急性心肌梗死病例讨论(ppt)
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心肌梗死护理疑难病例讨论记录范文ppt
主要治疗
输入你的标题 输入你的标题 输入你的标题 输入你的标题
治疗情况
转入后一直排便异常，每日数次烂便，稀便， 至胶冻样粘液便，水样便。排便次数增多， 吸痰、咳嗽翻身等动作均会引发排便。
先后请中医、消化内科会诊予中药调理，服 用金双歧杆菌，乳酸杆菌胶囊，蒙脱石散收 敛，近日加用易蒙停止泻。效果不佳
病例 Introduction
患者 夏宗范 性别 男 年龄 85岁 诊断 重症肺炎、左侧大面积脑梗塞、右侧股骨颈骨折、 右侧髋关节置换术后、膀胱癌术后、直肠癌术后 职业 离休干部 入院时间 2018年8月6日
病例简介
查体
T 36.4℃ P 78次/分 ，HR 房颤律 R 20～30次/分 Bp 134/78mmHg sao2>95%,神智清醒，气管切开后，痰 多，黄白色粘液‖ ，言语障碍，右侧肢体肌力5–级,左上 肢肌力3级，左下肢肌力4-级。腹泻，大便失禁。肛周皮 肤轻度水肿，发亮，色素沉着，无破损。
主要治疗
因髋关节骨折行髋关节置换术，左侧基底节区急性梗塞灶，脑萎缩，左侧颈内动脉及大脑中动脉完全闭塞， 颅内动脉硬化，并多发软斑，硬斑，混合斑形成，予抗凝，抗血小板，降脂，稳定斑块治疗。
症状一
术后一直发热，双肺炎症
症状二
予他格适及舒普深抗感染。
症状三
•痰培养光滑念珠菌3+，加用科赛 斯抗真菌治疗。呼吸困难，8月14 日行气管切开术。8月17日呼吸困 难加重，心衰，意识改变，予上呼 吸机辅助呼吸
病史 因头晕，跌ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ，右侧肢体无力4小时于8月6日 入住关节外病区，诊断右股骨颈骨折，8月8日 术后入内ICU 时间 8月13日神经内科 8月19入内ICU
时间 9月6日转神内1区重症室 9月17日转入27床
心肌梗死死亡病例讨论
Ｏ：患者未发生出血
护理措施
3）Ｐ活动无耐力 心肌氧的供需失调有关。
Ｉ：①急性期绝对卧床休息 ②根据病情采取循序渐进方式活动 ③协助病人生活护理 ④解释合理活动的重要性 ⑤制定个性化的运动处方
（4）Ｐ便秘
护理措施
与活动少，绝对卧有关
Ｉ：①指导患者多进食富含纤维素的水果和蔬 菜
②排便时勿用力，如遇大便干结，遵医嘱 口服果导片或应用开塞露
③排便时提供隐蔽的环境
④严密监测生命体征，尤其是血压的变化
Ｏ：患者未发生便秘
护理措施
５）Ｐ知识缺乏
Ｉ：①给患者讲解疾病相关知识 ②发放宣传手册 ③把疾病预防知识渗透到日常生活护理当中，加 强、加深病人的理解 ④同时不放松对患者家属的健康宣教
护理措施
（6）Ｐ焦虑 与担心疾病愈后及无家属陪伴有关
Ｉ：①解释说明有关疾病的基本知识和防治方法，增强战胜疾 病的信心
Ｉ：①监测患者的心率、血压、中心静脉压及血氧饱和 度，
严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、 颈静脉怒张、心率加快等，听诊肺部有无湿啰音 ②记录患者的２４ｈ出入量 ③避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负 担 的因素 ④一旦发生心力衰竭，则按心力衰竭进行护理
护理措施
（11）Ｐ潜在并发症 ：心率失常
病人的心理负担 ④遵医嘱给予口服舒乐安定
护理措施
（9）心输出量减少 与心肌坏死心泵血功能 下降有关
Ｉ：①急性期绝对卧床休息，根据病情采取循 序渐进方式活动。
②协助病人生活护理。 ③少量多餐易消化饮食，限制探视。 ④记录出入量，控制输液速度。 ⑤备好急救器械和药品。
护理措施
（10）Ｐ潜在并发症 ：心力衰竭
护理措施
（２）Ｐ有出血的危险 与使用抗凝剂、各类置管有关
护理措施
3）Ｐ活动无耐力 心肌氧的供需失调有关。
Ｉ：①急性期绝对卧床休息 ②根据病情采取循序渐进方式活动 ③协助病人生活护理 ④解释合理活动的重要性 ⑤制定个性化的运动处方
（4）Ｐ便秘
护理措施
与活动少，绝对卧有关
Ｉ：①指导患者多进食富含纤维素的水果和蔬 菜
②排便时勿用力，如遇大便干结，遵医嘱 口服果导片或应用开塞露
③排便时提供隐蔽的环境
④严密监测生命体征，尤其是血压的变化
Ｏ：患者未发生便秘
护理措施
５）Ｐ知识缺乏
Ｉ：①给患者讲解疾病相关知识 ②发放宣传手册 ③把疾病预防知识渗透到日常生活护理当中，加 强、加深病人的理解 ④同时不放松对患者家属的健康宣教
护理措施
（6）Ｐ焦虑 与担心疾病愈后及无家属陪伴有关
Ｉ：①解释说明有关疾病的基本知识和防治方法，增强战胜疾 病的信心
Ｉ：①监测患者的心率、血压、中心静脉压及血氧饱和 度，
严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、 颈静脉怒张、心率加快等，听诊肺部有无湿啰音 ②记录患者的２４ｈ出入量 ③避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负 担 的因素 ④一旦发生心力衰竭，则按心力衰竭进行护理
护理措施
（11）Ｐ潜在并发症 ：心率失常
病人的心理负担 ④遵医嘱给予口服舒乐安定
护理措施
（9）心输出量减少 与心肌坏死心泵血功能 下降有关
Ｉ：①急性期绝对卧床休息，根据病情采取循 序渐进方式活动。
②协助病人生活护理。 ③少量多餐易消化饮食，限制探视。 ④记录出入量，控制输液速度。 ⑤备好急救器械和药品。
护理措施
（10）Ｐ潜在并发症 ：心力衰竭
护理措施
（２）Ｐ有出血的危险 与使用抗凝剂、各类置管有关
急性心肌梗死病例讨论
心肌梗死临床表现
（）心律失常 见于ヘ患者 多发生，尤内常见 可发生各种心律失常尤以室性心律失常多见 尤其室早如果频发（每分次以上）、成对出
现或呈短阵室速、多源、——室颤先兆 房室阻导阻滞较多见 前壁心梗如出现房阻——说明梗死范围广，
情况严重
心肌梗死临床表现
（）低血压和休克 疼痛期血压下降常见，但未必出现休克。 如疼痛缓解，而 < ，有烦躁不安、面色苍白、
—冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率<左右
—直接及或支架置入， 住院死亡率％左右
心脏的血液供应
的病理生理
基本病因是冠状动脉粥样硬化，其发生则是由于冠状动脉内粥样 硬化斑块由于某些机械原因（如高血压或冠脉痉挛等）诱发了
冠脉斑块破裂→ 血小板聚集、血栓形成 ↓
冠状动脉急性闭塞
↓
心肌坏死 恶性心律失常（如）￣↓
↓
泵衰竭（心衰和休克） ￣↓
心肌缺血、；
↓
心功能低下、心衰
↓
心律失常、猝死
死亡
动脉粥样硬化 : 一个血管疾病的全身 性及进展性过程
不稳定心绞痛
脂肪条纹
纤维斑块 动脉粥样斑块
斑块破裂 血栓形成
心梗
无临床症状
稳定性心绞痛
吸烟, 高血压, 糖尿病, 年龄等
周围血管 疾病
高危患者
心血管死亡
心肌梗死病因发病机制
只是肌红蛋白升高和峰值出现时间更早，在小时内；
、峰值出现时间稍晚，持续时间更长，周才消失。
为提高诊断的准确率，临床上一般在发病后小时、小 时和小时多点取血测心肌酶，观察其动态变化，并同 时查多个酶即心肌酶谱以综合判断。
心肌梗死诊断
根据的典型临床表现特征性改变心肌酶谱 项中达到项可以诊断
心肌梗死病历讨论
第23页/共60页
活动无耐力 与心肌氧的失调有关
急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式 活动。协助病人生活护理，第1周让该名患者尽量减 少体力活动，静卧休息，护理人员协助进行一切日 常护理活动。 急性心肌梗死患者心情易于激动，会导致交感神经 兴奋，儿茶酚胺分泌增高，诱发心律失常，应严禁 亲友探望。
10：35 患者于再次出现自主心律消失,予心脏按压,肾上腺素
针2mg、iv,心脏起搏器置入成功,但患者仍存在电机械分离，无心 跳搏动，患者濒死，再次告知患者家属，生还可能性极小，予持 续心脏按压，呼吸皮囊辅助呼吸，予肾上腺素针1mg、iv强心，多 巴胺针20mg、iv升血压,继续心肺复苏。
11：05 经心肺复苏抢救无效，患者心率呈一直线，医生宣布
心肌酶及心电图动态变化.予硝酸甘油扩冠,他汀类稳定斑块调脂.病情重告 患方。
2014-3-5 10:00 患者无明显腹痛、胸痛，无呕血、黑便 ，急诊血常规
WBC :6.5×10^9 /L N79% PLT：227×10^9/L RBC2.28*10~12/L HB69g/L，急诊心肌损伤标志物：肌酸激酶1199 U/L，CK-MB205 U/L， 肌红蛋白，肌钙蛋白I6.46 μg/L。心电图复查提示V1~V2ST段压低。病理： 十二指肠球部粘膜慢性炎伴粘膜下腺体增生。再经心内科医师会诊病人 ， 考虑急性冠脉综合症,病情危重, 改I级护理，卧床休息 ,病情重再次告家 属 ，予极化液补液保护心肌。患者有消化道出血史，暂不予抗凝治疗。 可考虑择期行PCI术。
第29页/共60页
1.93 mmol/L， 输备血前检测、肝炎全套、肿瘤+糖类等无明显异常 胃镜诊断：贫血胃，十二指肠球部溃疡，钛夹止血。
第5页/共60页
活动无耐力 与心肌氧的失调有关
急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式 活动。协助病人生活护理，第1周让该名患者尽量减 少体力活动，静卧休息，护理人员协助进行一切日 常护理活动。 急性心肌梗死患者心情易于激动，会导致交感神经 兴奋，儿茶酚胺分泌增高，诱发心律失常，应严禁 亲友探望。
10：35 患者于再次出现自主心律消失,予心脏按压,肾上腺素
针2mg、iv,心脏起搏器置入成功,但患者仍存在电机械分离，无心 跳搏动，患者濒死，再次告知患者家属，生还可能性极小，予持 续心脏按压，呼吸皮囊辅助呼吸，予肾上腺素针1mg、iv强心，多 巴胺针20mg、iv升血压,继续心肺复苏。
11：05 经心肺复苏抢救无效，患者心率呈一直线，医生宣布
心肌酶及心电图动态变化.予硝酸甘油扩冠,他汀类稳定斑块调脂.病情重告 患方。
2014-3-5 10:00 患者无明显腹痛、胸痛，无呕血、黑便 ，急诊血常规
WBC :6.5×10^9 /L N79% PLT：227×10^9/L RBC2.28*10~12/L HB69g/L，急诊心肌损伤标志物：肌酸激酶1199 U/L，CK-MB205 U/L， 肌红蛋白，肌钙蛋白I6.46 μg/L。心电图复查提示V1~V2ST段压低。病理： 十二指肠球部粘膜慢性炎伴粘膜下腺体增生。再经心内科医师会诊病人 ， 考虑急性冠脉综合症,病情危重, 改I级护理，卧床休息 ,病情重再次告家 属 ，予极化液补液保护心肌。患者有消化道出血史，暂不予抗凝治疗。 可考虑择期行PCI术。
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1.93 mmol/L， 输备血前检测、肝炎全套、肿瘤+糖类等无明显异常 胃镜诊断：贫血胃，十二指肠球部溃疡，钛夹止血。
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心内科死亡病例讨论ppt课件
3
既往病史、用药史、过敏史：患者近期稍有 咳嗽，无明显咳痰；无食物药物过敏史。
辅助检查：急诊肌钙蛋白0.12ng/ml（不能 超过0.04 ng/ml：心肌损伤特异，敏感的标 志）。急诊心电图：1、窦性心动过速2、 偶发室性早搏3、广泛前壁心肌梗死。血常 规示：WBC20.4*109/ L；心肌酶谱：CKMB 24U/L（不能超过24U/L，它测定的最 重要意义在于诊断急性心肌梗塞），余正常； 电解质、肾功能、凝血功能正常。
8
主要治疗及护理经过
01:05阿托品0.5mg静脉注射，出现心电机械 分离，胸外心脏按压，简易呼吸器辅助呼吸
01:20患者心电示一直线，呼吸停止，心音不 能闻及，股动脉不能触及脉搏，双侧瞳孔扩 大至6mm，对光反加人员
张护士：晚班（CCU班） 姜护士：晚班（病房班） 方护士：夜班（CCU班）杨平（实习同学） 小张护士 ：夜班（病房班）
10
小张护士
是00:50时准备交接班时发现CCU病房有抢救病人， 才参与的，我和姜月敏负责正确抓药和抽吸好药液 后给方敏老师。在次过程中我有几点做的不到位， 首先是抽药，开始因为害怕，抓药不是很快，抽药 开始也把两种药抽在一起，方老师提醒后就意识到 错误了；抽吸好的药没有排气就递给方敏老师；抢 救车上凌乱，因为我和姜月敏把注射器外包装和用 过得注射器及安瓿都放在上面，没有及时垃圾分类。
11
姜护士
11：20左右时接到急诊科的通知电话，有位患者需 紧急转入ccu进一步治疗。我与张梦娇老师立即准 备床位，微量泵，吸氧装置，心电监护仪，医生下 达医嘱提前备药，11：43分左右病人由急诊送入c9 床，立即接心电监护，吸氧，遵医嘱用药等，因新 入职对抢救的过程还不熟练，有些慌张，但是，付 护士长平时对新入职加强培训且在方老师与梦娇老 师的帮助下才能有条不紊的进行，在抢救过程中我 有很多不足，比如对抢救药位置不熟练，有些专业 知识需加强，需做到快而不慌等，抢救是没有排演 的，以后应多向各位老师请教，提高自身能力，时 刻准备着。
既往病史、用药史、过敏史：患者近期稍有 咳嗽，无明显咳痰；无食物药物过敏史。
辅助检查：急诊肌钙蛋白0.12ng/ml（不能 超过0.04 ng/ml：心肌损伤特异，敏感的标 志）。急诊心电图：1、窦性心动过速2、 偶发室性早搏3、广泛前壁心肌梗死。血常 规示：WBC20.4*109/ L；心肌酶谱：CKMB 24U/L（不能超过24U/L，它测定的最 重要意义在于诊断急性心肌梗塞），余正常； 电解质、肾功能、凝血功能正常。
8
主要治疗及护理经过
01:05阿托品0.5mg静脉注射，出现心电机械 分离，胸外心脏按压，简易呼吸器辅助呼吸
01:20患者心电示一直线，呼吸停止，心音不 能闻及，股动脉不能触及脉搏，双侧瞳孔扩 大至6mm，对光反加人员
张护士：晚班（CCU班） 姜护士：晚班（病房班） 方护士：夜班（CCU班）杨平（实习同学） 小张护士 ：夜班（病房班）
10
小张护士
是00:50时准备交接班时发现CCU病房有抢救病人， 才参与的，我和姜月敏负责正确抓药和抽吸好药液 后给方敏老师。在次过程中我有几点做的不到位， 首先是抽药，开始因为害怕，抓药不是很快，抽药 开始也把两种药抽在一起，方老师提醒后就意识到 错误了；抽吸好的药没有排气就递给方敏老师；抢 救车上凌乱，因为我和姜月敏把注射器外包装和用 过得注射器及安瓿都放在上面，没有及时垃圾分类。
11
姜护士
11：20左右时接到急诊科的通知电话，有位患者需 紧急转入ccu进一步治疗。我与张梦娇老师立即准 备床位，微量泵，吸氧装置，心电监护仪，医生下 达医嘱提前备药，11：43分左右病人由急诊送入c9 床，立即接心电监护，吸氧，遵医嘱用药等，因新 入职对抢救的过程还不熟练，有些慌张，但是，付 护士长平时对新入职加强培训且在方老师与梦娇老 师的帮助下才能有条不紊的进行，在抢救过程中我 有很多不足，比如对抢救药位置不熟练，有些专业 知识需加强，需做到快而不慌等，抢救是没有排演 的，以后应多向各位老师请教，提高自身能力，时 刻准备着。
1例急性心肌梗死患者的病例讨论
1例急性心肌梗死患者的病例讨论
病史介绍
基本信息：患者，男，53岁，身高175cm，体重 78kg，BMI 25.5kg/m2，因“活动后突发胸痛4小 时”于2014年04月29日入院。
病史介绍
现病史：患者2014.04.29约13:00左右打乒乓球后突发胸 痛，位于心前区，伴有大汗，胸痛经休息后持续不缓解 ，且进行性加重，至当地医院就诊，查心电图提示急性 下壁心肌梗死，予阿司匹林、氯吡格雷负荷量口服，同 时予硝酸甘油静脉滴注治疗，13:45起予尿激酶150万U静 滴溶栓治疗。患者经治疗后14:00胸痛稍缓解，14:02患 者突发意识散失，口吐白沫，四肢抽搐，紫绀明显，立 即予胸外按压，心电图提示室颤，予360J除颤一次，同 时予肾上腺素静推治疗，患者14:15分神志转清，恢复自 主呼吸及心跳。为进一步诊治，急送我院急诊，查心肌 标志物升高，考虑为急性下壁心肌梗死，现为进一步诊 治，收住入院。
左旋氨氯地平（施慧达）2.5mg po qd 缬沙坦（代文）80mg po qd 阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林）300mg po st 硫酸氯吡格雷片（波立维）300mg po st 5%GS250ml+硝酸甘油注射液5mg ivgtt st NS100ml+尿激酶150万U ivgtt 30min内 盐酸肾上腺素注射液1mg iv st
病史介绍
既往病史：有“高血压病”史半月，口服“左旋氨氯地 平（施慧达）”及“缬沙坦（代文）”控制血压，未监 测血压。今年体检发现血糖轻度升高，未服用降糖药物。 有“高脂血症”病史5年，未服药。有“痛风”病史5年， 平素在痛风发作时口服止痛药物。无“肝炎、结核”等 传染病史。
病史介绍
既往用药史：
Q2.如何评价患者降脂药的使用？
病史介绍
基本信息：患者，男，53岁，身高175cm，体重 78kg，BMI 25.5kg/m2，因“活动后突发胸痛4小 时”于2014年04月29日入院。
病史介绍
现病史：患者2014.04.29约13:00左右打乒乓球后突发胸 痛，位于心前区，伴有大汗，胸痛经休息后持续不缓解 ，且进行性加重，至当地医院就诊，查心电图提示急性 下壁心肌梗死，予阿司匹林、氯吡格雷负荷量口服，同 时予硝酸甘油静脉滴注治疗，13:45起予尿激酶150万U静 滴溶栓治疗。患者经治疗后14:00胸痛稍缓解，14:02患 者突发意识散失，口吐白沫，四肢抽搐，紫绀明显，立 即予胸外按压，心电图提示室颤，予360J除颤一次，同 时予肾上腺素静推治疗，患者14:15分神志转清，恢复自 主呼吸及心跳。为进一步诊治，急送我院急诊，查心肌 标志物升高，考虑为急性下壁心肌梗死，现为进一步诊 治，收住入院。
左旋氨氯地平（施慧达）2.5mg po qd 缬沙坦（代文）80mg po qd 阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林）300mg po st 硫酸氯吡格雷片（波立维）300mg po st 5%GS250ml+硝酸甘油注射液5mg ivgtt st NS100ml+尿激酶150万U ivgtt 30min内 盐酸肾上腺素注射液1mg iv st
病史介绍
既往病史：有“高血压病”史半月，口服“左旋氨氯地 平（施慧达）”及“缬沙坦（代文）”控制血压，未监 测血压。今年体检发现血糖轻度升高，未服用降糖药物。 有“高脂血症”病史5年，未服药。有“痛风”病史5年， 平素在痛风发作时口服止痛药物。无“肝炎、结核”等 传染病史。
病史介绍
既往用药史：
Q2.如何评价患者降脂药的使用？
急性心肌梗死病例讨论
冠状动脉 痉挛
– 大便时心脏 → – 负荷增加
耗氧量 → 缺氧加重
临床症状评估
判断患者是否发生ＡＭＩ，主要依靠三个方面： 临床表现：与梗死的大小、部位、侧支循环情况有关 心电图特征性改变 血清心肌酶学改变
2022/3/17
15
心肌梗死临床表现
心肌梗死临床表现
（2）全身症状：有发热、心动过速、WBC增加，血沉加快等
• 我国发病率呈上升趋势
• 1960s以前 —保守治疗，住院死亡率可高达30％ • 1960s —CCU 有效治疗心律失常， 住院死亡率约为15％ • 1980s —冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率<10%左右 • 1990s —直接PTCA及/或支架置入， 住院死亡率5％左右
AMI的病理生理
AMI基本病因是冠状动脉粥样硬化，其发生则是由于冠状动脉内粥样硬化斑块由于某 些机械原因（如高血压或冠脉痉挛等）诱发了
23.9 U/L <25
• 磷酸肌酸激酶(CK)
177
U/L <190
• 9.19
• 肌钙蛋白(CTNI)
10.4
H
0-1.7
• 肌酸激酶同工酶(CK-MB)
135
HH u/L 0-25
• 乳酸脱氢酶(LDH)
538
H
IU/L 119-229
• 9.21
• 乳酸脱氢酶(LDH)
489
H
IU/L 119-229
主要由于坏死物质吸收引起。 – 一般在疼痛发生后24へ48h出现 – 发热 38℃左右， 很少>39℃，一般持续约1周 – 如>39℃考虑合并感染
（3）胃肠道症状 – 疼痛剧烈时常伴有频繁 恶心、呕吐和上腹胀痛
急性心梗病例讨论-PPT课件
• PE:Bp：110/70mmHg 颈软，颈静脉稍充盈，双肺呼吸音清，未 闻及干湿啰音，心率63次/分，律尚齐，未闻及病理性杂音，腹 软，肝脾未及，肝颈回流征（-），双肾区无叩击痛，双下肢水 肿（+）。
• 舌脉：舌质红，苔白腻，脉弦滑
实验室检查
• 血常规：血常规、尿常规、粪常规、血凝检查未见明显异常. • 生化示：总蛋白65g/L,白蛋白37.3g/L，乳酸脱氢酶255U/L，乳酸
• DES患者PCI术后长期抗血小板治疗并不仅仅是为了防止支架血栓 形成，其目的还在于预防全身动脉粥样硬化血栓形成。然而复杂 病变患者这类高危人群，DES术后需要进行多长时间的抗血小板 治疗，目前仍然没有明确的结论。
• 由于术中决定术后强化抗血小板治疗，同时也进行了抗凝治疗， 为了防止术后出血的发生，尤其是应激或给予抗血小板药物之后 导致的胃粘膜损伤，于术前给予兰索拉唑可以预防急性胃粘膜损 伤导致的出血的可能。
• 现病史：患者3年前因劳累后出现胸闷痛，心慌，气短，身软乏 力，多次在当地门诊治疗，诊断为“冠心病”，间断服药。此后上 述症状时有发作。近一周觉胸闷痛发作程度及次数较前加重，少 许活动后即出现胸闷痛，每次持续时间在几分钟至十几分钟，同 时伴有肩背部疼痛及周身乏力、大汗及头晕不适，休息后可逐渐 缓解。遂于今日来我院门诊就诊，门诊查心电图示：ST-T改变， 遂以“急性冠脉综合征”收入我院。现症见：发作性胸闷，时有胸 部隐痛，无明显放射痛，心慌，气短，动则加剧，身软乏力，夜 眠欠安，纳食欠佳，大便干结，夜尿频，双下肢轻度水肿。入院 后患者再次出现上述症状，疼痛程度较前加重，持续不缓解，伴 有恶心、心悸、大汗淋漓。急查心肌酶学检查示：心肌酶正常。 血清肌钙蛋白Ⅰ0.675ng/ml。心电图示：急性下壁、右室ST段抬 高0.1mv。
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↓
心律失常、猝死
死亡
动脉粥样硬化 : 一个血管疾病的全身 性及进展性过程
不稳定心绞痛
脂肪条纹
斑块破裂/ 纤维斑块 动脉粥样斑块 血栓形成
心梗
无临床症状
稳定性心绞痛
吸烟, 高血压, 糖尿病, 年龄等
周围血管 疾病
高危患者
心血管死亡
心肌梗死病因发病机制
心梗易发生于餐后，晨6a.m. -12a.m.或大便时
心肌梗死ECG
依据ECG不同部位导联的特征性变化和动态演 变，对AMI的定位诊断。
前壁导联 侧壁导联 高侧壁导联 下壁导联 正后壁导联
V 1-4
V 4-6 Ⅰ、 AVL Ⅱ、Ⅲ、 AVF V 7-9 、 V3R-5R
心肌梗死实验室检查
血液检查 ：起病24-48小时后血液白细胞上升
至10-20×10*9/l，中性粒细胞升高，数天后恢 复。血沉增快，均可持续1-3周。
其中新发或原有心绞痛性质发生改变 心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝 酸甘油疗效差、诱发因素不明显，疼痛时伴有恶心、 呕吐、大汗和心动过速，或伴有心功能不全、严重 心律失常、血压大幅度波动等
同时ECG示ST段明显抬高或压低， T波倒置或增高 应警惕近期发生心梗的可能。发现先兆，及时入院
CK-MB在起病4小时内升高， 16-24小时达高峰，3-4天恢复正常；
CK （肌酸激酶）起病后6小时内升高，24小时达高峰，3-4天恢复 正常；
天门冬氨酸氨基转移酶（AST)在起病6-12小时内升高， 24-48小 时达高峰，3-6天恢复正常；
原因：餐后血粘稠度增高
血小板粘附性增强 → 血小板 →
局部血流缓慢
易于聚集
血栓 形成
上午冠脉张力高 → 机应激性又增强
冠状动脉 痉挛
大便时心脏 → 负荷增加
耗氧量 → 缺氧加重
心肌梗死临床表现
与梗死的大小 部位 侧支循环情况有关
心肌梗死临床表现
先兆
50%へ81.2%病人前数日至数周有乏力、胸部不适， 活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。
处理，可使 部分病人避免发生心梗。
心肌梗死临床表现
症状 （1）疼痛 是最先出现的症状，多发生于清晨，
部位：与心绞痛相似 性质：与心绞痛相似 诱因：多无明显诱因，常发生于安静时 持续：长（>30m），可数小时至数天 缓解：含服硝酸甘油或休息不可缓解 病人常伴有烦躁不安、出汗、恐惧、或有濒死感。
少数病人可无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。
心肌梗死临床表现
（3）胃肠道症状
疼痛剧烈时常伴有频繁 恶心、呕吐和上腹胀痛 肠胀气 呃逆
原因 坏死心肌刺激迷走神经 心排血量降低组织灌注不足
心肌梗死临床表现
（4）心律失常
见于75%ヘ95%患者 多发生1-2w，尤24h内常见 可发生各种心律失常尤以室性心律失常多见 尤其室早如果频发（每分5次以上）、成对出现或呈短阵室速、
多源、RonT——室颤先兆 房室阻导阻滞较多见 前壁心梗如出现房阻——说明梗死范围广，情况严重 室上性心律失常少见
心肌梗死临床表现
（5）低血压和休克
疼痛期血压下降常见，但未必出现休克。 如疼痛缓解，而 SBP<90mmHg ，有烦躁不安、面色苍白、皮
肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、 尿量<20ml/h，神志迟钝，若 出现晕厥则为休克表现。 休克多在起病数小时至一周内发生，见于约20%的病人 原因
部分病人疼痛位于上腹部，被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等 急腹症；部分病人疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误 认为骨关节痛。
在某些老年人（尤其糖尿病患者）可无疼痛，仅周身不适、疲乏、 出汗、面色苍白和恶心呕吐。
心肌梗死临床表现
（2）全身症状：有发热、心动过速、WBC增加，血沉加快
等
主要由于坏死物质吸收引起。 一般在疼痛发生后24へ48h出现 发热 38℃左右， 很少>39℃，一般持续约1周 如>39℃考虑合并感染
心脏的血液供应
AMI的病理生理
AMI基本病因是冠状动脉粥样硬化，其发生则是由于冠状动脉内 粥样硬化斑块由于某些机械原因（如高血压或冠脉痉挛等）诱 发了
冠脉斑块破裂→ 血小板聚集、血栓形成 ↓
冠状动脉急性闭塞
↓
心肌坏死 恶性心律失常（如Vf）￣↓
↓
泵衰竭（心衰和休克） ￣↓
心肌缺血、ReMI；
↓
心功能低下、心衰
心肌梗死ECG
特征性改变
T波倒置
面向心肌缺血区的导联上出现
ST段弓背抬高
面向心肌损伤区的导联上出现
病理性Q波 (宽而深） 面向心肌坏死区的导联上出现
动态性演变
抬高的ST段持续数日至两周左右，迅速或逐渐回到基线水平 同时相应导联Q波 的形成并加深、加宽，R波的降低或消失，
呈现典型的QS波型 T波倒置并加深，两肢对称，波谷尖锐，然后逐渐变浅和直立。
心肌广泛坏死，心排血量急剧下降--心源性休克 有些患者可能存在血容量不足
心肌梗死临床表现
（6）心力衰竭
主要是急性左心衰，出现呼吸困难、咳嗽、发绀、 烦躁等，严重可肺水肿，随后可发生右心衰。
病初几天内，或在疼痛、休克好转阶段出现 发生率 32%~48% 原因 梗死后心脏舒缩力显著减弱
或不协调所致
急性心肌梗死病例 讨论(ppt)
AMI的概述
定义：是指由于冠状动脉急性狭窄或闭塞，所产生的 相应心肌严重缺血和坏死。
AMI起病急而凶险，死亡率高，预后差，AMI的两大 死因：心律失常（如Vf）和泵衰竭（心衰和休克）； 是冠心病极其危重的表现类型。
我国发病率呈上升趋势
1960s以前 —保守治疗，住院死亡率可高达30％ 1960s —CCU 有效治疗心律失常， 住院死亡率约为15％ 1980s —冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率<10%左右 1990s —直接PTCA及/或支架置入， 住院死亡率5％左右
心肌梗死实验室检查
心肌损伤标记物
CPK （肌酸磷酸激酶）或CK （肌酸激酶） 及其同工 酶CK-MB
肌红蛋白 cTnI、cTnT（肌钙蛋白I或T） LDH（乳酸脱氢酶）和LDH1
肌红蛋白在起病后2小时内升高，12小时达高峰，24-48小时内恢 复正常；
cTnI、cTnT（肌钙蛋白I或T）在起病3-4小时后升高， cTnI 11-24 小时达高峰，7-10天恢复正常， cTnT 于24-48小时达高峰，10-14 天恢复正常；