质控小组活动记录本

麻醉科质量与安全管理小组活动记录本

2015年度

第一部分麻醉科质量与安全管理小组成员及职责

麻醉科质量与安全管理小组

组长：方裕兴

组员：国乔广海余蕴辉宏文

熊湘平方春何如平

麻醉科质量与安全管理小组职责

1、在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下，对本科室各阶段医疗、护理质量进行常规检查、分析、汇总、提出改进措施，并报告科主任批准，协助科主任督察落实。

2、科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室质量管理目标、诊疗常规、操作规、药物使用规等并组织实施。

3、检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素，包括科室诊疗常规、操作规、医院规章制度、核心制度落实情况、各项记录单质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等，责任落实到人。

4、依据检查情况提出缺陷改进措施，并监督整改措施的落实，将质量目标管理、考评结果作为年终评比的依据。

5、开展质量与安全管理培训，并进行考核;建立麻醉质量管理数据库，收集麻醉质量与安全相关数据。

6、针对与本科室有关的医疗质量问题，每月至少召开一次科室质控小组会议，讨论容写入科室质控小组活动记录本，容包括质量分析、存在的问题及改进措施。

7、定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况，以及对加强质量管理工作控制的意见和建议。

8、按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议，反映问题、提出整改措施。

第二部分麻醉科岗位安排及任务分工

（含质量与安全管理分工）

科室岗位安排或各类岗位负责人（第一位为负责人）：

主任：方裕兴

科秘书：宏文

科质控小组：方裕兴国乔广海余蕴辉宏文方春何如平

科感控员：何如平欧阳锋（护理）

经管、药品管理小组：熊湘平何如平

设备管理：方裕兴远舰毛宇

控烟员：广海余乐（护理）

消防治安员：广海许炜

医疗应急小组：方裕兴国乔广海余蕴辉

分级授权管理小组：方裕兴国乔广海余蕴辉

信息管理员：方春何如平

镇痛管理小组：余蕴辉万慧吴琼喻娟娟

带教考核、业务学习安排：国乔广海余蕴辉

麻醉科任务分工（2015年暂行）：

-----【制度完善，执行监督，定期进行问题、效果分析整改意见报告】

1、科室管理质控方裕兴宏文

主要是指工作纪律、医疗核心制度执行情况的检查督查；医院制度的执行；医疗风险管理与防；分级授权的管理；手术排班，人员安排；定期对医院核心制度、麻醉科管理制度、临床操作技能及诊疗常规培训学习；按医院要求召开麻醉质量与安全管理小组工作会议，对前一时段麻醉质量与安全进行总结，并认真讨论分析问题，提出改进措施。

2、病历质控（保存于病历的各类资料，病历终末质控）方裕兴方春宏文

各类麻醉文书检查：（术前访视麻醉记录单术后访视麻醉同意书，）各类保存在病历记录中的文书的书写质量、准确性、及时性。具体执行：每月检查电

子病历系统中全部的麻醉相关文书完成情况并在电子病历系统质控总表登记；每月到病案室检查上一月份的全部麻醉相关文书的签字、归档等情况，并在电子病历系统质控总表登记；每月要质控报告。

3、各类记录管理质控（保存科室的病历）国乔

各类保存在科室的记录，如危重病人抢救记录、疑难（特殊）病人讨论记录、麻醉方式变更记录、麻醉失败记录、不良事件上报记录、急救插管记录、特殊穿刺及特殊器械使用记录，麻醉科参加临床科室术前讨论记录、跨科会诊记录、交接班记录特殊穿刺记录、气管插管记录、麻醉意外记录等。督促当班医师完成登记及进行质量控制。

4、三方核查督查质控；手术风险评估质控督查；危急值报告登记督查；口头医嘱登记督查；消防治安，控烟管理；广海

负责科室平时的督查；每月抽查20-30份病历手术安全核查是否实施到位，要记录；数据每月交方春；督促科室人员登记其他登记本。

4、镇痛管理余蕴辉万慧吴琼喻娟娟

负责镇痛管理小组的工作指导，每月数据统计，每季度要镇痛报告，交方春；。

5、数据统计管理何如平

其他各项数据的统计

7、药品管理、耗材管理；经管熊湘平何如平

负责药品、耗材管理小组的工作；管理药品，耗材，科室经管

每月按按比率抽查输血病例，评估术中用血是否合理；

8、设备管理方裕兴远舰毛宇

负责科室器械管理，记录本的登记；设备维修登记，培训（不一定是自己做，但是要督促其他人完成；记录本主要是远舰完成）

9、院感何如平

负责科室院感工作，指导督促消毒登记；每月一次的感控知识培训考核；感控制度的制定、修改，定期整改、手卫生的督查，培训。

10、带教考核：按医院科教科规定完成科室带教考核、并定期组织业务学习，病例讨论。具体容见科室带教考核制度。余蕴辉国乔广海

带教考核总负责人为余蕴辉，余蕴辉、国乔、广海为带教老师，负责轮科医

师、进修医师的带教安排。

第三部分麻醉科质量与安全管理小组工作制度&工作计划

一、麻醉科质量与安全管理小组工作制度

1、质量与安全管理小组负责医疗质量与安全管理工作，落实“医疗质量与安全管理”容要求，体现全面医疗质量与安全管理。

2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，容要体现全面、全过程质量管理，有记录；并进行科室质量讲评。

3、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价，具体由麻醉科分级授权管理小组负责；

4、制定全员培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训容、讨论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，全员参与医疗质量与安全管理的过程。

5、有麻醉诊疗常规和操作规，能熟练运用诊疗常规和操作规指导临床工作，不定期对科室人员进行心肺复、麻醉意外及并发症的处理等急救操作培训

6、有合理使用麻醉药品的规，有督察记录及处理措施。

7、有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备。

8、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》容要求，落实“科室防医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本”，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论。

9、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师分级管理制度，不定期检查

10、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。

11、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”。

12、履行各项告知程序，充分尊重患者权益，知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的