建设工程文明施工标准化示范优良工地(项目)申报表
AA省建筑工程安全生产文明施工优良样板工地申报表
9
建筑起重机械管理情况
检查是否执行建设部《建筑起重机械安全监督管理规定》，是否办理产权备案、安装告知和使用登记等手续
10
安全防护、文明施工措施费使用情况
检查是否落实《AA省建设厅建筑工程安全防护、文明施工措施费用管理办法》
11
特种作业人员持证上岗情况
检查特种作业人员是否取得省级建设主管部门颁发的特种作业人员操作资格证书
AA省建筑工程安全生产文明施工优良样板工地申报表
工程名称（全称）
总承包单位（盖章）
监理单位（盖章）
参建单位（盖章）
参建单位（盖章）
申报日期年月日
AA省建筑安全协会制
工 程 概 况
工程名称
工程地点
结构形式
层 数
建筑面积或
工程规模
申报时的工
程形象进度
核证书号
总
承
包
单
位
施
工
管
理
自
评
意
见
现场安全生产、文明施工达标情况：
盖 章
年 月 日
施工安全监督机构意见
盖 章
年 月 日
市建筑安全协会（或省直有关单位）意见
盖 章
年 月 日
省建筑安全协会意见
盖 章
年 月 日
评选主要内容检查表
序号
文件名称
主要检查内容与方法
检查结果
1
工程项目中标通知书（施工、监理）
审查标书中内容、检验中标通知书（分包合法性）
12
平安卡管理制度实施情况
检查施工现场是否全面实施平安卡管理制度
13
依法建立和完善劳动规章制度，完善劳动安全卫生、保险福利情况
泰州市建筑施工标准化文明示范工地申报表 (内容已填好)
在重视人员教育的基础上，项目部按照该工程的施工特点，编制了科学合理的安全施工方案，并根据方案的要求，做到逐步逐项完成。按照建筑施工安全检查标准，把涉及施工现场的安全管理、环境卫生管理、场容场貌、爱民便民措施、职工生活后勤管理等责任认真分解落实到相关管理人员上。项目经理、专职安全员及相关管理人员直接对本工程的安全生产、安全教育文明施工全面负责，并签订相应的目标管理责任状，做到分工明确、责任到人、奖罚分明。为了将安全生产责任落实到位，形成齐抓共管、人人参与的良好氛围，项目部拟定了《施工班组安全目标管理责任书》、《安全生产保证书》明确各项安全指标和甲、乙双方应做到的安全保证措施，并在对进场施工的队组和工人进行安全基础知识教育和本工种安全技术操作规程的学习、考核的基础上，逐一与各施工队组和工人签定责任，定期检查、考核，强调队组结账时必须经项目安全员签字认可，对有违章行为者，在队组工资中直接予以扣罚，对重视安全生产管理，各项保证措施有力，遵章守纪，完成安全管理指标的施工队组和工人给予适当奖励。将安全生产的管理目标层层分解责任明确，做到横向到边，纵向到底。利用施工现场可利用的空间进行安全生产的教育与宣传，使每个施工人员都做到安全为了生产，生产必须保证安全。
项目部从项目实施开始，就明确了争创省级文明工地为本工程的管理目标，制定了横向管理与纵向管理体系，做到现场卫生整洁，做到不扰民，不发生不文明施工行为，不野蛮施工，不发生不文明生活行为，并注重整体形象，为职工配置统一服装，安全防护用品。并成立了由项目经理为安全第一责任人，专职安全员、质检员、材料员、施工员、后勤管理员及各施工班长为成员的创建力道小组。现场又相应设立安全、消防、治安保卫、质检、施工技术等职能小组，各专业小组在创建领导小组的统一组织与领导下，做到分工明确、责任到人、措施落实、精心实施、定期考核，以确保目标的实现。要求经常性地组织职工精心思想教育，督促职工规范自己的言行，尽可能的做到语言美、心灵美、行为美、为体现文明、向上的形象，作为表率。
自治区建设工程施工安全文明标准化工地申报表【模板】
XX自治区建设工程施工
安全文明标准化工地申报表
工程项目名称：
申报单位：（盖章）申报日期：年月日
XX工程建设质量安全管理协会制
施工单位申报用表
XX自治区建设工程施工安全文明标准化工地监理申报表
注：.监理单位共同申报优质工程奖时，填写本表。
建设工程施工安全文明标准化工地（施工）考核标准
检查人员：日期：
★项目为保证项目，保证项目不符合要求的该评分项目为0分
★项目为保证项目，保证项目不符合要求的该评分项目为0分。
★项目为保证项目，保证项目不符合要求的该评分项目为0分。
检查人员：日期：
检查人员：日期：
说明：1.★项目为保证项目，保证项目不符合要求的该评分项目为0分；
2.扣分、加分可以分别累加、可以相互抵扣，结果分最高为5分。
XX自治区建设工程施工安全文明标准化工地
（监理）考核标准
（2015年版）
注：★项目为保证项目，保证项目不符合要求的该评分项目为0分。
XX自治区建设工程施工安全文明标准化工地评分汇总表
注：其中有评分项目为0分或脚手架缺项的，不得评为安全文明工地。
18 18。
河南省建筑工程安全文明标准化示范工地申报表
监理单位
监督单位
监督员
项目经理
总监理工程师
建设方安全负 责人
总承包单位专职 安全人员
开工时间
年 月 日 计划完工时间 年 月 日
施工许可证号 （或开工报告）
日期
年月日
工 程 安 全 文 明 标 准 化 工 作 汇 报
安 全 目 标 及 保 证 措 施
工 程 安 全 手 册 应 用 情 况
作为申报单位，承诺对以上申报内容的真实性负
河南省建筑工程安全文明 标准化示范工地申报表
工程项目： 工程类别： 申报单位：（企业公章） 申报时间： 省建筑工程安全文明标准化示范工地管理工作领导小组
工程名称
工程类型 工程地址 建设单位 勘察单位
建筑面积（㎡）
工ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ造价 （万元） 结构类型 （层数）
资质
设计单位
资质
分包单位 1
分包单位 2
总承包单位
责，如有虚假，愿意承担责任。 承 诺 书
申报单位（企业公章） 年月日
住房城乡建设主管部门推荐意见：
行政主管 部门联系人
（公章） 年月日
联系电话
建筑施工标准化文明示范工地申报表
18
劳动保护
设立农民工业余学校，建立工会组织和劳动保护台帐，按规定配备、培训工会劳监员；配备医务室和常备药品、急救器材等。
5
合计
100
备注：考核结果80分以上为宿迁市建设工程市级文明工地；考核结果85分以上符合条件的推荐申报江苏省建筑施工标准化文明示范工地。
5
3
车辆冲洗
配备保洁员负责车辆、进出道路的冲洗、清扫工作，出入口设置车辆冲洗池，配备高压冲洗设备，确保上路车辆车轮、车身不带泥，冲洗池四周设置排水沟和两级Fra bibliotek淀池。5
4
道路硬化
现场出入口、作业区、生活区、主干道采用砼硬化，道路的强度、厚度、宽度满足安全通行卫生保洁的需要。
5
5
渣土清运
渣土、建筑垃圾清运应由有资质的运输企业采取密闭化承运，集中堆放建筑垃圾、工程渣土，并及时清运，不能及时完成清运的覆盖或绿化等控制措施。
5
10
现场安全
现场重视安全标志管理，危险标示、安全警示标志设置明显。
5
11
高处作业
安全防护用品符合国家相关标准，“四口”、“五临边”安全防护符合要求，防护设施定型化、工具化。
5
12
脚手架和
模板支撑
脚手架搭设符合规范要求，专项施工方案按规定组织论证及审核、审批，脚手架、模板支撑系统验收手续符合规定。
5
注：一式两份
附件2
宿迁市建筑施工标准化文明示范工地日常考核检查评分表
项目名称：
序号
考核项目
考核内容
分值
得分
1
围档设置
工地四周连续设置围墙围档，无缺口，底边封闭，无泥浆外漏，重要地区和主要路段范围内的围墙围挡高度不低于2.5m，一般路段围墙围挡高度不低于1.8m。
建筑工程施工标准化管理示范工地申报表(DOC
建筑工程施工标准化管理示范工地申报表(DOC 36页)附件1建筑工程施工标准化管理示范工地申报表工程名称工程地址工程规模（建筑面积或投资额）施工许可证号开工日期总体进度建设单位项目负责人联系方式施工单位项目经理联系方式监理单位总监理工程师联系方式施工单位意见：（盖章）年月日建设单位意见：（盖章）年月日监理单位意见：（盖章）年月日2.检查部门对质量管理、安全管理、项目管理、文明施工检查表。
省级建筑工程施工标准化管理示范工地申报表工程名称工程地址工程规模（建筑面积或投资额）施工许可证号开工日期总体进度建设单位项目负责人联系方式施工单位项目经理联系方式监理单位总监理工程师联系方式检测机构项目负责人联系方式检测机构项目负责人联系方式月度自查情况（每月自查得分情况、平均分，简述主管部门检查发现问题整改情况等）市级建设行政主管部门推荐意见：市级复查得分：（公章）年月日初审意见（公章）年月日复查意见复查得分：（公章）年月日2.市级标准化示范工地复查检查表；3.市级标准化示范工地文件。
附件2：施工标准化管理检查考评表2.1工程建设有关责任主体和机构质量行为标准化管理考评表（20分）工程项目名称：序号检查项目考评内容评分标准应得分数实得分数检查情况一建设单位质量行为标准化1 施工前办理施工图设计文件审查情况施工图设计文件审查资料出具《施工图审查文件》和批准书的，计1分；无《施工图审查文件》和批准书，或审查时间和批准时间滞后开工时间的，计0分。
12 施工前办理质量监督手续情况监督注册登记表按规定办理质量监督手续的，计1分；无委托书或委托时间滞后于开工时间的，计0分。
13 “法定代表人授权书”、“工程质量终身责任承诺书”签署情况授权书、质量承诺书按规定签署的，计1分；未按规定签署的，计0分。
14 组织图纸会审、设计交底、设计变更工作情况图纸会审纪要或记录，设计交底记录，设计变更按规定组织的，计0.5分；无图纸会审纪要或会审记录，或会审时间滞后开工时间，或会审记录无相关单位及责任人签章，或总监理工程师0.5未对设计技术交底进行签认，或违反规定进行设计变更的，计0分。
建筑施工安全文明标准化示范工地申报表
混凝土叠合楼板技术
4
大型复杂结构施工安全性监测技术
5
预制混凝土外墙挂板技术
4
爆破工程监测技术
3
夹心保温墙板技术
4
受周边施工影响的建（构）筑物检测、监测技术
3
叠合剪力墙结构技术
4
隧道安全监测技术
预制预应力混凝土构件技术
4
信息化技术
钢筋套筒灌浆连接技术
4
基于BIM的现场施工管理信息技术
5
装配式混凝土结构建筑信息模型应用技术
名称
分值
名称
分值
地基基础和地下空间工程技术
机电安装工程技术
灌注桩后注浆技术
4
基于BIM的管线综合技术
4
长螺旋钻孔压灌桩技术
3
导线连接器应用技术
3
水泥土复合桩技术
4
可弯曲金属导管安装技术
3
混凝土桩复合地基技术
2
工业化成品支吊架技术
4
真空预压法组合加固软基技术
机电管线及设备工厂化预制技术
4
装配式支护结构施工技术
（15分
脚手架（10分）
基坑
工程
（10分）
模板支架（10分）
高处作业（10分）
施工用电（10分）
物料提升机与施工升降机（10分）
塔式起重机与起重吊装（10分）
施工机具（5分）
存在主要问题：
验评人员签字：
被评审单位意见
专家意见
主管部门意见
年月日
年月日
年月日
附件3
银川市建筑施工安全文明标准化示范工程
十项新技术推广加分表
电话
建
设
单
位
江苏省建筑施工标准化文明示范工地申报表
年 月 日
省辖市建设（筑）行政
主管部门或有关部门
推荐意见
盖 章
年 月 日
评 审 情 况
评分记录
形象进度
结构层次
评分项
安全达标
安全管理和文明施工
安全知识
总 分
得 分
评ห้องสมุดไป่ตู้小组意见
组长签字：
年 月 日
省建筑主管部门
审批意见
盖 章
年 月 日
江苏省建筑施工标准化文明示范工地申报表
企业名称：
工程名称：
工程地址：
申报日期：
江苏省建筑工程管理局印制
江苏省建筑施工标准化文明示范工地申报表
工程名称
项目经理
工程地点
联系电话
企业名称
资质等级
建筑面积
结构类型
造价
开、竣工日期
监理公司名称
总监姓名
建设单位名称
创建标准化文明示范工地的规划与措施（可附页）：
建设单位意见
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经综合评审，该项目符合 评审结果
标准。 盖 年 章 月 日
文明施工日常图片资料
工程名称：
勘评照片内容：工地大门及门楼（扇）
拍照人：
勘评照片内容：施工围墙(围挡)
拍照人：
工程名称：
勘评照片内容：施工道口（道路）便化
拍照人：
勘评照片内容：冲洗设施
拍照人：
工程名称：
勘评照片内容：五牌一图
拍照人：
勘评照片内容：工程进度(立面封闭)
项 目 文明施工 情况简介
经我站按照文明施工标准化示范、优良工地（项目）评选条件 区站推荐 意 见 审核，同意推荐该工程（项目）作为 评选。 盖 年 章 月 日 工地参加
经 市市场站 审查意见 专家评审程序。
区建管站推荐，我站审查，同意推荐该项目进入 盖 年 章 月 日
经过专家评审组现场检查考评，认为该项目符合 专家评审 意 见 工地（项目）条件。 盖 年 章（签字） 月 日
拍照人：
工程名称：
勘评照片内容：施工现场材料堆放
拍照人：
勘评照片内容：材料标识牌
拍照人：
工程名称：
勘评照片内容：临时生活设施
拍照人：
工程名称：
勘评照片内容：办公区
拍照人：
勘评照片内容：其他
拍照人：
附件一：
建设工程文明施工标准化 示范优良工地（项目）
申 报 表
2012 年 12 月 12 日
申报单位 申报类别 工程名称及标段 建设单位 施工单位 监理单位 工程类型 工程面积 开工日期
所在辖区 工程地址
项目负责人及联 系电话 项目经理及联系 电话 项目总监 及联系电话 工程造价 形象进度 竣工日期