深部真菌感染和抗真菌治疗.
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抗真菌药物分类及临床用药特点
抗真菌药物分类及临床用药特点抗真菌药物分为六大类，其中两性霉素及脂质体、氟胞嘧啶、吡格类、棘白菌素类主要用于治疗深部真菌感染，制霉菌素、丙烯胺类（特比萘芬）、灰黄霉素用于治疗皮肤、指甲、趾甲等的表浅真菌感染。
一、具体药物及抗菌谱注：妊娠A类：在孕妇中研究证实无危险性；妊娠B类：动物实验无危险性但人体研究资料不足，或动物有危险性但人无危险性；妊娠C类：动物研究有毒性但人体研究资料不充分，有指征时需权衡受益大于风险后可使用；D类：证实对人类有危险性，但收益大于风险且有指征时可用）二、真菌感染选药原则1.根据病原体选择敏感抗生素①致病性真菌：组织胞浆菌、粗球孢子菌、马尔菲尼青霉菌、皮炎芽生菌、暗色真菌、足分枝菌、孢子丝菌；②条件致病菌：念珠菌属、隐球菌属、曲霉菌、毛霉菌、放线菌、奴卡菌属。
国内前三种多见。
2.根据感染类型①肾盂肾炎：念珠菌属--氟康唑、次选两性霉素B。
②血流感染：念珠菌--氟康唑、棘白菌素类，次选两性霉素B。
③感染性心内膜炎：念珠菌属--两性霉素B联合氟胞嘧啶，次选棘白菌素类。
④阴道炎：念珠菌--局部用药选制霉菌素、咪康唑、克霉唑，全身用药选氟康唑。
3.侵袭性真菌病--曲霉菌、隐球菌①预防性治疗：未发生侵袭性真菌感染的高危患者。
②诊断性试验治疗：可能已经发生感染的患者。
③经验治疗：已经发生感染的患者。
④目标治疗：确诊者。
停药指征：①临床症状、影像学病灶消失；②微生物学清除；③免疫抑制状态逆转。
其中确诊分为：疑似、临床诊断、确诊。
粒缺伴发热且长期使用抗细菌药物者为疑似病例，可以考虑经验性治疗；确诊主要指血培养或穿刺液培养发现真菌；临床诊断指开放性如痰培养或痰涂片发现真菌。
★曲霉菌属：诊断后即予强效、快速、针对性治疗，具体用药见上表格。
初治时静脉给药，多部位感染时或初始无效时予联合用药。
注意：纠正粒缺至关重要，必要时使用粒细胞集落刺激因子等。
★念珠菌属：白念珠菌、非白念珠菌。
念珠菌感染者应拔深静脉置管，眼底检查。
深部真菌感染与抗真菌治疗
白色念珠菌（13.6）、大肠杆菌（6.9）、表皮葡萄球菌（5.9）、肠杆菌属（5.2）
血液 皮肤软组织 其他部位
大肠杆菌（16.6）、表皮葡萄球菌（11.5）、金黄色葡萄球菌（8.3）、克雷伯菌（6.6）、 铜绿假单胞菌（5.5）
金黄色葡萄球菌（20.4）、铜绿假单胞菌（13.2）、大肠杆菌（9.3）、肠杆菌属（8.6）、 表皮葡萄球菌（7.9）
麦角固醇合成
唑类药物 Allylamines/ Thiocarbamates Morpholines
细胞核分裂
Griseofulvin Benomyl
0
0
9（0.51）
489
382
1757
050128
吴安华,等.医院内菌血医症学发p病pt 率与病原体分布.中华医学杂志,2003;83(5):395-398 3
感染部位 所有部位 下呼吸道 术后伤口 泌尿道 胃肠道
表 不同部位医院感染常见病原体分布
常见病原体（构成比，%）
大肠杆菌（9.8）、铜绿假单胞菌（8.4）、金黄色葡萄球菌（8.4）、表皮葡萄球菌 （8.0）、肠杆菌属（7.8）、白色念珠菌（6.8）、克雷伯菌属（6.6）
5（1.19）
181 （37.05）
252 （51.49）
6（1.23）
105 （27.49）
218 （57.07）
1（0.26）
585 （32.30）
962 （54.75）
15（0.85）
真菌
其他病原 体 合计
50（10.66） 28 （6.71）
8
1
469
417
50（10.24） 58（15.18） 186 （10.59）
050128
血液 皮肤软组织 其他部位
大肠杆菌（16.6）、表皮葡萄球菌（11.5）、金黄色葡萄球菌（8.3）、克雷伯菌（6.6）、 铜绿假单胞菌（5.5）
金黄色葡萄球菌（20.4）、铜绿假单胞菌（13.2）、大肠杆菌（9.3）、肠杆菌属（8.6）、 表皮葡萄球菌（7.9）
麦角固醇合成
唑类药物 Allylamines/ Thiocarbamates Morpholines
细胞核分裂
Griseofulvin Benomyl
0
0
9（0.51）
489
382
1757
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吴安华,等.医院内菌血医症学发p病pt 率与病原体分布.中华医学杂志,2003;83(5):395-398 3
感染部位 所有部位 下呼吸道 术后伤口 泌尿道 胃肠道
表 不同部位医院感染常见病原体分布
常见病原体（构成比，%）
大肠杆菌（9.8）、铜绿假单胞菌（8.4）、金黄色葡萄球菌（8.4）、表皮葡萄球菌 （8.0）、肠杆菌属（7.8）、白色念珠菌（6.8）、克雷伯菌属（6.6）
5（1.19）
181 （37.05）
252 （51.49）
6（1.23）
105 （27.49）
218 （57.07）
1（0.26）
585 （32.30）
962 （54.75）
15（0.85）
真菌
其他病原 体 合计
50（10.66） 28 （6.71）
8
1
469
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50（10.24） 58（15.18） 186 （10.59）
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抗真菌药物
【抗菌作用与用途】
广谱抗真菌药，对多种深部真菌如新型隐球菌、 白色念珠菌、粗球孢子菌、荚膜组织胞浆菌、皮 炎芽生菌、孢子丝菌、曲霉茵、毛霉菌具有良好 的抗菌作用，高浓度有杀菌作用。 用于敏感真菌引起的内脏或全身感染,首选？ 用法？ 机制：与真菌细胞膜的麦角固醇选择性结合，在 细胞膜上形成孔道，增加细胞膜通透性，导致细 胞内许多小分子物质外漏，造成细胞死亡。细菌 的细胞膜不含固醇，故对细菌无作用。
制霉菌素 nystatin
属多烯类抗真菌药。作用与机制同两性
霉素B，口服不吸收，毒性更大。 局部用于皮肤、口腔、膀胱和阴道念珠 菌感染。口服用于防治肠道念珠菌病。 口服可致恶心、呕吐、腹泻。局部用药 刺激性不大。
唑类抗真菌药物
⑴咪唑类(imidazoles): 克霉唑、咪康唑、
酮康唑等。 ⑵三唑类(triazoles): 氟康唑、伊曲康唑等。
作用机制
与真菌细胞膜上CYP450依赖性的14α-去
甲基酶选择性结合，从而抑制细胞膜麦角 固醇合成，改变细胞膜通透性，致胞内重 要物质外漏而使真菌死亡。肝毒性？ 药物与真菌CYP450的亲和力>>人，三唑类 真菌选择性更高，代谢相对缓慢，所以其 抗真菌作用更强，毒副作用更小。
克霉唑(clotrimazole)
起手足癣、体癣、股癣、叠瓦癣、甲癣、 头癣、黄癣等。 浅部真菌感染发病率高。
抗真菌药物分类
抗深部真菌药物：两性霉素B及咪唑类、
三唑类等。 抗浅表真菌药物：灰黄霉素、制1. 唑类 (azoles)： ⑴咪唑类(imidazoles): 克霉唑、咪康唑、酮康 唑等。 ⑵三唑类(triazoles): 氟康唑、伊曲康唑等。 2. 多烯类（polyenes）：两性霉素B、制霉菌素 等。 3.嘧啶类（pyrimidine）：氟胞嘧啶。 4.烯丙胺类 (allylamines)：特比萘芬。 5.其它类：灰黄霉素。
深部真菌感染与治疗
对于痰多的患者，可采取拍背、吸痰等方法促进痰液排出，保持呼吸道通畅。
手术治疗
01
手术指征
对于某些深部真菌感染，如肺部 曲霉菌感染等，在药物治疗无效 的情况下，可考虑手术治疗。
手术方式
02
03
术后护理
根据感染部位和病情，选择合适 的手术方式，如肺切除、病灶清 除等。
手术后需加强护理，预防感染和 并发症的发生。
深部真菌感染与治疗
• 深部真菌感染概述 • 常见深部真菌感染病原体 • 深部真菌感染的治疗方法 • 深部真菌感染的预防与控制 • 深部真菌感染治疗的挑战与展望
01
深部真菌感染概述
定义与分类
定义
深部真菌感染是指由致病真菌引起的 人体深部组织和器官的感染，通常侵 犯血液、内脏器官、骨骼等。
分类
根据感染部位和致病真菌的种类，深 部真菌感染可分为系统性真菌感染和 局限性真菌感染。
避免与患者接触
尽量减少与感染深部真菌的患者 接触，尤其是避免直接接触患者 的血液、体液和分泌物。
消毒与隔离
对患者使用的物品和接触的表面 进行彻底消毒，并采取适当的隔 离措施，以减少传播风险。
早期诊断与治疗
及时就医
一旦出现疑似深部真菌感染的症状，如发热、咳嗽、呼吸困难等 ，应立即就医，以便早期诊断和治疗。
念珠菌感染的症状包括发 热、咳嗽、呼吸困难、腹 痛、腹泻等。
曲霉菌
01
曲霉菌是一种常见的深部真菌感 染病原体，可引起曲霉菌病。
02
曲霉菌主要通过吸入孢子进入肺 部，也可通过血液传播至其他器
官。
曲霉菌感染常见于免疫系统较弱 的人群，如长期使用免疫抑制剂 者、糖尿病患者等。
03
曲霉菌感染的症状包括咳嗽、咳 痰、胸痛、呼吸困难等。
手术治疗
01
手术指征
对于某些深部真菌感染，如肺部 曲霉菌感染等，在药物治疗无效 的情况下，可考虑手术治疗。
手术方式
02
03
术后护理
根据感染部位和病情，选择合适 的手术方式，如肺切除、病灶清 除等。
手术后需加强护理，预防感染和 并发症的发生。
深部真菌感染与治疗
• 深部真菌感染概述 • 常见深部真菌感染病原体 • 深部真菌感染的治疗方法 • 深部真菌感染的预防与控制 • 深部真菌感染治疗的挑战与展望
01
深部真菌感染概述
定义与分类
定义
深部真菌感染是指由致病真菌引起的 人体深部组织和器官的感染，通常侵 犯血液、内脏器官、骨骼等。
分类
根据感染部位和致病真菌的种类，深 部真菌感染可分为系统性真菌感染和 局限性真菌感染。
避免与患者接触
尽量减少与感染深部真菌的患者 接触，尤其是避免直接接触患者 的血液、体液和分泌物。
消毒与隔离
对患者使用的物品和接触的表面 进行彻底消毒，并采取适当的隔 离措施，以减少传播风险。
早期诊断与治疗
及时就医
一旦出现疑似深部真菌感染的症状，如发热、咳嗽、呼吸困难等 ，应立即就医，以便早期诊断和治疗。
念珠菌感染的症状包括发 热、咳嗽、呼吸困难、腹 痛、腹泻等。
曲霉菌
01
曲霉菌是一种常见的深部真菌感 染病原体，可引起曲霉菌病。
02
曲霉菌主要通过吸入孢子进入肺 部，也可通过血液传播至其他器
官。
曲霉菌感染常见于免疫系统较弱 的人群，如长期使用免疫抑制剂 者、糖尿病患者等。
03
曲霉菌感染的症状包括咳嗽、咳 痰、胸痛、呼吸困难等。
真菌感染的诊断与治疗
约有高达50%的播散性念珠菌病患者血培养呈阴性，通常是在死亡后解剖才被诊断出来。
约有高达85%的播散性念珠菌病患者无法获得及时和正确的诊断，并给予适当的抗真菌药物治疗。
病情恶化快
Nolla-Salas J, Sitges-Serra A, Leon-Gil C, et al. Intensive Care Med 1997;23:23-30
肝脾念珠菌病
由门脉循环引起
系统性念珠菌病
由胃肠道播散
白念珠菌 热带念珠菌 光滑念珠菌 克柔念珠菌
白念珠菌
念珠菌血症菌种分布 （1992-2003）
% of Isolates by Year(no.tested) 1992 1995 1997 1999 2001 2003 Species (235) (332) (413) (320) (2770) (1715) Candida albicans 44.3 53.3 54.0 54.7 59.8 65.1 Candida glabreta 16.6 20.5 15.3 15.3 16.4 14.2 Candida parapsilosi 21.7 9.0 18.9 10.3 10.7 9.3 Candida tropicalis 11.9 11.4 7.0 11.9 7.9 6.9 Candida krusei 2.6 4.2 1.7 2.8 2.7 2.7 Candida lusitaniae 2.1 0.6 0.0 2.2 1.3 0.4 Candida guilliermondii 0.4 0.4 1.9 0.9 0.6 0.3
现状
病原体：白色念珠菌为第一位，但有下降趋势；非白念珠菌增加（其中热带第一位，克柔、近平滑增加）
途径：内源性为主（正常菌群）
约有高达85%的播散性念珠菌病患者无法获得及时和正确的诊断，并给予适当的抗真菌药物治疗。
病情恶化快
Nolla-Salas J, Sitges-Serra A, Leon-Gil C, et al. Intensive Care Med 1997;23:23-30
肝脾念珠菌病
由门脉循环引起
系统性念珠菌病
由胃肠道播散
白念珠菌 热带念珠菌 光滑念珠菌 克柔念珠菌
白念珠菌
念珠菌血症菌种分布 （1992-2003）
% of Isolates by Year(no.tested) 1992 1995 1997 1999 2001 2003 Species (235) (332) (413) (320) (2770) (1715) Candida albicans 44.3 53.3 54.0 54.7 59.8 65.1 Candida glabreta 16.6 20.5 15.3 15.3 16.4 14.2 Candida parapsilosi 21.7 9.0 18.9 10.3 10.7 9.3 Candida tropicalis 11.9 11.4 7.0 11.9 7.9 6.9 Candida krusei 2.6 4.2 1.7 2.8 2.7 2.7 Candida lusitaniae 2.1 0.6 0.0 2.2 1.3 0.4 Candida guilliermondii 0.4 0.4 1.9 0.9 0.6 0.3
现状
病原体：白色念珠菌为第一位，但有下降趋势；非白念珠菌增加（其中热带第一位，克柔、近平滑增加）
途径：内源性为主（正常菌群）
深部真菌感染基础知识
深部真菌感染基础知识
真菌感染是由真菌引起的一类疾病，可影响人体的内脏器官和组织。本演示 将介绍深部真菌感染的基本概念和特征。
深部真菌感染和表浅真菌感染的区别
位置
表浅真菌感染发生在人体表面，如皮肤和黏膜。深部真菌感染则侵袭身体内部，如肺部和血 液。
临床表现
深部真菌感染通常没有明显的症状，而表浅真菌感染可能导致瘙痒，红肿和疼痛。
2
环境清洁
保持环境干净卫生，减少真菌的繁殖和传播。
3
合理用药
合理使用抗生素和抗真菌药物，避免滥用和不当使用。
总结和建议
加强认识
深部真菌感染是一类严重的疾病，需要引起足够的重视和认识。
早期诊断
早期诊断和治疗可以提高患者的治愈率和生存率。
预防为主
加强预防措施和宣传，降低深部真菌感染发生率。
治疗方法
深部真菌感染需要系统性抗真菌药物治疗，而表浅真菌感染通常可以通过外用药物治愈。
深部真菌感染常见病因和发病机制
1 免疫系统受损
2 长期使用抗生素
免疫系统功能减弱的人 更容易感染深部真菌， 如HIV感染者和接受免疫 抑制治疗的患者。
长期使用抗生素可能破 坏人体微生物平衡，使 真菌有机可乘。
3 环境暴露
深部真菌感染的常用治疗方法
抗真菌药物
选择适当的抗真菌药物，根 据感染类型和严重程度，采 取口服或静脉给药。
支持治疗
提供适当的支持治疗，如补 液，氧疗和营养支持，以帮 助患者康复。治疗方法。
深部真菌感染的预防和控制
1
个人防护
医务人员和高风险人群应采取个人防护措施，如戴口罩和手套。
长期暴露于含真菌的环 境中，如在农场、花园 或矿井工作，增加感染 深部真菌的风险。
真菌感染是由真菌引起的一类疾病，可影响人体的内脏器官和组织。本演示 将介绍深部真菌感染的基本概念和特征。
深部真菌感染和表浅真菌感染的区别
位置
表浅真菌感染发生在人体表面，如皮肤和黏膜。深部真菌感染则侵袭身体内部，如肺部和血 液。
临床表现
深部真菌感染通常没有明显的症状，而表浅真菌感染可能导致瘙痒，红肿和疼痛。
2
环境清洁
保持环境干净卫生，减少真菌的繁殖和传播。
3
合理用药
合理使用抗生素和抗真菌药物，避免滥用和不当使用。
总结和建议
加强认识
深部真菌感染是一类严重的疾病，需要引起足够的重视和认识。
早期诊断
早期诊断和治疗可以提高患者的治愈率和生存率。
预防为主
加强预防措施和宣传，降低深部真菌感染发生率。
治疗方法
深部真菌感染需要系统性抗真菌药物治疗，而表浅真菌感染通常可以通过外用药物治愈。
深部真菌感染常见病因和发病机制
1 免疫系统受损
2 长期使用抗生素
免疫系统功能减弱的人 更容易感染深部真菌， 如HIV感染者和接受免疫 抑制治疗的患者。
长期使用抗生素可能破 坏人体微生物平衡，使 真菌有机可乘。
3 环境暴露
深部真菌感染的常用治疗方法
抗真菌药物
选择适当的抗真菌药物，根 据感染类型和严重程度，采 取口服或静脉给药。
支持治疗
提供适当的支持治疗，如补 液，氧疗和营养支持，以帮 助患者康复。治疗方法。
深部真菌感染的预防和控制
1
个人防护
医务人员和高风险人群应采取个人防护措施，如戴口罩和手套。
长期暴露于含真菌的环 境中，如在农场、花园 或矿井工作，增加感染 深部真菌的风险。
4-重现急诊抗真菌感染及抗真菌治疗药物的应用-宋 青
Diagnosis and therapy of Invasive Fungal Infection解放军总医院重症医学科宋青2014-8-30病例介绍•史xx，女，31岁女•间断高热、咳嗽20天一直就医治疗•暴露史：从事装修工作，接触潮湿环境外院治疗•抗感染：先后使用抗感染先后使用--哌拉西林他唑巴坦--阿奇霉素--替考拉宁替考拉宁--比阿培南--依替米星•抗病毒：奥司他韦抗病毒奥司他韦仍间断高热，，治疗无效仍间断高热，T 40℃，治疗无效2012-02-132012-02-24治疗20天仍间断发热，体温最高40℃咳黄色、40℃，咳黄色、血性痰于2012-03-04入于20120304入我院ICU 20120305 3012012-03-05301第一次CT入科后化验及检查入ICU治疗考虑不除外肺曲霉菌病，用伏立康唑200mg静注 考虑不除外肺曲霉菌病用伏立康唑200静注 2天后患者体温正常1周后咳嗽、咳痰好转，复查CT，病灶有所吸收治疗两周出院，口服威凡序贯治疗1个月，康复个月后复查（20120403）一个月后复查（2012-04-032012年4月3日炎症吸收空洞变小20120502二个月后复查（2012-05-02）空洞消失，炎症基本吸收感染()微生物成功传播至宿主并随之复制易混淆的定义感染(infection)：微生物成功传播至宿主，并随之复制、定植和入侵。
，通常可检测到宿主反应(免疫反应)定植(colonization)：微生物在宿主体内一处或多处复制而没有感染的证据。
定植是病原体携带的一种形式，也可以是病原体传播的潜在来源易混淆的定义系统性真菌感染(systemic fungal infection)指真菌感染侵犯全身多脏器、组织，这种感染指真菌感染侵犯全身多脏组织这种感染可以在疾病开始时就形成或因局部病变进展所致局限性真菌感染(local fungal infection)指感染特定的器官或组织，可以表现为浅部或深部的感染易混淆的定义深部真菌感染(deep fungal infection)指真菌侵入内脏、血液、粘膜或表皮角质层以下深部皮肤结指真菌侵入内脏血液粘膜或表皮角质层以下深部皮肤结构引起的感染。
深部感染真菌对常用抗真菌药物的耐药性
3作者简介4
胡云建， 男， 副主任检验师， 主要从事细菌耐药性方面的研究
8;<： (#,$!!((5$&(! （","）
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中国药物应用与监测 !""#;’()%*+, -./’/&+%0. 1( 2..3 3+-& ’%(.0&’1% &1 01441%,5 )/.2 2-)* 7A 3I<JK;L<， MA&N O;<J<P<Q， @1NM 9;<QJR;L， !" #$ （%#&’(#"’() $6789$:8
(
中国药物应用与监测
!""# 年第 $ 期
论
表! !(# 株真菌对三种抗真菌药物的药敏试验结果 伊曲康唑 （+） ; O OSS & （",(） ; O 两性霉素 % （+） OSS # （$,(） ;
著
氟康唑 （+） 真菌名称 白色假丝酵母 光滑假丝酵母 热带假丝酵母 近平滑假丝酵母 季也蒙假丝酵母 隐球菌属 克柔假丝酵母 朗可比假丝酵母 合计 株数 O &$$ // #&# 0 # $ ! !(# &!( （’/,!） OSS $ （!,$）
相近。米诺环素不良反应主要有头晕、恶心，加用维 生素 ’( 后，症状均可以缓解。其不良反应发生率为 )*$+，与氟罗沙星注射液相比，差异无显著性，是一 种安全、有效的治疗非淋菌性尿道（宫颈）炎的药物， 可以作为治疗非淋菌性尿道（宫颈）炎的一线药物。
参考文献
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• 三、干扰真菌核酸的合成与功能 1、5-FC—胞嘧啶脱氨酶—5-FU— 5-FdUMP—dUMP—置换DNA上之dTMP, 阻止真菌DNA合成。 2、5-FdUMP—dUDP替代RNA上的三磷酸 尿苷，DNA转录错误，形成错误的mRNA， 影响蛋白质的合成。
050128
吴安华
19
伊曲康唑的作用机理
050128
吴安华
30
两性霉素B ---投药法
• 雾化吸入 以蒸馏水配成0.01%--0.02%溶液， bid/tid 5-10ml。
• 膀胱或皮肤用药 0.2%-0.3%溶液.持续膀胱 冲洗每日以5mg加入1000ml灭菌注射用水中， 按每小时注入40ml速度，5-10天。
深部真菌感染的临床表现
• • • • • • • •
050128
肺部真菌感染（念、曲、隐、组织、球孢子菌） 中枢神经系统感染（隐、念、曲） 消化道真菌感染（念） 泌尿系真菌感染（ 念、曲） 皮肤真菌感染（着色、孢子丝、足分支菌） 心血管系统真菌感染（念、曲） 骨骼关节真菌感染（放线菌、孢子丝菌皮肤外型 眼、耳、鼻 （ 念、曲、毛）
3
241 （57.88）
5（1.19）
252 （51.49）
6（1.23）
218 （57.07）
1（0.26）
962 （54.75）
15（0.85）
真菌
50（10.66）
28 （6.71） 1
50（10.24）
58（15.18）
186 （10.59） 9（0.51）
其他计
469
417
050128
吴安华
16
抗真菌药物—作用机制
• 一、破坏真菌细胞膜 • 2、损害膜脂质结构及其功能 麦角类固醇 是真菌细胞特有的脂质，胆类固醇是哺乳 动物细胞膜内固有的成分。AMB能作用于 二者，造成抗真菌作用与不良反应。 • 3、对真菌细胞膜的机械性损伤
050128
吴安华
17
抗真菌药物—作用机制
• 毛发癣菌
2.4-14.0
镰刀菌
星形奴卡菌
吴安华
14.7
40.0以上
24
• 分支着色真菌 40.0以上
050128
两性霉素B—药代动力学
• • • • • 口服吸收少且不稳定 CSF中浓度低（2%-4%血浓度） 蛋白结合率91%-95% 消除半减期2小时 经肾缓排，2%-5%原药肾排，7天排出给药 量之40%，停药后至少排泄7周。硷性尿中 排泄增加。 • 透析不易出去。
细胞核分裂
核酸合成 5-氟胞嘧啶 甲氧苄啶 Sulfomethoxazole
Griseofulvin Benomyl
蛋白质合成
Blasticidin Sinefungin
吴安华 15
050128 From M.A. Boogaerts
抗真菌药物—作用机制
• 一、破坏真菌细胞膜 • 1、干扰细胞膜脂质合成，影响真菌细胞膜麦角 类固醇合成，抑制真菌细胞生长。 （1）抑 制角鲨烯环氧化酶 萘替芬和特比萘芬，致角 鲨烯堆积于膜内，增加膜脆性。 （2）抑制细胞色素P450类固醇合成酶，三唑 类药物 （3）14-还原酶和7、8-异构酶 阿莫罗芬
克柔念珠菌 4%
近平滑念珠菌 9%
平滑念珠菌 15%
050128
吴安华
7
美国非艾滋病患者中致死性真菌感染的发病率
Mc Neil et al 2001 Clin Infect Dis 33;641
0.6
每10万人中的发病率
0.4
念珠菌病
0.2
曲霉菌病
0.0 1981
吴安华 1986
050128
1991
• 致病性真菌：多为地区性流行，如组织胞 桨菌、球孢子菌、类球孢子菌、着色真菌、 皮炎芽生菌、足分支菌、孢子丝菌等。
• 条件致病性真菌：医院感染、免疫功能低 下感染，毒力较低。念、隐、曲、毛、放、 奴卡菌等。
050128
吴安华
6
各种念珠菌感染所占的比例
白色念珠菌 54%
其他念珠菌 1% 热带念珠菌 17%
489
382
1757
050128
吴安华,等.医院内菌血症发病率与病原体分布 .中华医学杂志,2003;83(5):395-398 吴安华
3
表
感染部位 所有部位
不同部位医院感染常见病原体分布
常见病原体（构成比，%）
大肠杆菌（ 9.8 ）、铜绿假单胞菌（ 8.4 ）、金黄色葡萄球菌（ 8.4 ）、表皮葡萄球菌 （8.0）、肠杆菌属（7.8）、白色念珠菌（6.8）、克雷伯菌属（6.6） 铜绿假单胞菌（ 11.2 ）、金黄色葡萄球菌（ 8.7 ）、克雷伯菌属（ 8.5 ）、白色念珠菌 （7.9）、表皮葡萄球菌（5.9）、大肠杆菌（5.0） 大肠杆菌（ 16.8 ）、金黄色葡萄球菌（ 11.6 ）、铜绿假单胞菌（ 10.0 ）、肠杆菌属 （9.6）、表皮葡萄球菌（5.9）、克雷伯菌属（6.1） 大肠杆菌（21.5）、肠杆菌属（8.7）、白色念珠菌（5.8）、肠球菌（5.5）、表皮葡萄 球菌（5.1）
IV/ORAL
22
•
•
050128
1992 伊曲康唑 sporanox IV/ORAL
各种药物的抗真菌谱比较
真菌 白念 热带念 近平滑念 克柔念 平滑念 新生隐球菌 荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌 粗球孢子菌 巴西副球孢子菌 卡氏肺孢子虫 烟曲霉 毛霉 根霉 镰刀霉
050128M.A. Boogaerts From 吴安华 23
• 使用时注意，先用注射用水溶解，再用5%葡萄糖 溶液稀释，不可用生理盐水，避光滴注，每次滴 注时间在6h以上，滴注浓度不能超过10mg/100ml， 葡萄糖液pH需在4.2以上。
• 鞘内注射溶液浓度不超过25mg/100ml，并用脑脊 液反复稀释。 • 慎用皮下导管（Omaya reservor)脑室内给药。
050128
吴安华
10
深部真菌病的发病机制
• 致病性真菌：吸入、皮损、叮咬 • 条件致病性真菌 正常菌群的组成部分，
如口咽部、肠道、泌尿生殖道、皮肤等。同 时广泛分布于自然界（土壤、水、植物、空 气中）。正常情况不致病。 免疫功能低下或 缺陷时致病，内源性感染与外源性感染。
050128 吴安华 11
• 二、破坏真菌细胞壁 • 1、对甘露聚糖与甘露聚糖-蛋白质复合体（真菌 胞壁中、外层）的作用 BMY-28864 • 2、对几丁质的影响 胞壁主要支架 几丁质 合成酶1、2 多氧霉素D、尼克霉素Z、X。 • 3、对葡聚糖合成的抑制 睫状真菌素（LY121019）
050128
吴安华
18
抗真菌药物—作用机制
050128 吴安华 25
两性霉素B—临床应用
• 治疗深部真菌病的首选药。
• 1、新型隐球菌脑膜炎，0.3-0.5mg/kg/d +5-FC（100-120mg/kg/d），2-3个月（必 要时延长至6个月），减少复发。 • 2、念珠菌病 皮肤、口腔、阴道黏膜 （局部用药）；肺部、泌尿道、血液感染 （全身用药）小剂量0.2-0.4 mg/kg,4 周， 心内膜炎需配合手术切除病变。
AMB
FCZ ITZ
VCZ
PCZ RCZ
CF
MF
AF
两性霉素B（AMB）—抗真菌作用
• 真菌 MIC
0.03-0.06
真菌
白色念珠菌 皮炎芽生菌 粗球孢子菌 烟曲菌
MIC
0.5-3.7 0.05-0.5 0.4-0.5 0.14-0.6
• 新型隐球菌
• 申克孢子丝菌 0.07-0.5 • 组织胞浆菌 • 毛霉菌 0.04-0.9 0.03-0.25
050128 吴安华 28
两性霉素B ---投药法 • 鞘内给药 • 首次0.05-0.1mg，逐渐增加至 0.5mg，最大量不超过1.0mg，每 周给药2-3次，总量15mg左右。可 与氢化可的松或地塞米松同时使用， 并用脑脊液反复稀释，边注射边稀 释。
050128 吴安华 29
两性霉素B ---投药法
皮肤软组织
其他部位
050128
吴安华,等.全国医院感染监控网1998~1999 4 吴安华 年监测资料分析.中华医院感染学杂志,2000;10(6):401-403
深部真菌病的定义
• 除表皮、毛发、甲床真菌感染以外，侵犯
内脏、皮下组织、皮肤（角质层以下）和
黏膜的真菌感染。
050128
吴安华
5
深部真菌病的病原学
050128
吴安华
26
两性霉素B —临床应用
• 治疗深部真菌病的首选药
• 3、球孢子菌病的播散型、脑膜感染或慢性球 孢子菌病需静脉滴注，最有效药物。 • 4、组织胞浆菌病之全身播散型和慢性进行型。 静脉滴注总2-3克，10周以上。 • 5、曲菌病 • 6、毛霉菌病，中线鼻、眼眶、支气管、消化 道，与5-FC联合使用 • 7、其他 皮炎芽生菌 孢子丝菌
1995 二性霉素B脂质复合体 abelcet
1996二性霉素Bcholesteryl sulfate amphtec IV
•
• 嘧啶类
1997二性霉素B脂质体
amBsome
IV
1972 氟胞嘧啶 ancoban
ORAL
• 吡咯类
1981酮康唑
1990氟康唑
吴安华
nizoral
diflucan
ORAL
050128 吴安华 27
两性霉素B---投药法
• 开始静脉滴注： 1-5mg/ 次或0.02-0.1mg/kg 给药 • 一般治疗剂量：每日或隔日增加5mg至每次0.60.7mg/kg时暂停。 • 最高单次剂量不超过1mg/kg，每日或隔1-2日给药 一次。 • 累计1.5----3.0g，也可延长至6月。 • 对敏感真菌感染用小剂量，成人20-30mg/次，疗 程宜长。
050128
吴安华
19
伊曲康唑的作用机理
050128
吴安华
30
两性霉素B ---投药法
• 雾化吸入 以蒸馏水配成0.01%--0.02%溶液， bid/tid 5-10ml。
• 膀胱或皮肤用药 0.2%-0.3%溶液.持续膀胱 冲洗每日以5mg加入1000ml灭菌注射用水中， 按每小时注入40ml速度，5-10天。
深部真菌感染的临床表现
• • • • • • • •
050128
肺部真菌感染（念、曲、隐、组织、球孢子菌） 中枢神经系统感染（隐、念、曲） 消化道真菌感染（念） 泌尿系真菌感染（ 念、曲） 皮肤真菌感染（着色、孢子丝、足分支菌） 心血管系统真菌感染（念、曲） 骨骼关节真菌感染（放线菌、孢子丝菌皮肤外型 眼、耳、鼻 （ 念、曲、毛）
3
241 （57.88）
5（1.19）
252 （51.49）
6（1.23）
218 （57.07）
1（0.26）
962 （54.75）
15（0.85）
真菌
50（10.66）
28 （6.71） 1
50（10.24）
58（15.18）
186 （10.59） 9（0.51）
其他计
469
417
050128
吴安华
16
抗真菌药物—作用机制
• 一、破坏真菌细胞膜 • 2、损害膜脂质结构及其功能 麦角类固醇 是真菌细胞特有的脂质，胆类固醇是哺乳 动物细胞膜内固有的成分。AMB能作用于 二者，造成抗真菌作用与不良反应。 • 3、对真菌细胞膜的机械性损伤
050128
吴安华
17
抗真菌药物—作用机制
• 毛发癣菌
2.4-14.0
镰刀菌
星形奴卡菌
吴安华
14.7
40.0以上
24
• 分支着色真菌 40.0以上
050128
两性霉素B—药代动力学
• • • • • 口服吸收少且不稳定 CSF中浓度低（2%-4%血浓度） 蛋白结合率91%-95% 消除半减期2小时 经肾缓排，2%-5%原药肾排，7天排出给药 量之40%，停药后至少排泄7周。硷性尿中 排泄增加。 • 透析不易出去。
细胞核分裂
核酸合成 5-氟胞嘧啶 甲氧苄啶 Sulfomethoxazole
Griseofulvin Benomyl
蛋白质合成
Blasticidin Sinefungin
吴安华 15
050128 From M.A. Boogaerts
抗真菌药物—作用机制
• 一、破坏真菌细胞膜 • 1、干扰细胞膜脂质合成，影响真菌细胞膜麦角 类固醇合成，抑制真菌细胞生长。 （1）抑 制角鲨烯环氧化酶 萘替芬和特比萘芬，致角 鲨烯堆积于膜内，增加膜脆性。 （2）抑制细胞色素P450类固醇合成酶，三唑 类药物 （3）14-还原酶和7、8-异构酶 阿莫罗芬
克柔念珠菌 4%
近平滑念珠菌 9%
平滑念珠菌 15%
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吴安华
7
美国非艾滋病患者中致死性真菌感染的发病率
Mc Neil et al 2001 Clin Infect Dis 33;641
0.6
每10万人中的发病率
0.4
念珠菌病
0.2
曲霉菌病
0.0 1981
吴安华 1986
050128
1991
• 致病性真菌：多为地区性流行，如组织胞 桨菌、球孢子菌、类球孢子菌、着色真菌、 皮炎芽生菌、足分支菌、孢子丝菌等。
• 条件致病性真菌：医院感染、免疫功能低 下感染，毒力较低。念、隐、曲、毛、放、 奴卡菌等。
050128
吴安华
6
各种念珠菌感染所占的比例
白色念珠菌 54%
其他念珠菌 1% 热带念珠菌 17%
489
382
1757
050128
吴安华,等.医院内菌血症发病率与病原体分布 .中华医学杂志,2003;83(5):395-398 吴安华
3
表
感染部位 所有部位
不同部位医院感染常见病原体分布
常见病原体（构成比，%）
大肠杆菌（ 9.8 ）、铜绿假单胞菌（ 8.4 ）、金黄色葡萄球菌（ 8.4 ）、表皮葡萄球菌 （8.0）、肠杆菌属（7.8）、白色念珠菌（6.8）、克雷伯菌属（6.6） 铜绿假单胞菌（ 11.2 ）、金黄色葡萄球菌（ 8.7 ）、克雷伯菌属（ 8.5 ）、白色念珠菌 （7.9）、表皮葡萄球菌（5.9）、大肠杆菌（5.0） 大肠杆菌（ 16.8 ）、金黄色葡萄球菌（ 11.6 ）、铜绿假单胞菌（ 10.0 ）、肠杆菌属 （9.6）、表皮葡萄球菌（5.9）、克雷伯菌属（6.1） 大肠杆菌（21.5）、肠杆菌属（8.7）、白色念珠菌（5.8）、肠球菌（5.5）、表皮葡萄 球菌（5.1）
IV/ORAL
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•
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1992 伊曲康唑 sporanox IV/ORAL
各种药物的抗真菌谱比较
真菌 白念 热带念 近平滑念 克柔念 平滑念 新生隐球菌 荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌 粗球孢子菌 巴西副球孢子菌 卡氏肺孢子虫 烟曲霉 毛霉 根霉 镰刀霉
050128M.A. Boogaerts From 吴安华 23
• 使用时注意，先用注射用水溶解，再用5%葡萄糖 溶液稀释，不可用生理盐水，避光滴注，每次滴 注时间在6h以上，滴注浓度不能超过10mg/100ml， 葡萄糖液pH需在4.2以上。
• 鞘内注射溶液浓度不超过25mg/100ml，并用脑脊 液反复稀释。 • 慎用皮下导管（Omaya reservor)脑室内给药。
050128
吴安华
10
深部真菌病的发病机制
• 致病性真菌：吸入、皮损、叮咬 • 条件致病性真菌 正常菌群的组成部分，
如口咽部、肠道、泌尿生殖道、皮肤等。同 时广泛分布于自然界（土壤、水、植物、空 气中）。正常情况不致病。 免疫功能低下或 缺陷时致病，内源性感染与外源性感染。
050128 吴安华 11
• 二、破坏真菌细胞壁 • 1、对甘露聚糖与甘露聚糖-蛋白质复合体（真菌 胞壁中、外层）的作用 BMY-28864 • 2、对几丁质的影响 胞壁主要支架 几丁质 合成酶1、2 多氧霉素D、尼克霉素Z、X。 • 3、对葡聚糖合成的抑制 睫状真菌素（LY121019）
050128
吴安华
18
抗真菌药物—作用机制
050128 吴安华 25
两性霉素B—临床应用
• 治疗深部真菌病的首选药。
• 1、新型隐球菌脑膜炎，0.3-0.5mg/kg/d +5-FC（100-120mg/kg/d），2-3个月（必 要时延长至6个月），减少复发。 • 2、念珠菌病 皮肤、口腔、阴道黏膜 （局部用药）；肺部、泌尿道、血液感染 （全身用药）小剂量0.2-0.4 mg/kg,4 周， 心内膜炎需配合手术切除病变。
AMB
FCZ ITZ
VCZ
PCZ RCZ
CF
MF
AF
两性霉素B（AMB）—抗真菌作用
• 真菌 MIC
0.03-0.06
真菌
白色念珠菌 皮炎芽生菌 粗球孢子菌 烟曲菌
MIC
0.5-3.7 0.05-0.5 0.4-0.5 0.14-0.6
• 新型隐球菌
• 申克孢子丝菌 0.07-0.5 • 组织胞浆菌 • 毛霉菌 0.04-0.9 0.03-0.25
050128 吴安华 28
两性霉素B ---投药法 • 鞘内给药 • 首次0.05-0.1mg，逐渐增加至 0.5mg，最大量不超过1.0mg，每 周给药2-3次，总量15mg左右。可 与氢化可的松或地塞米松同时使用， 并用脑脊液反复稀释，边注射边稀 释。
050128 吴安华 29
两性霉素B ---投药法
皮肤软组织
其他部位
050128
吴安华,等.全国医院感染监控网1998~1999 4 吴安华 年监测资料分析.中华医院感染学杂志,2000;10(6):401-403
深部真菌病的定义
• 除表皮、毛发、甲床真菌感染以外，侵犯
内脏、皮下组织、皮肤（角质层以下）和
黏膜的真菌感染。
050128
吴安华
5
深部真菌病的病原学
050128
吴安华
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两性霉素B —临床应用
• 治疗深部真菌病的首选药
• 3、球孢子菌病的播散型、脑膜感染或慢性球 孢子菌病需静脉滴注，最有效药物。 • 4、组织胞浆菌病之全身播散型和慢性进行型。 静脉滴注总2-3克，10周以上。 • 5、曲菌病 • 6、毛霉菌病，中线鼻、眼眶、支气管、消化 道，与5-FC联合使用 • 7、其他 皮炎芽生菌 孢子丝菌
1995 二性霉素B脂质复合体 abelcet
1996二性霉素Bcholesteryl sulfate amphtec IV
•
• 嘧啶类
1997二性霉素B脂质体
amBsome
IV
1972 氟胞嘧啶 ancoban
ORAL
• 吡咯类
1981酮康唑
1990氟康唑
吴安华
nizoral
diflucan
ORAL
050128 吴安华 27
两性霉素B---投药法
• 开始静脉滴注： 1-5mg/ 次或0.02-0.1mg/kg 给药 • 一般治疗剂量：每日或隔日增加5mg至每次0.60.7mg/kg时暂停。 • 最高单次剂量不超过1mg/kg，每日或隔1-2日给药 一次。 • 累计1.5----3.0g，也可延长至6月。 • 对敏感真菌感染用小剂量，成人20-30mg/次，疗 程宜长。