中医内科主治医师—专业知识、专业实践能力-常见急症

第八单元常见急症细目一脱证脱证是因邪毒侵扰，脏腑败伤，气血受损，阴阳互不维系而致的以突然汗出，目合口开，二便自遗，甚则神昏为主要表现的急危病证。

要点一概述“脱”之名源自《灵枢·血脉论》篇：“阴阳之气，其新相得而未和合，因而泻之，则阴阳俱脱，表里相离，故脱色而苍苍然”。

本病为元气不足，营卫失和，邪毒内侵，或伤津耗液，损精亏血，脱气亡阳，以致五脏败伤，阴枯于下，阳尽于上，上引下竭，阴阳互不相抱，五络俱衰。

属急危重症。

脱证是各种危重病常见的并发症，或邪毒内侵，内陷营血，或亡精失血，耗伤气阴，或温热之邪耗伤阴液，或阴寒之邪损伤阳气，皆可致气机逆乱，“阴阳气不向顺接”或“阴阳之气不相维系”而发脱证。

其病性多属虚实夹杂，以虚为主。

外感多因实致虚，内伤则可虚中夹实。

现代医学各类休克可参考本病救治。

要点二中医诊断脱证的诊断要点1.病史与发病特点起病急骤，每见于久病体虚，亡血脱液，暴吐暴泻，热毒内陷，严重烧伤者。

2.症状特点神情淡漠或烦躁，面色苍白或灰白或紫赤，语声低弱，息微而促，大汗淋漓，尿少或无尿，舌淡白而干，脉沉细数，甚则猝然昏仆，目合口开，二便自遗，手撒肢冷，脉芤或伏。

要点三西医相关疾病的诊断与鉴别（一）休克诊断1.症状与体征（1）多有感染、失血、脱水、过敏、心脏病、创伤等发生休克的病因。

（2）意识异常：表情淡漠或烦躁不安、反应迟钝、神志模糊，甚至昏迷等。

（3）脉细速（＞100次/分）或不能触及。

（4）四肢湿冷：胸骨部位指压阳性，皮肤花斑，有面色苍白、末梢发绀、皮肤湿冷、呼吸表浅、尿少（＜30ml/h）。

（5）收缩压＜80mmHg，脉压差＜20mmHg，原有高血压者收缩压较原有水平下降30%以上。

2.休克分期第一期代偿性休克：患者神志清醒，但烦躁不安，恶心呕吐，脉搏加快，收缩压正常或偏低，舒张压轻度升高，脉压减小。

皮肤苍白，口唇甲床发绀，肢体湿冷，出冷汗，尿量减少。

第二期失代偿性休克：表情淡漠，反应迟钝，脉搏细数，呼吸表浅，皮肤湿冷，指端青紫，收缩压下降＜80mmHg，表浅静脉萎陷，尿量＜20ml/h，严重时陷入昏迷。

第三期不可逆性休克：心脑肾等重要器官功能障碍，如急性肾衰竭、DIC等多脏器衰竭，甚至死亡。

（二）鉴别诊断1.休克与晕厥休克主要以循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足为主要特征，均有血压下降，但不一定有意识丧失。

晕厥以急性起病伴有短暂的意识丧失为主要表现，昏迷是持续时间长而严重的意识丧失，二者均以意识丧失为特征，但不一定有血压下降。

2.各类休克鉴别（1）心源性休克：有心脏病的原发病症状和体征，急性心梗时有典型的心电图及酶学改变，临床可见心脏泵功能衰竭，与周围循环衰竭并存。

（2）脓毒性休克（感染性休克）：常并发于肺部、胆管等感染，有发热等感染征象及毒素损害心脑肾等器官表现，心脏损害可有心力衰竭、心肌酶升高、心电图异常，但无急性心梗的演变过程。

血常规白细胞总数及中性粒细胞升高。

（3）低血容量性休克：有大量失血或失液（剧烈腹泻、呕吐）史，血常规有红细胞计数及血红蛋白下降。

（4）过敏性休克：有过敏史或过敏原接触史，起病急骤，并迅速出现喉头水肿、呼吸困难及心肺受损征象。

要点四西医治疗脱证是临床急危重症，应立即进行监护救治。

1.一般治疗应立即进入抢救程序，予吸氧，静脉给药、监护等综合救治。

密切监测神志、呼吸、血压、心率、尿量等生命指标。

2.扩容立即建立静脉通道，大量补液，可先选用生理盐水、5%葡萄糖盐水等晶体液，继之706代血浆或低分子右旋糖酐等胶体液，2小时内可输入1000ml液体，扩容基础上可适当使用血管活性药物。

3.纠正酸中毒和电解质紊乱常用5%碳酸氢钠250～500ml每日静点，或根据血液二氧化碳结合力（CO2CP）计算所需量。

根据血液检测钾、钠、氯浓度适当补充电解质。

4.血管活性药物常用多巴胺、间羟胺等。

多巴胺3～10μg/（kg·min）静脉泵入，根据血压情况调整滴速，如果剂量达到20μg/（kg·min）时，血压仍不能恢复正常，可联合间羟胺10～30mg静脉泵入。

5.治疗原发病（1）心源性休克：在以上治疗基础上，常合并使用血管扩张药硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等与多巴胺联合应用，缓慢静脉滴入。

还可使用正性肌力药物，如强心甙、多巴酚丁胺、安力农等。

（2）脓毒性休克：在以上治疗基础上，及早使用抗菌药物，可根据血培养选择有效抗生素，积极抗感染。

适当小量使用糖皮质激素，改善微循环常使用山莨菪碱（654-2）。

有血管内凝血（DIC）征象时可采用低分子肝素等治疗。

（3）过敏性休克：应立即抗过敏治疗，首选肾上腺素，立即皮下或肌肉注射肾上腺素0.5～1ml，若首次剂量无效可于3～5min后重复注射，或1～2mg 加入液体中静脉点滴。

糖皮质激素：地塞米松5～10mg入壶或静滴。

钙制剂：10%葡萄糖酸钙10ml缓慢静点。

之后再予补充血容量、升压、纠酸等治疗。

6.其他心脏骤停者立即心肺复苏。

严重喉头水肿者气管切开、人工呼吸支持或机械通气。

肾衰竭者予透析等。

要点五辨证救治（一）脱证的辨证要点1.气脱神志淡漠，声低息微，倦怠乏力，汗漏不止，四肢微冷，舌淡，苔白润，脉微弱。

2.阴脱神情恍惚，面色潮红，口干欲饮，皮肤干燥而皱，舌红而干，脉微细数。

3.阳脱神志淡漠，声低息微，汗漏不止，四肢厥冷，舌淡，苔白润，脉微弱。

甚者突然大汗不止或汗出如油，神情恍惚，四肢逆冷，二便失禁，舌淡而润，脉微欲绝。

（二）脱证的治疗原则脱证属内科急危重症，为气机逆乱，阴阳不相维系或不能顺接之象，多属虚实夹杂，以虚为主。

治疗上应益气回阳救阴，急固其本。

（三）脱证的分证论治1.气脱面色苍白，神志淡漠，声低息微，倦怠乏力，汗漏不止，四肢微冷，舌淡，苔白润，脉微弱。

治法：益气固脱。

代表方：独参汤。

常用药：人参，亦可以党参、黄芪代之。

2.阴脱神情恍惚或烦躁不安，面色潮红，心烦潮热，口干欲饮，便秘少尿，皮肤干燥而皱，舌红而干，脉微细数。

治法：救阴固脱。

代表方：生脉散。

常用药：人参、麦冬、五味子等。

3.阳脱突然大汗不止或汗出如油，神情恍惚，心慌气促，声短息微，四肢逆冷，二便失禁，舌卷而颤，脉微欲绝。

治法：回阳救逆。

代表方：参附汤。

常用药：人参、附子。

细目二神昏神昏指由多种病证引起心脑受邪，窍络不通，神明被蒙，以神识不清为特征的急危重症。

要点一概述神昏病名首载于宋代《许叔微医案》：“神昏，如睡，多困，谵语，不得眠。

”中医文献中论述的“昏愦”、“昏蒙”、“昏冒”、“昏迷”等均属神昏范畴。

神昏不是一个独立的疾病，是多种急慢性疾病危重阶段常见的症状之一。

神昏的病机特点为清窍失养或蒙蔽，病位在脑，与五脏相关，病性虚实夹杂，以实为主。

病本在脑窍，可及五脏。

现代医学中的昏迷可参照本病进行救治。

要点二中医诊断神昏的诊断要点1.病史患者常有外感热病及内伤杂病史（如高热、急黄、中暑、中风、肺衰、消渴、鼓胀、痫病、中毒等）。

2.发病特点出现在多种疾病的危重阶段，突发或在疾病发展过程中逐渐出现。

3.症状特点神识不清，可伴见抽搐，喉中痰鸣，瞳仁或小或大，口唇紫绀，舌质红或紫暗，苔黄焦燥起刺，或白腻，或见少苔，脉象以沉实、弦滑、数为主，或大而无力、细弱。

要点三西医诊断与鉴别诊断（一）诊断1.意识完全丧失，对外界语言、声、光无反应，运动、感觉、反射功能障碍。

2.注意生命体征，了解起病情况，伴随症状，周围环境，既往史，内科及神经系统体征，进行心电图、X线及必要的化验等检查。

（二）鉴别诊断1.昏迷与休克昏迷是以持续时间长而严重的意识丧失为特征，可突然出现，更常见于内科疾病危重阶段，不一定伴有血压下降。

休克主要以循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足为主要特征，均有血压下降，但不一定有意识丧失。

晕厥以急性起病伴有短暂的意识丧失为主要表现，苏醒后无后遗症。

2.各类神昏的鉴别（1）肺性脑病昏迷：由于各种慢性肺胸疾病伴发呼吸功能不全，导致二氧化碳潴留，低氧血症，大脑受损，引起烦躁不安，神志恍惚、淡漠、嗜睡或狂叫、抽搐，甚则深昏迷。

常有慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病或慢性肺胸疾病史，PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg。

（2）肝性脑病昏迷：由于慢性肝病如肝硬化、肝癌、药物性肝病、血氨升高等因素导致大脑受损，引起烦躁、精神错乱、躁动、昏迷、扑翼样震颤和肝臭。

肝功能有明显损害，血氨升高。

（3）肾性脑病昏迷：由于肾功能不全，尿素氮含量升高，损伤大脑引起淡漠、抑郁，随肾功能恶化逐渐出现嗜睡、昏睡或昏迷，甚或出现肌阵挛、抽搐和癫痫发生，伴少尿、无尿、贫血。

有慢性肾病、肾功能不全病史，检查血尿素氮、肌酐显著升高。

（4）代谢性昏迷：包括低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸中毒昏迷等。

低血糖昏迷：当血糖低于2.8mmol/L时，会出现头痛、烦躁、嗜睡和昏迷。

高渗性昏迷：为另一常见的神经系统并发症，多见于1型糖尿病或2型糖尿病未正规治疗者，发病急剧、突然，表现为口渴、多尿、倦怠、乏力，并有严重的脱水症状，如皮肤、黏膜干燥，眼球下陷，低血压等，甚至烦躁、休克或嗜睡、昏迷、偏瘫、失语、局限性癫痫样抽搐等神经精神症状。

糖尿病酮症酸中毒：原有糖尿病症状加重或首次出现糖尿病症状，如口渴、多尿、恶心、呕吐、食欲减退或厌食、腹痛等，伴有呼吸急促、深大、有酮味，皮肤弹性差呈失水状态等时，应考虑急性糖尿病酮症酸中毒可能，尿糖、尿酮体明显升高可确诊。

（5）脑性昏迷：脑出血、大面积脑梗死、脑炎、癫痫等都可以出现昏迷，但伴有血压升高，以及相关病史。

脑血管病可有肢体不利；脑炎可以有高热、惊厥等；癫痫有两个特征，即脑电图上的痫样放电和癫痫的临床发作，而病史是诊断癫痫的主要依据，其发作具有发作性能、短暂性、重复性、刻板性。

脑CT、脑MRI、脑电图等可以进一步明确诊断。

（6）其他昏迷：各种理化因素所致中毒、脑寄生虫病、系统性红斑狼疮等均会引起昏迷，常根据病史和相应理化检查可以确诊。

要点四治疗原则神昏属重危之候，一旦发生，当以开窍醒神为治则。

属于闭证，以开闭通窍法为主，阳闭用凉开法，阴闭用温开法。

此外在辨证时必须掌握闭脱的主次，以闭证为主而兼见脱证者，当以祛邪开窍为主，兼以扶正，注意祛邪而不伤正；若以脱证为主，兼见闭证者，当以扶正固脱为主，兼以祛邪。

要点五西医治疗神昏是一种危重的临床病证，应根据神昏病人原发病的具体病因予以及时准确的对因治疗、对症治疗及支持疗法。

（一）一般处理1.监护生命体征。

应将患者安置在重症监护室，以便于严密观察生命体征，随时抢救治疗。

2.建立静脉通道，保持呼吸道通畅，控制体温，吸氧，舌后坠者，放置口咽管，取侧卧位，以利口腔分泌物的引流，防止误吸或窒息。

3.支持疗法：急性期常先短时间禁食，静脉补液，补充营养，在生命体征稳定后，依病情给予鼻饲易消化、高蛋白、富含维生素、有一定热量的流质饮食。