药物渗漏不良事件分析
护理不良事件液体渗漏范文案例
护理不良事件液体渗漏范文案例一、案例经过。
那天呀，我像往常一样在病房里巡视。
3床的李大爷正在输一种挺重要的药水呢。
这药水是为了改善他心脏方面的问题的。
我当时还跟李大爷唠了两句，问他感觉咋样，大爷还笑着跟我说感觉不错呢。
可是没过多久，我就发现不太对劲了。
我在经过李大爷病床的时候，眼睛就那么一扫，突然看到他输液的那只手有点肿，就像个小馒头似的。
我心里“咯噔”一下，赶紧走过去查看。
我仔细一看，发现输液的地方周围皮肤都有点发白了，液体在局部鼓起来了，这明显就是液体渗漏了呀。
我再看了看输液管，滴速倒是还正常，但是这渗漏可不能小看啊。
二、原因分析。
# （一）患者方面。
1. 血管条件差。
李大爷年纪大了，血管就像那用了很久的旧水管一样，又细又脆。
他之前因为生病，手臂上被扎了好多次针，这血管啊，就变得更加不好找，也更容易受损了。
就好比一个破旧的小水渠，水流稍微有点波动，就容易漏水。
2. 活动不当。
我后来了解到，李大爷在输液的时候，可能觉得手有点不舒服，就不自觉地动了动手腕。
这一动可不得了，就像本来就有点晃悠的小水坝，被轻轻推了一下，那里面的水（液体）就从薄弱的地方渗出来了。
# （二）护士方面。
1. 穿刺技术可能不够精准。
虽然我自认为当时穿刺的时候是成功的，但有可能在进针的时候，没有完全把针头放在血管最安全、最稳定的位置。
这就像是盖房子的时候，地基没打稳，稍微有点风吹草动，房子就容易出问题。
也许针头只是稍微贴到了血管壁，一开始没什么问题，但是随着时间的推移，再加上大爷手的活动，就导致了液体渗漏。
2. 巡视不够密切。
我当时在病房里确实也有其他的护理工作要做，但是现在想来，我对李大爷的输液情况巡视得还是不够勤快。
如果我能多来看看，说不定就能在液体刚刚开始渗漏的时候就发现，而不是等到已经肿起来了才发现。
这就好比看孩子，不能光让他自己玩，得时不时瞅一眼，不然出了状况都不知道啥时候开始的。
三、处理措施。
# （一）立即停止输液。
药物渗漏不良事件分析课件
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水泡的处理（小水泡） 对多发性小水泡注意保持水泡的完整性 避免摩擦和热敷 保持局部清洁并抬高局部肢体 每天用碘伏消毒、生理盐水冲洗后贴水胶
体薄膜敷料，让水泡自然吸收（无条件者仍 局部湿敷） 水泡的处理（大水泡直径1cm以上） 伤口消毒 针头在水泡的边缘刺破水泡 无菌纱布覆盖，吸干渗液 黏贴水凝胶片状敷料
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据报道：经外周静脉给药造成药物外渗的发生率为0.1%-6%。
此处放神经内科发生的两例输液渗漏照片，大致情况。
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目前普遍存在的问题
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临床致渗漏性外渗损伤的药物种类
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药物外渗的相关因素
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药物外渗的相关因素
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药物外渗的分级
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药物外渗-皮肤损害分期
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旦发生药物外渗，立即停止输注,保留针头接注射器，尽量回抽漏于皮下的药液,然后 拔出针头。另外开放静脉通道继续用药。
2、报告护士长，护士长报告护理部。 3、必要时科护士长邀请医师、药剂师、护理专家会诊。 4、根据外渗药液不同给予拮抗剂进行局部处理，根据需要进行封闭。 5、药液外渗24小时内用25%硫酸镁冷湿敷，冷敷可使血管收缩，减少药液向周围组织
1、解剖因素： 高龄、恶病质、反复多次使用外周静脉化疗或输入其他刺
激性强的液体（如甘露醇等）导致血管脆性增大、管腔变小或 血流减慢，如果将药物注入这些静脉，则引局部药物浓度升高， 诱发外渗。 2.病理因素
神经内科药物渗出不良事件分析
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谢谢!
程娜 2016.3.31
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2. 有效落实病人及家属健康宣教 ，提高病人及家属输液知识知晓率及依 从配合性：交代使用留置针的好处，保护留置针的方法；在输注高危药 物时要向患者及家属说明，要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属 自我观察，如果出现注射部位疼痛、肿胀，及时向护理人员报告，并告 知输液渗漏后果，有条件时以图片展示。对昏迷及交流（视力听力有障 碍）障碍及危重病人更要特殊宣教，宣教效果差的及时作层级报告，并 及时与主管医生沟通，对配合性差的患者甚至拒绝配合的要作好护理记 录，必要时签署拒绝医疗同意书。
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药物外渗的分级
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药物外渗-皮肤损害分期
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药物外渗防护
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药物外渗防护之药物
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莱钢医院 神经内科 44
药物外渗防护之选择
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第二部分
对相关病例进行事件还原、剖析、整改
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碘海醇外渗
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莱钢医院 神经内科
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碘海醇为无色至淡黄色的 澄明液体,是一种含有三个碘原 子的非离子水溶性造影剂,其药 理作用为x 光及CT 检查常用的 造影剂,可供血管内椎管内和体 腔内使用,CT 扫描影像有增强效 应. 但是在CT增强扫描检查中， 必须使用高压注射器进行人体静 脉造影剂注射，但部分病人静脉 差，加之静脉快速，很容易导致 药物外渗，一旦漏于血管外则会 引起组织强烈刺激及坏死。
儿科患者液体外渗不良事件的案例分析
儿科患者液体外渗不良事件的案例分析目录一、内容简述 (3)1.1 研究背景 (3)1.2 研究目的与意义 (4)二、儿科患者液体外渗概述 (4)2.1 儿科患者液体外渗定义 (5)2.2 常见液体外渗原因 (6)2.3 液体外渗对患儿的影响 (7)三、案例分析 (8)3.1 案例一 (9)3.1.1 患儿情况 (10)3.1.2 液体外渗发生经过 (10)3.1.3 处理措施及结果 (12)3.2 案例二 (13)3.2.1 患儿情况 (14)3.2.2 液体外渗发生经过 (15)3.2.3 处理措施及结果 (16)3.3 案例三 (16)3.3.1 患儿情况 (17)3.3.2 液体外渗发生经过 (18)3.3.3 处理措施及结果 (19)四、液体外渗不良事件的原因分析 (20)4.1 医疗人员因素 (21)4.1.1 输液速度控制不当 (22)4.1.2 患者配合度不足 (23)4.1.3 检查与观察不仔细 (24)4.2 患者因素 (25)4.2.1 患者年龄、病情、体质差异 (26)4.2.2 患者自行调节输液速度 (27)4.2.3 患者对治疗依从性差 (29)4.3 药物因素 (30)4.3.1 药物本身特性 (31)4.3.2 药物配伍禁忌 (32)4.3.3 药物使用剂量不当 (33)五、预防与应对措施 (35)5.1 加强医护人员培训与教育 (36)5.2 优化输液流程与操作规范 (38)5.3 提高患者配合度与依从性 (39)5.4 完善药品管理制度与使用指导 (41)5.5 建立液体外渗不良事件监测与报告制度 (42)六、结论与建议 (43)一、内容简述儿科患者液体外渗不良事件是医疗实践中常见的风险之一，对患者的安全和治疗效果产生重要影响。
本案例分析旨在探讨儿科患者液体外渗不良事件的发生原因、处理措施、预防措施以及从中吸取的经验教训。
通过对具体案例的深入分析，以期提高医护人员对液体外渗不良事件的认知，减少类似事件的发生，保障儿科患者的安全。
一例药物外渗不良事件的改进分析
介入室 当班护士
介入术毕 见液体正常滴注，未再次巡视输 液通道，持续滴注血管活性药物
出室
药物外渗 因连台手术，将患者交由手术医生陪 转运 同，且未巡视输液通道和特殊交代
处置与转归
予多次京万红软膏外涂，并粘贴 水胶体辅料，3日后患者外渗部 位逐渐恢复正常颜色和温度，红 肿消退，生命体征平稳转出CCU。
战中，我们能做的还有很多， 行者方致远,奋斗路正长......
感谢聆听！
应急演练
多科室参与应急演练，针对围手术期、给药、高风险评估、转运交接等重点环节增加 演练频次和考核，保障患者安全
C 检查反馈
风险管理
2020.6至今未再发生输 液通路相关不良事件
流程建立
介入手术围术期输液通路管 理标准化流程
意识提升
护理人员输液通路管理安 全意识、关注度显著提高
满意度提升
专和节奏紧凑均
不便于穿刺部位选择及
观察
D 改进措施——①完善制度流程职责并考核落实
修订并明确岗位职责，访视、 转运、交接有“章”可循
A 搜集资料，制定药
制定药物物外渗外处渗置流处程置流程
B
完善查检表，重点
D 环节常抓不懈 C
培训并考核、重
点人员重点督导
D 改进措施 ——②完善设施及用物
1 约束带
配备加宽带棉垫并且穿洞设计的改 良式约束带，达到最佳约束效果的 同时保护患者皮肤、提升舒适度并 且易于捆绑。
2 输液架
配备改良式输液架，靠近上肢输 液部位便于观察和护理，并且不 会干扰手术、遮挡显示器。
3 外渗处置应急箱
配备药物外渗处置箱，利于 外渗发生后及时处置和规范 治疗。
4 完善输液标识
06 ——提升认识、重点人员重
药物泄漏-护理事故分析
药物泄漏-护理事故分析1. 背景药物泄漏是指在护理过程中，药物被意外泄漏或溢出，造成患者或护理人员的不良反应、损伤或事故的情况。
药物泄漏可能发生在各个环节，如制药、配药、输液等。
由于药物的特殊性质，药物泄漏可能对患者造成严重的危害，因此需要进行护理事故分析，找出药物泄漏的原因，并采取相应的应对措施。
2. 分析发生药物泄漏的原因有多种可能性，下面对一些常见的原因进行分析：2.1 人为因素- 护士操作不规范：护士在进行药物配药、注射或输液时，未按照规定的步骤和量进行操作，导致药物泄漏。
- 护士疏忽大意：护士在执行护理操作时，粗心大意，未注意监测药物的流动情况，导致药物泄漏。
2.2 设备故障- 输液泵故障：输液泵可能存在漏液、阻塞或误差等问题，导致药物泄漏。
- 输液管道老化破损：输液管道长时间使用会出现老化、破损的情况，导致药物泄漏。
2.3 环境因素- 封口不严：药物封口不严，造成药物泄漏。
- 温度过高或过低：药物在不适宜的温度下存放，可能导致破裂或药物挥发，进而泄漏。
3. 应对措施针对药物泄漏，可以采取以下措施进行预防和应对：- 增加培训教育：对护士进行规范的培训，提高其操作技能和操作意识，减少人为因素引发的药物泄漏。
- 定期检查设备：定期对输液泵、输液管道等设备进行维护和检修，避免设备故障引发的药物泄漏。
- 药品存放管理：药物应存放在适宜的环境温度下，同时要保证药物的封口完好。
- 建立事故报告机制：对每起药物泄漏事件进行记录和分析，并及时报告，以便进一步改进和预防。
4. 结论药物泄漏是一个严重的护理事故，可能对患者造成损害和不良反应。
通过分析药物泄漏的原因，我们可以采取相应的措施进行预防和应对。
减少人为因素、保养设备、合理管理药物存放等对预防药物泄漏至关重要。
同时，建立完善的事故报告机制，能够及时发现和解决问题，为提供安全高效的护理保障。
护士用药不良事件原因分析整改措施
护士用药不良事件原因分析整改措施一、背景及意义护士用药不良事件是指在医疗护理过程中，由于护士在给药环节出现的失误，导致患者受到伤害的事件。
这类事件的发生不仅对患者健康造成影响，还可能引发医疗纠纷，影响医院的形象和声誉。
因此，分析护士用药不良事件的原因，并提出针对性的整改措施，对于提高护理质量和患者满意度具有重要意义。
二、护士用药不良事件原因分析1. 查对制度不严：在实际护理工作中，由于不认真执行各种查对制度，导致用药不良事件的发生占较高比例。
具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。
2. 护理人员缺乏用药相关知识：部分护理人员对药物的适应症、禁忌症、剂量、用法等知识掌握不足，导致在执行医嘱时出现错误。
此外，相关知识的培训不到位，使得护理人员在面对新型药物时，无法及时了解其特点和注意事项。
3. 护理人员工作责任心不强：工作责任心不强、工作态度不严谨是导致用药不良事件的另一重要原因。
部分护理人员在执行医嘱时，过于依赖主观印象，未能严格按照医嘱要求进行给药。
4. 护理人员配备不足、工作繁忙：在护理人员配备不足的情况下，工作繁忙导致护理人员无法充分关注每位患者的用药需求，容易出现疏漏和错误。
5. 医、护、患三者沟通不到位：沟通不到位，特别是与患者的沟通不到位，使得护理人员在给药过程中无法充分了解患者的需求和意愿，导致用药不良事件的发生。
6. 护士长的管理不到位：护士长在督查过程中存在死角，未能及时发现和纠正护理人员在工作中出现的失误。
三、整改措施1. 加强培训：提高护理人员对药物知识的学习和培训，确保其熟练掌握各类药物的适应症、禁忌症、剂量、用法等基本知识。
对新入职的护理人员，要加强岗前培训，确保其具备扎实的药物知识基础。
2. 严格执行查对制度：护理人员在给药过程中，要严格执行查对制度，确保做到姓名、药名、剂量、用法四对照，避免给患者输错液体或发错口服药。
液体外渗不良事件分析
液体外渗不良事件分析液体外渗鱼骨图原因分析液体外渗PDCA循环分析液体外渗目标P:计划D:实施C:检查A:处理S：标准化液体外渗率降为1% 1.科室培训低年资护士静脉输液技术操作。
2.护士正确评估血管、准确选择输液血管等方面知识知晓率100%。
3.护士对病人输液注意事项的宣教落实率100%。
4.根据工作实行弹性排班。
1.护士长组织科室低年资护士加强静脉输液技术练习，妥善固定输液部位。
2.护士长带领病区护士学习并考核液体外渗危险的评估、液体外渗防范措施等。
3.做好宣教工作1）输液的必要性。
2）输液后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.实行弹性排班，合理分配各班次护理人力，增加护士巡视次数。
1.护士长或质控小组定期考核操作技能，查看输液管路固定情况。
2.护士长检查护士评估病人血管的能力。
3.护士长督导病人宣教知识的掌握情况。
4.护士长检查护士巡视病房情况。
5.护理部、科护士长抽查护士输液技术操作。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝液体外渗发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
科室：液体外渗病人因素病程长其它因素认知因素知识缺乏，重视不够行为因素留置针材质差巡视不及时选择部位不当护士思想不重视宣教不到位烦躁不安使用刺激性药物护士年资低，技术不熟练针头固定不当护理人力不足血管弹性差护士评估病人血管知识缺乏日期：年月日。
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药物外渗的相关因素
4.药物因素 细胞毒素药物大多pH值低，刺激性强，可导致血管通透性增加，也是造 成渗漏的一个重要原因，尤其输注时间较长时更易发生这种情况。注射高浓 度化疗药物，或部分药物发生过敏反应也可以导致渗漏的发生。 5.护士因素 护士对外渗性损伤药物知识掌握不牢固、对药物不典型性外渗未及时 发现。对预防措施没有足够的重视。 6.注射部位与方法 部位：下肢、关节处，尤其是肘窝处静脉，因上述部位发生药物外渗不 易早期发现。 方法：静脉穿刺技术差是导致药物外渗的原因。如在同一个部位反复穿刺、 针头斜面未完全在静脉内、同一静脉一次穿刺不成功第二次穿刺点在第一次 的下方等 。
水泡的处理（小水泡） 对多发性小水泡注意保持水泡的完整性 避免摩擦和热敷 保持局部清洁并抬高局部肢体 每天用碘伏消毒、生理盐水冲洗后贴水胶 体薄膜敷料，让水泡自然吸收（无条件者仍 局部湿敷） 水泡的处理（大水泡直径1cm以上） 伤口消毒 针头在水泡的边缘刺破水泡 无菌纱布覆盖，吸干渗液 黏贴水凝胶片状敷料
静脉输液外渗导致皮肤破损案 例分析
神经内科 程娜
法律、法规！！！
我国医疗事故分级标准（试行）规定：局部注射造 成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表 面积5%，属于四级医疗事故。
静脉治疗已成为临床最常见、最普遍的治疗
几乎横跨所有的临床科室，在我国85%的 护士用于输液时间>75%
据报道：经外周静脉给药造成药物外渗的发生率为0.1%-6%。
药物外渗的分级
药物外渗-皮肤损害分期
1、一旦发生药物外渗，立即停止输注,保留针头接注射器，尽量回抽漏于皮下的药液,然 后拔出针头。另外开放静脉通道继续用药。 2、报告护士长，护士长报告护理部。 3、必要时科护士长邀请医师、药剂师、护理专家会诊。 4、根据外渗药液不同给予拮抗剂进行局部处理，根据需要进行封闭。 5、药液外渗24小时内用25%硫酸镁冷湿敷，冷敷可使血管收缩，减少药液向周围组 织扩散。冷敷期间应加强观察，防止冻伤。 6、药液外渗48小时内，应抬高受累部位，以促进局部外渗药液的吸收。 7 、加强交班，密切观察局部变化，避免局部受压，做好护理纪录。 8、护士长填写药物外渗报告表，一式两份，一份交护理部，一份科室保存。 9、讨论分析原因，提出改进措施。
此处放神经内科发生的两例输液渗漏照片，大致情况。
目前普遍存在的问题
临床致渗漏性外渗损伤的药物 种类
药物外渗的相关因素
药物外渗的相关因素
1、解剖因素： 高龄、恶病质、反复多次使用外周静脉化疗或输入其他刺 激性强的液体（如甘露醇等）导致血管脆性增大、管腔变小或 血流减慢，如果将药物注入这些静脉，则引局部药物浓度升高， 诱发外渗。 2.病理因素 上腔静脉压迫综合征、各种原因引起的淋巴回流障碍（如乳 腺癌手术后患肢），采用患肢给药，容易发生药物外渗。 3.环境因素 寒冷气候会导致静脉收缩，因此在注入药物前应将室温控制 在22℃～24℃并注意局部保暖，使血管扩张后再使用细胞毒性药 物，在注药过程中也应注意保暖。
马铃薯片外敷：消炎、止血、消肿功能。其 原理是马铃薯放置在液体外渗所致的肿胀部 位，可将组织内水分吸入马铃薯内，使局部 组织肿胀消失，且它的多酚氧化酶可保护细 胞和细胞膜，缓解炎症。适用于各种药液渗 出的外敷 。 将马铃薯洗净，切成透明的薄片，贴 于肿胀处，用胶布固定，每1-2h更换1次。
药物外渗防护
药物外渗防护之药物药物外渗防护之选择一旦发现外渗，立即处理