危重病人的病情观察
危重病人得病情观察
意义：病情观察就是临床护理工作得一项重要内容，及时、准确得观察病情变化,为诊断、治疗、护理与预防并发症提供依据，也为危重病人得抢救赢得宝贵时间。
病情观察得内容:一、一般情况得观察二、特殊系统得观察
一般情况得观察：1、发育与体型；2、饮食与营养；3、面容与表情；4、体位;5、姿势与步态；６、皮肤与黏膜
１、发育与体型：正常人年龄、智力与体格得成长状态处于均衡一致。双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢得长度，胸围等于身高得一半.垂体功能异常出现巨人症、侏儒症,其她如佝偻病、鸡胸、杵状指、梭状指等。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。
2、饮食与营养：观察饮食有时对疾病得诊断与治疗起一定得作用，可观察患者得食欲、食量、饮食习惯、进食后得反应。
临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉得发育情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。
对营养状态异常包括营养不良与营养过剩.
３、面容与表情：１）急性病容；２）慢性病容；3）二尖瓣面容；4）贫血面容；５）满月面容;6）甲亢面容；7)肾病面容;8）肝病面容；9）伤寒面容;1０)苦笑面容；１1）面具面容；12）粘液性水肿面容；13）肢端肥大症面容
４、体位：主动体位;被动体位；被迫体位
5、姿势与步态：蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。
醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒
共济失调步态:见于脊髓痨患者
慌张步态：见于震颤麻痹患者。
跨阈步态:见于腓总神经麻痹。
剪刀步态：见于脑瘫与截瘫患者。
间歇性跛行:见于高血压、动脉硬化患者。
6、皮肤与黏膜:
皮肤颜色:苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。
皮肤温、湿度:手脚湿冷见于休克与虚脱患者。
皮肤弹性与水肿
皮疹与脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹等。
皮下出血
蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化
7、呕吐物:时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状
８、排泄物:包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其形状、量、色、味、次数等.
二、特殊系统得观察：
１、神经系统得观察：
1)意识状态得观察：正常人意识清晰,反应敏捷,思维连贯，语言流畅,动作协调.当大脑高级神经中枢功能受到损害时,会引起不同程度得意识障碍.根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍得程度。
判断意识障碍得程度1、意识模糊就是轻度得意识障碍,表现为对自己与周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠,对时间、地点、人物得定向力完全或部分发生障碍。
2、谵妄就是意识模糊伴知觉障碍与注意力丧失，表现为语无伦次、幻想、幻听、定向力丧失、躁动不安等。
3、嗜睡病理性得持续睡眠,能被轻度刺激与语言所唤醒,醒后能正确答话及配合体格检查,但刺激停止后又复入睡。
4、昏睡就是中度意识障碍,病人处于深睡状态,需强烈刺激或反复高声呼唤才能觉醒,醒后缺乏表情,答话含糊不清，答非所问，很快入睡。
5、昏迷就是高度意识障碍，按其程度可分为;
1）浅昏迷随意运动丧失,对周围事物及声光刺激均无反应,但对强烈得刺激如压迫眶上切迹可出现痛苦表情。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在.呼吸、血压、脉搏等一般无明显改变.二便潴留或失禁.
（２）深昏迷意识完全丧失，对任何强烈刺激均无反应,腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均丧失，四肢肌肉松软,大小便失禁，生命体征亦出现不同程度得障碍，呼吸不规则，有暂停或叹息样呼吸，血压下降。
瞳孔得观察:正常瞳孔呈圆形,两侧等大等圆,边缘整齐,在自然光线下直径２、５～４mm，对光反射灵敏.
（1)双侧瞳孔散大:瞳孔直径＞5ｍｍ,称瞳孔散大，见于颅内压增高, 濒死状态等。
(2)双侧瞳孔缩小：瞳孔直径<２mm，称为瞳孔缩小，常见于吗啡、巴比妥类中毒等.
（3）一侧瞳孔散大：见于动眼神经麻痹,小脑幕切迹疝.
(４）一侧瞳孔缩小：见于脑疝发生早期、颈交感神经麻痹.
（5）双侧瞳孔大小不等:提示颅内病变，如脑外伤,脑肿瘤等
2 循环系统得观察
１）心率（HR）：成人6０—1００次/分,窦性心率<60次／分,正常时见于运动员,老年人与睡眠时，异常可见于颅内高压、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。HＲ＞１００次/分,常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时.
２）脉搏：A 节律异常
间歇脉：二联律、三联律,常见于各种器质性心脏病.
脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个“不"字：心率快慢不一、心音强弱不等,脉率与心率不一致。常见于心房纤颤得病人。
B强弱异常
洪脉:脉搏强而大,如发热。
细脉:脉搏细而弱,如休克、心功能不全
交替脉：强弱交替出现,见于心肌损害.
奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉,就是心包填塞得重要体征之一.
脉搏测量部位一般为桡动脉，正常测量数脉搏3０秒乘以2.
若发现病人脉搏短绌,应由２名护士同时测量，一人听心率,另一人测脉搏,由听心率者发出开始或停止口令，计时1分钟,记录方式为心率／脉率,如110/8２次/分钟。
4）血压：正常成人安静状态下收缩压9０-１4０ｍmHｇ,舒张压６０-９０mmHg，脉压差3０—4０mmHg、
体位影响:立位＞坐位＞卧位
部位影响：右上肢>左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20—40ｍmＨg.
测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高
５）中心静脉压/CVP(Centrａl ＶenouｓＰrｅｓｓ):代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处得压力。通过将静脉导管插管至接近右心房得上腔或下腔静脉测得.就是反映循环血量及右心功能得重要指标.正常值为：5～12㎝H2O。
中心静脉压监测得适应症：
心血管手术后患者血容量及心功能监测。
危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全得血容量及心功能监测。
快速补液、补血时入量及速度调节。
有利于鉴别低心排综合征得病因。
ＣＶP 意义:
正常值及临床意义:
CVＰ正常值５—12cmＨ20.
(1）ＣＶP〈2--5cmＨ20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。
（2)ＣVP＞15－－20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。
CVＰ结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉与ICU中,对病人右心功能与血容量变化得评价有很高得参考价值。
３、呼吸系统得观察:呼吸系统最重要得：及时有效吸痰，保持呼吸道通畅！
（1）深度异常
深度呼吸就是一种深而大得呼吸,见于糖尿病酮症酸中毒.
浅快呼吸就是一种浅表而不规则得呼吸,见于呼吸肌麻痹、濒死得病人.
（2)声音异常
蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。
鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人.
（3)呼吸困难
吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。
呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。
混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液.
（４)呼吸音异常
干罗音：吸气与呼气时均可闻及,但以呼气时明显,持续时间长。局限分布见于支气管内膜结核,肿瘤。广泛分布见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。
湿罗音：多在吸气时听到,断续而短暂.单侧见于支扩，肺炎、肺结核,双侧出现见于左心功能不全，急性肺水肿.
（５）正确判断痰色异常
黄脓痰见于化脓性感染
红棕色痰见于肺结核、肺癌、肺梗死出血
铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎
红褐色或巧克力痰见于阿米巴肺脓肿
粉红色泡沫痰常提示急性左心衰
果酱样痰多为肺吸虫病
血样胶冻样痰见于克雷白杆菌肺炎
灰黑色或暗灰色痰见于尘肺或慢性支气管炎
咳嗽与咳痰
咳嗽时无痰或少痰见于急性咽喉炎、支气管炎、肺结核等;咳嗽时有痰时常见于慢性支气管炎、肺炎;咳嗽于清晨起床体位改变时加剧并伴有大量脓痰时见于支扩、肺脓肿等；夜间平卧时出现剧烈咳嗽及明显咳嗽,常见于肺结核、左心衰；痰液有臭味时常提示有厌氧菌感染;
手术后病人常因伤口疼痛而不敢咳嗽或无效咳嗽，导致痰液潴留诱发或加重肺部感染。我们在指导病人作正确有效咳痰得同时，辅助作雾化吸入、间断叩背排痰，适当增加饮水量,帮助病人咳痰。对老年患者咳痰无力者,应当把握时机尽快吸痰.
(6)动脉血氧分压
就是肺换气功能得重要指标,正常值为90－1０0ｍmHｇ。
6０-80mmＨg为轻度缺氧
4０-59mmHg为中度缺氧
〈 40mmＨg为重度缺氧
（７)经皮血氧饱与度
就是一种无创性得连续得动脉血氧饱与度监测，正常值为9５-10０％。
当监护仪显示波形低平，末梢冰冷,口唇紫绀,不要反复调试指头夹以鉴定其好坏，要观察病人面色及呼吸，尽早找到低氧饱与度得原因并采取措施。
4、１)体温得观察:
低热３７、3—３8 0Ｃ
中等热 38、1-390C
高热 3９、1-41 ０C
超高热 4１ 0C以上，及时行降温处理。
２）体温过低
轻度３2—35 0C
中度 30—３2 0C
重度 30 ０C以下
致死温度：2３—2５ 0C,马上行保暖处理及环境升温。
5、泌尿系统监测：
１)常见得尿量异常
多尿：24小时尿量超过25０0mｌ，常见于尿崩症、糖尿病等.应注意①监测血压以防血容量不足；②监测血钾防止低钾。
少尿:24小时尿量少于４0０ml，或尿量少于17ml/h.见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。应注意监测血钾防止高钾血症。
无尿：２4小时尿量少于１00ml或12小时无尿者。应及早进行透析治疗。
2)常见得尿色异常
血尿:尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等.
血红蛋白尿:尿呈浓茶色、酱油色,见于溶血、恶性疟疾等。
胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸.
乳糜尿:因尿中有淋巴液,尿呈乳白色，见于丝虫病。
3)气味
新鲜尿有氨臭味,疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。
4）酸碱反应
正常人尿液呈弱酸性,PH为4、5-７、5.
5）尿比重
正常成人尿比重波动在1、０15－1、０2５之间。若尿比重经常波动在1、0１０左右，提示肾功能严重障碍。
6）常见得排尿异常
尿失禁:外部引流，导尿术。进行必要得膀胱训练，防止感染。
尿潴留:诱导排尿，局部热敷、按摩,提供隐蔽得排尿环境,必要时行导尿
6、血液系统得监测：
观察牙龈、鼻腔、针眼处有无持续出血。
观察有无呕血、便血、咯血、血尿等。
观察皮肤有无出血点、瘀斑。
血液系统得实验室检测：血常规、血小板计数、出凝血时间、3P试验及毛细血管脆性试验等检查.
7、水、电解质、酸碱平衡监测
水就是人得重体要组成部分，就是生命不可缺少得重要物质,机体在生命过程中发生得各种功能活动(如物质代谢、氧气交换、营养物质得消化、吸收与转运、各种代谢产物得排泄)，都依赖水来进行。
电解质维持机体正常内环境得平衡与稳定,同时参与物质代谢,维持神经肌肉与心肌得正常兴奋与活动功能。
高渗性脱水
水不足- 脱水等渗性脱水
7，1水平衡紊乱低渗性脱水
水过多—水中毒
７、２电解质失衡：
正常值： K+3、５—5、5mmol/L;Nａ＋135-145mｍoｌ/Ｌ,
Ca2＋2、１—2、７5mmol/Ｌ;Mg2+0、7—１、2mmｏl/L
分布：细胞外液中主要得阳离子就是Na+，阴离子Cl—与HCO3-；细胞内液中主要得阳离子就是K＋,阴离子HPO42+与蛋白质
电解质得摄入与排出:摄入：水、食物；排出：汗、尿、粪便
7、2 电解质平衡:
功能：钾：维持体液渗透压;参与细胞代谢;维持酸碱平衡;维持神经肌肉得兴奋性。钠：维持细胞外液渗透压；维持细胞外液容量稳定；对Ｎ-M兴奋性影响。钙:维持N-Ｍ得兴奋性；参与凝血过程；参加骨质钙化.
③高钾血症：K+>5、５mmoｌ/L
1)原因
钾摄入过多
钾排出减少：肾脏疾病
细胞内钾转移到细胞外：酸中毒、严重组织创伤、溶血反应、缺氧
2）临床表现
心血管系统：心肌抑制：心动过缓、室颤、心音低弱。ECG:6、0mmol/Ｌ以下,ECG无明显改变；6、0—7、0mmｏl/L，Ｔ波高耸，Q－T间期延长；8mｍol/Ｌ,T波改变明显, P波消失,QRS波时间延长,S-T段下降，S波与T波相连；９、5—１０mmol/Ｌ，出现房室传导阻滞，QRＳ波更为增高；1１mmol／L,室颤、心跳停搏；
神经肌肉系统：乏力、肌张力降低、健反射减弱、四肢呈迟缓性瘫痪与肌肉麻痹、呼吸肌麻痹
４）治疗
限制钾摄入
增加钾排出:①利尿剂:iＶ速尿10-60ｍg;iV20%甘露醇１25-2５0ml②导泻:20％
甘露醇100ml
促进钾细胞内转移：①5%碳酸氢钠10０-２50ml②５0%GS100ml＋RI１0~15u
使用钾离子接抗剂：氯化钙10—20ml
透析
④低钾血症:
Ｋ+〈3、5ｍmol/Ｌ
1)原因
钾摄入不足:禁食、胃肠功能障碍、昏迷患者
钾丢失过多:①消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠引流②尿中排出增多:多尿、利尿剂使用、肾上腺皮质功能亢进
钾分别异常:周期性麻痹、碱中毒、使用胰岛素使钾细胞内转移；心衰、肾性水肿使细胞外液稀释。
④低钾血症：
2）临床表现
循环系统：心肌应激性增高，表现为心率增快、心律紊乱，出现房早、室早、心动过速、心跳停止
神经肌肉系统：＜3ｍmｏl/L软弱无力、肌张力降低、感觉异常,麻木感,<2mmｏl／L 腱反射减弱、反应迟钝、意识障碍，<１mmoｌ/L出现呼吸肌麻痹、呼吸衰竭
2）临床表现
消化系统:肠蠕动减弱、腹胀、恶心、呕吐、便秘
ECG:Ｔ波降低、Ｑ—T间期延长，严重时T波倒置，U波突出、ST段下移,Ｐ—Ｒ间期延长
3)治疗
处理原发病因
补钾：轻度(〉3mmol/L)口服补钾3-6g/d，中度（<3mｍol/L）及重度（〈２mmｏl/Ｌ)静脉补充，首次１000ml液体中加钾3－４g，缓慢滴注，以后根据血钾测定结果调整,1gKCｌ可补充K+１３、4 ｍmｏl,约提高血中血钾浓度0、37mmoｌ/L
４）补钾注意事项:
补钾过程中２-4小时监测血钾一次,血钾达到3、5mmｏｌ/L应缓慢补钾.
补钾速度及浓度：速度不超过１０—２0mmｏl/h；浓度不超过４0-60mmol／L。
注意肾功能及尿量,肾功能减退者,补钾速度减半,尿量30—４0mｌ／h以上补钾安全。
与低钙血症同时存在时,应同时补钙.
纠正碱中毒。
严重低钾得病人，高浓度补钾效果不好时，注意补充镁剂。
7、３酸碱失衡：
①酸碱平衡判断常用指标
PH:７、３５—7、45,<７、３5酸中毒，〉7、4５碱中毒
PａＣO2：３5—4５ｍmHg,〉45mmＨg提示呼吸性酸中毒， < 3５mmHg提示呼吸性碱中毒
HＣO3-：包括标准碳酸氢盐（SB)与实际碳酸氢盐（AB)，正常值２2－2７ｍmｏｌ/L、
若ＡB＜SB,示呼吸性碱中毒；
ＡB >SB，示呼吸性酸中毒、
BE:±３,〉3示代谢性碱中毒,
〈－3示代谢性酸中毒
②酸碱平衡得调节
血浆得缓冲系统:细胞外:碳酸氢盐缓冲系统、血浆蛋白缓冲系统;细胞内：血红蛋白缓冲系统、磷酸盐缓冲系统。
②酸碱平衡得调节
肺代偿：通过呼吸中枢及化学感受器改变呼吸频率及幅度，调节ＣＯ2得排出量来代偿代谢性酸碱紊乱,维持酸碱平衡(ＰH）得稳定.酸中毒: ＣO２得排出增多，碱中毒：CＯ2得排出减少,特点：10-３0mｉn起反应,数小时达高峰。
肾代偿:排出过多得Ｈ+与HCO3—来调节酸碱，酸中毒:H+排出增多，碱中毒：HCO 3—排出增多。特点：代偿慢,８-24h起作用，5-7d达高峰。
酸血症PH＜7、３5,碱血症ＰH〉７、45
代酸：ＢE<—3mmol/L或ＳＢ〈21mｍol／L
代碱:ＢＥ> 3ｍmoｌ/L或ＳB 〉 27mmol/L
呼酸: PaCO2 >45mmＨg
呼碱:PaCＯ2〈35mmHg
④分析方法：根据PＨ、BE、ＰａＣＯ2
根据PH确定有无酸血症或碱血症
根据BＥ（HCＯ3— )、 PaＣＯ2 与PＨ关系,判断就是单纯或就是混合性酸碱失衡，P Ｈ=ＢE／ PaCＯ２,反向变量关系时，为混合性;同向变量时，可能为单纯性,也可能就是混合性,鉴别得要点就是PH得倾向性、代偿得幅度、速率、极限。未超过代偿得幅度、速率、极限得为单纯性,否则为混合性.
8、消化系统得观察:
有无恶心、呕吐、呕吐物得量或性状.
观察腹部症状:有无腹胀、压痛、反跳痛、大便次数及其性质、肠鸣音变化情况。
观察肝脾有无肿大、腹水.
胃液观察:胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡得发生.
大便颜色观察：柏油样便提示消化道出血，白陶土色提示胆道梗阻，暗红色血便提示下消化道出血，果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾,粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂，白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。
９、心理护理：
稳定情绪
创造良好得环境
加强沟通与交流，了解患者得心理反应给予理解与支持
危重病人的病情观察
危重病人的病情观察 意义：病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。 病情观察的内容：一、一般情况的观察二、特殊系统的观察 一般情况的观察：1.发育与体型；2.饮食与营养；3.面容与表情；4.体位；5.姿势与步态；6.皮肤与黏膜 1.发育与体型：正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高的一半。垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸、杵状指、梭状指等。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。 2.饮食与营养：观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。 临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。 对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。 3.面容与表情：1）急性病容；2）慢性病容；3）二尖瓣面容；4）贫血面容；5）满月面容；6）甲亢面容；7）肾病面容；8）肝病面容；9）伤寒面容；10）苦笑面容；11）面具面容；12）粘液性水肿面容；13）肢端肥大症面容 4、体位：主动体位；被动体位；被迫体位 5、姿势与步态：蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。 醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒 共济失调步态：见于脊髓痨患者 慌张步态：见于震颤麻痹患者。 跨阈步态：见于腓总神经麻痹。 剪刀步态：见于脑瘫与截瘫患者。 间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。 6、皮肤与黏膜： 皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。
-危重病人基础护理常规
危重病人基础护理常规 一、一般护理常规 ⒈热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。 ⒉及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 ⒊急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等 ⒋卧位与安全 ⑴根据病情采取合适体位。 ⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。 ⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。 ⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。 ⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。 ⒌严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。 ⒍遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。 ⒎保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；
严格无菌技术，防止逆行感染。 ⒏保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。 ⒐视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。 ⒑基础护理 ⑴做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。 ⑵晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。 ⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。 ⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。 ⑸加强皮肤护理，预防压疮。⒒心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。 二、昏迷患者护理常规 ㈠观察要点 ⒈严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。 ⒉评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报
急危重病人的病情观察护理要点
急危重病人得病情观察护理要点 病情观察 观察就是一项系统工程，从症状到体征，从生理到精神、心理，将病人作为一个整体进行全面细致得观察,并且贯穿于整个疾病过程得始终。因此，护士应熟悉病情观察得内容，并在护理工作中不断努力培养自身有目得、有意识地主动观察病情得能力。 一、病情观察得意义及护理人员应具备得条件 病情观察，即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境得信息得过程。病情观察必须就是审慎且有意识得, 就是一个连续性得过程，并非临时或偶发得活动。通过观察,及时发现病人得病情变化，并提供相应得治疗与护理措施，促进病人尽快康复。 一位有技巧、有能力得护理人员，必须随时都在观察，且能机警、敏锐地以适当得方式反应。这就要求护士必须具备广博得医学知识、严谨得工作作风，一丝不苟、高度得责任心及训练有素得观察能力，做到“五勤”，即：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录?通过有口得、有计划认真细致得观察,及时、准确地掌握或预见病情变化，为危重病人得抢救赢得时间。 二、病情观察病情观察就是护理危重病人得前提. (-)一般情况 1、面容与表情：急性病容，病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等，见于急性热病得病人；慢性病容，病人表现为面色苍口或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双口无神等，见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病得病人.伤寒病人表情淡漠、反应迟钝，我们称它为“无欲貌”；破伤风病人由于牙关紧闭显示出苦笑面容；甲亢病人为恐惧面容等等。 2、饮食与营养。 3、姿势与体位。 4、皮肤与黏膜。颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹等。 5、休息与睡眠. 6、呕吐。时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状. 7、排泄物。性状、量、颜色、味、次数。
危重病人病情观察及护理要点
危重病人病情观察及护理要点 临床护理观察是一项系统工程，是护理专业纵深发展的重要组成部分，也是护士的主要工作内容。护士通过有目的、有计划认真细致的观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，往往能够为危重病人的抢救赢得时间。 1. 危重病人特点 急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称多脏器功能衰竭），而最危重的情况莫过于心跳骤停。 1.1脑功能衰竭如昏迷、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。 1.2各种休克由于各种原因所引起的循环功能袞竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。 1.3呼吸衰竭包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为I型呼衰、U型呼衰。 1.4心力衰竭如急性左心衰竭、慢性右心衰竭、全心衰竭等。 1.5肝功能衰竭表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。 1.6肾功能衰竭可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（尿毒症）。 2. 有生命危险的急危重症五种表现 2.1窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸梗阻） 2.2大出血与休克（短时间内急性出血量〉 2.3心悸 2.4昏迷 2.5正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8?10分钟） 3. 急危重症的快速识
要点生命八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）通过对生命八征”的重点体格检査，来快速识别病人是否属于急危重症。 3.1体温（T）:正常值为36?37C。 3.2脉搏（P）:正常60?100次/分、清晰有力。脉搏＜60次/分或＞140次/ 分，出现脉搏短促、间歇脉，说明病情有变化 3.3呼吸（R）:正常14?28次/分、平稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致， 未闻及干湿罗音。出现叹气样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超过40次/分低于8 次/分时都是病情危重的表现 3.4血压（BP）:平均动脉压>70mmHg（平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）一旦低于此值，即应考虑休克的可能性。 3.5神志（C）:正常神志清楚、对答如流。意识障碍根据其轻重程度可分为： 嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷，也可出现谵妄。病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷。 3.6瞳孔（A）:正常直径3?5mm，双侧等圆等大，对光反应灵敏。瞳孔变化是颅脑疾病、药物中毒、昏迷等许多疾病病情变化的重要指征。瞳孔的观察应注意其形状、大小、对称性及对光反应等方面。瞳孔散大并固定提示心跳停止；瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒；瞳孔一大一小提示脑疝形成。 3.7 尿量（U）:正常>30ml/h ；<25ml/h （或24 小时少于400ml）为少尿；<5ml/h （或24小时少于100毫升）为无尿，提示发生了脱水、休克或者急性肾衰。 3.8皮肤黏膜（S）:主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿等情 况。皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧，皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致，皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC全身弥漫性血管内凝血）。 4. 危重患者的护理 4.1护理特点危重患者身上管道多、监护仪器多、高难度治疗操作多、病情变化快，护士通过敏锐的观察，及时发现病情变化，使患者得到及时处理而转危为安。如颅脑外伤患者，常规观察意识和瞳孔变化，熟知颅内高压脑疝的临床特征，
最新危重病人病情观察及抢救和护理
危重病人病情观察及抢救和护理 病情观察： 一、常见急危重症的快速识别要点与处理技巧 （一）常见急危重症的范畴 急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称多脏器功能衰竭），而最危重的情况莫过于心跳骤停。 1.脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。 2.各种休克： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。 3.呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。 4.心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。5.肝功能衰竭： 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。 6.肾功能衰竭： 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。 7.有生命危险的急危重症五种表现 A. 窒息及呼吸困难(常见胸部穿透伤、气胸或上Ｒ梗阻） Ｂ.大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml） Ｃ.Ｃ1：心悸或者，Ｃ2：昏迷 Ｄ.正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8～10分钟） （二）急危重症的快速识：要点生命“八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症 生命八征 1.体温（Ｔ）：正常值为36～37℃。 2.脉搏（Ｐ）：正常60～100次/分、清晰有力、未闻及杂音。 3.呼吸（R）：正常14～28次/分、平稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。 4.血压（BP)：平均动脉压﹥70mmHg（平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）一旦低于此值，即应考虑休克的可能性。 5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，如果：病人烦躁、紧张不安——往往提示休克早期；神志模糊或嗜睡——说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现——昏迷 6、瞳孔（A）：正常直径3-5mm，双侧等圆等大，对光反应敏；瞳孔散大并固定——心跳停止；瞳孔缩小——有机磷或毒品中毒；瞳孔一大一小——脑疝形成 7、尿量（U）：正常﹥30ml/h；﹤25ml/h称为尿少（或24小时少于400ml）；﹤5ml/h（或24小时少于100毫升称为无尿），提示发生了胶水、休克或者急性肾衰。 8.皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧，皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致，皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。
急危重病人的病情观察护理要点
急危重病人的病情观察护理要点 病情观察 观察是一项系统工程，从症状到体征，从生理到精神、心理，将病人作为一个整体进行全面细致的观察，并且贯穿于整个疾病过程的始终。因此，护士应熟悉病情观察的内容，并在护理工作中不断努力培养自身有目的、有意识地主动观察病情的能力。 一、病情观察的意义及护理人员应具备的条件 病情观察，即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息的过程。病情观察必须是审慎且有意识的，是一个连续性的过程，并非临时或偶发的活动。通过观察，及时发现病人的病情变化，并提供相应的治疗和护理措施，促进病人尽快康复。 一位有技巧、有能力的护理人员，必须随时都在观察，且能机警、敏锐地以适当的方式反应。这就要求护士必须具备广博的医学知识、严谨的工作作风，一丝不苟、高度的责任心及训练有素的观察能力，做到“五勤”，即：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录。通过有目的、有计划认真细致的观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，为危重病人的抢救赢得时间。 二、病情观察病情观察是护理危重病人的前提。 （一）一般情况 1.面容与表情：急性病容，病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等，见于急性热病的病人；慢性病容，病人表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等，见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人。伤寒病人表情淡漠、反应迟钝，我们称它为“无欲貌”；破伤风病人
由于牙关紧闭显示出苦笑面容；甲亢病人为恐惧面容等等。 2.饮食与营养。 3.姿势与体位。 4.皮肤与黏膜。颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹等。 5.休息与睡眠。 6.呕吐。时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状。 7.排泄物。性状、量、颜色、味、次数。 （二）生命体征 1.体温的变化：体温突然升高，多见于急性感染的病人；体温低于35.O℃，见于休克和极度衰竭的病人；持续高热、超高热、体温持续不升均表示病情严重。 2.脉搏的变化：应注意观察病人脉搏的频率、节律、强弱的变化，如出现脉率低于60次／分或高于140次／分，以及间歇脉、脉搏短绌、细脉等，均表示病情有变化。 3.呼吸的变化：应注意观察病人呼吸的频率、节律、深浅度、音响等的变化。如出现呼吸频率高于40次／分或低于8次／分，以及潮式呼吸、间停呼吸等，均是病情危重的表现。 4.血压的变化：应注意监测病人的收缩压、舒张压、脉压的变化，特别是观察高血压及休克病人的血压具有重要意义。如收缩压持续低于70mmHg或脉压低于20mmHg，多见于休克病人；如收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于100mmHg，是重度高血压的表示。 （三）意识状态 意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，是人对环境的知觉状态。意
危重病人的病情观察及护理
危重病人的病情观察及护理时间：2018－０5-1６ 地点:内科会议室 参加人员：护理部主任刘武艳及内科全体护理人员 主讲人：邓娅楠 危重病人观察要点 哪些是危重病人? 危重病人是指病情严重且随时可能发生生命危险的病人，如果抢救及时，护理得当，病人可能转危为安。反
之,可能发生生命危险。因此对危重病人的护理,是一项非常重要而严肃的工作。 危重病人的特点 ?病情危重、复杂、变化快 ?各种侵入性操作多 ?监护导线多、留置的导管多 ?营养状况差、自身免疫力低下 病情突变 ?患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的 ?正常范围内生命体征的变化也可能潜藏着恶化的早期征兆 不少病情突变－源于我们的疏忽 一定要全面仔细观察病人的临床表现,不放过任何蛛丝马迹,要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳,要重新审视我们的治疗及护理措施。 —-评判性思维 危重病人观察要点 一病情观察的方法 直接观察法:视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、询问
间接观察法：诊疗监护仪器、治疗仪器、实验室检查、 影像学检查 ?观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊,给予及时的治疗及制定合适的护理措 施。 ?观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察 病情。 ?观察又是一项系统工程,从体征到症状,从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手 资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理,同 时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。 直接观察法 ?即护理人员在工作中积极启动视、触、叩、听、嗅等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信 息过程. ?观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。 ?病情观察的意义： (１)为疾病的诊断,治疗和护理提供科学依据。 （2）有助于判断疾病的发展趋向和转归,在病人的诊疗 和护理过程中做到心中有数.
危重病人观察要点
危重病人观察要点 1、根据病情妥善安置患者,采取合适体位,如休克患者给与中凹卧位 2、严密观察生命体征并记录,持续心电监护监测,观察呼吸、脉搏、心率、脉血压、尿量、意识状态等 3、保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物,给与氧气吸入与气道湿化,对人工气道患者,按气管插管与气管切开护理常规进行 4、严密观察各引流管就是否通畅,妥善固定,防止受压打折及滑脱,准确记录并按时总结 5、保持静脉通道通畅,根据患者病情调节输液速度,如患者有体液不足得危险,根据医嘱补充液体及定时监测患者各实验室检查结果 6、加强深静脉置管患者得局部观察与护理,按时换药,正确封管 7、定时观察病人皮肤与粘膜情况,保持皮肤清洁干燥,定时翻身拍背,气垫床定时减压、避免局部皮肤长期受压 8、根据患者病情选择饮食及方式,不能经口进食者,根据医嘱给予肠内营养,肠内营养期间,严密观察有无腹胀,腹痛,腹泻,恶心呕吐等不适,出现上述症状应立即停止肠内营养,报告医生 9、意识模糊不清者给与床栏及约束带,并在家属得帮助与陪护下定时放松约束带 10、落实基础护理,做好三短六洁,病室定时通风,进行空气消毒 11、根据患者压疮评分及跌倒坠床评分做相应得措施 12、评估患者得心理状态,做好患者与家属得心理护理 13、严格交接班制度,床头交班,交班时要将患者得基础疾病与目前情况,特殊医嘱与注意事项等详细进行交接班,每班要详细填写护理记录 备注:发现异常及时报告值班医生并做相应处理 多发伤病人得观察要点 1、迅速测量患者得生命体征,观察意识情况并给与心电监护持续监测,如出现脉搏细速,心率增快,脉压减小应及时报告医生 2、迅速建立静脉通道,遵医嘱给与补液、止痛等药物;如有休克应建立多组静脉通道 3、根据患者病情安置合适体位,如有休克者给予休克卧位(抬高头胸部10°~20°,抬高下肢20°~30°) 4、给予高流量吸氧(氧流量4~6L/分) 5、遵医嘱禁食、禁水 6、对初步处理得病人请相关科室会诊,如需手术者做好术前准备,如留置导尿管胃管,备血等 7、观察患者皮肤粘膜情况,如有破损应及时报告医生并做好交接班 8、落实基础护理,预防并发症 9、根据患者压疮评分及跌倒坠床评分做相应得措施 10、做好心理护理,安慰患者及家属 11、严格交接班制度,床头交班,交班时要将患者得基础疾病与目前情况,特殊医嘱与注意事项等详细进行交接班 备注:发现异常及时报告值班医生并做相应处理 急性胰腺炎病人得观察要点 1、嘱患者禁止饮食,遵医嘱给与胃肠减压,做好胃肠减压管得护理,禁食期间注意口腔黏膜情
危重病人的病情观察及护理
危重病人的病情观察及护理 时间：2018-05-16 地点：内科会议室 参加人员：护理部主任刘武艳及内科全体护理人员 主讲人：邓娅楠
危重病人观察要点 哪些是危重病人？ 危重病人是指病情严重且随时可能发生生命危险的病人，如果抢救及时，护理得当，病人可能转危为安。反之，可能发生生命危险。因此对危重病人的护理，是一项非常重要而严肃的工作。 危重病人的特点 ?病情危重、复杂、变化快 ?各种侵入性操作多 ?监护导线多、留置的导管多 ?营养状况差、自身免疫力低下 病情突变 ?患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的?正常范围内生命体征的变化也可能潜藏着恶化的早期征兆 不少病情突变－源于我们的疏忽 一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。 ——评判性思维 危重病人观察要点 一病情观察的方法 直接观察法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、询问 间接观察法：诊疗监护仪器、治疗仪器、实验室检查、影像学检查
?观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。 ?观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。 ?观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。 直接观察法 ?即护理人员在工作中积极启动视、触、叩、听、嗅等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程。 ?观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。 ?病情观察的意义： （1）为疾病的诊断，治疗和护理提供科学依据。 （2）有助于判断疾病的发展趋向和转归，在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数。 （3）可以及时了解治疗的效果和用药的反应。 （4）及时发现危重病人病情变化的征象，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命。 二病情观察内容 ?表情与面容
危重病人的病情观察
危重病人得病情观察 意义：病情观察就是临床护理工作得一项重要内容，及时、准确得观察病情变化,为诊断、治疗、护理与预防并发症提供依据，也为危重病人得抢救赢得宝贵时间。 病情观察得内容:一、一般情况得观察二、特殊系统得观察 一般情况得观察：1、发育与体型；2、饮食与营养；3、面容与表情；4、体位;5、姿势与步态；６、皮肤与黏膜 １、发育与体型：正常人年龄、智力与体格得成长状态处于均衡一致。双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢得长度，胸围等于身高得一半.垂体功能异常出现巨人症、侏儒症,其她如佝偻病、鸡胸、杵状指、梭状指等。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。 2、饮食与营养：观察饮食有时对疾病得诊断与治疗起一定得作用，可观察患者得食欲、食量、饮食习惯、进食后得反应。 临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉得发育情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。 对营养状态异常包括营养不良与营养过剩. ３、面容与表情：１）急性病容；２）慢性病容；3）二尖瓣面容；4）贫血面容；５）满月面容;6）甲亢面容；7)肾病面容;8）肝病面容；9）伤寒面容;1０)苦笑面容；１1）面具面容；12）粘液性水肿面容；13）肢端肥大症面容 ４、体位：主动体位;被动体位；被迫体位 5、姿势与步态：蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。 醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒 共济失调步态:见于脊髓痨患者 慌张步态：见于震颤麻痹患者。 跨阈步态:见于腓总神经麻痹。 剪刀步态：见于脑瘫与截瘫患者。 间歇性跛行:见于高血压、动脉硬化患者。 6、皮肤与黏膜: 皮肤颜色:苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。
危重病人的观察与护理要点
危重病人的观察与护理要点 危重病人的病情观察 一、意识:清醒、嗜睡、昏睡、昏迷(浅昏迷、深昏迷、极度昏迷) (1)清醒:清醒是能够正确理解言语，准确回答问题，按吩咐做动作，各种深浅反射正常。 (2)嗜睡:是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。 (3)昏睡:较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。 (4)昏迷:意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度: 1)浅昏迷:随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射(吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反射等)存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。 2)深昏迷:随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。 3)极度昏迷:又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。 (5)去大脑皮质状态:为一种特殊类型的意识障碍。它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有
危重病人的病情观察及护理
危重病人得病情观察及护理时间:20１8—05－１6 地点:内科会议室 参加人员:护理部主任刘武艳及内科全体护理人员 主讲人:邓娅楠 危重病人观察要点 哪些就是危重病人? 危重病人就是指病情严重且随时可能发生生命危险得病人,如果抢救及时,护理得当,病人可能转危为安、反之,可能发生生命危险。因此对危重病人得护理,就是一项非常重要而严肃得工作。 危重病人得特点 ?病情危重、复杂、变化快 ?各种侵入性操作多 ?监护导线多、留置得导管多 ?营养状况差、自身免疫力低下 病情突变 ?患者极少会出现突然恶化,即使我们认为这种恶化就是突然得?正常范围内生命体征得变化也可能潜藏着恶化得早期征兆 不少病情突变－源于我们得疏忽 一定要全面仔细观察病人得临床表现,不放过任何蛛丝马迹,要为不典型表现寻找合理得解释,当我们得诊断不能解释患者得临床表现,治疗效果不佳,要重新审视我们得治疗及护理措施、
——评判性思维 危重病人观察要点 一病情观察得方法 直接观察法:视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、询问 间接观察法:诊疗监护仪器、治疗仪器、实验室检查、影像学检查?观察病人就是对病人病情进行周密得调查研究,以便协助医生确诊,给予及时得治疗及制定合适得护理措施。 ?观察就是连续得,因为病情变化就是动态得、发展得,要求护士有扎实得医学知识与丰富得临床经验去观察病情、 ?观察又就是一项系统工程,从体征到症状,从躯体到心理都要观察、这样才能及时准确地给医生提供第一手资料,使病人尽早得到正确得诊断、治疗与护理,同时也有利于整体护理得实施与提高护理质量。 直接观察法 ?即护理人员在工作中积极启动视、触、叩、听、嗅等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境得信息过程。 ?观察病情变化就是护理工作得一项重要内容,就是一项系统工程,它贯穿于护理得全过程。 ?病情观察得意义: (1)为疾病得诊断,治疗与护理提供科学依据。 (２)有助于判断疾病得发展趋向与转归,在病人得诊疗与护理过程中做到心中有数。
危重患者观察指标
急危重病人的病情观察护理要点，观察是一项系统工程，将病人作为一个整体进行全面细致的观察，护士应熟悉病情观察的内容，并在护理工作中不断努力培养自身有目的、有意识地主动观察病情的能力， 一、病情观察的意义及护理人员应具备的条件，即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情，病情观察必须是审慎且有意识的，通过观察，及时发现病人的病情变化，并提供相应的治疗和护理措施， 急危重病人的病情观察护理要点 病情观察 观察是一项系统工程，从症状到体征，从生理到精神、心理，将病人 作为一个整体进行全面细致的观察，并且贯穿于整个疾病过程的始终。因此，护士应熟悉病情观察的内容，并在护理工作中不断努力培养自身有目的、有意识地主动观察病情的能力。 一、病情观察的意义及护理人员应具备的条件 病情观察，即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息的过程。病情观察必须是审慎且有意识的，是一个连续性的过程，并非临时或偶发的活动。通过观察，及时发现病人的病情变化，并提供相应的治疗和护理措施, 促进病人尽快康复。
一位有技巧、有能力的护理人员，必须随时都在观察，且能机警、敏锐地以适当的方式反应。这就要求护士必须具备广博的医学知识、严谨的工作作风，一丝不苟、高度的责任心及训练有素的观察能力，做到“五勤”，即：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录。通过有目的、有计划认真细致的观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，为危重病人的抢救赢得时间。 二、病情观察病情观察是护理危重病人的前提。 （一）一般情况 1. 面容与表情：急性病容，病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等，见于急性热病的病人；慢性病容，病人表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等，见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人。伤寒病人表情淡漠、反应迟钝，我们称它为“无欲貌”；破伤风病人由于牙关紧闭显示出苦笑面容；甲亢病人为恐惧面容等等。 2. 饮食与营养。 3. 姿势与体位。 4. 皮肤与黏膜。颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹等。 5. 休息与睡眠。 6. 呕吐。时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状。 7. 排泄物。性状、量、颜色、味、次数。 （二）生命体征 1. 体温的变化：体温突然升高，多见于急性感染的病人；体温低于 35.O C，见于休克和极度衰竭的病人；持续高热、超高热、体温持续不升均表
危重病人观察护理要点
0 危重病人病情观察护理要点 1、生命体征 观察体温、脉搏、呼吸、血压变化。 注意脉搏的速率、节律和强弱；呼吸频率和节律，有无异常呼吸（如：深大呼吸、表浅呼吸、间断呼吸、潮式呼吸、鼾声呼吸等）；吸氧病人，观察氧流量及缺氧症状改善情况。 心电监测心率、心律、，血压，氧饱和度情况。 2、面容与表情 观察有无异常面容和表情，如面容憔悴、面色苍白、精神萎靡、表情痛苦或表情淡漠等病容；观察有无脱水面容，如双目无神、眼眶凹陷，唇干、皮肤干燥松弛等。 专科疾病面容有：二尖瓣面容：双颊紫红、口唇发绀，见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄； 肝病面容：面色灰暗、皮肤和巩膜黄染等； 甲状腺功能亢进面容：眼裂增大、眼球突出、兴奋不安、烦躁易怒、惊愕貌。 3、姿势体位 观察是自动体位、被动体位、还是强迫体位，如是强迫体观察引起的原因。 4、意识状态 观察病人神志变化：神志清醒、嗜睡、昏睡或昏迷，肝性脑病病人可出现神志恍惚、谵妄、定向力异常和计算能力下降。 嗜睡：病人处于持续睡眠状态，可被轻度刺激或语言唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又入睡。 昏睡：病人处于沉睡状态，不易唤醒，经压眶、摇动身体等强刺激可被唤醒，但很快又入睡。醒时答话含糊或答非所问。 浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射可存在，血压、脉搏、呼吸无明显变化，可有排尿、排便失禁。 深昏迷：意识完全丧失，肢体呈迟缓状态，对外界任何刺激无反应，深、浅反射均消失，血压、脉搏、呼吸有改变，排尿、排便失禁。 Glasgow昏迷评分表（Glasgow coma scale, GCS） ①睁眼反应正常睁眼4分 对声音刺激有睁眼反应3分 对疼痛刺激有睁眼反应2分 对任何刺激无睁眼反应1分 ②运动反应可按执令动作6分 对疼痛刺激能定位5分 对疼痛刺激有肢体退缩反应4分 疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直）3分 疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直）2分 对疼痛刺激无反应1分 ③言语反应能准确回答时间、地点、人物等定向问题5分 能说话、但不能准确回答时间、地点和人物定向问题4分 言语不当，但字意可辨3分 言语模糊不清，字意难辨2分 任何刺激无语言能力1分 正常为15分，总分低于7分者为浅昏迷，低于3分者为深昏迷。
常见急危重病人的病情观察护理要点
常见急危重病人的病情观察护理要点 病情观察 观察是一项系统工程，从症状到体征，从生理到精神、心理，将病人作为一个整体进行全面细致的观察，并且贯穿于整个疾病过程的始终。因此，护士应熟悉病情观察的内容，并在护理工作中不断努力培养自身有目的、有意识地主动观察病情的能力。 一、病情观察的意义及护理人员应具备的条件 病情观察，即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息的过程。病情观察必须是审慎且有意识的，是一个连续性的过程，并非临时或偶发的活动。通过观察，及时发现病人的病情变化，并提供相应的治疗和护理措施，促进病人尽快康复。 一位有技巧、有能力的护理人员，必须随时都在观察，且能机警、敏锐地以适当的方式反应。这就要求护士必须具备广博的医学知识、严谨的工作作风，一丝不苟、高度的责任心及训练有素的观察能力，做到“五勤”，即：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录。通过有目的、有计划认真细致的观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，为危重病人的抢救赢得时间。 二、病情观察的方法 ( 一) 直接观察法 1 ．视诊 2 ．听诊 3 ．触诊 4 ．叩诊 5 ．嗅觉 （二）生命体征的观察 ( 三) 意识状态的观察 1 ．嗜睡 2 ．意识模糊 3 ．昏睡 4 ．昏迷(1) 浅昏迷(2) 深昏迷 （四）瞳孔的观察
护理要点 1 ．严密观察病情变化，做好抢救准备护士须密切观察病人的生命体征、意识、瞳孔及其它情况，随时了解心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的功能及治疗反应与效果，及时、正确地采取有效的救治措施。 2 ．保持呼吸道通畅清醒病人应鼓励定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出；昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，而引起呼吸困难甚至窒息，故应使病人头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。并通过呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等。 3 ．加强临床护理 (1) 眼睛护理：对眼睑不能自行闭合者应注意眼睛护理，可涂眼药膏或覆盖油性纱布，以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。 (2) 口腔护理：保持口腔卫生，增进食欲。对不能经口腔进食者，更应做好口腔护理，防止发生口腔炎症、口腔溃疡、腮腺炎、中耳炎、口臭等。 (3) 皮肤护理：危重病人由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素，有发生皮肤完整性受损的危险。故应加强皮肤护理，做到“六勤一注意”，即：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。 （4）肢体被动锻炼病情平稳时，应尽早协助病人进行被动肢体运动，每天 2 —3 次轮流将病人的肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动，并同时作按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌腱、韧带退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成和足下垂的发生。 （5）补充营养和水分危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养物质的需要量增加，而病人多胃纳不佳，消化功能减退，为保证病人有足够营养和水分，维持体液平衡，应设法增进病人饮食，并协助自理缺陷的病人进食，对不能进食者，可采用鼻饲或完全胃肠外营养。对大量引流或额外体液丧失等水分丢失较多的病人，应注意补充足够的水分。 （6）维持排泄功能协助病人大小便，必要时给予人工通便及在无菌操作下行导尿术。留置尿管者执行尿管护理常规。 （7）保持各类导管通畅危重病人身上有时会有多根引流管，应注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持其通畅，发挥其应有的作用。同时注意严格执行无菌操作技术，防止逆行感染。 （8）确保病人安全对谵妄、躁动和意识障碍的病人，要注意安全，合理使用保护具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬
病情观察及危重患者的抢救和护理习题
病情观察及危重患者的抢救和护理 一、选择题 1、患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，刺激去除后又很快入睡，此时患者处于 A、嗜睡 B、意识模糊 C、昏睡 D、浅昏睡 E、深昏睡 2、意识完全丧失，对各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，深浅反射均消失，此时患者处于 A、嗜睡 B、意识模糊 C、昏睡 D、浅昏睡 E、深昏睡 3、脑出血并发脑疝时，瞳孔的变化是， A、双侧瞳孔变小 B、双侧瞳孔变大 C、双侧瞳孔变不等大 D、双侧瞳孔散大固定 E、双侧瞳孔无变化 4、危重患者护理中首先观察 A、意识状态的改变 B、有无脱水、酸中毒 C、T、P、R、BP、瞳孔 D、肢体活动情况 E、大小便情况 5、护理昏迷患者，下列选项正确的是 A、侧口温时护士要扶托体温计 B、用于纱布盖眼以防角膜炎 C、保持病室安静，光线宜暗 D、防止患者坠床用约束带 E、每隔3小时给病人鼻饲流质 6、正常瞳孔在自然光线下直径的范围是 A、1mm以下 B、1.0～1.5mm C、2～5mm D、5.5～6mm E、6mm以上 7、观察患者昏迷深浅度的最可靠指标是 A、生命体征 B、瞳孔反应 C、肌张力 D、皮肤的温度 E、对疼痛刺激的反应
8、胸外心脏按压频率为 A、40～60次∕分 B、60～80次∕分 C、80～100次∕分 D、100～120次∕分 E、120～140次∕分 9、为成人人工呼吸时的吹气量约为 A、100～200ml B、300～400ml C、500～600ml D、700～1100ml E、1200～1500ml 10、口对口鼻人工呼吸法最适用于 A、老年患者 B、中年女性患者 C、牙关紧闭患者 D、口腔严重损伤 E、婴幼儿 11、心脏按压时，按压部位及抢救者双手的摆放是 A、两肋弓交点上两横指，双手平行叠放 B、两肋弓交点上两横指，双手垂直叠放 C、胸骨左缘两横直，双手平行叠放 D、胸骨左缘两横直，双手垂直叠放 E、心前区，双手垂直叠放 12、急性中毒者，当诊断不明时，应选择的洗胃液是 A、1﹕15000高锰酸钾 B、温开水或生理盐水 C、牛奶 D、3%过氧化氢 E、2％～4％碳酸氢钠 13、吞服强酸、强碱类腐蚀性药物的患者，切忌进行的护理操作时 A、口腔护理 B、洗胃 C、导泻 D、灌肠 E、输液 14、成人洗胃灌注量每次应为： A、200ml B、300～500ml C、500～800ml
危重病人的观察与护理试题
危重病人的观察与护理 科室：姓名：得分： 一、填空题：（每空2分，共40分） 1、正常人年龄、————与——————的成长状态处于———— ————。 2、临床上一般根据皮肤、——————、——————、肌肉的 发育情况进行综合分析，常用————、中等、不良三 个等级对进行描述。 3、剪刀步态，见于————与————患者。 4、格拉斯哥的评估有：——————、——————、——————三 个方面，三个方面的分数总和——————。正常为：——— ———分，低于——————分为——————。 5、正常瞳孔呈圆形，双侧等大等圆，直径——————。 6、K+是的主要阳离子，正常值为——————，严重低钾 血症时，出现——————倒置。 二、选择题：（每题4分，共40分） 1、判断瞳孔散大的标准直径是：（） A.5mm B.4mm C.3mm D.2mm
2、鼻导管给氧,导管插入的长度为：( ) A．鼻尖至耳垂的l／2 B．鼻尖至耳垂的l ／3 C．鼻尖至耳垂的1/4 D．鼻尖至耳垂的3、护理意识不清病人时，下列哪项不妥（）A．室内光线宜暗，动作要轻，以免发生抽搐 B．将压舌板放于上下门齿间，以防咬伤舌 C．眼部可涂金霉素眼膏，以保护角膜 D．适当使用床档或保护具，确保安全 4、引起双侧瞳孔扩大常见的中毒药物是：（）A．吗啡 B．氯丙嗪 C．颠茄 D．敌敌畏 5、下列不符合吸痰护理操作的是：（） A．插管前应检查导管是否通畅 B．吸痰前对缺氧严重者应加大氧流量 C．痰液黏稠时滴人少量生理盐水稀释 D．先吸净气管内的分泌物后，再吸口腔咽喉分泌物 三、问答题（每题10分，共20分） 1、对危重病人进行病情观察，重点包括哪些内容？
危重病人的观察与记录
危重病人的观察与记录 危重病人的观察与记录 之一：患者的意识状态： 有七种：分别为清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵望状态。（使用安眠 药的患者，记录为镇静状态） 几种常见意识障碍的特点： 1、嗜睡：能唤醒，唤醒后又能勉强配合检查及回答问题，停止刺激后又入睡。 2、意识模糊：比嗜睡深，能保持简单精神活动，对对外界反应迟缓，对周围环境的 时间、地点、人物、定向有障碍，因而反应不准确，答非所问，可有错觉。 3、昏睡：接近不省人事，给较重的痛觉或较响的语言刺激方可唤醒，能做简单模 糊的答话，刺激停止后又进入昏睡。 4、浅昏迷：随意运动丧失，仅有较少的无意识自发动作，对疼痛刺激（如压迫眶上缘），有躲避反应和痛苦表情，但不能回答问题或执行简单的命令。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔对光反射、键反射依然存在，生命体征无明显改变。可同时伴有谵望与躁动。 5、深昏迷：自发性动作完全消失、肌肉松弛、对外界刺激均无反应，角膜反射、吞 咽反射及腱反射均消失，呼吸不规则，血压下降。各种反应和反射均消失。病理征继续存 在或消失，可有生命体征改变。昏迷的病情危重的标志，应积极寻找原因，积极处理。 6、谵妄：（兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态）：意识清醒水平下降，精神状态更不正常，不能与周围环境建立正确的 接触关系，定向力丧失，有错觉幻觉，常躁动不安，言语杂乱。 昏迷： 1、昏迷的概念：昏迷即意识完全丧失，是最严重的意识障碍， 是高级神经活动的高度抑制状态。 2、昏迷按其程度分三个阶段： ①轻度昏迷：对疼痛有刺激反射存在，眼球可转动。 ②中度昏迷：剧烈刺激有防御反应，角膜反射减弱，瞳孔放射迟钝，眼球无转动。 ③重度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激物全无反应，深浅反射均消失，生命体征不 平稳。
危重病人病情观察及护理要点
危重病人病情观察及护理要点临床护理观察是一项系统工程，是护理专业纵深发展的重要组成部分，也是护士的主要工作内容。护士通过有目的、有计划认真细致的观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，往往能够为危重病人的抢救赢得时间。 1.危重病人特点 急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重(两个以上称多脏器功能衰竭)，而最危重的情况莫过于心跳骤停。 1.1 脑功能衰竭如昏迷、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。 1.2 各种休克由于各种原因所引起的循环功能袞竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。 1.3 呼吸衰竭包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为I型呼衰、Ⅱ型呼衰。 1.4 心力衰竭如急性左心衰竭、慢性右心衰竭、全心衰竭等。 1.5 肝功能衰竭表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。 1.6 肾功能衰竭可分为急性肾功能衰竭和慢性
肾功能衰竭（尿毒症)。 2.有生命危险的急危重症五种表现 2.1 窒息及呼吸困难(常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸梗阻） 2.2 大出血与休克（短时间内急性出血量〉 2.3 心悸 2.4 昏迷 2.5 正在发生的死亡(心脏停搏时间不超过8～10分钟） 3.急危重症的快速识 要点生命“八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）通过对生命“八征”的重点体格检査，来快速识别病人是否属于急危重症。 3.1 体温（T）：正常值为36～37℃。 3.2 脉搏（P）：正常60～100次/分、清晰有力。脉搏<60次/分或>140次/分，出现脉搏短促、间歇脉，说明病情有变化 3.3 呼吸（R)：正常14～28次/分、平稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。出现叹气样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超过40 次/分低于8次/分时都是病情危重的表现 3.4 血压(BP)：平均动脉压>70mmHg(平均动脉压=舒张压+1/3脉压差)一旦低于此值，即应考虑休克的可能性。 3.5 神志（C)：正常神志清楚、对答如流。意识障