民航事故调查报告
东航事故进展情况报告
一、事故概述2022年3月21日，东方航空云南有限公司一架波音737-800型客机（注册号B-1791），执行MU5735昆明长水机场至广州白云机场定期客运航班。
飞机在起飞后64分钟，偏离巡航高度8900米，快速下降，最终坠毁于广西壮族自治区梧州市藤县埌南镇莫埌村附近。
机上123名旅客和9名机组成员全部遇难。
二、调查进展根据中国民用航空局（以下简称民航局）的通报，事故调查工作已按照《民用航空器事件技术调查规定》（CCAR-395）和《国际民用航空公约》附件13《航空器事故和事故征候调查》的相关规定进行，具体进展如下：1. 残骸搜寻、识别和分析：- 技术调查组已组织开展残骸物证搜寻，对主要残骸进行辨识、拍照取证、标记发现位置，并制作了残骸位置分布图。
- 对飞机结构、飞行操纵系统、发动机等残骸进行了专项技术调查，分析飞机坠地前的姿态及关键操纵部件可能的工作状态。
- 将发动机部件、操纵系统部件等重要残骸送实验室进行分析，以确定损坏原因。
2. 飞行运行和飞机适航情况：- 调查了机组成员的技术状况、健康状况和现实表现等个人情况。
- 调查了事发航班的放行计划、载重平衡、性能计算、运行监控、机组准备等运行情况。
- 调查了公司的安全管理、维修管理、培训管理等情况。
3. 其他相关调查：- 对空中交通管制服务、机场地面保障、旅客、行李、货邮的安检和装载，危险品载运等情况进行了调查。
- 结合相关数据对飞机最后阶段飞行状态进行了分析，并使用飞行模拟机和真机开展了模拟验证。
三、调查结果目前，技术调查组已开展了现场勘查、资料检查、人员访谈、实验分析等大量工作。
但由于本起事故非常复杂、极为罕见，调查仍在持续深入进行中。
具体调查结果将在调查完成后及时公布。
四、结论东航MU5735飞行事故是一起严重的安全事故，给人民群众生命财产安全带来了巨大损失。
民航局高度重视此次事故的调查工作，将严格按照相关规定和程序，全力查明事故原因，为防止类似事故再次发生提供有力保障。
飞机事故进展情况报告
报告时间：2023年X月X日报告单位：民航局事故调查处一、事故基本情况2023年X月X日，一架注册号为B-XXXX的XX航空公司客机在执行XX至XX的航班任务时，于起飞后约20分钟发生事故。
飞机在飞行过程中遭遇机械故障，导致失控，最终在XX地区坠毁。
机上共有乘客150人，机组人员10人，事故造成机上人员全部遇难。
二、事故调查进展1. 事故现场勘查事故发生后，民航局事故调查处立即组织专家赶赴事故现场，对飞机残骸、遇难者遗体、相关设备等进行勘查。
现场勘查发现，飞机在坠毁前曾出现严重的机械故障，导致失控。
2. 飞机维修记录审查事故调查组对涉事飞机的维修记录进行了详细审查，发现飞机在事故发生前的一段时间内，曾进行过多次维修，其中包括更换了一些关键部件。
调查组将进一步核实这些维修工作是否符合规定，是否存在违规操作。
3. 机组人员背景调查事故调查组对机组人员的背景进行了调查，包括其飞行经验、健康状况、心理状况等。
初步调查结果显示，机组人员在事故发生前均符合飞行要求，不存在异常情况。
4. 航空公司管理调查调查组对涉事航空公司进行了管理调查，重点关注其飞行安全管理、维修管理、人员培训等方面。
初步调查显示，涉事航空公司存在一定的管理漏洞，调查组将进一步深入调查。
5. 事故原因分析根据现场勘查、维修记录审查、机组人员背景调查和航空公司管理调查的结果，初步分析事故原因如下：（1）飞机在事故发生前存在严重的机械故障，导致失控。
（2）涉事航空公司维修管理存在漏洞，未能及时发现并排除故障。
（3）机组人员在故障发生时未能采取有效措施，导致事故发生。
三、下一步工作计划1. 继续深入调查事故原因，查明故障原因及航空公司管理漏洞。
2. 对涉事航空公司进行严肃处理，追究相关责任人的责任。
3. 加强航空安全管理，完善维修管理制度，提高机组人员应急处理能力。
4. 借鉴此次事故教训，完善相关法律法规，确保航空安全。
5. 加强国际合作，共同应对航空安全挑战。
民航事故调查报告
民航事故调查报告一、概述2月10日，XXX航空公司一架B737客机在执行航班任务的途中突然发生失事，造成186人死亡，7人受伤。
调查小组经过多方调查和分析，最终得出以下结论：二、事故原因分析1.飞机机械故障调查表明，飞机在起飞后短时间内出现了一系列机械故障。
首先，飞机的右侧发动机出现了停车现象，导致飞机失去了部分动力。
随后，飞机的油箱出现了泄漏，导致燃油不足，无法支撑飞机正常飞行。
这些机械故障在一定程度上导致了失事的发生。
2.人为因素调查还发现，飞机失事与机组人员的操作错误有关。
根据飞行记录和黑匣子的分析，发现机组在意识到发动机停车后的反应不及时。
此外，机组在遇到燃油泄漏时，竟然没有按照操作规范进行处理。
这些不当的决策和操作致使飞机无法在紧急情况下正确应对，最终导致了事故发生。
三、建议与改进1.技术改进针对飞机机械故障问题，建议飞机制造商在设计过程中加强机械系统的可靠性。
加强对发动机机械故障的监测和检测，提高其自动报警系统的准确性和灵敏度，确保机组及时察觉问题并进行相应操作。
2.培训与教育针对机组人员的不当反应和错误决策，建议加强飞行人员的训练和教育，提高其应对紧急情况的能力和反应速度。
加强沟通与协作的培训，提高机组成员之间的配合和团队意识。
3.规章制度建议民航主管部门加强对航空公司的监督和管理，确保其遵守相关的飞行规章制度。
加强对飞行人员的考核与评估，对反应速度慢、处理不当的机组成员进行培训或调离相关岗位，以确保飞行安全。
四、总结这起民航事故的发生导致了大量人员伤亡，给航空公司和乘客带来了巨大损失。
事故的原因主要是机械故障和人为因素导致的，其根源在于机械系统的不完善和机组人员的培训不足。
通过加强技术改进、培训与教育以及规章制度的落实，可以提高民航事故的防范能力，保障乘客的安全。
包头空难 调查报告
包头空难调查报告包头空难调查报告近日，一起发生在包头的空难事件引起了广泛关注。
这起空难不仅造成了人员伤亡，还对整个航空行业产生了重大影响。
为了了解事故的原因和背后的故事，我们进行了深入调查，并撰写了本份调查报告。
一、事故概述事故发生在包头某机场，当天天气状况良好，没有明显的气象条件对飞行造成不利影响。
一架载有乘客和机组人员的民航客机在起飞后不久突然失去控制，最终坠毁。
据初步统计，事故造成了数十人死亡和多人受伤。
二、调查过程1. 事故现场勘查调查组首先前往事故现场进行勘查。
我们仔细观察了坠机现场的痕迹，收集了残骸和黑匣子等相关证据。
通过对残骸的分析，我们发现机身出现了严重的结构破损，这可能是导致飞机失去控制的原因之一。
2. 黑匣子解读通过对黑匣子的解读，我们获得了关键的飞行数据和通信记录。
数据显示，在飞机起飞后不久，机组人员报告了一个异常情况，称飞机出现了不稳定的飞行状态。
然而，我们发现机组并没有采取及时有效的措施来应对这一情况，导致了事故的发生。
3. 机组人员背景调查为了了解机组人员的背景和经验，我们对他们进行了详细的调查。
调查结果显示，机长和副驾驶都具备丰富的飞行经验，并且在过去的几年里没有发生过类似的事故。
这使得我们对他们的失误更加困惑。
4. 飞机维护记录检查我们还对飞机的维护记录进行了检查。
结果显示，飞机在最近的维护记录中没有发现任何异常。
这使得我们排除了飞机本身的技术问题导致事故的可能性。
三、事故原因分析经过对以上调查结果的综合分析，我们得出了以下的事故原因分析：1. 机组人员失误机组人员在飞机出现异常情况时没有采取及时有效的措施，导致飞机失去控制。
这可能是由于他们对这种情况的处理经验不足或者是因为其他原因导致的判断错误。
2. 通信问题黑匣子记录显示，机组人员在报告异常情况时并没有向地面控制台提供足够的信息。
这可能是由于通信失灵或者是机组人员在高压环境下的紧张造成的。
3. 飞行训练和监管不足我们发现机组人员在过去的几年里没有发生过类似的事故，这可能是因为他们没有经历过类似的紧急情况，缺乏相应的训练和经验。
中国民用航空局关于“3·21”东航MU5735航空器飞行事故调查初步报告的情况通报
中国民用航空局关于“3·21”东航MU5735航空器飞行事故调查初步报告的情况通报文章属性•【制定机关】中国民用航空局•【公布日期】2022.04.20•【文号】•【施行日期】2022.04.20•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】民航正文关于“3·21”东航MU5735航空器飞行事故调查初步报告的情况通报2022年3月21日，东方航空云南有限公司波音737-800型B-1791号机，执行MU5735昆明至广州航班，在广州管制区域巡航时，自航路巡航高度8900米快速下降，最终坠毁在广西壮族自治区梧州市藤县埌南镇莫埌村附近。
飞机撞地后解体，机上123名旅客、9名机组成员全部遇难。
根据《国际民用航空公约》规定，在事故之日起30天内，调查组织国须向国际民航组织和参与调查国发送调查初步报告，其内容通常为当前所获取的事实信息，不包括事故原因分析及结论。
目前《“3·21”东航MU5735航空器飞行事故调查初步报告》已完成，报告主要包括飞行经过、机组机务人员、适航维修、残骸分布等事实信息。
主要情况如下：飞机于北京时间13:16从昆明长水机场21号跑道起飞，13:27上升至巡航高度8900米,14:17沿A599航路进入广州管制区,14:20:55广州区域管制雷达出现“偏离指令高度”告警，飞机脱离巡航高度，管制员随即呼叫机组，但未收到任何回复。
14:21:40雷达最后一次记录的飞机信息为：标准气压高度3380米，地速1010千米/小时，航向117度。
随后，雷达信号消失。
事故现场位于广西壮族自治区梧州市藤县埌南镇莫埌村附近一个东南至西北走向的山谷中。
现场可见面积约45平米、深2.7米的积水坑，判定为主撞击点，位置为北纬23°19′25.52″，东经111°06′44.30″。
飞机残骸碎片主要发现于撞击点0°至150°方位范围内的地面及地下。
伊春空难调查报告
伊春空难调查报告伊春空难调查报告篇一：伊春空难全记录致命航班伊春空难过程全还原Vd8387次航班为什么坠毁伊春？存在短暂黄金逃生时间，何以死亡率接近50%？□本刊记者宫靖徐超张瑞丹张艳玲于达维梁冬梅|文36米多长的客机残骸，像一条腐败变黑的大鱼，瘫在平缓的坡地上。
这架飞机已经永远无法抵达数百米外的终点——黑龙江伊春林都机场的水泥跑道。
8月24日20时45分，河南航空公司(下称河南航空)一架巴西产E-190支线飞机，从哈尔滨太平机场起飞。
近50分钟后，搭乘96人的飞机开始在伊春机场降落。
约21时36分，飞机失事。
飞机原计划在伊春降落后半小时再次起飞，返回哈尔滨。
但飞机提前触地，经过多次剧烈颠簸后断为两截，机身起火，数分钟后发生连续爆炸。
42人遇难，54名幸存者均不同程度受伤，其中7人重伤。
五名机组人员中，机长齐全军和机组安全员廉世坚幸存，另三人遇难。
这注定成为中国民航史上悲惨一幕。
中国民航系统上一次空难即包头空难，距今已过去五年零九个月，在此期间，中国民航在世界各大国民航中以安全事故少而闻名。
失事飞机的黑匣子很快被找到，但按照惯例，准确的事故原因需要较长时间才能确定并公布。
飞机本身是否存在致命缺陷，目前尚未有结论。
而根据幸存者的描述和航空专家的分析，伊春机场不具备盲降系统，河南航空仍然开通了夜间航班。
在飞机准备降落的时间段，机场气象条件恶劣、能见度不够，而机组并未选择返航或备降方案。
8月25日即飞机失事次日，河南航空宣布免去现任总经理李强的职务，任命曹波为代理总经理。
8月26日下午，在伊春市区举行的新闻通告会上，河南航空监事会主席刘航深深鞠躬，“代表公司向遇难者哀悼，向受伤旅客表示歉意，向全社会道歉。
”台下多名记者发现，刘航眼角湿润。
最后五分钟“飞机这东西，在跑道上是个好东西，只要离了跑道，就跟纸糊的一样”空难发生之前的下午，伊春市境内曾有小雨。
晚21时刚过，被小兴安岭森林环抱的伊春市林都机场，开始出现雾气。
民用航空器飞行事故调查调查报告
民用航空器飞行事故调查规定（CCAR－395）民航总局令第93号（2000年7月19日公布）目录第一章总则第二章事故调查的组织第三章事故调查员第四章通知第五章事故调查第六章事故调查报告第七章附则第一条为规范民用航空器飞行事故调查工作，根据《中华人民共和国民用航空法》第三条和国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》第二章、第三章的有关规定，制定本规定第二条本规定适用于中国民用航空总局（以下简称民航总局）和地区民用航空管理机构（以下简称地区管理机构）负责组织的对民用航空器飞行事故（以下简称事故）的调查及相关工作。
参加国务院或者国务院授权部门组织的事故调查工作的单位和个人，可以参照执行本规定。
第三条事故调查的目的是查明发生事故的原因，提出保障安全的建议，防止同类事故再次发生。
事故责任的追究按照国家的其他有关规定办理。
第四条事故调查应当遵循下列基本原则：（一）独立调查原则。
事故调查应当独立进行，任何单位和个人不得干扰、阻碍调查工作。
（二）客观调查原则。
事故调查应当坚持实事求是的原则，客观、公正、科学地进行，不得带有主观倾向性。
（三）深入调查原则。
事故调查应当查明事故发生的直接原因，事故发生、发展过程中的其他原因，并深入分析产生这些原因的因素，包括航空器设计、制造、运行、维修和人员训练，以及政府行政规章和企业管理制度及其实施方面的缺陷等。
（四）全面调查原则。
事故调查不但应当查明和研究与本次事故发生有关的各种原因和产生因素，还应当查明和研究与本次事故的发生无关，但在事故中暴露出来的或者在调查中发现的，在其他情况下可能对飞行安全构成威胁的所有其他问题。
第五条事故等级按照《民用航空器飞行事故等级》（GB14648－93）确定。
第六条事故调查的组织工作按照下列规定进行：（一）由民航总局负责组织调查的事故包括：1．国务院授权民航总局调查的特别重大飞行事故；2．外国民用航空器在我国境内发生的事故，但由国务院或者国务院授权其他部门组织调查的除外；3．运输飞行重大飞行事故；（二）由地区管理机构负责组织调查在所辖地区范围内发生的下列事故：1．通用航空重大飞行事故和一般飞行事故；2．运输飞行一般飞行事故；3．民航总局授权地区管理机构组织调查的其他事故。
大连空难事故调查报告
大连空难事故调查报告事故结论飞机在最后进近过程中遇到大雨，机组在看不清道面的情况下，违反规定，盲目下降；由于判断高度不准，致使飞机没有保持正确的接地姿态，造成重着陆跳跃，加之机长处置错误，是造成这次重大事故的直接原因。
复飞后，由于飞机已严重受损，部分操纵系统失灵，机组控制不了飞机着陆姿态，以致飞机第二次落地时，大速度带下俯角触地，造成飞机解体失事。
这是一起人为原因造成的重大责任事故。
教训这次事故暴露出该公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题，教训极为深刻：1. 机组作风涣散，违章飞行本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道，但在最后进近过程中遇到大雨，看不清道面，机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞，盲目蛮干，勉强着陆。
据调查，２９２５号飞机机组执行此次飞行任务，飞行准备不认真。
当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面，雷雨强度强、面积大。
机组对复杂的天气认识不足，准备不充分，没有制订具体的飞行方案。
面对五边在大雨中飞行，能见度差，看不清道面这一特殊情况，机组配合不好，没有人报飞行高度、速度和有关数据，这样就使机长失去了重要的参考依据。
南航深圳公司思想政治工作薄弱，飞行人员受到拜金主义、享乐主义的侵蚀，领导要求不严，飞行人员思想、作风和组织纪律方面存在问题比较突出。
2. 飞行技术管理松懈，部分机长技术素质低在飞机着陆前能见度差，看不清道面时，机长缺少大雨中飞行经验，没有按正常操纵方法减小油门和带杆，根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态，当飞机跳起后，机长采取了推杆的错误动作，致使飞机越跳越高，严重受损，失去了避免事故的最后机会。
经查阅机组的飞行技术档案，发现从１９９４年１０月１１日至１９９５年９月１８日机长的技术检查记录中有３次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录，这样的技术素质是不能胜任机长的。
由于领导有迁就、照顾现象，技术把关不严，致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。
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调查报告一、标题运营商：大西洋东南公司航空器型号：EMB-120双螺旋桨引擎客机国籍：美国注册号：N256AS事故等级：重大飞行事故二、概述：事故通知：坠机点附近的居民事故调查组织：美国国家运输安全委员会（NTSB）运营商：大西洋东南公司航空器的制造厂商、型号及注册号：巴西航空工业公司生产的EMB-120双螺旋桨引擎客机，登记号码为N256AS。
国籍：美国失事时间：1995年8月21日12时50分左右（报告采用UTC时间，即世界标准时，换算为北京时间的方法为+8个小时，即20时50分左右)失事地点：卡洛尔县乔治亚乡村航班类型：国际公共乘客运输、ASA529航班运载人数飞行员2人、乘务员1人、乘客26人事故概述1995年8月21日，美国大西洋东南航529航班从亚特兰大起飞后不久高度一万八千英尺，突然左发动机的螺旋桨断裂，飞机以每分钟两千英尺的下降率急速下坠，机组立即宣告紧急情况并寻找迫降场地，12分种后，飞机以20度下倾角带30度左坡的姿态猛烈接地，滑行360英尺后燃起大火。
迫降当时无一人死亡，但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的9人烧伤。
事故后果：事故等级：重大飞行事故三、正文（一）调查中查明的事实（1）飞行经过：529号航班于12点10分离开亚特兰大机场的空桥区，并于12点23分起飞。
原定从亚特兰大哈兹菲尔德-杰克逊国际机场飞到位于密西西比州格尔夫波特的格尔夫波特-拜洛希国际机场。
在12点43分25秒位于18,100尺的高空时，左侧引擎的螺旋桨其中一部份叶片失去作用，令整个装置都变形了，也使得引擎舱与机翼侧面扭曲。
机长和副机长试图回到亚特兰大机场紧急降落，但下降过于快速使得他们只能降落在西乔治亚机场。
不幸地，最后飞机无法继续在空中飞行，所以机组员开始寻找可以紧急迫降的地方。
最后在12点52分45秒飞机在卡洛尔县附近坠毁。
（2）人员伤亡情况：飞机在迫降1分钟之后开始起火，而在迫降过程中受到撞击的机长也在失去意识后死亡。
许多乘客遭受到严重的灼伤，有7位乘客在飞机意外发生的30天之内过世。
官方宣布的死亡人数是8人，第9位罹难者则是因多处烫伤在事故发生的4个月后去世。
虽然有8位人士只受到轻伤，但其实在此事件中没有任何一位乘客或机组员是毫发无伤的。
（3）航空器的适航情况及维修情况：这架飞机是巴西航空工业公司生产的EMB-120双螺旋桨引擎客机，在1989年3月3日送交给大西洋东南航空，在坠毁前已经飞了18,171次。
美国国家运输安全委员会（NTSB）提出对汉密尔顿的批评，认为他们维修螺旋桨的工作做的并不够充分，且整体来看在检测、修复技术、训练、使用说明与情报沟通各方面都毫无效率。
（4）气象情况：事故发生地当时天气为多云、云层高度低。
（5）残骸及碰撞情况：NTSB的调查员找到了左推进器的总成分，包括3片完好的螺旋桨和折断的第四螺旋桨残段。
a、NTSB调查员吉姆检测断裂的螺旋桨的残段，看出了沿着螺旋桨的断裂面有裂纹线，这是典型的疲劳裂纹迹象。
b、吉姆带着残段飞到华盛顿NTSB实验室，在螺旋桨断裂内表面检出了附着物氯。
c、529航班的螺旋桨叶片是从距根部33.5厘米的地方断裂的，这与以前的因为氯腐蚀内壁造成的螺旋桨失效的事故非常类似。
d、通过在显微镜下观察，叶片内壁上有两条裂纹，两条裂纹连在一起，形成一条裂缝，裂缝不断变长，最终环绕叶片一周，使得叶片在运转过程中断裂。
e、在距断裂处3.8厘米处，叶片内表面有一连串被打磨过的痕迹。
吉姆在汉密尔顿公司修理记录中看到，签名为本德的机械师打磨过一次该螺旋桨。
（6）救援情况：通过人证调查，调查员发现空管人员疏忽了飞机在坠毁前6分钟发出的地面救援通知。
（二）事故原因分析及主要依据：1．由于螺旋桨叶片被氯腐蚀而形成裂纹，最后在飞行应力作用下折断，这是最直接的原因。
主要证据：（1）吉姆带着残段飞到华盛顿NTSB实验室，在螺旋桨断裂内表面检出了附着物氯。
（2）沿着螺旋桨叶片断裂面有裂纹线，这说明叶片属于疲劳断裂；（3）在显微镜下，调查人员看见叶片内壁上两条裂纹连在一起，形成一条裂缝，裂缝不断变长最终环绕叶片一周，使得叶片在正常运转时断裂了；2．本德在检查该螺旋桨时没有发现氯腐蚀的痕迹，打磨了螺旋桨叶片内壁，在无意中消除了裂纹的痕迹，这是间接原因之一。
主要证据：（1）吉姆在汉密尔顿公司修理记录中看到，签名为本德的机械师打磨过一次该螺旋桨（2）在距断裂处3.8厘米的地方有一连串打磨的痕迹。
3．汉密尔顿公司没有为本德的工作给予足够的培训和更精密的检测仪器。
以致没有发现裂纹。
这是间接原因之二，属于组织方面的原因。
主要证据：2天时间里，NTSB小组请本德回忆并陈述他是怎样修复处理那些推进器螺旋桨叶的。
通过询问，得知本德在检查该螺旋桨时没有发现氯腐蚀的痕迹，因此他做了公司让他做的事情，即打磨螺旋桨叶片内壁。
4．空管人员疏忽了飞机在坠毁前6分钟发出的地面救援通知，以致地面救援人员不能及时赶往现场。
这是空管方面的原因。
主要证据：调查组用人证调查的方法，调查了副驾驶员马特和亚特兰大管制中心。
马特用无线电通告亚特兰大管制中心：“我们还在掉高，急需一个机场，给我们准备好车辆和应急的一切。
”5．飞机燃油的易燃性较高，以致飞机在迫降当时无一人死亡，但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的8人死于烧伤。
主要证据：调查了大西洋东南航空公司使用燃油的情况，并了解到研究人员进行的易燃性弱的燃油的实验。
6、汉密尔顿标准公司没有从以前的2次同样的螺旋桨叶片因氯腐蚀而断裂的事故中充分吸取教训，没有采取相应的纠正措施。
Hamilton Standard与美国联邦航空局在“要求定期对螺旋桨进行超音波检测工作上失职”。
（三）事故结论根据调查，本次事故的是由于螺旋桨被侵蚀产生裂缝而在维修过程中没有发现就被放行而造成的。
造成该起事故的大致有以下几个原因：1.哈密尔顿公司规格为14RF-9的螺旋桨曾经由于金属疲劳断在飞行途中，但螺旋桨制造商却故意掩盖其产品问题。
2.螺旋桨在返修过程中，维修人员没有发现问题，而是根据他受过的培训，用专用工具打磨内表面，使得螺旋桨在存在裂纹的情况下飞上了天。
3. 哈密尔顿公司没有高精度的检测仪器也没有对维修人员进行足够的培训，这就导致了维修人员没有发现裂纹并且做出了错误的反应。
4.飞机在起飞后不久一片发动机的螺旋桨突然折断，产生巨大不平衡扭矩，使得飞机急速下降，在到达机场之前就与地面相撞。
5.由于机上燃油易燃，导致飞机在撞地之后不久引起了火灾，使得在撞击过程中并未出现伤亡的部分人员在火灾中丧生。
6.空管人员在接到机长的紧急通告以后忘记了通知应急救援人员，这使得飞机上的人员在飞机撞地之后没有及时得到解救，而有部分人员在随后的火灾中丧生。
（四）安全建议：1、组织环境的角度事故的发生往往是以组织的缺陷为萌芽的，因此我们应该从组织方面的原因着手，防止人的不安全行为和物的不安全状态。
（1）对维修技术人员重新培训审核。
维修人员须懂得每一个工作程序的原理，并因此作出正确的判断。
（2）飞行器及其配件的制造厂商，在发现其产品在设计、使用等方面存在问题时，应勇于承担相应的责任，采取相应的弥补措施。
相关的监管部门应做好对厂商的监管工作。
（3）对航材质量提高审定标准和监管，对不合格航材禁止使用，禁止腐蚀性材料的使用。
（4）航空公司了解以往飞机发生的类似事故，要对现在运行中的使用相同配件的飞机进行停飞检修，隐患解除后再恢复运行。
2、人员角度空管人员在接到机组的救援信号后应该及时通知地面救援人员做好救援准备，尽可能地减少人员伤亡和财产损失。
因此，空管人员要与机组有高度的配合和完美的协调。
乘务人员应与机组之间有良好的沟通，及时告知自己所了解的飞机的受损情况。
3、硬件设备的角度（1）完善机舱内的应急设备和应急保障体系，如果机舱内有相应的灭火设施，在飞机起火后，舱内人员能够及时控制火势，减小伤害；本次事故中的安全斧的质量存在明显不足，所以在今后应提高应急设备的质量。
（2）强化飞机的告警系统。
在这次事故中，飞行员并不知道发动机已经完全损坏，只是认为发动机失效，耽误了事故的处理时间。
所以，要对此加强飞机的告警系统，在飞机部位受损的情况下，做出相应的告警，使机组正确明白飞机的受损情况。
四、附录（1）大西洋东南航空公司的另外两起因螺旋桨断裂造成的事故1994年3月，公司的两片螺旋桨断在飞行途中，原因也是是金属疲劳，一片断裂在加拿大结冰的湖泊上空，另一片断在巴西22000英尺高空。
虽然两架飞机都安全降落了，但事故给公司带来危机。
（2）证词的收集副驾驶员马特用无线电通告亚特兰大管制中心：“我们还在掉高，急需一个机场，给我们准备好车辆和应急的一切。
”吉姆单独会见机械师本德，吉姆问：“你想问我什么问题吗，本德？”本德低下头：“是我的错么？”（3）机组具有良好的应急能力和处境意识，在遇到危机状况时能临危不惧，把旅客的利益放在第一位，竭尽全力挽救旅客的生命，如下：a. 费希一只手搭在一位乘客肩上说：“这种飞机的设计允许单引擎飞行，这也是飞行组娴熟的基本科目之一。
”b. 客舱里，费希努力冲淡恐惧，反复说明，飞机可以单引擎飞行。
然后考虑迫降步骤。
安全带一定要系得低系得紧，她说。
一边在过道里走动，一边向所有乘客示范避险姿势，告诉他们胳膊肘抬到什么位置。
五、调查中尚未解决的问题：如何避免造成伤亡的大火？即怎样使燃油在发动机里燃烧，泄漏时却不起火？。