病例讨论

2012-3-10继续低分子肝素抗凝治疗。
2012-3-16过渡至口服华法令抗凝治疗。 2012-3-19顺利转血液内科治疗，并痊愈出院。
胸片及CT平扫
2012-023 16:43 室颤后心电图
受伤肿胀的右下肢
入科时的情况
康复
经验与教训 救治成功的经验
石岩医院急诊科成功的心肺复苏，为救治成功 奠定了基础 肺栓塞的及时确诊是救治成功的必要条件
肾功能正常；
外院心电图（SⅠQⅢTⅢ）
入科后实验室检查
血常规：
WBC27.66×109/L，N92%，RBC4.58×1012/L， HB118g/L，PLT287×109/L
NT-BNP 224.86pg/ml D-Dimer13450ug/L MYO 507.5ng/ml 凝血功能：
10月22日患者HGB降低（57g/L），出现右下腹涨并迅速扩大。行床旁B 超检查见大片液性暗区，密度不均，考虑出血可能性大，立即复查血常 规 。因患者病情重，无法搬动，故未行CT检查。请外科及介入科会诊， 均认为是后腹膜血肿，予以降低肝素抗凝剂量及对症处理。
10 月 26 日发热，并出现右下肢肿胀，考虑右下肢深 静脉血栓形成，重新使用肝素抗凝4mg/h持续静脉泵 入，据 APTT 调整肝素，监测腹腔血肿变化。同时从 远端静脉注射尿激酶20万U。10月29日右下肢肿胀消 退，肝素用量9mg/h持续静脉泵入。
患者平素健康，10余年前曾行大隐静脉剥脱术，约7年前 行腹腔镜胆囊切除术，余无异常病史提供。 无药物过敏史，亦无吸烟及酗酒史，家族中无类似发病史。
入科查体：
T不升，P 118次/分，R（呼吸机辅助），BP140/105mmHg， SpO2 100%(FiO2 100%)。 中度昏迷，全身皮肤无黄染。右前额可见一约3cm挫裂伤口，已 包扎，有少许血性液体渗出，双瞳孔等圆等大，直径5mm，对光 反射消失，口唇紫绀。颈软，无抵抗，气管居中，颈动脉无异常 搏动，颈静脉无明显充盈，肝颈静脉回流征阴性。 胸廓对称，叩诊清音，听诊双下肺可闻及少许湿性罗音。心前区 无隆起，未触及震颤，叩诊心界向左下扩大，心率118次/分，律 齐，各瓣膜区未闻及杂音。分，R16次/分（呼吸机辅助 呼吸），BP127/72mmHg（大剂量去甲肾上 腺素维持），SpO297%（FiO2100%） 神志呈深昏迷状，双瞳孔散大固定，直径 6mm；鼻腔、口腔出血 双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音 心率138次/分，心律齐，无杂音 腹软，压痛及反跳痛检查不能配合，肠鸣音消 失 左髋部肿胀，活动受限 全身多处软组织肿胀
2012-2-23并发室颤及呼吸、心跳停止，再次予心肺复苏 并成功。 2012-2-29又并发“应激性溃疡，上消化道出血”，停抗 凝治疗，2012-3-2下午行胃镜检查，于胃部发现一约 1.5cm溃疡灶，考虑为此处溃疡局部部间断活动性出血， 予以钛夹夹闭，后消化道出血逐渐控制。 2012-3-7顺利脱离呼吸机。
入科诊断：
致死性肺栓塞
梗阻性休克
心跳呼吸停止
心肺复苏术后 缺血缺氧性脑病
多器官功能不全（心、肺、肾、肝、胰腺） 左股骨颈骨折 下肢深静脉血栓形成 肺部感染 应激性溃疡
上消化道出血
入科救治
重症监护，呼吸机支持，严密监测生命体征 血管活性药物维持血压 脑保护：冰帽降温、甘露醇脱水及其他脑复苏 措施； 纠正代酸，静滴碳酸氢钠 严密监测出凝血功能、抗DIC治疗 保护胃黏膜，防治消化道出血； 抗感染、清除氧自由基、改善微循环 器官保护（脑、心、肺、肝、肾、消化道及凝 血功能）
9:15突然出现呼吸、心跳停止，紧急气管插管、呼吸机辅 助呼吸，应用肾上腺素，阿托品及CPR处理，约6分钟后 恢复自主心跳。
10:00左右再次心跳骤停，予以CPR，心跳恢复， ，但血 压不能测及，大剂量升压药（多巴胺）效果差。 10:30心脏彩超检查提示“右房、右室显著增大，肺动脉 高压”，考虑为“致死性肺栓塞，阻塞性休克”，予以尿 激酶150万U溶栓治疗。 溶栓2小时后复查心脏彩超，右心较前缩小，肺动脉压亦 有所下降；同时，PaO2由65mmHg升至265mmHg， BP逐渐回升，去甲肾上腺素由20mg/h降至3mg/h，并 逐步停用。 因病情危重，于2012-02-17 16:30转入我科。
入院诊断：
致死性肺栓塞； 心跳、呼吸骤停，心肺复苏术后； 急性心功能不全； 心律失常：频发室早； 多发软组织挫裂伤（右额部、右胫前）； 低钾血症。
诊疗经过
予症监护、脱水、营养神经、亚低温疗法等措施保护脑功 能，并予抗感染、抗氧化、预防应激性溃疡、维持内环境 稳定等综合治疗，并用低分子肝素抗凝治疗。
血管活性药物维持血压稳定、适当补液扩容
肝素泵入（3mg/h）
脑功能保护、防治脑水肿
补钾补镁防止心跳骤停再发
相关专科会诊（妇产科、普外科）
心脏彩超、CTPA、肺动脉DSA
确诊为肺动脉栓塞
10月16日 肺动脉CTA、心脏彩超、肺动脉DSA
肺动脉CTA及彩超确定为大面积肺动脉栓塞后请介入科会 诊。10月16日肺动脉DSA，并在介入下溶栓，放置一枚永久 性下腔静脉滤器。术后给予肝素抗凝，据APTT调节肝素用量。
11月2日腹部CT示右侧腹膜后血肿。11月7日应用华法林。
11月25日腹部再次出现腹胀，CT示左侧亦出现腹膜后 血肿。停用华法林继续肝素抗凝。
11月25日肺部CT示 肺 部 实变消 失 ， 肺 动 脉 CTA 示 肺 动 脉 内血栓消失
2012-1-2日拔除气管插管，加用华法林口 服抗凝。
外院辅助检查：2011-10-15-16:16
心电图示：①窦性心动过速；②SⅠQⅢTⅢ；③I、 aVL、II、III、AVF、V3-V6ST下移；④aVR ST段 抬高； 血常规：WBC22.03×109/L，N 66.3%， Hb79g/L，PLT239×109/L； 血糖示：21.88mmol/L； 电解质示：K+3.4mmol/L，Na+135mmol/L， Ca2+1.98mmol/L； 心肌酶：CK 43U/L，CK-MB47U/L， HBDH336U/L；cTnI：（-）； 尿HCG：（-）； 生化：
住院诊疗经过
拟于2012年3月2日行腰硬麻下左股骨颈骨折闭合复位空心钉固定 术 入手术室行腰硬联合麻醉后，右侧卧改为平卧，调整患肢体位拍 床边X光片时（约9:00），患者突发胸闷、心悸、气促、尿失禁、 血压下降，随即意识丧失，全身紫绀 立即给予气管插管、胸外心脏按压、静注肾上腺素、升压等治疗 措施，其间血压为0/0mmHg，自主心率缓慢，平均约30次/分 急行心脏彩超检查：显示右房、右室增大，考虑“致死性急性肺 栓塞” 在不中断CPR的同时，紧急给予尿激酶150万单位溶栓治疗，约 12:00血压、心跳逐渐恢复，因病情危重转入重症医学科继续治 疗。
腹部无明显异常。右大腿根部可见原大隐静脉手术切口疤痕，双 下肢无凹陷性水肿，左下肢皮温低，足背动脉搏动弱，四肢肌张 力降低，肌力检查不配合。
生理反射消失，双侧巴氏征阳性。
辅助检查：
石岩人民医院：（2012-02-17） 我院检查：（2012-02-17）
心脏彩超示右心增大，肺动脉高压。 ECG：SⅠQⅢ，胸前导联ST段下移2~3mm。 血常规：WBC20.22×109/L，HGB91.6g/L， PLT178×109/L； 凝血功能：PT18.6s，INR1.54s，APTT 37.1s， TT 31.3s，Fib 0.91g/L。D-dimer 17600µg/L， 3P试验阳性。 血气分析：pH7.34，PaCO2 32mmHg， PaO2430mmHg，ABEc -7.4mmol/L，HCO3— 17.3mmol/L，SaO2 100%（FiO260%）。
腹膜后血肿形成的同时出现下肢深静脉血栓， 此时该如何选择治疗方案？（抗凝？溶栓？ 止血？）
病例三
病情介绍
周某某，男，40岁，因“摔伤致左髋部疼痛，活动受限4 天”于2012-2-29入我院骨关节脊柱科，2012年3月2日 转入ICU 入院情况：
T36.4℃，P76次/分，R20次/分，BP152/92mmHg
病例讨论
宝安区卫生局 宝安人民医院 重症医学科
病例一
病情介绍
曹某某，女，71岁，丧偶 因“摔伤后卧床3天，突然晕厥8小时，呼吸心跳停止、 CPR后6小时”于2012-02-17 16:30 由石岩医院急诊科 转入我院ICU。 患者2012-2-14晚8时，不慎掉入约1m多深的自来水井中， 造成右前额及双小腿伸侧挫裂伤，当时有胸痛，未到医院 救治，3天来，始终病卧床上。 2012-02-17 8:00左右起床排便时突然晕厥，呼之有反应， 但不能言语，急呼“120”，上午9:05到达石岩医院，途 中患者意识模糊。 入急诊科查体：BP测不到，P87次/分，神志不清，口唇、 甲床紫绀，全身湿冷，双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿啰 音，四肢肌张力下降 心电图示：偶发早搏，前壁缺血；并行血常规、血气分析 检查
入科体检
T 不升，P110 次/分，R（呼吸机辅助呼吸）， BP78/46mmHg（多巴胺升压下）， SpO268 %。 浅昏迷，躁动，双侧瞳孔等圆等大约4mm， 对光反射迟钝。 颈静脉无怒张，右侧颈部有留置右颈内静脉导 管接输液通畅。 双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心率110次/分， 律齐，心音低钝，无杂音。 腹平坦，腹肌软，肝脾肋下未及，肠鸣音弱。 四肢肌张力低。刺痛后四肢有肌束抽动。病理
神志清，面色苍白，双瞳孔等圆等大，对光反射灵敏
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音 心率76次/分，心律齐，无杂音
腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常
左髋部肿胀，外旋畸形，有明显压痛，活动受限，已行胫骨 结节牵引