失误或疏忽，导致患者在药物使用过程中出现错误的事件。
药物错误事件不仅对患者的健康造成损害，还可能对医疗机构的声誉产生负面影响。
因此，对药物错误事件进行准确分析，并采取相应的整改措施，具有重要的意义。
2. 原因分析药物错误事件的发生通常是由于以下原因造成的：2.1 人为因素- 医务人员的疏忽大意或经验不足：医务人员在药物使用过程中可能出现疏忽大意，未仔细核对药品的剂量、用途等信息，或者缺乏对某些药物的了解。
- 通讯不畅：医务人员之间或者医疗机构与患者之间的沟通不畅，导致信息传达不准确或遗漏。
2.2 流程管理问题- 药品库存管理不当：药物的采购、储存和配送过程中存在管理不当的情况，药品的出库和入库记录不准确，或者过期药物未及时清理。
- 药物使用流程不规范：医疗机构没有建立完善的药物使用流程，或者流程存在缺陷，导致药物使用环节中出现错误。
2.3 IT系统问题- 医疗信息系统缺陷：医疗机构的信息系统可能存在缺陷，例如药品信息、患者信息录入不准确或者系统反应缓慢等问题，从而导致药物错误事件发生。
3. 整改措施针对药物错误事件的原因，我们可以采取以下整改措施：3.1 增强人员培训和教育- 加强医务人员的药物知识培训，提高其对药物的了解和熟悉程度。
- 强化医务人员的责任意识，提高他们的专业素养和工作质量。
3.2 优化流程管理- 建立科学合理的药品采购、储存和配送流程，确保药品的质量和有效期。
- 完善药物使用流程，明确各个环节的责任和操作规范，加强对流程的监督和管理。
3.3 引入先进的信息技术系统- 更新和升级医疗信息系统，确保其功能完善和操作便捷。
- 加强对医疗信息系统的培训，提高医务人员对系统的熟悉程度，减少信息录入错误和系统使用不当的情况。
4. 结论药物错误事件发生的原因复杂多样，需要从人为因素、流程管理和IT系统等多个方面进行分析。
药品不良事件原因分析及整改措施
药品不良事件原因分析及整改措施药品不良事件是指在药品的使用过程中，由于药品本身的问题、使用不当或者药品与其他药物相互作用等原因，导致的患者不良反应或者健康问题。
药品不良事件可能导致患者病情加重、住院时间延长，甚至危及患者生命。
为了降低药品不良事件的发生率，提高患者用药的安全性，本文对药品不良事件的原因进行分析，并提出相应的整改措施。
一、药品不良事件原因分析1. 药品本身因素（1）药品质量问题：包括药品的生产工艺不完善、药品成分不纯、药品储存条件不当等，导致药品质量不稳定，增加患者用药风险。
（2）药品说明书不完善：药品说明书中对药品的适应症、禁忌症、不良反应、药物相互作用等方面的信息描述不准确或不全面，导致医生和患者对药品的认识不足。
（3）药品不良反应：药品本身可能存在不良反应，如副作用、毒性反应等，不同患者对药品的反应程度和类型可能有所不同。
2. 人为因素（1）医生因素：医生对药品的了解不足、处方错误、用药剂量不当、用药时间过长等，可能导致药品不良事件的发生。
（2）护士因素：护士在给药过程中，可能由于操作不当、观察不仔细、药物配伍错误等，导致药品不良事件的发生。
（3）患者因素：患者对药品的不合理使用，如自行调整剂量、停药、漏药等，可能导致药品不良事件的发生。
3. 管理因素（1）医院管理制度不完善：医院在药品采购、储存、配送、使用等环节的管理制度不完善，可能导致药品不良事件的发生。
（2）药师角色缺失：药师在药品采购、储存、配送、使用等环节的监督和指导作用发挥不足，可能导致药品不良事件的发生。
（3）药物不良反应监测体系不健全：药物不良反应监测体系不完善，可能导致药品不良事件发现不及时，增加了患者的风险。
二、药品不良事件整改措施1. 加强药品质量监管（1）完善药品生产工艺：药品生产企业应不断优化生产工艺，确保药品质量。
（2）严格药品储存和配送管理：加强药品的储存和配送管理，确保药品在适宜的环境中运输和使用。
口服药给药错误不良事件分析及整改措施
口服药给药错误不良事件分析及整改措施一、背景及问题提出口服药给药错误是医疗行业中常见的护理问题，它可能导致患者病情加重，甚至危及生命。
近年来，我国医疗体系在不断发展，但口服药给药错误的事件仍时有发生。
为了提高患者用药安全，降低给药错误率，本文将对口服药给药错误不良事件进行分析，并提出相应的整改措施。
二、口服药给药错误不良事件分析1. 原因分析（1）护理人员方面：护理人员在给药过程中可能存在专业知识掌握不足、工作责任心不强、工作态度不严谨等问题。
此外，护理人员配备不足、工作繁忙，可能导致给药过程中出现失误。
（2）医生方面：医生在开具医嘱时可能存在表述不清、字迹潦草等问题，导致护理人员在执行过程中产生误解。
（3）患者方面：患者对自身病情及用药知识了解不足，可能导致用药过程中配合度不高，从而增加给药错误的风险。
（4）管理制度方面：医院在管理制度上可能存在漏洞，如查对制度落实不到位、双人核对制度执行不力等。
2. 不良事件分析（1）给药时间错误：护理人员未按照医嘱要求的时间进行给药，可能导致药物效果发挥不足或过度。
（2）给药剂量错误：护理人员在给药过程中，可能由于计算错误或视觉误差导致给药剂量不当。
（3）给药途径错误：护理人员未按照医嘱要求的给药途径进行给药，可能导致药物疗效降低或产生不良反应。
（4）药物品种错误：护理人员在发药过程中，可能由于辨识不清导致给错药物品种。
三、整改措施1. 加强护理人员培训：医院应定期组织护理人员进行专业知识培训，提高其业务水平和工作责任心。
同时，加强护理人员对药物知识的学习，提高其对药物不良反应的识别能力。
2. 完善医嘱制度：医生在开具医嘱时，应确保表述清晰、字迹工整。
此外，建立医嘱审核制度，由专人负责对医嘱进行审核，确保医嘱的正确性。
3. 提高患者用药安全意识：医院应加强对患者的用药教育，提高其对用药安全的认识。
同时，鼓励患者积极参与用药过程，提高用药过程中的配合度。
4. 完善管理制度：医院应加强对给药过程的监管，确保查对制度、双人核对制度等得到有效执行。
给药错误不良事件分析及整改措施范文十篇
给药错误不良事件分析及整改措施范文十篇分析1：药物给予错误事件错误事件情况：在给药过程中，护士误将药物A给予了患者，但是该患者实际上应该接收药物B。
事件原因分析：1. 护士没有仔细核对药物的标签，导致错误给予了药物A。
2. 医院没有实施严格的药物管理制度，监督责任不明确。
整改措施：1. 加强药物管理培训，提高护士的药物使用技能和责任意识。
2. 强化护士对药物标签的核对，确保给予正确的药物。
3. 建立药物管理制度，明确每个环节的责任，并加强监督和管理。
4. 引入药物管理软件，提高药物配发的准确性和可追溯性。
5. 加强患者的药物教育，提醒患者核对药物和用法。
分析2：剂量错误事件错误事件情况：在给药过程中，护士给予了患者较高剂量的药物，超出了推荐剂量。
事件原因分析：1. 护士没有仔细核对药物的剂量，导致错误给予了较高剂量的药物。
2. 护士缺乏对剂量计算的准确理解。
整改措施：1. 加强药物剂量计算培训，提高护士的计算能力和责任意识。
2. 引入智能药物管理系统，通过计算机自动计算药物剂量，减少人为错误。
3. 建立剂量核对制度，确保每一次给药前都有其他护士进行核对。
4. 加强护士之间的沟通和协作，提高对剂量的共识。
5. 强调患者的个体差异性，给药前仔细评估患者的情况，调整剂量。
分析3：给药时机错误事件错误事件情况：护士在给药时机上发生错误，给药时间与医嘱不符。
事件原因分析：1. 护士对医嘱的时间要求不清楚，导致错误给药时机。
2. 医嘱在传达过程中出现了信息传递错误。
整改措施：1. 强调护士对医嘱的仔细阅读，确保了解医嘱的所有要求。
2. 建立明确的医嘱传达流程，确保医嘱的准确传递给相关人员。
3. 引入电子医疗记录系统，提供对医嘱的准确时间记录和提醒。
4. 强调护士的责任感和时间管理能力，确保按时给药。
5. 定期进行给药时机错误的检查和整改，保持给药时机的准确性。
分析4：配伍错误事件错误事件情况：在药物配伍过程中，由于护士的错误操作，导致发生了药物不良反应。
给药错误不良事件分析及整改措施范文(通用)
给药错误不良事件分析及整改措施范文(通用)药品错误不良事件分析及整改措施一、事件描述某医院2019年发生了一起因给药错误导致的不良事件。
患者李女士因突发感冒前往该医院就诊，医生诊断为普通感冒后开具了感冒药方。
在护士给药时发生了混淆药物的错误，护士将另一位病人的感冒药物给了李女士。
李女士服用后出现了严重的过敏反应，导致了呼吸困难、皮肤严重瘙痒等症状，幸亏及时处理，未造成生命危险。
二、事件分析1. 人为因素：护士混淆药物是导致此次事件的主要原因之一。
护士忙碌时，往往精神容易紧张，容易出现疏忽的情况。
此次事件中，护士并未仔细核对药物的名称和剂量，导致了错误的给药。
2. 病人识别错误：护士给药时没有充分核对病人的身份，未使用多种识别手段，如问询姓名、住院号、身份证号等信息，就开始了给药，导致了病人识别错误。
3. 信息传递不畅：医生开具的药方在传递给护士时出现了错误，导致护士错误地将另一病人的药物给了李女士。
医生在书写药方时可能存在字迹不清晰、剂量标注错误等问题。
护士在接收药方时可能没有认真核对药物的名称和剂量。
三、整改措施1. 强化人员培训：医院应加强护士的培训，提高其核对药物的意识和能力。
培训内容包括正确识别药物、核对病人身份、检查药物标签等。
培训不仅应包括理论知识的传授，还应包括实操训练，让护士在模拟情境中进行核对药物的操作，以提高其反应能力和准确性。
2. 引入科技手段：医院可引入电子病历系统，在医生开药时通过电子系统自动生成药方，避免了手写药方中可能出现的错误。
同时，在传递药方给护士时，也可通过电子系统直接传递，避免了信息传递不畅产生的错误。
3. 强化病人识别：医院应采取多种手段核对病人身份，如询问姓名、住院号、身份证号等信息。
同时，应在病人身上标注正确的姓名和住院号，以避免人工识别错误。
4. 药品标识清晰：医院应加强药品标签规范，确保药物的名称和剂量清晰可辨。
护士在给药前应认真核对药物标签，以确保给药无误。
用药错误不良事件的原因分析及改进措施
用药错误不良事件的原因分析及改进措施随着科技的进步和医疗水平的提高，药物治疗已成为疾病治疗的重要手段。
然而，在药物使用过程中，用药错误不良事件仍时有发生，给患者带来了不必要的痛苦和风险。
为了提高药物治疗的安全性和有效性，本文将对用药错误不良事件的原因进行分析，并提出相应的改进措施。
一、原因分析1. 信息传递环节的问题（1）医生处方错误：医生在开具处方时，可能由于疏忽、经验不足或对药物的了解不够，导致处方错误。
例如，药物名称、剂量、用法和用量等方面的错误。
（2）药师调剂错误：药师在调剂处方时，可能由于疏忽、操作不当或对药物的了解不够，导致调剂错误。
例如，药物品种、剂量和剂型的错误。
（3）护士给药错误：护士在给药时，可能由于疏忽、操作不当或对药物的了解不够，导致给药错误。
例如，给药时间、剂量和途径的错误。
2. 药物本身的问题（1）药物名称相似：部分药物名称相似，容易导致混淆。
例如，硝苯地平片和硝苯地平缓释片。
（2）药物剂型相似：部分药物剂型相似，容易导致混淆。
例如，注射剂和口服剂。
（3）药物包装相似：部分药物包装相似，容易导致混淆。
例如，同一药品的不同规格。
3. 患者因素（1）患者依从性差：部分患者对医嘱的执行度不高，可能导致用药错误。
例如，不按时服药、不按医嘱服药等。
（2）患者认知不足：部分患者对药物的知识了解不足，可能导致用药错误。
例如，不理解药物的用法、剂量和不良反应等。
（3）患者沟通障碍：部分患者由于语言、文化等原因，与医护人员沟通不畅，可能导致用药错误。
4. 管理因素（1）制度不健全：部分医疗机构在药品管理、处方审核、给药操作等方面制度不健全，可能导致用药错误。
（2）培训不到位：部分医疗机构对医护人员的培训不足，可能导致用药错误。
例如，对新入职医护人员、实习生和进修生的培训。
（3）工作环境恶劣：部分医疗机构由于人力资源不足、工作压力大等原因，可能导致用药错误。
二、改进措施1. 加强信息传递环节的审核和监督（1）医生：医生在开具处方时，应严格执行处方规范，确保药物名称、剂量、用法和用量等信息的准确性。
给药错误不良事件分析及整改措施
给药错误不良事件分析及整改措施药物错误不良事件是指医疗机构和医务人员在给药过程中出现的错误导致患者身体受到伤害或不良反应的事件。
药物错误不仅直接影响患者的治疗效果，还可能导致患者的健康受到损害甚至危及生命。
因此，及时分析药物错误不良事件，并采取相应的整改措施是非常重要的。
药物错误不良事件的分析应从药品购买、存储、配制、分发、使用等环节全面探讨。
针对每个环节可能存在的问题，制定相应的整改措施。
在药品购买环节，药品质量不过关、药品标记错误等情况可能导致药物错误不良事件发生。
此时，医疗机构应与供应商建立合作关系，确保药品质量可靠。
同时，医务人员在药品接收时应进行仔细检查，确保药品标记准确无误。
在药品存储环节，药物错误可能由于盗窃、损坏、过期等原因导致。
医疗机构应加强对药品存储区域的管理，确保药品安全。
严格执行药品进货、入库、出库等程序，同时加强货物清点、盘点工作。
在药品配制环节，医务人员可能因疏忽或缺乏操作技能而出现误配、过量等情况。
医疗机构应建立严格的药品配制规范和操作规程，确保医务人员具备良好的操作技能和配制经验。
此外，应加强对药品配制过程的监测和审核，确保药品配制的准确、安全。
在药品分发环节，医务人员可能因疏忽或混淆药品导致错误分发。
医疗机构应建立科学的药品分发制度，对临床使用的药物进行科学编码和标识，制定操作规程，对医务人员进行相关培训，增强他们的工作意识和责任心。
在药品使用环节，医务人员可能因工作疲劳、分心、不专注等原因导致给药错误。
医疗机构应通过强化药物治疗意识和安全文化建设，加强对医务人员的培训和宣传教育，提高他们的专业素质和工作水平。
同时，建立和完善药物给药的标准化操作程序，例如“五查五对”等，确保给药过程的准确和安全。
另外，医疗机构应加强对药物错误不良事件的监测和报告，强化事件的追查与分析工作，并将分析结果用于改进工作和总结经验。
建立健全的事件报告系统和事故调查制度，及时发现和解决药物错误不良事件，防止类似事件再次发生。
给药错误不良事件分析及整改措施5篇
给药错误不良事件分析及整改措施5篇给药错误不良事件分析及整改措施篇1原因分析：1、查对制度落实不到位2、护理人员缺乏用药相关知识。
相关知识的培训不到位。
3、护理人员工作责任心不强,工作态度不严谨.4、护理人员配备不足、工作繁忙。
5、医、护、患三者沟通不到位，月患者的沟通不到位，没有取得病人的配合同意。
6、护士执行医嘱过程中没有严格执行核心制度，特别是医嘱执行制度。
没有严格按医嘱时间执行。
7、发现医嘱执行过程中有难度时没有及时报告处理。
8、护士长的管理不到位，没有及时发现，及时纠正，在督查过程中有督查死角。
改进措施：1、加强培训，除了做好护理相关制度、规定、操作流程的培训外，还应加强用药相关知识的培训。
2、加强与病人、医生的沟通。
3、在护理工作中，严格按照护理相关规定、制度、流程进行工作、操作。
4、护士长加强管理，细化每日督查的内容、项目。
在管理上不能留死角。
给药错误不良事件分析及整改措施篇2确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感惭愧，深入思考，从各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能够有效地杜绝类似事件发生：一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。
二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。
三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。
四、狠抓“双人核对制”的落实，细化管理每一个环节。
五、“注意提示患者核对药品”，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加上一道防线。
六、加强日常监管、考核。
做到有制定，有监督，有考核，有惩罚七、关心每位员工的生活，帮助梳理好她们的情绪，保持良好的心态专注地投入到工作中。
具体措施如下：1、定期对科室人员进行安全法规和医德医风的教育，增强科室人员的职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。
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药品不良事件分析及防范1药品不良事件1.1概念世界卫生组织将不良事件也定义为不良感受, 是指药物治疗过程中出现的不良临床事件, 而这种事件不一定与药物有因果关系。
1.2分类从产生的成因出发，药品不良事件包括药品标准缺陷、药品质量问题、药品不良反应、用药失误以及药品滥用。
从涉及的部门和人群看, 药品不良事件涉及到监管者、生产和研究者、流通商、药师、医生、护士、患者或消费者。
2成因分析2.1药品标准缺陷药品标准由药品质量标准和药品使用标准组成, 药品质量标准包括《药典》和部颁标准, 药品使用标准包括国家药典委员会编著的《临床用药须知》和药品说明书。
技术水平的局限和内容修订的不及时会导致标准缺陷, 而药品标准是药品生产和使用的的指南, 按照存在缺陷的标准进行生产和使用药品则会导致不良事件的发生。
潘丽华报道了 4 例药品说明书存在的问题。
有的说明书缺项很多, 缺少的项目包括适应证、不良反应、禁忌证等; 有的叙述含糊; 有的英文对照说明书中禁忌项内容缺失; 有的使用方法说明不清楚。
2.2药品质量问题2.2.1生产企业的不合格药品2.2.2药品运输和保管中产生的不合格药品药品流通是保质的过程。
出厂的合格产品经过药品流通企业、药房以及病房的运输和保管后, 方可到达患者, 因此, 任何一个环节保管不善都有可能性导致药品质量问题。
2.3药品不良反应2.3.1 ADR与性别、年龄统计我院2008年5月至2011年5月3l4例ADR 病例中，男性136例，占43.9％，女性178例，56.1％，无统计学差异；年龄区间为4个月～87岁；其中≤1237患者115例，占36.6％，≥55岁患者66例，占21％。
2.3.2ADR与用药途径以注射为主，共294例，其中静脉滴注290例，占92.4％，肌注4例，占1/3％，口服例，占6.4％。
2.3.3ADR与剂型分布胶囊5例，占1.6％；颗粒剂3例，占1.0％；口服溶液1例，占0.3％；片剂10例，占3.2％；丸剂2例，0.6％；粉针剂65例，占20.7％；注射剂228例，占72.6％。
2.3.4ADR与药物种类及不良反应例数统计中有88种药物引起ADR，抗感染药物数量最多，为241例，占76.8％，其次是中成药26例，占8.3％。
第三是心血管类药物12例，占3.8％。
2.5ADR的因果关系根据我国ADR监测中心制定的ADRN断标准，在314例ADR中，评定为肯定有1l例，占3.5％，很可能有178例，占56.7％，可能有124例占39.5％，可能无关有1例，占0.3％。
2.6 ADR的器官分布与临床表现主要是皮肤及附件损害，其次是消化系统损害；临床表现为局部或全身皮疹(多形红斑型，荨麻疹型，或麻疹样红斑等)，静脉炎，局部皮肤水肿或糜烂，皮肤潮红，恶心、呕吐，食欲下降，胃肠不适，腹痛，腹泻等。
2.4药品滥用药品滥用是指用药者长期自行使用与公认的医疗卫生需要无关的药物。
这种滥用具有普遍性, 即在人群中有蔓延或蔓延趋势, 往往构成公共卫生问题。
滥用药品主要有三大类: 麻醉药品、精神药品、抗生素。
2.5用药失误用药失误的主要责任人包括患者和医务人员（医生、药师、和护士）。
2.5.1 患者用药失误体现在依从性差, 未能按照医生、药师的交代和指导用药。
包括: 遗漏用药、用药时间错误等。
2.5.2 临床常见用药失误表现:2.5.2.1 用错药物：使用未经处方的处方药，或药物用错对象。
2.5.2.2 错用剂型、规格、剂量。
2.5.2.3 错用给药途径、给药速率、给药时间和频率。
2.5.2.4 错用给药周期。
2.5.2.5 药物配制错误：如浓度配制错误。
2.5.2.6 药物使用方法不正确：如混悬剂用前不摇匀。
2.5.2.7 药物用于已知对该药过敏的患者。
2.5.2.8 过度使用注射剂，特别是静脉注射剂。
2.5.2.9 临床一次性用药种类过多或不同商品名统一药物的重复使用。
2.5.3 我院用药失误实例：实例一：VitB1静脉注射，幸护士及时发现未酿大错。
原因分析：医生笔误。
但药剂人员缺乏责任心，审方不严，违反临床用药禁忌。
实例二：地高辛误作维生素B6发给一患儿。
幸本人及时发现未酿大错。
原因分析：药师固定思维，未严格遵守“四查十对”的操作规程。
高危药品未加区别。
实例三：奥沙利铂静脉滴注后患者出现过敏反应。
原因分析：药品更换厂家，辅料有所改变。
对药品说明书不够重视。
实例四：七叶皂苷静脉滴注后患者出现疼痛剧烈，注射部位红肿。
原因分析：对中药注射剂的使用不当。
本品的不良反应可见注射部位局部疼痛、肿胀。
但通过药师询问，发现临床将20mg七皂苷溶于250ml生理盐水中，致浓度过大，故不良反应较显著。
（根据药品说明书20mg七皂苷应溶于500 ml生理盐水中进行滴注。
）实例五：尼莫地平注射剂、紫杉醇未发放专用注射器。
原因分析：专业知识不扎实，不了解特殊药品的使用注意事项。
实例六：药房遗留一些2ml溶媒（5%的碳酸氢钠）。
后了解到部分护士使用硫普罗宁粉针时，接用5%-10%的葡萄糖溶液或生理盐水溶解后进行静脉滴注，而不用5%的碳酸氢钠进行溶解。
原因分析：注射剂配制不按要求操作。
药师缺乏责任心，对一些错误使用不进行宣传教育。
实例七：一尿路感染患者，左氧氟沙星片+碳酸氢钠片联合使用。
原因分析：药师的药效学知识不够完善，不了解左氧氟沙星在碱性环境中易析出结晶，抗菌效力也会降低。
2.5.4不同类型用药失误频度分析医嘱错误56%；书面医嘱的转录错误6%；药品调制错误4%；药物使用错误34%3防范不良事件（用药失误）的措施3.1 转变观念，不断提高专业技术知识。
二十世纪以来，新药、新制剂如雨后春笋不断涌现。
在药物使用方面，要求的知识水平越来越高，合理用药日益突出。
药学专业人员要转变观念，从单纯的配方发药转向临床，从以药物为中心转变为以病人为中心的工作模式。
认真学习药品的说明书。
作为药品使用的依据，药品说明书越来越受到重视。
而随着药物不良反应监测制度的完善，药品说明书的修订越来越频繁。
西安杨森公司生产的抗过过敏药息斯敏(阿司咪唑) 存在心血管系统不良反应。
为此, 杨森公司修改了该药说明书, 将适应证“治疗常年性和季节性过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、慢性荨麻疹和其他过敏性反应症状及体征”改为“治疗季节性过敏性鼻炎”, 并将用法用量“每日不超过10mg”改为“每日1 次, 每次1 片(3mg) ；再如：维生素K1和胸腺五肽的说明书,修订后用法只保留了肌肉注射(原说明书有肌肉注射和静脉滴注两种)。
药学技术人员要不断更新知识，不仅要掌握药物的作用、用法、适应症，也要熟悉药物的相互作用、不良反应和禁忌证。
3.2严格遵守操作规程，坚持“四查十对”。
密切注意高危药品和名称、剂量、外观容易混淆的药品。
此类药品要有区别，要有明显的标识。
例如，高危药品：胰岛素、高浓度电解质、肌松药、抗癌药、抗凝药、强心苷。
名称、剂量、外观容易混淆的药物：二甲双胍与二甲双胍缓释片；非洛地平5mg与非洛地平2.5mg；福辛普利与二甲双胍；各种胰岛素的溶液与笔芯；等等。
3.3 合理保管、储存药物。
严格按照药物的储存条件保管药物，坚持“先进先出，近期先出”的原则发放药物，避免变质过期药物流入临床。
3.4积极与临床沟通，坚持为临床提供服务。
随着药品种类和数量的增多，药物相互作用的问题日益突出。
对于临床寻求用药说明的帮助，药学人员要积极主动，深入了解。
如：有反映泮托拉唑、痰热清配制过程中出现沉淀。
经过了解，两种沉淀的出现并非药品质量问题。
泮托拉唑是由于与5%的葡萄糖注射液配制输液。
痰热清则是因和其他药物混合滴注时未冲洗输液管引起的。
对于上级药物不良反应监测中心发布的重要的药物不良反应信息要及时通知临床，如欣弗事件，头孢曲松与钙剂同时使用的安全性信息等等，我们都迅速以药讯的形式及时通知临床，让临床全面了解相关信息，以避免此类事件在我院发生。
3.5 积极与患者沟通，促进合理用药。
尤其是对特殊人群（孕产妇、哺乳期妇女、婴幼儿、老年人）的用药要特别注意。
药学技术人员要耐心解释药物的用法用量，书写要清楚，对于一些特殊使用和特殊保管（2-8度）的药品要交待。
如使用加替沙星时，询问有无血糖异常。
总之，药学人员要同临床医师，护师相互配合，互相支持，避免药品不良事件的发生，共同为患者提供安全、有效、经济、合理的医疗服务。
4讨论药品不良事件是医疗机构中普遍存在的问题。
要降低其发生，首先对该问题应有充分认识。
报告ME 对于医院质量的评估及药物使用过程中各环节的改进都是十分必要的。
保证病人用药的安全有效是每一医务人员的神圣职责。
药师是病人使用药物过程中保驾护航的中坚力量，是无可争议的主角。
多项研究已经证明，在减少药源性损害方面，药师发挥了巨大的作用。
用药安全问题反映医院管理水平。
加强管理是促进医院用药安全的根本，特别是对药品不良事件防范。
从管理角度研究医疗中的用药安全性问题与潜在的药源性损害，研究其发生或存在的原因，为卫生保健体制与医学模式的改革提供依据已是当务之急。
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