2018年四川省爱婴医院复核评估评分表1管理组(38分)
爱婴医院复核标准
八、鼓舞按需哺乳
指标： 〔一〕新生儿喂奶间隔时间和持续时间没有限制， 每天有效吸吮次数不少于8次〔包括夜间 哺乳〕〔 2条共3分〕 产儿科等医护人员了解按需喂养的意义，让产妇知道按需喂 养的重要性和方法：没有间隔和时间限制；奶胀或孩饥饿就 哺乳. 加强对剖宫产母亲的护理和母乳喂养的指导 资料预备：此项工作考核督查记录
妇-9〔 7 〕、产妇〔哺乳泌乳方法〕、新生儿 〔纯〕〕 两个一票拒绝〔推销代乳品、承受代用品馈赠和 赞助〕 几个时间节点 1、3、6、8、18、24、30〔早接触、 分别〕〔复训、挤奶〕
五个 80%
80%以上的产科、儿科医护人员能够正确答复80%以上的有关母乳喂 养问题。其次条〔二〕
80%以上的孕产妇能够正确答复以下9个问题中的7个。第三条〔二〕 80%以上产妇把握正确的哺乳和泌乳方法。第五条〔二〕 除有医学指征的新生儿外，80%以上的新生儿诞生后即开头纯母乳喂
资料预备：乳头特别的处理流程，乳腺疏通技术标准，乳汁缺乏促进泌 乳的处理流程，人工挤奶操作流程，乳加乳操作流程等，有关三奶问 题的相关规定及督查记录。
十、促进母乳喂养支持组织的建立，将出院 的产妇转给这些组织，并供给后续效劳
指标： 〔一〕帮助社区建立母乳喂养支持组织， 并开展人员培训〔 1条2分〕 资料预备： 医院建立母乳喂养支持组织的文件或通知，附组织成 员名单，母乳喂养支持组织培训资料〔通知、签到、课件、照片、试卷、 小结等〕 〔二〕协作基层医疗卫生气构做好产妇、 婴儿出院后母婴保健效劳工作〔 1条2分〕 资料预备：将出院产妇信息转给常住地基层医疗卫生气构登记 〔三〕爱婴医院应建立母乳喂养询问门诊，解决 在母乳喂养过程中遇到的困难和问题〔1条 2分〕 预备：母乳喂养询问门诊设置符合要求，每周有固定的门诊时间， 有专业人员接诊，询问热线 〔24小时能接通〕，全部工作人员和产 妇需记住 号码，询问记录〔不同于门诊日志。
四川省护理质量管理评价标准(2018新)
一、检查说明
1.符号意义:“√”表示正确(或完整)，各项完全相符;“X” 表示不正确(或不完整)，有一项不符均属之; “NA”表示不适用或不涉及
2.检查频次:根据医院及科室的实际情况决定检查频率。
3.样本量:根据医院及科室的实际情况决定检查样本量，但应达到统计学相关要求。
二、指标计算公式
1.身份识别与沟通管理落实率(%)检查完全正确(或完整)项目数/ (总的检直项目数-不适用项目数) x100%。
2.单项正确或完整率(%)=各单项检查结果正确（或完整）人数/(总的检查人数-不适用人数) X100%。
备注：患者用药时的身份识别与查对技《安全用药管理质量评价标准》相关要求执行。
爱婴医院复核标准
附件1爱婴医院复核实施方案（征求意见稿）一、目的和原则（一）目的。
认真落实爱婴医院各项标准和要求，加强爱婴医院动态管理，提高母乳喂养率，加强产儿科建设，改善妇幼卫生服务和管理质量，促进母婴健康。
（二）原则。
1.医疗机构自评估为主，外部复核为辅。
注重发挥医疗机构自身的主动性和积极性，加强自律，不断改进工作。
2.坚持公开、透明、有效、适度。
3.逐步建立爱婴医院管理的长效机制，不断加强爱婴医院内涵建设。
二、复核对象、标准（一）复核对象。
已获得“爱婴医院”称号的医疗机构。
（二）复核标准。
卫生部根据世界卫生组织和联合国儿童基金会推荐的爱婴医院评估工具，结合我国国情，制订《爱婴医院自评估标准》和《爱婴医院复核标准》。
《爱婴医院自评估标准》实行千分制评分，800分以上为合格；《爱婴医院复核标准》实行百分制评分，80分以上为合格。
三、复核程序（一）医疗机构自评估。
已获得“爱婴医院”称号的医疗机构按照卫生部印发的《爱婴医院自评估标准》，开展自查自纠，改进工作。
医疗机构自评估合格的，向地市级卫生行政部门提交自评估报告和复核申请。
省级复核工作启动之后，在规定期限（2个月）内未进行自评估、自评估不合格以及自评估合格但未提出复核申请的，视为自动放弃“爱婴医院”称号。
（二）卫生行政部门复核。
复核工作采取直接评估和间接评估相结合的方式。
1.地市级卫生行政部门应在接到医疗机构复核申请的3个月内，按照卫生部下发的《爱婴医院复核标准》，对本辖区内已提交自评估报告和复核申请的爱婴医院进行逐一复核。
对复核不合格的，应限期（原则上1个月）整改后重新复核。
地市级卫生行政部门应将爱婴医院复核结果公示一周，发现问题及时处理，并在复核工作结束后15日内将复核结果（含复核合格与不合格的爱婴医院名单）上报省级卫生行政部门，并申请省级复核。
2.省级卫生行政部门在接到地市级复核结果报告后2个月内，在地市级复核合格的爱婴医院中进行抽样复核，抽样比例应不低于总数的10%。
爱婴医院复核评分标准释义
爱婴医院复核评分标准释义第一条（一）职责分工明确：强调各科室都参与到爱婴工作中，并承担一定的任务。
业务院长和医务处领导了解该项工作的内容和重要性。
职责分工中医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，任一科室职责不明确的，不得分。
查阅相关文件：指上次爱婴医院评估/复核以来，到本次爱婴医院复核的全部文件。
2014-2015年爱婴医院复核工作仅查本年度文件。
小组成员：领导小组成员中业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，缺少任何一个，该项不得分。
技术小组成员中产科、儿科/新生儿科、护理部，缺少任何一个，该项不得分。
职责要求产科、儿科/新生儿科或护理部的分工明确。
第一条（二）关于展示内容：1.公众可接触范围内不得出现与母乳代用品有关的公司标识、产品名称、图片等任何内容。
公共区域出现者，一票否决。
2.医疗机构园区内含小卖铺等,不得出现婴幼儿使用的普通奶粉及代用品，吸奶器不得配有奶嘴。
3.特殊需求婴儿的母乳代用品（如：早产儿/PKU儿奶粉、唇裂儿奶嘴等）不在禁用范围内。
对于质量管理指标和岗位责任制度：完成管理和目标体系的给分，不完成的按比例扣分。
第二条（一）1、2、3：查阅2014年培训资料，从文件中能证明相关内容的得分，不能证明相关内容的依据评分标准减分。
相关人员掌握母乳喂养知识情况：在本条（二）中进行考核，此处不赋分。
“利用岗前教育，对新参加工作人员进行不少于8小时的母乳喂养政策和知识、技术培训。
”解释为“新参加工作人员进行不少于8小时培训，其中产、儿科新参加工作的医护人员不少于18小时培训。
”第二条（二）医护人员考核方法：由医院提供产、儿科全体医护人员名单，随机抽取产科医生2名、儿科医生2名、儿科护士2名、助产士1名、母婴同室护士3名，共10人。
分别采用医生、护士问卷进行笔试考核。
10人中超过2人成绩不足8分，扣4分。
第三条（一）母乳喂养知识宣教情况：1.随机询问产科门诊医生1人、护士1人，产科病房医生1人、护士1人，孕妇学校负责人1人，了解是如何进行母乳喂养知识技能宣教的。
爱婴医院复核自评估标准
附件1
爱婴医院自评估标准评估日期：
单位名称：
参与评估的人员：
评估结果：
附件2
爱婴医院外部评估标准外部评估日期：
被评估单位名称：
专家组人员名单：
外评估结果：得分，合格□，不合格□
爱婴医院外部评估所需提供的资料
一、基本信息
1.机构名称：
2.机构地址：
3.获得“爱婴医院”称号的时间：年月日
4.自评估报告日期：2011年月日
5.你单位的机构类型，可以多选：
（1）妇幼保健院（2）综合医院（3）专科医院（4）教学医院（5）公立医院（6）私立医院（7）其他（请详述）
6.机构负责人姓名：职务：
联系电话： E-mail:
7.产科主任姓名：职称：
联系电话： E-mail:
二、医疗机构有关数据（上一年度）
自评估总结表
四、其他材料
（1）产、儿科在岗人员名单
（2）你院母乳喂养的政策性文件
（3）关于母乳喂养的培训教材、课程安排及培训记录（4）孕妇学校培训教材及宣传品
（5）婴儿配方奶粉和各种有关供应品的购买凭证（6）提供本单位自评估报告。
(完整版)四川省医院护理质量管理评价标准(2018版)
四川省医院护理质量管理评价准备（修订）—2018版四川省护理质量控制中心主办2018年四川省医院护理质量管理评价标准编委会温贤秀胡秀英蒋运兰蒋文春张义辉肖静蓉陈先云陈晓霞何述萍张安琴宋锦平成翼娟李继平宁宁袁丽罗碧茹赵佛容黄敏李渠郑思琳胡定伟钟萍陈晓蓉李淑琴杨莉刘素蓉余元星李锐王玉琼廖常菊杨彬张润何琳何梅王琼莲刘丽黎林代琼马智群毛晓清陶莲德段燕李君慧唐佳玉童俊胡盛琳孙素萍萍曾素李晓莉陈颖朱建军目录四川省医院护理质量管理评价标准修订说明 (3)患者身份识别与沟通 (6)管理质量评价标准 (6)完全用药管理质量 (8)评价标准 (8)住院患者跌倒预防与管理质量标价标准 (10)住院患者压力性损伤预防 (12)与管理质量 (12)输血管理质量 (14)评价标准 (14)住院患者导管护理管理 (16)质量评价标准 (16)住院患者约束管理质量 (18)评价标准 (18)抢救车管理质量 (20)评价标准 (20)特级护理质量标价标准 (22)一级护理质量标价标准 (25)护理文书书写质量 (28)标价标准 (28)护理人力资源管理质量 (30)标价标准 (30)预防VAP护理管理 (32)质量标价标准 (32)预防中心静脉导管相关血流感染护理管理质量标价标准 (34)预防导尿管相关尿路感染护理管理质量标价标准 (36)围手术期管理质量 (38)评价标准（病区） (38)围手术期管理质量 (40)评价标准（手术室） (40)二、三级护理质量 (42)评价标准 (42)仪器设备管理质量 (44)评价标准 (44)手卫生管理质量 (46)评价标准 (46)护士长行政管理质量 (48)评价标准 (48)护理人员岗位培训质量 (50)评价标准 (50)护理服务质量评价标准 (52)护理人员行为规范管理 (54)质量评价标准 (54)护理投诉管理质量 (56)评价标准 (56)不良事件管理质量 (57)评价标准 (57)病区环境管理 (58)质量评价标准 (58)四川省医院护理质量管理评价标准修订说明《四川省医院护理质量管理评价标准(试行)-2014版》从下发并在全省推广应用以来,得到大家的髙度认可,为全省护理质量管理的制度化、标准化、科学化奠定了基础。
爱婴医院检查护理组评分标准
1、取消婴儿室，在产科病房设置婴儿床，减少母婴分离时间。（3分）
2、新生儿洗澡及治疗时间每天不超过一小时。（1分）
查看产科病房设置
询问产妇：每天护士给孩子洗澡是抱出去洗还是在您床边洗，如果是抱出去洗大约洗多长时间？孩子接种疫苗、新生儿抚触、听力筛查、取足跟血时是否护士也把孩子抱走？
2、制订母乳代用品配置和使用管理制度，设置规范的配奶区，配制配方奶必须在配奶区完成，做到现配现用，清洁配制。（4分）
查阅相关制度；查看配奶区是否干净整洁，是否做到现配现用，配奶用具是否符合清洗、消毒的要求。
询问护理人员为混合喂养的新生儿提供的奶粉来源？如何保存？开启后使用时间？
4、实行24小时母婴同室。（10分）
母乳喂养的好处（至少说出5条）
促进母乳喂养成功的十条措施是什么？（至少说出8条算合格）
2、医护人员通过示范和指导，教会产妇哺乳体位、新生儿含接姿势、挤奶/吸奶方法、泌乳方法。（2分）
观看护理人员（母婴区、产房、新生科各2名）指导产妇哺乳体位和挤奶的实际操作。或演示坐位、卧位、环抱式哺乳体位或指导正在哺乳的产妇
3、除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征。（10分）
（一）除有医学指征的新生儿外，80%以上的新生儿出生后即开始纯母乳喂养。（8分）
1、混合喂养新生儿可用乳旁加奶或使用小勺、奶杯加奶。（2分）
查看母婴区是否备用乳旁加奶或使用小勺、奶杯加时如何配置？在哪里配置？如何喂给新生儿？
夜间孩子跟您在一起吗？
5、鼓励按需哺乳。（5分）
（一）新生儿喂奶间隔时间和持续时间没有限制，每天有效吸吮次数应不少于8次（包括夜间哺乳）。（3分）
四川省医院护理质量与安全管理指导质量评价标准
四川省护理质量控制中心医疗护理员管理质量评价标准医院/科室：检查者：检查日期：一、检查说明1.符号意义: “√”表示正确（或完整），各项完全相符；“×”表示不正确（或不完整），有一项不符均属之；“NA”表示不适用或不涉及.2.检查频率：根据医院及科室的实际情况决定检查频率。
3.样本量：(1)根据医院及科室的实际情况决定检查样本量，但应达到统计学相关要求；（2）依次抽取危重患者、一级护理患者、活动受限患者。
二、指标计算公式1.患者入院时压力性损伤风险评估率=入院8 小时内完成风险评估人数/抽查总人数×100%。
2.住院患者院内压力性损伤发生率（%）= 同期住院患者压力性损伤新发病例数/统计周期住院患者总数×100%。
3.压力性损伤管理落实率（%）=检查完全正确（或完整）项目数/总的检查项目数-不适用项目数×100%。
4.单项正确或完整率（%）=各单项检查结果正确（或完整）人数/（总的检查人数-不适用人数）×100%。
1.中心静脉导管相关血流感染发生率（‰）=同期中心静脉导管相关血流感染发生例次数/统计周期内中心静脉导管留置总日数×1000‰。
2.预防中心静脉导管相关血流感染护理管理落实率=检查完全正确（或完整）项目数/（总的检查项目数-不适用项目数）×100%。
3.单项正确或完整率（%）=各单项检查结果正确（或完整）人数/（总的检查人数-不适用人数）×100%。
4.CVC/PICC 置管操作落实率（%）=检查完全正确（或完整）项目数/CVC/PICC 置管总的检查项目数×100%。
5.CVC/PICC 导管维护落实率（%）=检查完全正确（或完整）项目数/CVC/PICC 导管维护总的检查项目数×100%。
优质护理服务评价标准（总分200分，医院100分，病房100分，总分=医院得分*50 +病房得分*50 ）医院名称医院级别编制床位数张实际床位张全院护士总数人执业护士数（护理岗位工作的护士）人全院执业医生数人全院护理单元总数个，其中开展优质护理的普通护理单元数个、特殊护理单元数（如手术室、供应室、门急诊、血透室等）个检查医院护理部主任签名：联系电话：邮箱：检查者签名：检查时间：四川省民营医院护理管理指导调研表医院名称（盖章）医院级别编制床位数________ 张实际床位________ 张全院护士总数人有执业资格人数: 人执业护士数（护理岗位工作的护士）人全院执业医生数人医护比（1:X）医院床护比（1:X）实际护患比（1:X）医院使用护理质量评价标准来源于：□医院自行制定标准□四川省2014或2018版护理质量评价标准□国家标准□JCI标准护理质量敏感指标采集（国家12项指标）：□是□否检查医院护理部主任签名：联系电话：邮箱：检查者签名：检查时间：。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
（一）每年对全体医护人员进行爱婴医院管理和母乳喂养知识培训至少一次。（4分）
1、每年对全体医护人员开展形式不同的母乳喂养政策和知识的培训。（2分）
查阅培训方案、培训材料和培训记录。（复训3学时，产儿科新员工18学时，少1学时扣0.1分）。
2、利用岗前教育，对新参加工作人员进行不少于8小时的母乳喂养政策和知识、技术培训。（2分）
1、向社区母乳喂养支持组织提供培训等技术支持。
查阅社区培训、工作记录。
（二）配合基层医疗卫生机构做好产妇、婴儿出院后母婴保健服务工作。
（2分）
1、结合当地实际情况，通过一定方式把即将出院产妇信息转给基层医疗卫生机构。
查阅相关记录（孕产妇保健手册及卡管理是否及时、完整）。
（三）爱婴医院应建立母乳喂养咨询门诊，解决在母乳喂养过程中遇到的困难和问题。（3分）
3、严禁医疗机构及其人员推销宣传母乳代用品。（一票否决）
巡查院区内是否有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售，是否有母乳代用品宣传标识；询问孕产妇是否有医护人员向她推荐过母乳代用品。
4、将住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率纳入产科、儿科医疗质量管理体系，纳入产科、儿科医护人员岗位责任目标体系。（4分）
查阅产科、儿科医疗质量管理指标、医务部、护理部质量考核记录（2分）；查阅产科、儿科医护人员岗位责任指标；查阅产科、儿科病程和护理记录。医院和科室无明确剖宫产和母乳喂养质量目标不得分；未定期考核、整改扣1-2分。
2018年四川省爱婴医院复核评估评分表1
管理组（38分）
评估医院：评估日期：年月日
标准
具体分值
内容
检查方法
扣分及
原因
得分
一、制订保护婴儿健康和安全的有关规定，并及时传达到全体医护人员。（20分）
（一）建立爱婴医院领导小组和技术指导小组。
（10分）
1、领导小组由医院医务处（科）牵头组织，由业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科、乳腺科、感染科、妇保科、儿保科、健康教育科、营养科等主任组成，职责分工明确。（4分）
1、每周有固定的门诊时间，有专业人员接诊。
现场查看母乳喂养咨询门诊工作情况。查阅门诊日志或咨询、指导登记。未建立门诊不得பைடு நூலகம்；登记不全扣1分；指导不正确扣1分。
（四）利用各种形式，为出院产妇提供母乳喂养支持服务。设立本机构母乳喂养热线电话，并告知出院产妇。（4分）
1、对负责接听咨询热线电话的工作人员进行培训，让产妇知道热线电话号码，并保持热线畅通。
5、医院所需奶粉应从零售渠道购买，不得接受母乳代用品生产经营单位的馈赠和赞助。
（一票否决）
查看医院购买奶粉的购物小票和发票；查看采购计划、招标文件、采购合同及发票、进出库单等，是否符合采购和母乳代乳品销售相关规定。
十、促进母乳喂养支持组织的建立，将出院的产妇转给这些组织，并提供后续服务。（12分）
（一）帮助社区建立母乳喂养支持组织，并开展人员培训。（3分）
3、有爱婴医院年度工作计划、总结、督导检查记录和改进措施。（3分）
查阅年度工作计划、工作记录、相关会议记录等资料以及归档情况。
（二）有本院制订的母乳喂养、新生儿安全的具体规定。（10分）
1、本院制订的具体规定应与WHO《促进母乳喂养成功十项措施》、《国际母乳代用品销售守则》、《母乳代用品销售管理办法》和《医疗机构新生儿安全管理制度》保持一致。（3分）
现场了解热线电话咨询情况，拨打热线是否通畅，指导正确；随机电话回访部分（2名）出院产妇是否知道热线电话服务。电话不通畅扣2分，出院产妇不知道出院电话或指导不正确扣1分/人。
总分：扣分：得分：备注：专家签名：
四、帮助产妇在产后1小时内开始母乳喂养。（10分）
（二）促进自然分娩，近3年非医学需要剖宫产率逐年降低。（2分）
2、制订降低剖宫产制度和措施。（2分）
查看相关文件，询问医护人员和产妇制度落实情况。无制度不得分；制度不具体扣1分。
六、除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征。（10分）
（一）除有医学指征的新生儿外，80%以上的新生儿出生后即开始纯母乳喂养。
巡查爱婴医院工作氛围和“母乳喂养规定”张贴情况；重点查看医院“十条”是否与相关规定一致并有可操作性。新生儿安全管理制度符合规定。未制定不得分，医院制度内容不具体酌情扣分。
2、在产科、儿科和保健科的门诊、病区、候诊区和公共区域展示规定内容。（3分）
另包括门诊大厅、孕妇学校、小卖部等无三个“十条”不得分。不醒目或内容不完整扣2分。
听取领导小组、技术指导小组和职能科室爱婴医院工作情况汇报，查阅相关文件。医院正式行文，成员符合规定，有与医院实际一致的职责。不是医务部牵头不得分；组成不合理扣1分，职责不明确扣2分；未按照职责开展具体工作扣3分；工作质量酌情扣分。
2、技术指导小组由产科、儿科/新生儿科、乳腺科、护理部、妇保科、儿保科、感染科、健康教育科、营养科专家及护士长组成，职责分工明确。（3分）