危重病人的病情观察
危重病人病情观察
04
及时与医生沟通：发现病情变化，及时与医生沟通，以便及时调整治疗方案
确保观察的准确性
观察方法：采用多种观察方法， 如视觉、听觉、触觉等
观察频率：根据病情变化，调 整观察频率
记录详细：详细记录病情变化， 包括时间、症状、体征等
及时沟通：与医生、护士、家 属保持沟通，共享病情信息
提高患者生存质量：通过病情观 察，可以及时发现并处理患者的 不适症状，提高患者的生存质量。
生命体征的观察
A
体温：监测体温变化， 了解病人病情进展
B
呼吸：观察呼吸频率、深 度和节律，判断呼吸功能
C
脉搏：监测脉搏速率、节 律和强弱，评估心脏功能
D
血压：监测血压变化， 了解病人循环功能
E
尿量：观察尿量变化， 评估肾脏功能
演讲人
目录
01. 危重病人的定义和特点 02. 危重病人病情观察的重要性 03. 危重病人病情观察的方法和
技巧
04. 危重病人病情观察的注意事 项
危重病人的定义
生命体征不稳 定：如血压、 心率、呼吸等 指标异常
01
需要密切观察和 治疗：如监测生 命体征、调整治 疗方案等
03
02
病情严重：如 器官功能衰竭、 感染、创伤等
提高治疗效果： 通过及时采取治 疗措施，提高危 重病人的治疗效 果，提高生存率。
提高治疗效果
1
及时发现病情变化：通过病情 观察，可以及时发现危重病人 的病情变化，为治疗提供依据。
2
调整治疗方案：根据病情观察 结果，可以及时调整治疗方案，
提高治疗效果。
3
4
预防并发症：通过病情观察，可 以及时发现并预防危重病人可能 出现的并发症，降低治疗难度。
危重病人病情观察要点
危重病人病情观察要点一、生命体征的观察：1.体温：危重病人体温的测量要准确，可进行口腔、腋下或直肠温度测量，注意记录温度范围及变化。
2.心率：观察心率的频率、节律和强弱，可以通过听诊、触摸动脉脉搏或监测设备进行记录。
3.呼吸：记录呼吸的频率、深浅、节律和呼吸困难程度，特别关注氧饱和度及呼吸窘迫的表现。
4.血压：随时观察血压的变化，包括收缩压和舒张压，并引起警惕以及及时采取相应的措施。
5.意识：观察意识状态的变化，包括神志清醒、昏迷、嗜睡等情况。
6.尿量：记录危重病人的尿量及颜色，以判断肾功能和体液平衡情况。
7.体重：重要的监测参数之一，通过记录体重变化来评价病情进展和治疗效果。
二、生命体征的变化：1.注意各项生命体征的变化趋势，例如体温升高或降低，呼吸加快或减慢，心率增快或减慢等。
3.注意生命体征与病情的相关性，例如体温升高伴有意识改变，可能与中枢神经系统病变有关。
三、器官功能的观察：1.呼吸系统：观察咳嗽、咳痰、呼吸困难、呼吸音等情况，及时评估气道通畅度和氧合情况。
2.心血管系统：观察心脏杂音、心跳快慢、心律异常等情况，及时评估心脏收缩力和血液循环情况。
3.消化系统：观察恶心、呕吐、腹胀、腹痛等情况，及时评估肠道功能和营养摄入情况。
4.神经系统：观察意识状态、肢体运动、感觉异常等情况，及时评估中枢神经系统功能。
5.泌尿系统：观察尿量、尿颜色、尿潴留等情况，及时评估肾功能和体液平衡情况。
四、特殊检查的观察：1.血液检查：观察血常规、炎症指标、凝血功能等检查结果，评估炎症程度和体内代谢情况。
2.影像学检查：观察X线、CT、MRI等检查结果，评估脏器形态和功能的异常情况。
3.实验室检查：观察血气分析、尿液分析、血电解质等检查结果，评估机体的代谢状态和酸碱平衡情况。
五、其他观察要点：1.观察病情的发展趋势，判断病情是否加重或改善。
2.观察患者的疼痛程度和疼痛部位，并及时给予相应的疼痛缓解措施。
3.观察患者的情绪变化和行为反应，及时应对患者的恐惧和焦虑情绪。
危重病人病情观察及护理要点
危重病人病情观察及护理要点大家好，今天我们来聊聊一个非常严肃的话题——危重病人病情观察及护理要点。
我们要明确一点，这个话题可不是闹着玩儿的，关系到病人的生命安全，所以我们一定要认真对待。
那么，接下来我就给大家简单介绍一下危重病人病情观察及护理的要点。
1. 病人的生命体征观察说到危重病人病情观察，首先要做的就是观察病人的生命体征。
生命体征包括血压、心率、呼吸、体温等。
这些指标可以反映病人的病情变化，对于医生来说是非常重要的参考依据。
所以，作为护士，我们要时刻关注这些指标的变化，及时向医生汇报。
2. 病人的意识状态观察危重病人的意识状态也是非常重要的一个方面。
我们可以通过观察病人的反应、语言表达、肢体活动等方面来判断病人的意识状态。
如果病人出现意识模糊、昏迷等症状，我们要及时采取措施，保证病人的安全。
3. 病人的疼痛管理疼痛是危重病人普遍存在的问题，对于疼痛的管理，我们要做到“以人为本”，尽量减轻病人的痛苦。
在进行疼痛管理时，我们要根据病人的病情、年龄、性别等因素，选择合适的镇痛方法和药物。
我们还要关注病人的心理状况，帮助他们树立战胜疾病的信心。
4. 病人的营养支持危重病人的身体状况较差，往往需要通过营养支持来改善。
作为护士，我们要根据病人的病情和营养需求，制定合适的饮食方案。
我们还要定期检查病人的体重、血红蛋白等指标，确保营养支持的效果。
5. 病人的皮肤护理长时间卧床的危重病人容易出现皮肤问题，如压疮、湿疹等。
为了预防这些问题的发生，我们要做好病人的皮肤护理工作。
这包括定期翻身、保持皮肤清洁干燥、使用保湿霜等措施。
我们还要关注病人的心理状况，帮助他们克服因长期卧床带来的困扰。
6. 病人的心理关怀面对危重病人，除了身体上的治疗，心理关怀同样重要。
我们要关注病人的情感需求，给予他们关爱和支持。
有时候，一个简单的微笑、一个温暖的拥抱，就能给病人带来极大的安慰。
我们还要与家属保持良好的沟通，让他们了解病情，共同应对疾病带来的挑战。
危重病人病情观察及护理要点
危重病人病情观察及护理要点病情观察在医疗护理中，病情观察是至关重要的。
尤其对于危重病人，准确地观察和评估病情可以及时发现变化，并采取相应的治疗措施。
以下是危重病人病情观察的要点：1.生命体征观察生命体征是反映病人生理状况的重要指标。
包括体温、脉搏、呼吸和血压等。
定期测量和记录这些生命体征，对于评估病人的病情变化非常重要。
2.疼痛观察危重病人常常伴有严重的疼痛，疼痛观察是重要的护理工作。
护士应该询问病人的疼痛程度和特点，并观察疼痛时的表情和行为改变。
通过准确观察和记录，可以及时采取相应的缓解疼痛的措施。
3.呼吸观察呼吸是病人生命中最重要的生理过程之一。
护士需要观察病人的呼吸频率、呼吸深度和呼吸节律，以及呼吸时是否有困难或呼吸音异常。
异常的呼吸表现可能意味着病情的恶化，需要及时通知医生进行进一步评估和处理。
4.神经系统观察神经系统观察是评估病人神经功能和意识状态的重要手段。
护士应该注意病人的意识水平、瞳孔大小和反应、肢体活动和感觉等方面的变化。
任何异常的神经系统观察结果应及时报告给医生，以便进行进一步的处理。
护理要点护士在病情观察的基础上，还需要采取相应的护理措施，以保证危重病人的安全和康复。
以下是危重病人护理的要点：1.定期翻身和护理危重病人长时间卧床容易发生压疮和肺部感染等并发症。
护士应定期将病人翻身，并进行皮肤护理，防止压力溃疡的发生。
此外，护士还需要协助病人进行口腔护理和呼吸道护理，以减少感染的风险。
2.监测液体平衡维持危重病人的水电解质平衡对于治疗和康复至关重要。
护士需要密切监测病人的饮食摄入情况、尿量和其他体液的丢失。
根据监测结果，及时调整液体输注量和药物治疗，以保证病人的稳定和康复。
3.保持呼吸道通畅危重病人常常存在呼吸困难的问题。
护士应密切观察病人的呼吸情况，及时清理呼吸道的分泌物，并配合医生进行呼吸辅助治疗。
此外，护士还需要监测氧饱和度和呼吸机参数，确保病人呼吸道通畅和氧气供应充足。
危重病人病情观察及护理
危重病人病情观察及护理护理观察是临床工作中的系统性工程，是护理专业纵深发展的重要组成部分，也是临床护士主要工作内容。
危重病人病情危重，瞬息万变，随时都有可能发生生命危险，而及时的抢救和得当的护理可帮助患者转危为安。
因此，面对危重病人，护理人员应将病情观察与护理服务视作极具重要性的工作，有计划、有目的的实施护理服务，掌握病情变化，及时处理，帮助患者渡过难关。
下面我们就来了解一下危重病人的病情观察以及护理。
一、危重病人的病情观察危重病人病情重，变化快，甚至可在几分钟内死亡，故要求护理人员具备敏锐观察力与分析能力，密切观察患者生命体征变化情况。
1.体温人体正常温度在36--37摄氏度之间，定期测量病人体温，超过37摄氏度为发热，警惕感染，低于35摄氏度为低体温，警惕全身衰竭。
1.呼吸人体正常呼吸为每分钟16--20次，且节律规则，异常呼吸主要有五种情况，即频率异常、深度异常、节律异常、声音异常与呼吸困难，警惕发热、颅内高压、巴比妥类药物中毒、糖尿病酮症酸中毒、呼吸肌麻痹、喉头水肿、喉头异物、气管阻塞、气管异物等情况。
1.脉搏人体正常脉搏为每分钟60--100次，且强劲有力，密切观察脉搏变化，每分钟脉搏超过140次或不足60次，呈间歇脉或脉搏短促，说明病人病情发生变化，警惕休克、发热、低血钾等。
1.血压血压是反应机体循环与心脏功能的重要指标，人体收缩压上限为139mmHg，下限为90mmHg，舒张压上限为89mmHg，下限为60mmHg，定期测量血压水平，收缩压低于下限值，警惕休克，舒张压高于上限值，警惕高血压。
1.神志人体正常情况下神志清楚，对答如流，定期采用格拉斯哥昏迷量表评估病人意识程度，高于9分且伴有烦躁、紧张等情绪，警惕休克，低于8分为重度意识障碍，应密切观察。
危重病人晚期均呈昏迷状态，而神志模糊以及嗜睡是昏迷的前兆，亦会出现谵妄，出现上述症状说明患者即将昏迷。
1.瞳孔人体瞳孔正常直径为2--5毫米，双侧瞳孔等圆等大，对光反应十分灵敏，密切观察瞳孔变化情况，瞳孔散大且固定，警惕心跳停止；瞳孔缩小警惕吗啡中毒、氯丙嗪中毒；瞳孔一大一小警惕脑疝；双侧瞳孔散大，警惕颅内压增高，多见于濒死状态。
危重病人病情观察及护理要点
危重病人病情观察及护理要点1.重要生命体征的监测：包括血压、心率、呼吸频率、体温等，应定期测量并记录，以便及时观察病情变化。
2.皮肤状况的观察：危重病人长时间卧床，易出现压疮和皮肤损伤，应定期观察皮肤颜色、温度、湿度，并按时翻身、换位，保持皮肤干燥清洁。
3.呼吸系统的观察：观察病人的呼吸音、呼吸节奏、呼气气味，及时发现呼吸困难等问题，有条件的情况下配合医生进行胸部X光检查。
4.循环系统的观察：观察病人的心脏听诊、心率、脉搏、颈静脉压等生理指标变化，特别注意心律失常、心力衰竭等情况，并密切关注心电图、动脉血气分析结果。
5.消化系统的观察：观察病人的口腔粘膜颜色、温度、口腔分泌物等，及时发现消化道出血、食管破裂等问题，并酌情给予相应护理。
6.泌尿系统的观察：观察病人的尿量、尿色、尿质、尿频等，定期进行尿常规、血肌酐等相关检查，并密切关注肾功能指标的变化。
7.神经系统的观察：观察病人的意识状态、瞳孔大小、对光反应等，及时发现神经功能异常，配合医生进行脑电图、CT等检查。
8.检查结果的解读与报告：对医疗记录和实验室检查结果进行归纳和总结，及时报告医生，与医生沟通病情变化，以便制定下一步的治疗方案。
9.特殊护理的实施：根据病人病情变化，配合医生实施特殊护理，如气管切开护理、插管护理、中心静脉导管护理等，确保病人的生命体征稳定和安全。
10.心理护理：给予病人关怀和安慰，保持病房的安静和舒适，与病人家属交流，协助家属了解病情和治疗进展，以减轻病人和家属的精神压力。
11.安全防护：注意病房内的空气流通和卫生，保持病房的清洁，使用好抗生素和其他药物，严格按照消毒操作规程，以预防或减少交叉感染的发生。
12.协调团队工作：及时与医生、护士、营养师、康复师等其他医疗人员进行沟通和协作，共同制定和调整病人的护理计划，以提高护理质量和效果。
总之，危重病人的病情观察及护理要点非常重要，通过灵敏的病情观察和恰当的护理措施，能够帮助医生了解病情变化，及时采取有效的治疗措施，提高危重病人的治疗成功率和生存质量。
危重病人病情观察及护理要点
危重病人病情观察及护理要点危重病人是指生命体征稳定但病情危急的病人。
他们需要密切观察和重点护理，以保证病情的稳定和康复。
下面是危重病人病情观察及护理的要点：1.生命体征观察：包括体温、心率、呼吸频率、血压等指标的监测。
特别要注意患者的呼吸情况，观察是否有呼吸困难、呼吸短促等状况。
此外，还应注意观察瞳孔的大小和反应。
2.病情观察和评估：观察患者的病情变化，包括症状的加重或减轻、疼痛的程度等。
同时还要评估患者的意识状态、病情严重程度等。
3.神经功能观察：包括意识状态、瞳孔反应等。
观察患者的神经功能是否正常，包括意识清醒度、是否存在神经系统缺陷等。
4.排泄功能观察：包括尿量、尿色、尿液成分等指标的监测。
特别要注意患者的尿量是否正常，是否有血尿、蛋白尿等情况。
5.呼吸功能观察：包括呼吸频率、呼吸深度、呼吸节律等指标的监测。
特别要注意患者的呼吸状况是否正常，是否有呼吸困难、呼吸抽搐等情况。
6.循环功能观察：包括心率、血压、心音等指标的监测。
特别要注意患者的心率是否规律、血压是否稳定等情况。
7.营养状况观察：包括饮食摄入量、体重变化、皮肤情况等指标的监测。
特别要注意患者的饮食摄入量是否正常，体重是否有明显的增减等情况。
8.水电解质平衡观察：包括血钠、血钾、血氯等指标的监测。
特别要注意患者的水电解质平衡是否正常，是否存在血钠过高或过低、血钾异常等情况。
9.肢体运动功能观察：包括运动能力、肢体活动度等指标的监测。
特别要注意患者的肢体活动度是否正常，是否存在运动功能障碍等情况。
10.感染状况观察：包括体温、白细胞计数等指标的监测。
特别要注意患者的体温是否升高、白细胞计数是否异常等，以判断是否存在感染。
在危重病人的护理中，还需要注意以下几点：1.密切观察：要密切观察病情的变化，及时发现病情恶化的迹象，采取相应的护理措施。
2.安全护理：保证病人的安全，防止病人意外伤害的发生，如跌倒、滑倒等。
3.柔性心理支持：通过与患者的交流和鼓励，给予患者情感上的支持，使其更加安心和放松。
危重病人的病情观察ppt课件
实验室检查结果
列出最新的实验室检查 结果，包括血常规、生
化检查等。
结论和建议
根据观察结果，提出对 病人病情的判断和建议， 如是否需要调整治疗方
案等。
病情观察报告的撰写技巧和注意事项
清晰简洁
用简洁明了的语言描述病情观 察结果，避免使用过多的医学
术语。
及时更新
一旦有新的观察结果，应及时 更新报告，确保医生获得最新 信息。
危重病人的病情观察PPT课件
contents
目录
• 危重病人的病情观察概述 • 危重病人的生命体征观察 • 危重病人的症状观察 • 危重病人的实验室检查指标观察 • 危重病人的病情观察记录与报告
01 危重病人的病情观察概述
病情观察的定义和重要性
定义
病情观察是指通过感官或借助仪器， 对患者的生命体征、病情状况、意识 状态等进行系统观察、记录和分析， 以评估患者的病情状况和治疗效果。
详细描述
观察病人的意识状态、瞳孔变化和肢体活动 ，了解是否有神经系统异常的表现。注意是 否有头痛、头晕、抽搐等症状。评估病人的 认知功能和神经心理状态，记录神经系统症 状的发作时间和缓解方式，为治疗提供依据
。
04 危重病人的实验室检查指 标观察
血常规检查指标观察
红细胞计数和血红蛋白含量
判断是否存在贫血或红细胞增多症，了解血液携氧能力。
总结词
循环系统症状是危重病人常见的体征之一，需要密切监 测和评估。
详细描述
观察病人的心率、心律和血压，了解循环系统的状况。 注意是否有心悸、胸闷、乏力等症状。监测心电图，了 解心脏节律和电生理变化。记录循环系统症状的发作时 间和缓解方式，评估病人的心功能和病情状况。
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意识的内容
意识障碍—嗜睡
持续睡眠状态，能被叫醒，醒后勉强配合检 查及回答简单问题，停止刺激后即又入睡
意识障碍—昏睡
处于沉睡状态，但对语言的反应能力尚未完 全丧失，高声呼唤可唤醒，并能做含糊、简单而 不完全的答话，停止刺激后又复沉睡。对疼痛刺 激有痛苦表情和躲避反应
意识障碍—浅昏迷
意识丧失，仍有较少的无意识自发动作。对 周围事物及声、光等刺激全无反应，但对强烈刺 激如疼痛有反应。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳 孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变
留置导尿管
昏迷的患者,应该留置导尿管 有利于保持皮肤的完整性 能够精确地评估出入量观察颜色、性质 防止尿滁留和充溢性尿失禁 长期导尿的患者应每天进行护理
正常尿液的观察
正常尿液呈淡黄色、澄清、透明 比重为1.015~1.025 PH值为5~7，呈弱酸性 正常尿液的气味来自尿内的发挥性酸，如静置一 段时间后，因尿素分解产生氨，故有氨臭味
呼吸的观察
正常成人呼吸：16~20次/分。 呼吸中枢位于延脑和桥脑
异常呼吸的观察
频率异常： 呼吸增快:成人呼吸＞24次/分 常见于高热或缺氧等病人
呼吸缓慢：成人呼吸＜10次/分 常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病
异常呼吸的观察
节律的异常 潮式呼吸：由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出 现一段呼吸暂停，如此周而复始。 常见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、脑出血、颅内压增高 等。 间停呼吸：有规律的均匀呼吸几次后，停止一段时间，又开始均匀 呼吸，即周而复始的间停呼吸。 呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，比潮式呼吸更为严重，多在呼吸 停止之前出现。见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。 叹息样呼吸：在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹 息声。 常见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。
危重病人的病情观察
危重病人的病情观察
意识 瞳孔 生命体征 肢体活动、肌力 各种管路
危重症患者的意识观察
意识的定义 意识障碍的几种类型 意识障碍程度的评估
什么是意识？
意识
大脑觉醒的程度 对外界刺激做出判断的能力 中枢神经对刺激做出应答能力 定向力、感知力、 注意力、记忆力、 情感和行为
建立人工气道的主要目的
保证呼吸道通畅 保护气道，预防误吸
便于呼吸道分泌物的清除
为机械通气提供封闭通道
口咽通气道
适应症：
1. 昏迷或意识不清的病人 2. 呼吸道梗阻病人 3. 癫痫发作或痉挛性抽搐时保护舌、齿免受损伤 4. 口、咽、喉分泌物增多，便于吸引 5. 同时有气管插管时，防止气管插管被咬
谢 谢
在正常情况下颅腔容积及其所含的内容物容积是相适应 的，并在颅内保持一定的压力，这种压力成为颅内压。 在侧卧位时，经腰椎穿刺所得的脑脊液的静水压高度， 即代表颅内压力。
颅内压的正常值
正常成人的颅内压：70~180mmH2O 脑脊液压力超过200mmH2O时就属于颅内压增 高
临床观察——颅内压增高
肢体活动的观察
有无自主活动 有无抽搐 瘫痪是否加重 是否保持良好的肢体位置
肌力的观察
肌力：肢体随意运动时肌肉收缩的力量。 肌力的分级：
0级：完全瘫痪 1级：肌肉可收缩，但不能产生动作 2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身的重力 3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力 4级：肢体能抵抗阻力动作，但未达到正常 5级：正常肌力
瞳孔大于5mm为散大，小于 2mm为缩小
瞳孔变化
双瞳时大时小不定 一侧瞳孔扩大
脑干损伤 中脑受压
双侧瞳孔不等大
脑疝
脑血管病患者生命体征的观察
体温 脉搏 呼吸 血压
体温的观察
正常值：口腔舌下温度 直肠温度 腋下温度
36.3~37.2°C 36.5~37.7°C 36.0~37.0°C
一 发热的观察
血压的观察
正常血压的范围： 正常成人在安静时 收缩压为12.0~18.6kPa(90~140mmHg) 舒张压为8.0~12.0kPa(60~90mmHg) 脉压差为4.0~5.3kPa(30~40mmHg)
异常血压的观察
高血压
收缩压 舒张压
ห้องสมุดไป่ตู้
21.3kPa(160mmHg)以上 12.6kPa(95mmHg)以上 18.8~21.2kPa(141~159mmHg) 12.1~12.5kPa(91~94mmHg) 12.0kPa(90mmHg)以下 8.0kPa(60mmHg)以下
按需吸痰的标准
听诊 气道压力报警 SPO2下降 血气分析 胸片
不当吸痰的后果
气道粘膜损伤 肺不张 加重缺氧 心律失常 支气管哮喘患者，可能诱发支气管痉挛
吸痰注意事项
无菌技术操作原则 监测spo2、心率、面色 吸痰<15s 吸痰前后高浓度吸氧 吸痰<3次
对各管路的观察
留置尿管 留置胃管
人工气道（口咽通气管
气管插管）
留置胃管
适应症
凡不适合经口进食者 如昏迷、口腔 疾患
消化道大出血者为防止误吸、治疗 用药、观察出血情况
肠内营养护理要点
1.判断导管正确位置：在肠内营养前确定导管位 置及导管是否通畅 2.病人的体位：肠内营养是应将床头抬高30~45 度 营养液的输注：肠内营养液输注方式分为定时灌 注、连续输注和间歇输注
颅内压增高的基本临床特征：
（1）头痛 （2）呕吐 （3）视神经乳头水肿 （4）意识障碍 （5）脑疝
＊注意：有颅内压升高的患者要防止排便过度用力
脑疝
脑疝：由于颅内压增高，脑组织在向阻力最小的 地方移位时，被挤压入硬膜间隙或颅骨生理孔道 中，发生嵌顿，称为脑疝。
颅内压高达2.9~4.0KPa持续30min就可发生脑疝。
口咽通气道
合并症
口咽部创伤
口腔糜烂和口腔粘膜溃疡
口咽通气道
注意事项 1.通气管长度要合适： 如通气管太短，不能有效抬起舌根；如太长，可能到达 咽喉部抵触会厌，引起咳嗽和喉痉挛。 2.注意口腔清洁，做好口腔护理。 3.有呕吐病人，要及时吸出口腔内呕吐物，以免误吸。 4.放置通气管时不利于咳嗽，故气道梗阻好转，要及时拔 除。
气管插管固定方法有
1.胶布固定法 2.绳带固定法
3.支架固定法
4.弹力固定带固定法
固定的注意事项
固定后注意听诊双肺呼吸音是否一致 每24h更换牙垫，并将导管位置从口腔的一侧移 至另一侧 若口腔内分泌物浸潮固定胶布，随时更换胶布重 新固定 应尽量避免呼吸机管路和接口处对导管和其支撑 点的压迫，要充分利用呼吸机管路的支架。
发热程度的划分（以口温温度为标准） 低热： 37.3~38.0°C; 中度热：38.1~39.0°C； 高热： 39.1~41.0°C； 超高热：41.0°C以上。
发热可分为
吸收热：一般在38度以下，加强生活护理， 不需特殊处理。 感染热：应用抗生素治疗，采取相应的措施。
中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴
异常尿液的观察
尿量：多尿、少尿、无尿 颜色：肉眼血尿呈红色或棕色，血红蛋白尿呈酱 油色或浓红茶色，脓尿呈白色混浊状，乳糜尿呈 乳白色 透明度：尿中有脓细胞、红细胞以及大量上皮细 胞、粘液、管型等可出现尿液混浊 气味：新鲜尿有氨臭味提示泌尿道感染
留置尿管的护理要点
防止导尿管脱出、受压 每日定时更换集尿袋，及时倾倒尿液，记录尿量， 集尿袋及引流管应低于耻骨联合，防止尿液返流 保持尿道口清洁，每日碘伏擦洗1~2次 鼓励患者多饮水，及时观察尿液有无异常 保持膀胱功能应定时放尿
小脑幕裂孔疝
临床表现：病灶侧瞳孔先缩小后散大、意 识障碍、对侧偏瘫和生命体征变化。如心 率慢、血压高、呼吸深慢和不规则：又称 二慢一高（库欣征）
枕骨大孔疝
临床表现： 早期临床表现为后枕部疼痛，颈项强直。急 性的枕骨大孔疝常表现为突然昏迷、明显的呼吸 障碍（呼吸慢、不规则或呼吸骤停），心率加快 是其特征，也有心搏随呼吸并停者，血压增高不 如小脑幕裂孔疝明显
意识障碍—中昏迷
对各种刺激均无反应，自发动作很少。对强 度刺激的防御反射、角膜和瞳孔对光反射均减弱， 生命体征已有改变，大小便潴留或失禁
意识障碍—深昏迷
对外界任何刺激全无反应，各种反射消失， 生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有 下降。大小便多失禁
瞳孔的大小
正常瞳孔直径为3--4mm，两侧等 大等圆，对光反应灵敏。 生理情况下，偶有瞳孔不等大者， 但两侧差别一般小于0.25mm。
头置冰袋或冰帽 。
脉搏的观察
脉率 脉律
成人为60~100次/分 正常的脉律搏动均匀规则， 间歇时间相等。 脉搏的强弱 取决于动脉充盈程度 和脉压的大小。
异常脉搏
1 频率异常： 速脉、缓脉 2 节律异常： 间歇脉 、二联律、三联律、 脉搏短绌 3 脉搏强弱异常：洪脉 、丝脉 4 紧张度的异常：动脉硬化时管壁可变 硬失去弹性。
临界高血压 收缩压 舒张压 低血压 收缩压 舒张压
临床观察--血压 影响血压增高干扰因素
呕吐、舌后坠时气道受阻 尿滁留而导致的膀胱内压上升 兴奋活动、用力排便、剧烈的 体位变换 排除以上因素血压仍高为病情因素
颅内压增高的观察
颅内压的定义 颅内压的正常值 颅内压增高的临床观察
颅内压
正常人当颅缝闭合后，颅腔的容积是恒定的。