NCCN止吐临床实践指南(v2. 2011)解读
质子泵抑制剂临床应用分析
构成比（%） 37.00
30.50 19.00 8.00 5.50
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手术预防应激溃疡使用PPI原则
1.一般手术术后（无术后禁食），不是预防应 激性溃疡（stress ulcer, SU）的高危因素，不建 议术后预防性使用注射用PPI。
2.重大手术（如胸腹部复杂、困难大手术，脏
器移植术，颅脑手术等各种严重创伤手术）估计
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实例分析
• 肿瘤科1例胃癌术后患者，行FOLFOX6(5-FU+奥沙利铂1日方案)化疗，患者化 疗反应轻微，化疗之日起给予注射用泮托拉唑40mg ,bid,连用6天，用药时间过长。
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高危重症患者预防使用PPI原则
高危重症患者（如颅脑损伤、脑出血、大面 积脑梗、严重感染、大面积烧伤、重度黄疸、严 重创伤等）应在疾病发生后即应用注射用PPI， 使胃内pH值迅速上升至4以上。
神经内科1例脑梗塞患者，神智清，精神可， 未禁食，口服拜阿司匹林100mg，qd，抗血小 板聚集，因感胃部不适，预防性应用注射用奥美 拉唑12天，不合理，可应用PPI口服制剂。
风湿科1例类风湿性关节炎患者，口服泼尼松 20mg，qd，即使用注射用PPI，不合理。
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无用药指征
注射用PPI预防用药无指征，病程记录中没有记录用药原因，且用药时间偏 长。个别病例诊断与适应症完全不符。比如：1病例诊断脂肪肝，1病例诊断甲 状腺功能亢进，病程记录中均未有患者胃部不适的记录，使用注射用PPI，疗程 均达7天以上。
12h以上/天 18h以上/天
反流性食管炎
pH >4
18h以上/天
根除Hp
pH>5
18h以上/天
NCCN止吐指南读解
NCCN止吐指南读解引言预防恶心和呕吐在癌症治疗开始之前，医生应该评估患者的恶心和呕吐风险，并采取相应的预防措施。
根据患者的个体情况，可以选择药物预防、心理支持或者其他非药物治疗手段。
在选择药物时，应该根据具体药物的作用机制、副作用以及患者的基础疾病等因素进行评估。
评估恶心和呕吐风险为了准确评估患者的恶心和呕吐风险，指南提供了详细的评估方法，包括患者的个人特征（如性别、年龄、病史等）、治疗方案（如化疗、放疗、手术等）、基因类型以及其他因素的综合考虑。
根据评估结果，可以将患者分为低风险、中风险和高风险，从而针对性地选择治疗策略。
抗恶心和呕吐药物治疗在指南中，提供了各种抗恶心和呕吐药物的详细信息，包括适应症、用药方法、副作用以及注意事项。
常见的抗恶心和呕吐药物包括5-HT3受体拮抗剂、NK1受体拮抗剂、类固醇、苯海拉明等。
在选择药物时，应该根据患者的具体情况进行个体化治疗，包括剂量的调整和联合用药等。
其他治疗手段除了药物治疗外，指南还提供了其他一些常用的治疗手段，如针灸、放松技术、认知行为疗法等。
这些治疗手段在减轻恶心和呕吐症状方面具有一定的疗效，并且相对安全无毒副作用。
在选择这些治疗手段时，应该综合考虑患者的需求和对治疗的反应情况。
特殊情况下的治疗在一些特殊情况下，患者可能需要特殊的治疗策略。
比如，对于已经发生恶心和呕吐的患者，可以考虑使用快速控制恶心和呕吐的药物进行治疗；对于高风险患者，可以采用联合用药的方式增加治疗效果。
此外，对于已经发展为顽固性恶心和呕吐的患者，还可以考虑行胃造瘘术等手段以改善生活质量。
总结NCCN止吐指南是一个全面而系统的指导工具，旨在提供最新的治疗方案，帮助医生和患者减轻恶心和呕吐的症状，提高生活质量。
在选择治疗方案时，应该综合考虑患者的个体差异和特殊需求，并与医生和护士进行充分的沟通和协商。
NCCN化疗止吐指南解析
NCCN化疗止吐指南解析首先，NCCN化疗止吐指南提供了一些预防和治疗恶心和呕吐的基本原则。
指南强调了个体化的护理，即根据患者的特定情况制定相应的治疗计划。
指南还鼓励医生和患者之间的密切合作，以监测和评估治疗的效果，并及时进行调整。
指南还将化疗导致的恶心和呕吐分为四个不同的风险群体：高风险、中风险、低风险和极低风险。
根据患者所属的风险群体，医生可以选择相应的止吐药物和辅助措施。
这种个体化的方法有助于提高治疗效果，并减轻患者的不适感。
在高风险和中风险群体中，指南推荐使用5-HT3拮抗剂（如奥曲肽）和NK1受体拮抗剂（如阿帕替尼）作为一线治疗方案。
这两种药物可以有效地控制化疗导致的恶心和呕吐。
此外，指南还建议在这些患者中使用糖皮质激素，如地塞米松，以增强止吐效果。
对于低风险和极低风险群体，可以考虑使用5-HT3拮抗剂或可待因类止吐药物。
除了药物治疗外，指南还提供了其他辅助措施来控制恶心和呕吐的症状。
例如，对于患者的特定情况，可以采用心理支持、按摩、音乐疗法等非药物方法来缓解症状。
这种综合治疗的方法可以提供更全面的护理，减少患者的不适感。
此外，指南还涵盖了一些特殊人群的止吐策略。
例如，对于妊娠妇女，指南建议在使用药物治疗时要注意副作用和胎儿风险，并在个体化的指导下进行。
对于儿童和老年患者，也有相应的建议和注意事项。
在最新的NCCN化疗止吐指南中，还提到了一些尚在研究阶段的新疗法。
这表明NCCN不断更新指南以反映最新的研究进展，并提供更好的治疗选择。
总的来说，NCCN化疗止吐指南提供了一种个体化的治疗方法，用于预防和治疗化疗导致的恶心和呕吐。
通过合理选择药物和辅助措施，可以有效地控制患者的症状，并提高治疗的效果。
此外，指南还强调了医生和患者之间的合作和沟通的重要性，以便及时调整治疗计划。
NCCN化疗止吐指南为临床提供了有价值的参考和指导，帮助患者度过化疗过程中的困难时期。
临床化疗止吐指南
预防由高致吐风险抗肿瘤药物所致呕 吐的用药方案
• Start before chemotherapy
Aprepitant 125 mg PO day 1, 80 mg PO daily days 2-3 Or Fosaprepitant dimeglumine 115mg iv day1 ,80 mg PO daily days 2-3 and Dexamethasone 12 mg PO or IV day 1, 8 mg PO or IV daily days 2-4 and 5-HT3 antagonist: Ondansetron 16-24 mg PO or 8-12 mg (maximum32 mg) IV day1
Aprepitant 125 mg PO day 1, in select patients Or Fosaprepitant dimeglumine 115mg iv day1 and Dexamethasone 12 mg PO or IV day 1 and 5-HT3 antagonist: Palonosetron 0.25 mg IV day 1
低 （ 10 ％ ～ 30％）
紫杉醇、多西他赛、米托蒽醌、拓朴替康、依托泊甙、培美曲 塞、甲氨蝶呤、丝裂霉素、吉西他滨、阿糖胞苷（用量≤1g／ m2时）、氟尿嘧啶、硼替佐米、西妥昔单抗、曲妥珠单抗
极低（＜10％） 贝伐单抗、博来霉素、白消安、克拉屈滨、氟达拉滨、利妥西 单抗、长春碱、长春新碱、长春瑞滨
• Consider the toxicity of the specific antiemetic(s) .
nccn化疗止吐指南解析
选择合适的止吐方 案
根据指南推荐的止吐方案，医生应 根据患者具体情况选择合适的方案 ，例如对于轻度至中度恶心呕吐， 可选用5-HT3受体拮抗剂；对于重 度恶心呕吐，可选用NK-1受体拮 抗剂。
在化疗前应尽早开始预防性止吐 治疗，以减轻化疗引起的恶心呕 吐。
04 调整化疗剂量
如果患者出现严重的恶心呕吐症状 ，医生应根据指南调整化疗剂量， 以减轻患者症状并确保治疗效果。
意度、生活质量等进行评价。
科研论文研究进展
研究数量与质量
近年来，关于化疗止吐的研究数量逐渐增多，研究质量也不断提高。这些研究涵盖了不同的化疗药物、止吐方案以及患者人 群，为nccn指南的制定提供了重要的科学依据。
研究方法与结果
在科研论文中，研究者们通常采用实验、观察、调查等不同的研究方法，以探究化疗止吐的最佳方案。这些研究的结果对 于nccn指南的制定具有重要的指导意义。
治疗性止吐
在化疗后出现恶心和呕吐 症状时，采取措施如使用 止吐药、补液等，以缓解 症状。
特殊情况的处理
针对一些特殊情况，如延 迟性恶心和呕吐、难治性 恶心和呕吐等，提供相应 的处理建议。
指南的亮点与不足
亮点
该指南全面覆盖了化疗止吐的各个方面，提供了详细的建议 和操作流程，有利于临床医生在实际工作中参考和执行。此 外，该指南还强调了预防性止吐的重要性，为患者提供了更 好的治疗体验。
化疗止吐的分类
根据作用机制不同，化疗止吐药物可分为5-HT3受体拮抗剂、NK-1受体拮抗 剂、多巴胺受体拮抗剂等。
化疗止吐的药物分类及选择
5-HT3受体拮抗剂
这类药物包括昂丹司琼、格拉司琼等，能够通过阻断胃 肠道的5-HT3受体，抑制胃肠道蠕动，从而减轻恶心、 呕吐等症状。
nccn化疗止吐指南解析
05
指南相关问题解答
指南如何使用？
针对不同患者制定个性化治疗方案
指南根据患者的病情、病理类型、年龄等因素，为医生提供综合性的化疗止吐治疗方案建议。
指南与临床实践相结合
医生需根据患者的具体情况，参考指南并结合临床实践经验制定最终的治疗方案。
指南更新与完善
nccn指南会定期更新和完善，以适应临床实践的变化和新的研究结果。
指南未来发展展望
关注新兴技术发展
nccn化疗止吐指南将继续关注新兴技术和新的临床实践，例如免疫治疗和靶向治疗等新型抗肿瘤治疗 方法，以及人工智能和大数据等技术在肿瘤治疗中的应用。
适应中国国情
nccn化疗止吐指南将进一步结合中国国情和临床实践，制定更加适合中国患者的止吐治疗方案，提高 患者的生活质量和预后。
VS
Hale Waihona Puke 指南更新的内容主要包括新药研发、新的 治疗技术和新发现的疾病相关因素等，以 帮助医生更好地为患者制定治疗方案。
THANKS
感谢观看
nccn化疗止吐指南解析
contents
目录
• nccn化疗止吐指南概述 • nccn化疗止吐指南核心内容 • 指南与临床实践 • 指南与科研 • 指南相关问题解答
01
nccn化疗止吐指南概述
指南简介
nccn化疗止吐指南是一份关于如何预防和治 疗化疗引起的恶心和呕吐的指导文件，由美 国国立综合癌症网络（nccn）发布
指南与国内现状的差异
指南推荐更加全面和详细
与国内现有的止吐指南相比，nccn化疗止吐指南更加 全面和详细，考虑到了多种类型的恶心呕吐和不同化 疗药物的止吐需求，同时提供了更加具体的止吐方案 推荐。
指南更新更加及时
NCCN化疗止吐指南
NCCN化疗止吐指南
恶心和呕吐是许多癌症患者在接受化疗的过程中常见的副作用。
这种
副作用不仅会导致患者的身体不适，还会降低他们的生活质量和治疗依从性。
因此，有效管理和预防化疗导致的恶心和呕吐对于提高患者的生活质
量至关重要。
NCCN化疗止吐指南强调了评估患者的风险因素和预测患者可能出现
的恶心和呕吐的概率的重要性。
根据该指南，患者的性别、年龄、癌症类型、化疗方案和化疗剂量等因素会影响患者可能出现的恶心和呕吐的程度。
因此，在开始化疗前，医生应对患者的相关信息进行全面评估，并根据患
者的风险因素来制定个体化的预防和管理方案。
NCCN化疗止吐指南还详细介绍了化疗导致的恶心和呕吐的分级管理。
根据指南，化疗导致的恶心和呕吐分为以下四个等级：无恶心和呕吐、轻
度恶心和呕吐、中度恶心和呕吐以及重度恶心和呕吐。
根据患者的实际情况，医生可以选择相应的管理策略，并根据需要进行调整。
NCCN化疗止吐指南还提供了具体的药物管理建议。
根据该指南，化
疗导致的恶心和呕吐可以通过药物管理来预防和减轻。
具体来说，抗恶心
和呕吐药物分为预防性药物和治疗性药物，可根据患者的风险因素和恶心
和呕吐的等级进行选择和组合使用。
此外，该指南还就治疗失败、耐药和
特殊情况下的药物管理提供了详细的指导。
总之，NCCN化疗止吐指南为医生提供了全面而综合的管理建议，以
帮助他们有效预防和管理化疗导致的恶心和呕吐症状。
该指南的实施可以
提高癌症患者的生活质量和治疗依从性，并有效支持他们更好地完成化疗
过程。
肺癌CINV病例
晚期肺癌CINV治疗体会
西安交大一附院肿瘤内科 阮之平
2015-Dec-10
厚德
博爱
精医
卓越
患者基本情况
• 63岁，男性，机关干部。 • 2011-04-10因“咯血4天，加重1小时”查胸部CT示：左肺
尖结节，考虑恶性结节；左肺尖及双肺下叶炎症；纵隔淋 巴结肿大； • 既往高血压病史10年，冠心病史6年； • 吸烟40年，吸烟指数800年支。
使用针对这些靶点的靶向药物
• 对肿瘤组织没有特定基因变异的癌症患者，不要使用针对这些 靶点的靶向药物
• ASCO指南：EGFR/ALK突变状态未知及野生型患者，首选化疗
Schnipper et al, J Clin Oncol 2013 Dec 1;31(34):4362-70.
诊治经过-3(2015-08-12)
诊治经过-1
• 支气管镜(2011-04-12)：主气管后壁可见新鲜血迹；左肺 舌叶、下叶及右侧各级支气管管腔通畅，左肺上叶尖段可 见新鲜出血，粘膜光滑，未见新生物；吸取痰液送检，左 肺上叶活检5块。
• 病理(No.11-06068)：左肺上叶支气管粘膜间质内查见少许 异形细胞，组织学特点提示腺癌。
阿仑单抗 天冬酰胺酶 贝伐珠单抗 博来霉素 硼替佐米 西妥昔单抗 阿糖胞苷<100mg/m2 长春瑞滨 利妥昔单抗 …
顺铂引起呕吐涉及急性期和迟发期
急急性性期期
迟发迟期发 期
顺铂 环磷酰胺/卡铂
致吐强度
时间，天
Martin M.Oncology.1996;53(suppl 1):2260-31.
CINV各时间段不同神经递质的参与
• 胸腔穿刺引流淡黄色积液，总量1500ml，未见恶性细胞， 2015-08-13及2015-08-15分别灌注顺铂60mg；
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NCCN止吐临床实践指南（v2. 2011）解读
化疗和放疗都是治疗恶性肿瘤的主要手段，而恶心、呕吐则是最常见的化、放疗不良反应之一。
急性剧烈的恶心、呕吐可能导致患者脱水、电解质紊乱、营养不良，严重者可能因消化道黏膜损伤而发生出血、感染甚至死亡。
因此，如何防治化、放疗诱发的恶心、呕吐已是临床肿瘤科医生面临的重要课题之一。
本文对《美国国立综合癌症网络（NCCN）2011年第2版（v2. 2011）止吐临床实践指南》进行详细解读，以进一步规范国内的止吐治疗。
化疗诱导的恶心和呕吐
CINV的分类
预期性CINV 预期性化疗诱导的恶心和呕吐（CINV）是指既往化疗时出现过难以控制的CINV患者在下1个周期化疗开始前即发生的恶心、呕吐，见于18%~57%接受过化疗的患者，恶心较呕吐更常见，年轻患者更多见。
精神心理因素是导致预期性CINV的主要原因，与既往CINV控制不良有关，一旦发生，现有止吐药物治疗基本无效，可采取镇静、行为调节、系统脱敏等手段治疗。
急性CINV 急性CINV通常发生在使用化疗药物后24小时（h）内，5~6 h达到高峰，可能持续18 h以上，之后呕吐停止或转为慢性呕吐。
此类CINV的程度最为严重，与化疗药物导致的肠嗜铬细胞释放5-羟色胺（5-HT）有关。
5-HT3受体拮抗剂联合糖皮质激素是常用治疗方案。
急性症状若不能被及时有效控制，则会增加延迟性CINV的发生风险。
延迟性CINV 延迟性CINV一般发生于化疗后24~48 h，有时可持续1周。
约40%~50%的化疗患者会出现。
此类反应发生晚、持续时间较长、症状相对较轻。
其发生机制不明。
爆发性CINV 爆发性CINV是指尽管已对患者进行了预防性处理，但其仍然发生了严重的恶心、呕吐，须行挽救性止吐治疗。
难治性CINV 难治性CINV是指患者在既往预防性和挽救性止吐治疗失败之后再次出现的呕吐。
CINV的发生机制
目前认为CINV主要通过以下途径引起：①化疗药物刺激胃肠道，嗜铬细胞释放神经递质，神经递质与相应受体结合，由迷走神经和交感神经传入呕吐中枢而导致呕吐；②化疗药物及其代谢产物直接刺激化学感受器触发区（CTZ，位于第4脑室底部），进而传递至呕吐中枢引发呕吐；③感觉、精神因素直接刺激大脑皮质通路导致呕吐，此类多见于预期性CINV。
导致呕吐的神经递质主要有多巴胺、组胺、5-HT、P物质等；其中多巴胺、5-HT和P物质是与CINV最为相关的3种神经递质，分别与相应的多巴胺受体2、5-HT3受体和NK-1
受体结合，刺激CTZ和呕吐中枢，诱发呕吐反应。
CINV的影响因素
影响因素分为药物和非药物两大类。
药物因素药物因素与化疗药物致吐作用的强弱、药物单次剂量、用法及既往化疗是否合理有效应用止吐药物等有关（图）。
非药物因素非药物因素包括年龄、性别、酒精摄入耐受量、妊娠期呕吐程度和既往化疗恶心呕吐程度等。
通常年龄较轻、女性、酒量差、既往妊娠呕吐反应重、既往CINV 控制不良的患者，发生恶心、呕吐的风险增大。
控制癌症患者化疗呕吐的基本原则
预防恶心、呕吐是根本目标。
接受具有中、高度致吐风险药物化疗的患者，在化疗结束后，恶心、呕吐仍可能分别持续2天和3天，止吐治疗须贯穿化疗呕吐风险期始终。
多药联合方案化疗诱发的恶心、呕吐，其治疗方案应基于致吐风险最高的药物制定。
此外，还须注意癌症患者的其他潜在致吐因素，包括肠梗阻、前庭功能障碍、脑转移、电解质紊乱、尿毒症、使用阿片类麻醉药物、伴有胃部疾病和精神心理因素等。
预期性呕吐的防治
在每个周期化疗期间，采取最佳止吐治疗方案是防止预期性呕吐的关键。
行为治疗包括放松疗法、系统脱敏，催眠、遐想，音乐治疗，针灸、针压等。
在药物治疗方面，目前推荐从治疗前1晚开始口服阿普唑仑或在治疗前1晚和当天早晨口服劳拉西泮。
爆发性CINV的治疗
对于爆发性CINV而言，预防比治疗更重要，也更容易。
一般处理原则是联合应用不同作用机制的其他有效止吐药物，包括抗精神病药物、苯二氮卓类药物、大麻酚类药物、多巴胺受体拮抗剂、吩噻嗪类药物、5-HT3受体拮抗剂和类固醇药物，各类药物间并无优劣之分。
治疗爆发性CINV强调按时给药，而非按需给药。
若恶心、呕吐得到控制，则继续以原方案治疗，反之则应使用高一级的止吐治疗。
若患者频繁呕吐无法口服药物，则直肠或静脉用药更合适，同时须保证足够入液量，以防电解质紊乱。
在下1个周期化疗前，须重新评估本次化疗止吐方案的疗效，若疗效不佳，则须更换止吐药物。
此外，须注意各种与爆发性CINV相关的非化疗因素，如脑转移、电解质紊乱、肠道肿瘤浸润或胃肠道功能异常等。
当止吐疗效不佳时，推荐以下措施：①既往未使用阿瑞吡坦者可加用该药；②联合其他止吐药物；③调整5-HT3受体拮抗剂的使用强度或频率，或换用其他同类药物；④若患者接受的是姑息性化疗，可考虑使用其他疗效相似、致吐风险小的化疗方案；⑤在以止吐药物治疗同时联合使用抗焦虑药物。
放疗诱导的恶心和呕吐防治指南
预防放疗诱导的恶心和呕吐（RINV），关键要参考放疗部位和是否联合化疗；放化疗联合应用时可参考CINV的防治指南。
对于接受上腹部或全身放疗者，推荐每天口服昂丹司琼或格拉司琼，必要时口服地塞米松；其他部位放疗不推荐预防用药。
对于出现爆发性呕吐者，推荐每天口服昂丹司琼。
处理多日化疗呕吐的治疗原则
接受多日化疗的患者将面临急性和延迟性呕吐双重风险，致吐性跟化疗药物及其使用顺序有关。
化疗首日过后，急性和延迟性呕吐将会重叠，延迟性呕吐的治疗方案须参考上周期化疗呕吐严重程度制定。
对于接受中-高度致吐风险化疗者，推荐在每天化疗前最先使用5-HT3受体拮抗剂，地塞米松每天使用1次；对于接受延迟性呕吐风险较高的化疗者，在化疗结束后再使用2~3天地塞米松。
若化疗方案中已含有糖皮质激素，则不推荐加入地塞米松。
帕洛诺司琼的使用，避免了以往在多日化疗中须每日使用第一代5-HT3受体拮抗剂的烦琐。
推荐将阿瑞吡坦用于具有高度致吐或延迟性呕吐风险的多日化疗，可与5-HT3受体拮抗剂、地塞米松联合使用。
■结语
2003年，第2代5-HT3受体拮抗剂帕洛诺司琼和第1种NK-1受体拮抗剂阿瑞吡坦的上市，为防治CINV提供了强有力的武器，尤其是使延迟性呕吐的控制有了新突破。
目前，预期性和难治性CINV仍是亟待解决的难题。
NCCN以循证医学为依据，每年更新止吐临床实践指南，我们通过学习和借鉴，不断更新知识和理念，结合中国临床实际，作好CINV 的规范化、个体化治疗。