病例讨论模板
疑难病例讨论记录模板
疑难病例讨论记录模板
一、基本信息
1. 患者姓名：XXX
2. 性别：男/女
3. 年龄：XX岁
4. 住院号：XXXXX
5. 科室：XXXXXX
6. 主治医生：XXXXXX
7. 讨论日期：XXXX年XX月XX日
二、主诉
详细描述患者的主诉，包括症状的起始时间，发展过程，以及当前的状况。
三、现病史
详细记录患者的现病史，包括疾病的起始，发展，治疗过程，以及当前的病情。
四、既往史
记录患者的既往疾病史，包括手术史，药物过敏史，家族病史等。
五、体格检查
详细记录患者的体格检查结果，包括生命体征，各系统的检查结果。
六、辅助检查
列出并详细描述所有相关的辅助检查结果，如血液检查，影像学检查，病理检查等。
七、诊断讨论
根据患者的临床表现，体格检查，以及辅助检查结果，提出初步诊断，并讨论可能的鉴别诊断。
八、治疗方案
根据诊断结果，制定治疗方案，并讨论可能的治疗选项。
九、预后讨论
根据患者的病情，讨论疾病的预后，以及可能的并发症。
十、总结
总结讨论的主要内容，包括诊断，治疗方案，以及预后。
十一、参与讨论人员签名
列出所有参与讨论的医生，并在最后签名。
注：此模板仅供参考，具体内容应根据患者的实际情况进行调整。
危重病例讨论模板
危重病例讨论模板一、病例基本信息。
病例姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁。
入院时间，XXXX年XX月XX日诊断时间，XXXX年XX月XX日。
主诉，XXXXX 现病史，XXXXX 既往史，XXXXX 个人史，XXXXX 家族史，XXXXX。
二、病情观察及评估。
1. 临床表现，详细描述病人的临床表现，包括生命体征、疼痛评分、神志状态、呼吸情况等。
2. 实验室检查，列出病人的实验室检查结果，包括血常规、生化指标、凝血功能、心肌酶谱、血气分析等。
3. 影像学检查，列出病人的影像学检查结果，包括X线、CT、MRI等。
4. 专科检查，列出病人的专科检查结果，如心电图、超声心动图、内镜检查等。
三、诊断与鉴别诊断。
1. 主要诊断，根据病人的临床表现、实验室检查和影像学检查结果，给出病人的主要诊断。
2. 鉴别诊断，列出可能的鉴别诊断，进行分析和排除。
四、治疗方案及效果评估。
1. 初步治疗方案，列出病人的初步治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、介入治疗等。
2. 治疗效果评估，根据病人的治疗情况，对治疗效果进行评估，包括症状改善、生命体征稳定、实验室检查结果改善等。
五、护理观察及护理干预。
1. 护理观察，列出病人的护理观察项目，包括生命体征监测、病情观察、药物不良反应观察等。
2. 护理干预，根据病人的护理观察结果，进行相应的护理干预，包括卧床护理、营养支持、心理护理等。
六、并发症及预后评估。
1. 并发症观察，列出病人可能出现的并发症，进行观察和预防。
2. 预后评估，根据病人的临床表现、治疗效果和并发症情况，对病人的预后进行评估。
七、讨论与总结。
1. 讨论，对病人的病情进行讨论，包括病因分析、病理生理机制、治疗原则等。
2. 总结，对病人的病情进行总结，包括治疗经验、护理体会、预后展望等。
八、附录。
1. 相关资料，列出病人的相关资料，包括病历、检查报告、治疗记录等。
2. 参考文献，列出病人病情讨论过程中所参考的文献资料。
疑难病例讨论模板范文
疑难病例讨论模板范文一、病例介绍。
1. 基本信息。
患者姓名：王大爷（化名），男，65岁。
这王大爷可是个挺有趣的人，平时就爱跟小区里的老头老太太唠嗑，还喜欢下下象棋呢。
职业：退休职工。
以前在工厂里那也是一把好手，现在退休了就享受悠闲时光啦。
2. 病史。
主诉：反复咳嗽、咳痰伴气喘3年，加重1周。
这咳嗽啊，就像个调皮的小恶魔，老是缠着王大爷不放。
3年前开始，就时不时地来捣个乱，每次一犯病，就咳痰，那痰啊，有时候是白色黏痰，有时候还带点黄色。
气喘起来，就像拉风箱似的，呼呼直响。
既往史：有高血压病史10年，一直在吃降压药，血压控制得还算马马虎虎。
就像在走钢丝一样，有时候稳一点，有时候有点小波动。
还有冠心病病史5年，这心脏啊，就像个有点小毛病的老机器，时不时得保养保养。
家族史：家族里有个叔叔是因为肺癌去世的，所以这事儿啊，也让大家对王大爷的病情多了几分担心，就像头顶上悬着个小乌云。
3. 入院查体。
体温：37.5℃，有点低烧，就像身体里有个小火苗在悄悄地燃烧。
呼吸：25次/分，比正常稍微快了点，感觉就像在小跑似的。
血压：140/90 mmHg，在他平时血压波动的范围里，还是得小心盯着点。
神志清楚，精神欠佳，就像一朵有点打蔫儿的花。
口唇轻度发绀，就像涂了一层淡淡的紫色唇膏，不太好看。
双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，就像在平静的湖面上泛起了一些小涟漪和小水花。
心率85次/分，律齐，心脏就像个勤劳的小鼓手，还在有规律地敲打着。
4. 辅助检查。
血常规：白细胞计数12×10⁹/L，中性粒细胞比例80%，这白细胞和中性粒细胞就像身体里的小卫士，看到有情况，数量就增多了，准备跟病菌大干一场呢。
胸部X线：双肺纹理增多、紊乱，可见斑片状阴影，就像一块原本平整的布上，突然多了一些杂乱的线条和小补丁。
心电图：窦性心律，ST T改变，这心脏的电活动有点小异常，就像电路里的电线有点接触不良似的。
二、初步诊断及诊断依据。
1. 初步诊断。
疑难病例讨论模板
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病例描述：
患者，XX岁，性别，主要症状及持续时间。
初步诊断：
根据患者的症状和体征，初步诊断为XXXX。
但需要进一步的检查和讨论来确认诊断。
讨论：
1. 针对患者症状的可能疾病和并发症进行讨论，排除不符合的疾病。
2. 对患者的检查结果进行分析，讨论可能的诊断和治疗方案。
3. 针对该病例的特殊之处进行讨论，如果有类似的病例进行比对和分析。
4. 各位医生提出自己的看法和建议。
结论：
根据讨论，可以得出初步的诊断和治疗方案。
但仍需进一步的检查和讨论来最终确认诊断并制定治疗方案。
疑难病例讨论模板
疑难病例讨论记录本
xx疑难（危重）病例讨论
日期时间：20xx年x月x日x时x分。
地点：填实际内容。
参加人员（科室医务人员及进修、实习人员）：填实际内容。
主持人：填实际内容。
记录人：填实际内容。
讨论目的：填实际内容。
病历汇报：填实际内容。
简要病史：填实际内容。
阳性体征和相关的阴性体征：填实际内容。
辅助检查：填实际内容。
现阶段采取的整治措施：填实际内容。
病情的演变过程：填实际内容。
个人发言：填实际内容。
xx住院医师：填实际内容。
xx主治医师：填实际内容。
xx主任（副主任）医师：填实际内容。
主持人或科主任总结：填实际内容。
讨论结果：填实际内容。
记录人签字：填实际内容。
参加人签字：填实际内容。
科主任签名：填实际内容。
要求
1、专人记录。
2、凡是危重、诊断不明的病人必须进行科内讨论。
3、凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者，必须科内进行讨论。
4、虽然诊断明确的病人但治疗效果不明显或者多脏器功能损害者需要进行讨论。
5、外科系统应将术前讨论记录填写在疑难（危重）病例讨论记录本中，格式、要求与疑难（危重）病例讨论记录要求一致。
疑难病例讨论记录
疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
一份完整病历讨论范文(必备13篇)
一份完整病历讨论范文(必备13篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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危重病例讨论记录模板
危重病例讨论记录模板
以下是一个危重病例讨论记录模板：
讨论日期：
讨论地点：
主持人（姓名、专业技术职称、职务）：
参加者（姓名、专业技术职称、职务）：
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
入院诊断：中医诊断：鼓胀脾虚水停夹痰瘀
西医诊断：1. 肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成
2. 难治性腹水
3. 肝肾综合征
4. 肝癌破裂并出血
讨论记录：
1. XXX 主管医师发言记录：患者因“反复腹胀2月余，再作加重2天”入院，症见：腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒，无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳，大便调，小便少。
2. XXX 医师发言记录：患者有乙肝肝硬化病史10余年，2年前因肝癌行手术治疗，术后未行放化疗。
本次因腹胀、纳差入住我科，完善相关检查后诊断为肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成、难治性腹水、肝肾综合征、肝癌破裂并出血，目前患者一般情况较差，病情危重，预后极差。
以上是一个危重病例讨论记录的模板，你可以根据实际情况进行修改和完善。
门诊病例讨论记录模板范文
门诊病例讨论记录模板范文日期：[具体日期]地点：[门诊科室名称]参与人员：主治医生：张医生。
实习医生：小李、小王。
护士：小赵。
患者基本信息：姓名：王大爷。
性别：男。
年龄：65岁。
主诉：咳嗽、咳痰1个月，加重伴气喘3天。
一、病例汇报。
实习医生小李：（清了清嗓子）张医生，这个王大爷啊，一个月前就开始咳嗽、咳痰了，当时没太在意，自己在家吃了点止咳药，但是没啥效果。
这3天呢，不仅咳嗽、咳痰更严重了，还开始气喘了，所以就来咱们门诊了。
我给他简单检查了一下，体温有点高，38.2℃，呼吸稍微有点急促，每分钟大概25次，肺部听诊有湿啰音。
二、初步诊断讨论。
实习医生小王：（迫不及待地发言）我觉得吧，这大爷可能是肺炎。
咳嗽、咳痰这么长时间，又有发热、气喘，肺部还有湿啰音，这些症状都很符合肺炎的表现啊。
实习医生小李：（挠了挠头）我也觉得肺炎的可能性很大，不过也不能排除慢性支气管炎急性发作吧？毕竟大爷年纪大了，可能本身就有慢性支气管炎的基础。
护士小赵：（在一旁小声说）我看大爷咳得挺难受的，不管是肺炎还是慢支急性发作，是不是得先给他缓解一下症状呀？三、进一步检查建议。
主治医生张医生：（点了点头）嗯，你们分析得都有道理。
不过呢，咱们不能光靠症状就下诊断。
小李啊，你先去给大爷开个胸部X光片，再查个血常规、C反应蛋白，看看炎症指标高不高。
还有啊，做个痰培养，看看能不能找到病原菌，这样咱们用药就更有针对性了。
四、治疗方案讨论。
主治医生张医生：（严肃地说）那肯定得用啊，但是用哪种抗生素得根据痰培养的结果来。
在结果出来之前呢，咱们可以先经验性地用一些广谱抗生素，像头孢类的。
不过呢，还得给大爷用点止咳化痰的药，像氨溴索，让他能舒服点。
还有啊，他气喘的话，可以给他吸点氧，改善一下缺氧的症状。
实习医生小王：（眼睛一亮）那张医生，那大爷需要住院治疗吗？主治医生张医生：（思考了一下）这个得看检查结果和大爷对治疗的反应。
如果病情不是特别严重，在门诊治疗能控制住的话，就不需要住院。
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病例讨论：
•讨论时间：
•2018/9/17 16:00:00
•活动地址：
•儿科医生办公室
•主持人：
•AAA
•主讲人：
•AAA
•职称：
•主治中医师
•患者姓名：
•BBB
•患者ID：
•XXXXXXXXX
•参与人员：
•本科室所有...
•病例讨论记录：
•病例特点
患儿，BBB，女，M10D23，因“发热咳嗽3天。
”于2018年09月09日19时57分由门诊拟“支气管肺炎”
收入院。
缘患儿3天前无明显诱因下出现咳嗽，有痰，不会咳出，低热，体温波动在37-37.8℃，物理降温后体温降至正常，但反复。
今日再次发热，测得最高体温39℃，伴有呕吐3次痰液，伴鼻塞流涕，手
足温，无寒战抽搐，无咽痛，小便正常，解3次大便，末次为水样便，为求系统治疗，至我院门诊就诊查血常规：WBC 21.88×10^9/L，NE%73.1%，LY%21.2%，NE#16.02×10^9/L，LY#4.63×10^9/L，HGB118g/L，PLT359×10^9/L，CRP0.89mg/L。
胸片提示：支气管肺炎。
经门诊检查后拟“支气管肺炎”收入我科作进一步治疗。
发病以来，精神尚可，纳可，眠一般，小便量可，今日大便已解。
入院症见：神清，精神尚可，低热，38℃(已服退热药），咳嗽，有痰，不会咳出，鼻塞流涕，无寒战抽搐，无恶心呕吐，无腹泻，纳可，眠一般，解3次大便，末次为水样便。
既往史：6个月时因发现房间隔缺损，定期复查，拟1岁后手术治疗。
否认“G-6-PD缺乏症、地中海贫血、肝炎、结核”等病史。
无疫水接触史及疫区久居史，无放射性物质及化学毒物接触史。
能按时进行预防接种，接种过程无特殊不适。
否认外伤及手术史,否认输血及血制品史。
否认药物及食物过敏史。
第2胎，足月剖腹产，否认产伤史。
未婚未育。
父母非近亲结婚，双方均体健。
否认家族中有肝炎、结核病等传染病患者。
否认有遗传病及精神病家族史。
查体：T：38℃HR：123次/分R：30次/分Wt：9kg。
神志清楚，精神尚可，营养可，自动体位，查体尚合作。
全身皮肤及粘膜无黄染，无皮疹，无皮下出血点。
浅表淋巴结未及肿大，头颈五官端正无畸形，巩膜无黄染，双侧眼睑无浮肿，瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，乳突区无压痛，口唇红，无发绀，咽充血（+），双侧扁桃体I°肿大，未见疱疹及脓点。
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。
胸廓对称，叩诊音清，呼吸尚平顺，未见三凹征，双肺呼吸音粗，偶闻及干啰音、痰鸣音。
HR123次/分，心律齐，心音可，未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，未扪及肿块，无移动性浊音，肠鸣音正常。
脊柱生理弯曲存在，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿。
手足部未见皮疹。
生理反射存在，病理反射未引出。
毛细血管充盈时间＜2秒。
舌红，苔薄黄，指纹紫滞达风关。
辅助检查：2018-09-05我院门诊查血常规：WBC21.88×10^9/L，NE%73.1%，LY%21.2%，NE#16.02×10^9/L，LY#4.63×10^9/L，HGB118g/L，PLT359×10^9/L，CRP0.89mg/L。
入院诊断：中医诊断：1.小儿咳嗽 (风热犯肺) ；西医诊断：1.支气管肺炎 2.房间隔缺损。
入院后按儿科常规护理；予头孢他啶抗感染、适怡调节胃肠菌群、倍氯米松和万托林雾化吸入、化痰及补液等治疗。
入院后辅助检查：生化8项：TC02 18.07mmol/L；Glu 8.18mmol/L；心肌酶：LDH 1293U/L；CK-MB 21U/L；AST 53U/L；血气分析：pCO2 4.40kPa；pO2 14.8kPa；O2sat 98.2%；tCO2 17.5mmol/L。
胸片：支气管肺炎，请抗炎治疗后复查，心影稍增大；呼吸道合胞病毒/腺病毒抗原阴性、甲/乙型流感病
毒抗原阴性。
9/9复查肺炎支原体抗体IgM(-)；血常规：WBC 9.09×10^9/l，NE% 59.7%，LY% 32.9%，NE# 5.42×10^9/l，LY# 2.99×10^9/l，HGB 106g/L，PLT 229×10^9/l，CRP 20.08mg/L。
外周血细胞形态：中性杆状核粒细胞百分比3%；中性分叶核粒细胞百分比60%；淋巴细胞百分比33%。
痰培养示口咽部正常菌群生长（+++），无真菌生长。
16/9复查血常规：WBC 4.77x10^9/L;NE% 23.7%;LY% 65.1%;NE# 1.13x10^9/L;LY# 3.11x10^9/L;HGB 123g/L;PLT 278x10^9/L。
快速感染因子未见异常，17/9复查生化未见明显异常。
入院第五天，患儿安静时心率160次/分，呼吸38次/分，精神差，纳差，小便少，咳嗽气喘有痰，查体：T：37.2℃，咽充血（+），双侧扁桃体I°肿大，呼吸促，未见三凹征，双肺呼吸音粗，闻及干湿啰音。
心律齐，心音低顿，收缩期闻及2/6级隆隆样杂音。
予速尿静推后观察病情，患儿小便量增多，但仍精神差，纳差，心律130-140次/分，呼吸38次/分。
入院第六天，10:27左右家长向医生反映患儿心跳明显增快，神疲乏力，查病人：HR：160次/分R：40次/分，双肺呼吸音粗，干湿啰音明显。
心律齐，心音低顿，未闻及病理性杂音。
腹胀气，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，未扪及肿块，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。
考虑急性心力衰竭，予告病重，先静推西地兰，后抗感染、营养支持、抗炎、雾化等对症治疗，11:45查看病人，神清，精神一般，HR：130次/分R：36次/分末梢指氧98%，双下肢无浮肿。
考虑抢救有效，继续监测血氧、呼吸、心率、血压、入出量。
入院第七天，患儿精神稍好转，咳嗽稍减，痰多，少许气喘，少许鼻涕，眠不佳，大便1天未解，小便增多。
查体：体温37.2℃，心率122~140次/分，呼吸35~40次/分，末梢血氧98%，血压72-78/54-56mmHg，24小时入量730ml，出量426ml。
诊断：1.支气管肺炎 2.房间隔缺损 3.急性心力衰竭。
各级医师发言要点
AAA主治中医师：1.根据患儿目前的症状、体征、病史及相关辅助检查，为什么会出现心力衰竭的情况？
2.心力衰竭的抢救措施是什么，用药剂量怎么把握？抢救之后应该注意患儿的哪些情况？
3.目前治疗方案是否妥当，是否需要调整，后期应该怎样用药？
CCC医师：患儿有先天性心脏病病史（房间隔缺损），且胸片提示心影增大，房间隔缺损长期导致肺动脉高压，右心负荷过重，肺部感染后肺部水肿严重，如感染未得到有效控制，病情变化快，会导致心力衰竭，所以患儿出现心率增快，呼吸增快，精神差的情况。
DDD医师：心力衰竭后主要应用强心苷类药物，如地高辛、西地兰等，小剂量使用有强心、减慢心率与传导作用，西地兰小儿常用量：早产儿和足月新生儿或肾功能减退、心肌炎患儿，肌内或静脉注射按体重0.022mg/kg，2周-3岁，按体重0.025mg/l，分2-3次间隔3-4小时给予，收到满意效果效果后，改用地高辛常用维持量保持疗效。
抢救之后应该密切观察患儿的基本体征及出入量。
EEE医师：现在患儿西医予氨茶碱平喘、头孢他啶联用红霉素抗感染、雾化化痰平喘、补液维持电解质平衡、输注免疫球蛋白增强免疫等对症治疗，病情稳定，继续治疗并观察患儿病情变化，必要时再改变治疗方案，后期停用西地兰后应给予地高辛片常用维持量口服治疗，增强患儿抵抗力。
主持人总结要点
AAA主治中医师：患儿因“发热咳嗽3天”为主诉入院。
患儿发热咳嗽，胸片提示支气管肺炎，患儿既往有先天性心脏病病史，肺部感染病情变化快，肺炎病情也会影响患儿的心脏功能，引起心力衰竭。
通过这个病例，可以学习到心力衰竭的抢救用药情况，先天性心脏病史合并肺炎后期病情的预测及治疗方案。