危重病人的观察及护理

（二）生命体征
体温
脉搏
呼吸
血压
1.体温 1.体温
体温低于35℃， 体温低于35℃，多见于休克及衰竭 35℃ 的病人；体温突然升高， 的病人；体温突然升高，多见于急性感 体温持续不升、 染；体温持续不升、持续高热均提示病 情严重。 情严重。 手术后吸收热一般不超过38℃。 手术后吸收热一般不超过38℃ 38
4.昏迷 4.昏迷
是最严重的意识障碍。 是最严重的意识障碍。按其程度又可分为浅 昏迷和深昏迷。 昏迷和深昏迷。 浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动。 （1）浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动。 瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、 瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射 存在。生命体征无明显变化， 存在。生命体征无明显变化，可有大小便失禁或 潴留。 潴留。 深昏迷：意识完全丧失， （2）深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激无 反应。全身肌肉松弛，四肢瘫软， 反应。全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均消 偶有深反射亢进和病理反射出现， 失，偶有深反射亢进和病理反射出现，机体仅能 维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便失 维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便 禁或潴留。
（一）一般情况
姿势 与体位 饮食 与营养
1. 表情与面容
急性病容:高热、 急性病容:高热、急性感染性疾病常表现为 面颊潮红、烦躁、表情痛苦、呼吸急促等； 面颊潮红、烦躁、表情痛苦、呼吸急促等； 慢性病容:面色苍白、灰暗、目光黯淡、 慢性病容:面色苍白、灰暗、目光黯淡、 憔悴、精神萎靡等。 憔悴、精神萎靡等。 失血性休克：面色苍白、呼吸急促、烦躁等。 失血性休克：面色苍白、呼吸急促、烦躁等。
（三）意识状态
意识障碍 是指个体对内外环境刺激缺乏正反应的一种精神状态 。 按其程度可分为嗜睡 、 意 识模糊、昏睡和昏迷。 识模糊、昏睡和昏迷。
嗜睡
意识 模糊
昏睡
昏迷
1.嗜睡 1.嗜睡
是最轻的意识障碍。 是最轻的意识障碍。病人处于持 续的睡眠状态， 续的睡眠状态，能被语言或轻刺激所 唤醒，醒后能正确、 唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回 答问题，但反应迟钝， 答问题，但反应迟钝，刺激去除后又 很快入睡。 很快入睡。
3.姿势与体位 3.姿势与体位
观察病人的姿势与体位变化对病情的 判断具有一定的意义。如破伤风病人可出 判断具有一定的意义。 现角弓反张，急性腹痛常呈强迫体位， 现角弓反张，急性腹痛常呈强迫体位，昏 迷及极度衰竭的病人常呈被动体位。 迷及极度衰竭的病人常呈被动体位。
4.饮食与营养 4.饮食与营养
危重病人分解代谢增强,摄入量减少， 危重病人分解代谢增强,摄入量减少， 消化、吸收功能减退。应观察病人进食、 消化、吸收功能减退。应观察病人进食、 饮水情况，准确记录出入液体量， 饮水情况，准确记录出入液体量，评估营 水分能否满足机体的基本需要。 养、水分能否满足机体的基本需要。
二、危重病人支持性护理
１ 2 3 4 5
病情观察与记录 保持呼吸道通畅 确保病人安全 加强临床护理 提供心理护理
（一）病情观察与记录
及时观察、 及时观察、准确判断危重病人的病情 变化，是抢救危重病人的重要环节。 变化，是抢救危重病人的重要环节。要注 意病人病情及生命体征的动态变化， 意病人病情及生命体征的动态变化，准确 及时做好各项护理记录。如病人出现呼吸、 及时做好各项护理记录。如病人出现呼吸、 心跳停止等危急情况，要立即报告医生， 心跳停止等危急情况，要立即报告医生，并 做好应急处理。 做好应急处理。
3.呼吸 3.呼吸
应观察呼吸的频率、节律、 应观察呼吸的频率、节律、深浅 呼吸音、呼吸困难和伴随气味。 度、呼吸音、呼吸困难和伴随气味。 呼吸频率＞40次 分或＜ 呼吸频率＞40次/分或＜8次/分，都 是病情危重的征象。 是病情危重的征象。
4.血压 4.血压
血压的观察对危重病人的病情观 察具有重要意义，如血压过高、 察具有重要意义，如血压过高、过低 或不稳定均为病情严重的表现。 或不稳定均为病情严重的表现 注意脉压差 30——40mmhg.
2.脉搏 2.脉搏
应观察脉搏的频率、节律、 应观察脉搏的频率、节律、强弱的 变化。脉率＜60次 分或＞140次 变化。脉率＜60次/分或＞140次/分、 出现间歇脉、 出现间歇脉、脉搏短绌均说明病情有变 如严重的心脏疾患、电解质紊乱、 化。如严重的心脏疾患、电解质紊乱、 药物中毒等。 药物中毒等。
5.呕吐与排泄 5.呕吐与排泄
注意观察呕吐物、排泄物（引流物） 注意观察呕吐物、排泄物（引流物） 的性状、颜色、气味、 次数、 的性状、颜色、气味、量、次数、呕吐 和排泄方式等。 和排泄方式等。如喷射状呕吐常见于颅 内压增高的病人； 内压增高的病人；柏油样便常见于上消 化道出血的病人。 化道出血的病人。
危重病人的观察与护理
李 林
学习的内容
一、危重 病人的病 情观察评 估
重点
二、危重 病人支持 性护理
什么是危重病人
是指病情危重随时可发生生命危 险的病人。 险的病人。 例如： 例如： 大失血的病人 大手术后的病人 心血管疾病的病人
一、危重病人 的病情观察评估
表情 与面容
皮肤 与黏膜
呕吐 与排泄
（二）保持呼吸道通畅
昏迷病人头偏向一侧， 昏迷病人头偏向一侧，及时清理呼吸道 分泌物，防止误吸；舌后坠者，用舌钳拉出， 分泌物，防止误吸；舌后坠者，用舌钳拉出， 保持功能位；人工气道者应及时雾化、吸痰； 保持功能位；人工气道者应及时雾化、吸痰； 如病情允许，及时为病人翻身、叩背， 如病情允许，及时为病人翻身、叩背，促进 病人咳嗽、排痰，改善通气， 病人咳嗽、排痰，改善通气，预防继发感染。
思
考
题
怎么观察血压、脉搏? 瞳孔怎么观察的内容？ 意识障碍的分级，怎么观察？ 怎么保持呼吸道通畅？ 管道护理内容？ 危重病人支持性护理有哪些内容？ 危重病人支持性护理有哪些内容？
谢谢！
保持二便通畅， 保持二便通畅 ， 尿潴留或尿 失禁者，可采取相应措施， 失禁者，可采取相应措施，必要 时实施留置导尿。 时实施留置导尿。便秘者可酌情 给予缓泻药物或灌肠； 给予缓泻药物或灌肠；大便失禁 者要保持床褥整洁， 者要保持床褥整洁，做好皮肤护 理。
3.维持排泄功能 3.维持排泄功能
危重病人身上常安置多种导 如输液管、 输血管、 管 ， 如输液管 、 输血管 、 吸氧 导尿管、 术后引流管等， 管 、 导尿管 、 术后引流管等 ， 要妥善固定， 安全放置， 要妥善固定 ， 安全放置 ， 防止 导管扭曲、 受压、 堵塞、 脱落， 导管扭曲 、 受压 、 堵塞 、 脱落 ， 确保通畅。
5.维持肢体功能 5.维持肢体功能
（五）提供心理护理
注意观察清醒病人的心理变化， 注意观察清醒病人的心理变化，及时满足 病人的需求，尊重病人的权利， 病人的需求，尊重病人的权利，保护病人的自 及时鼓励、安慰、疏导病人， 尊。及时鼓励、安慰、疏导病人，解释说明各 种抢救措施的目的，关心理解病人， 种抢救措施的目的，关心理解病人，缓解病人 的心理压力。 的心理压力。
2.对光反应 2.对光反应
正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳 正常人瞳孔对光反应灵敏， 孔大小不随光线刺激而变化， 孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔 对光反应消失， 对光反应消失，常见于深度昏迷或濒 死期病人。 死期病人。
（五）心理反应
对病人心理状态的观察应从病人对健 康的理解，对疾病的认识， 康的理解，对疾病的认识，处理和解决问 题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、 题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、 信念等方面来观察其语言和非语言行为、 信念等方面来观察其语言和非语言行为、 思维能力、认知能力、情绪状态、 思维能力、认知能力、情绪状态、感知情 况等是否处于正常。 况等是否处于正常。危重病人常会产生恐 焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。 惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。
（四）加强临床护理
补充营养及水分
2
注意眼、 注意眼、口、鼻及 皮肤的护理
1
加强临床护理
3
维持排泄功能
维持肢体功能
5
4
保持各种导管 通畅
危重病人眼、 危重病人眼、口、鼻常出现分泌物， 鼻常出现分泌物， 应及时用湿棉球或纱布擦拭。 应及时用湿棉球或纱布擦拭 。 眼睑不 能自行闭合者易发生角膜干燥， 能自行闭合者易发生角膜干燥 ， 导致 结膜炎或并发角膜溃疡， 结膜炎或并发角膜溃疡 ， 可涂抗生素 眼膏、 覆盖凡士林纱布保护。 眼膏 、 覆盖凡士林纱布保护 。 做好口 腔护理，每日2 注意保持床褥、 腔护理 ， 每日 2 ～ 3 次 。 注意保持床褥 、 内衣整洁、舒适，防止压疮的发生。 内衣整洁、舒适，防止压疮的发生。
2.皮肤与黏膜 2.皮肤与黏膜
应观察皮肤的颜色、弹性、温度、 应观察皮肤的颜色、弹性、温度、 完整性，有无淤点、淤斑、皮疹、 完整性，有无淤点、淤斑、皮疹、水 黄疸和发绀；黏膜颜色、 肿、黄疸和发绀；黏膜颜色、有无溃 出血点等情况。 疡、出血点等情况。如严重缺氧病人 口唇及末梢发绀；贫血病人面色、 口唇及末梢发绀；贫血病人面色、甲 床及黏膜苍白等。 床及黏膜苍白等。
（三）确保病人安全
对意识丧失、 对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保证 其安全，必要时可使用保护具。对牙关紧闭、 其安全，必要时可使用保护具。对牙关紧闭、 抽搐的病人，可用压舌板裹上数层纱布， 抽搐的病人，可用压舌板裹上数层纱布，放 于上下臼齿之间，以免咬伤舌。 于上下臼齿之间，以免咬伤舌。室内光线宜 柔和，工作人员动作要轻稳， 柔和，工作人员动作要轻稳，避免引起病人 抽搐。及时、准确执行医嘱， 抽搐。及时、准确执行医嘱，确保医疗安全。
1.注意眼、口、鼻及皮肤的护理
应设法增进病人的食欲， 应设法增进病人的食欲 ， 帮 助自理缺陷的病人进食。 助自理缺陷的病人进食。对不能 进食者，给予鼻饲或胃肠外营养。 进食者，给予鼻饲或胃肠外营养。 对液体不足的病人， 对液体不足的病人，应补充足够 的水分。 的水分。