爱婴医院管理监督指南

爱婴医院管理监督指南（2013版） Baby friendly hospital monitor guide （国家卫生和计划生育委员会）标准第一条制定保护婴儿健康和安全的有关规定，并常规地传达到全体医疗卫生人员。

指标 1.制定本院保护婴儿健康和安全的具体规定包括母乳喂养、新生儿复苏、新生儿身份识别、新生儿交接、出生医学证明管理、重点环节的监控和门禁制度等。

把爱婴医院工作纳入常规管理工作之中。

2.医院应建立爱婴医院的领导小组和技术指导小组，并明确负责爱婴医院工作管理的职能科室。

3.有工作计划和总结，并定期进行督导检查及改进。

4.对医院全体医疗卫生人员定期进行母乳喂养政策和规定的培训。

5.严格执行《母乳代用品销售管理办法》。

措施 1.医院应制定符合《国际母乳代用品销售守则》、《促进成功母乳喂养十项措施》以及世界卫生大会之后通过的相关决议和《母乳代用品销售管理办法》等相关规定。

并将这些规定张贴在母婴所到之处（如产科门诊、儿科门诊、产房、产科病房、新生儿病房等）。

2.成立爱婴医院的领导小组和技术指导小组，并明确负责爱婴医院管理的职能科室，对工作进行监督评估与质量控制。

领导小组由业务院长、医务处、护理部、产科、儿科、妇保科、儿保科、健康教育、营养科主任组成；技术指导小组由产科、儿科、乳腺科、妇保、儿保、健康教育和营养专家及护士长组成。

3.每年制定工作计划并进行总结，有督导检查记录和改进措施。

4.医院及其人员严禁接受母乳代用品生产经营单位（包含院内商品部）任何形式的馈赠和赞助，不得收取回扣、获取利益。

医院不得允许母乳代用品生产经营单位在医院内做各种形式的推销、宣传，不允许其在医院内张贴广告或发放有关资料，不允许其在医院内展示、推销母乳代用品。

严禁医院及其人员向孕产妇及其家庭推销和宣传母乳代用品，不得向孕产妇及其家庭提供母乳代用品。

同时，医院及其人员要积极倡导、支持、促进母乳喂养。

5.医院应将“母乳喂养规定”发给全体医护人员，开展不同形式的母乳喂养政策和知识的宣传，使其掌握相关政策和规定。

检查方法 1.巡查爱婴医院工作氛围和“母乳喂养规定”张贴情况。

2.询问和考核医务人员对“母乳喂养规定”的掌握情况。

3.听取领导小组、专家指导小组和职能科室汇报工作情况，查看年度工作计划、工作记录、相关会议记录等资料以及归档情况。

了解是否将爱婴医院工作纳入本院常规工作，进行管理。

了解相关岗位人员职责是否明确和落实措施。

4.查看是否制度母乳喂养、新生儿复苏、新生儿身份识别、新生儿交接、出生医学证明管理、重点环节的监控和门禁制度等5.查看是否将母乳喂养纳入入院告知书、护理记录、岗位职责、环节质控、健康教育等内容中。

6.询问住院婴儿母亲。

考核结果标准第二条对全体医疗卫生人员进行必要的管理和技术的培训，使其能实施有关规定。

指标 1.定期对全体医疗卫生人员进行管理和技术培训。

80%以上的产、儿科医务人员能够正确回答80%以上的有关母乳喂养问题。

2.能够正确指导产妇进行母乳喂养，将分娩后住院期间纯母乳喂养率纳入产、儿科工作考核指标。

3.将促进母乳喂养写入产、儿科医务人员岗位责任制，作为工作职责加以要求。

措施 1.利用岗前教育对新参加工作的人员进行不少于20小时母乳喂养政策和知识、技术培训。

2.利用继续教育的时间每年对产科、儿科的医务人员进行母乳喂养知识的复训，时间不少于3小时。

4 3.各级医护人员将促进母乳喂养纳入查房内容。

检查方法 1.用笔试、口试以及观摩法了解医护人员如何指导母乳喂养。

2.检查培训方案、课程安排、教师教案及学员笔记。

3.对母乳喂养规定、知识、技能进行考核。

4.查看病程和护理记录。

考核结果标准第三条将有关母乳喂养的好处及方法告诉所有的孕妇。

指标 1.80%以上的产妇接受过母乳喂养的宣教，并能够回答以下9个问题中的7个。

（1）母乳喂养的好处；（2）什么是纯母乳喂养以及6个月内纯母乳喂养和继续母乳喂养到2岁或以上的重要性；（3）分娩后皮肤早接触及早开奶的重要性；（4）24小时母婴同室的重要性；（5）母亲喂奶的姿势和婴儿含接姿势；（6）按需哺乳的重要性；（7）如何保证母亲有充足的乳汁；（8）特殊情况如艾滋病、病毒性肝炎等的母乳喂养；（9）母亲上班后如何坚持母乳喂养措施 1.孕妇在产前门诊、孕妇学校、产前病房等处能获得母乳喂养知识和技能的指导与咨询。

孕妇学校要有场地、有设施、有专人负责。

有系统的课程安排包括母亲上班后母乳喂养方法等，并将课表公布于众。

2.若孕妇未受过相关培训，在住院后由责任护士进行宣教。

3.有母乳喂养的小册子或材料发放给孕产妇及其家人。

检查方法 1.查看孕妇学校场地、设施和工作制度。

2.查看孕妇学校课程表及课程教案；观看孕妇学校讲课和现场指导情况。

3.询问和观摩孕、产妇母乳喂养的操作。

4.查看孕妇学校年度授课登记记录。

考核结果标准第四条帮助母亲在产后1小时内开始母乳喂养。

指标 1.至少90%的新生儿在生后1小时内应进行母子皮肤接触并进行早吸吮，皮肤接触及早吸吮时间应不少于半小时。

2.剖宫产的母亲在手术室进行部分皮肤接触。

回室后应尽早补做母婴皮肤接触并进行早吸吮。

措施 1.正常的新生儿1小时内应尽早进行母婴皮肤接触和早吸吮。

在皮肤接触时，新生儿与母亲应有目光交流，并注意新生儿保暖。

2.留产房观察期间要尽可能保证母婴在一起。

3.至少50%剖宫产母亲在新生儿脐带处理完毕后，应与婴儿进行局部皮肤接触。

回室后及早补做母婴的皮肤接触和早吸吮。

检查方法 1.询问母亲是否在产后进行过母婴皮肤接触及持续的时间。

2.现场观看皮肤接触及早吸吮情况。

3.观看剖宫产妇及其新生儿皮肤接触及早吸吮情况。

4.查看病历，是否有早接触、早吸吮的记录。

考核结果标准第五条指导母亲如何喂奶，以及在需与新生儿分开的情况下如何保持泌乳。

指标 1.医务人员掌握并能指导正确的喂奶体位、含接姿势及挤奶方法。

2.医务人员能够正确回答促进泌乳的方法。

3.母亲能够掌握正确的抱奶体位及新生儿的含接姿势。

4.母亲能够掌握正确的挤奶方法及保证有足够的母乳喂养知识. 7 措施 1.通过指导和示范教会母亲如何喂奶，如何挤奶。

2.将母乳喂养指导纳入常规护理工作程序，对分娩后的母亲进行规范的母乳喂养指导。

3.应当教会母亲在母婴分开时，分娩后6小时开始挤奶，每3小时挤一次，挤奶持续时间20～30分钟。

每天不少于8次，注意强调夜间挤奶。

检查方法 1.观看医务人员示范抱奶体位及挤奶方法。

2.观看医务人员指导产妇喂奶体位和挤奶的实际操作。

3.检查母亲的喂奶体位及含接姿势，检查母亲是否有乳头皲裂或乳房肿胀。

4.检查母婴分离的母亲是否掌握保持泌乳知识及挤奶方法。

考核结果标准第六条除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征。

指标 1.除有医学指征的新生儿外，80%以上的新生儿出生后即开始纯母乳喂养。

2.对有医学指征的新生儿需要进行替代喂养时，要为母亲提供指导和帮助。

3.需添加加配方奶的新生儿要有医嘱；并且添加的奶粉、奶瓶要由医院提供。

4.医院应设置合理、规范的配奶室。

措施 1.加强母乳喂养的咨询、指导服务，指导母亲早开奶、按需哺乳，使母亲拥有充足的乳汁，成功开始纯母乳喂养。

2.如新生儿有医学指征，需要添加配方奶时，应遵循医生医嘱。

在病历中要记录医学指征，以及使用配方奶的数量和次数。

3.喂养婴儿可用乳旁加奶或使用小勺、奶杯加奶。

4.医院所需的奶粉应通过正规途径购买，不允许接收母乳代用品生产经营单位的馈赠。

检查方法 1.询问母亲产后是否给新生儿吃过母乳外的食品或饮料。

是否有人向她推荐过母乳代用品。

2.查看母乳喂养的母亲是否备有奶瓶、奶嘴及奶粉。

3.询问替代喂养的母亲，使用的奶粉、奶瓶是否由医院提供。

4.检查有医学指征添加奶粉的新生儿是否有医生医嘱及病程记录。

5.查看医院的配奶室是否符合标准；是否做到现配现用；配奶用具是否符合清洗、消毒的要求。

6.检查医院的小卖部是否有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售。

考核结果标准第七条实行24小时母婴同室。

指标除有医学指征的母婴分离外，100%的母亲和新生儿应24小时在一起，每天分离的时间不超过一小时。

措施 1.取消婴儿室，鼓励床旁护理，减少母婴分离时间。

2.新生儿洗澡及治疗时间不超过一小时。

3.母婴分离要有医学指征。

检查方法 1.询问母亲和新生儿分离的时间在24小时内是否超过一小时。

2.母婴分离在病历中应有医学指征记录。

考核结果标准第八条鼓励按需哺乳指标 1.只要新生儿饥饿或母亲奶胀就可喂哺新生儿，喂奶间隔时间和持续时间没有限制。

每天有效吸吮次数应不少于8次（包括夜间哺乳）。

2.新生儿生长发育指标在正常范围。

10 措施 1.坚持母婴同室。

2.做好宣教，使母亲了解按需哺乳的重要性，如何坚持按需哺乳。

3.加强对剖宫产母亲护理和母乳喂养的指导。

检查方法 1.询问母亲是否知道按需哺乳的含义及重要性。

2.询问母亲是否能识别新生儿饥饿的征象。

3.查看新生儿记录，了解新生儿大小便、黄疸，以及体重及生长发育情况。

考核结果标准第九条不要给母乳喂养的新生儿吸人工奶嘴，或使用奶嘴作安慰物。

指标 1.在母婴同室内，100%母乳喂养的新生儿未使用过奶瓶、奶嘴或安慰奶嘴。

措施 1.让母亲了解使用奶瓶、奶嘴和安慰奶嘴的危害。

2.有医学指征需要加奶的新生儿，使用小杯、小碗或乳旁加奶。

3.鼓励乳头条件不好的母亲建立信心。

4.需要人工喂养的新生儿，使用的奶瓶、奶嘴及奶粉由医院提供。

检查方法 1.询问母亲是否用过奶瓶奶头和安慰奶嘴。

2.巡视病房是否发现有奶瓶奶嘴。

考核结果标准第十条促进母乳喂养支持组织的建立，并将出院的母亲转给这些组织，加强社会监督。

指标 1.转到基层（乡镇、社区）卫生服务机构进行家庭访视，提供保护、支持、促进母乳喂养的后续服务。

2.为基层（乡镇、社区）支持组织提供母乳喂养的相关培训。

3.医疗保健机构应建立母乳喂养门诊，解决母亲在母乳喂养过程中出现的问题。

4.提供助产服务的医疗保健机构应设立咨询和投诉举报热线电话，并公布电话号码。

5.不得允许母乳代用品生产和销售者参与社区母乳喂养支持服务，或宣传和推销产品。

措施1.爱婴医院应培训基层（乡镇、社区）卫生服务中心的妇幼保健人员及家庭访视小组，使其掌握正确处理母乳喂养中出现问题的方法。

2.想社会公开母乳喂养咨询和投诉举报热线电话，鼓励社会各界投诉举报母乳代用品违规推销宣传行为，及时核查处置违法违规行为。

3.经过培训的人负责咨询、投诉热线电话，让母亲知道热线电话号码，并保持热线畅通。

4.结合当地实际情况，通过一定方式把即将出院的母亲转给基层卫生服务机构。

5.查看母乳喂养门诊工作情况。