专家门诊申请表
专家门诊管理规定
专家门诊管理规定一、专家门诊由具备本专业副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师承担，须经人事部聘任。
二、取得聘任资格的医师申请出专家门诊者，个人填写专家门诊申请表，科主任签字确认，报门诊部备案。
出诊时间由门诊部根据各专业工作实际，统筹安排，新聘任副主任医师出诊原则上安排在全天，以确保门诊工作的连续性。
三、新聘及终止专家门诊连续超过3个月以上者，正式出诊前必须接受上岗前培训，由门诊负责组织，主要培训内容为门诊相关规章制度、工作流程、医疗纠纷的防范及突发事件的处理等。
四、专家出诊出诊时间一旦确定不得随意更改。
如因特殊情况不能按时应诊，必须于前一天(正常工作日)下午3：00前到门诊办公室办理书面停诊手续;有预约的专家应提前一周办理停诊手续。
出诊当日不得停诊，如有特殊情况，应由所在科室主任安排其他专家替代，并报门诊办公室审批。
五、出诊专家因各种原因停诊三个月(含三个月)以上者，如需恢复专家门诊，须重新申请，确定出诊时间，报门诊部统筹安排。
六、出诊专家要严格落实首诊医师负责制度，认真执行各项规章制度和诊疗规范，规范病历书写、处方开具，做到合理诊疗。
专家如遇普通门诊的危重和疑难病症需要会诊时，不得推诿病人。
七、接诊要严格执行首诊负责制，尊重患者的知情权，对于病情、检查、用药等相关事宜做好解释工作，并主动指导病人进入下一诊疗环节。
八、出诊专家应严格遵守考勤制度，提前安排好病房和教学工作等事宜，不得以其为由延误专家门诊开诊时间，特殊情况提前或中途离开时，必须妥善处理好各种相关事宜，否则视为早退或脱岗。
门诊部对医师出诊情况进行实时监测、定期公示并纳入综合目标管理。
九、因违规违纪而引发有效投诉与医疗纠纷者，经核实后承担相应责任，并按医院相关规定，予以经济处罚及全院通报批评，一个月累计发生2次者，取消半年出诊资格。
十、遇如下情形无需另外挂号：因等待检验、检查结果错过首诊专家时，普通门诊的危重和疑难病症需要专家会诊时，应协助完成本专业该病人的完整接诊过程，不得推诿病人。
专家门诊管理制度
专家门诊管理制度
为了保证专家门诊质量，特制定本制度。
（一）申请程序
1、取得正、副主任医师资格的医师，由本人提出申请，申请表逐项填写。
2、科主任根据科室情况及本人申请，提出具体出诊意见并签字，申请表交门诊办公室。
3、门诊办公室制表交挂号室，统一安排专家门诊，并公示。
（二）专家门诊工作要求
1、内科系统专家、外科系统专家，每周至少出门诊2次。
按时出诊，不得无故停诊。
2、专家接诊做到仪表端庄、服装整洁，对待患者态度和蔼、耐心细致，保证专家门诊质量。
3、科主任因交班不能按时开诊，可延长至上午8:30开诊。
4、专家不得随意停诊。
确需停诊者必须提前3天通知门诊办公室和挂号室，便于提前公示。
5、专家停诊三个月以上者，由个人申请提交门诊办公室办理。
6、停诊半年以上的专家，恢复专家门诊时须重新到门诊办公室办理申请手续。
7、严格执行首诊负责制。
8、在同一专家就诊的患者，如三次就诊仍不能确诊者，应转上级医院治疗
9、专家门诊诊治的患者需要留观者，专家亲自向急诊留观医师认真交班。
10、专家有义务指导门诊年轻医师，如遇普通门诊的危重和急性疑难病例需专家会诊时，不需另行挂号。
如慢性病可嘱患者下次挂专家号看病。
便秘门诊申请表
科 室 意 见
门 诊 管 理 部 意 见
出诊安排：
科室主任（负责人）签字： 年月日
门诊管理部主任签字： 年月日
上午 周一 周二 周三 周四 周五 周六 周日
门诊
下午 周一 周二 周三 周四 周五 周六 周日
信息 门诊地点：9 诊室
门 病源基数较大。传统治疗多重视药物治疗，不重视患者生活方式的调整，往往达 诊 信 不到最佳效果，本门诊应用营养干预的方法对慢性便秘患者进行饮食管理、建立
息 良好的排便习惯，以期增强药物治疗效果及减少药物用量，同时减少药物副作用，
最终达到对慢性便秘的治疗目的。
申请人（签名）： 2019 年 04 月 22 日
北京京煤集团总医院新增（变更）门诊申请表
科室：
姓名
毕业 学校
执业证 书编码
Байду номын сангаас
执业 范围
外科专业
性别 男
最高 学历
本科
出生 年月
记录文件编码：JMH-F-A
毕业 时间
职称 中级
执业证书签发（变更）日期
□普通门诊 专业门诊 □专家门诊 门诊拟开展业务简介（不超过 200 字）：
我国成人慢性便秘的患病率为 4%-6%，并随年龄增长而升高，60 岁以上人 申 请 群慢性便秘患病率可高达 22%。参考 2016 年资料，门头沟区人口约 31.10 万，
出诊申请书
出诊申请书（中英文实用版）**Application for Outpatient Treatment**Dear Sir/Madam,I am writing to apply for outpatient treatment at your esteemed hospital.My name is [Name], and I am currently suffering from [Illness/Condition].After consulting with my family and friends, I have decided that your hospital is the best place for me to receive the necessary care and treatment.I understand that in order to proceed with the application, I need to provide certain documents and information.Therefore, I have attached my medical records and a referral letter from my current physician.I have also included a detailed description of my symptoms and a list of any medications I am currently taking.I would greatly appreciate it if you could review my application and inform me of the next steps I need to take.I am eager to schedule an appointment and begin my treatment as soon as possible.Thank you for your time and consideration.Sincerely,[Name]尊敬的先生/女士，我谨以此信向贵医院申请门诊治疗。
新农合门诊大病申请表
金溪县新型农村合作医疗门诊大病申请表农医局登记序号：№
注意事项
1、门诊大病种类:恶性肿瘤、甲亢、类风湿性关节炎、精神病、糖尿病、高血压病（二期以上）、心脏病、慢性肾病、脑卒中后遗症、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、结核病、肝硬化、慢性活动性肝炎、血友病输血（含Ⅷ因子）、器官移植后抗排斥治疗。
2、病种诊断的各项检查报告单及疾病证明书请粘贴在此联反面。
第一联农医局存档
金溪县新型农村合作医疗门诊大病申请表农医局登记序号：№
附门诊大病告知书
1、门诊大病经确认后实行“定药、定时、定额”管理，凡与所确认的门诊病无关的门诊用药、检查、治疗等费用，不予以报销。
（结核病、精神病实行“定点”管理）
2、报销所需材料：①合作医疗证和参合IC卡②身份证和户口簿③门诊大病确认表④门诊发票⑤门诊医药费用清单。
没有清单的务必提供标好药价的门诊处方和检查报告单，否则不予报销。
第二联患者留存
3、报销时间：每年六月或十二月, 门诊大病补偿时间最迟不得超过当年的12月31日。
4、报销地点：结核病在金溪县第三医院办理补偿；精神病、恶性肿瘤放疗或化疗、尿毒症透析、血友病输血、器官移植病人在经治定点医院或当地乡镇农医所办理补偿；其他门诊大病在当地乡镇农医所补偿。
专业范本可能没有涵盖全面，最好找专业人士审核后使用，感谢您的下载！。
特殊门诊申请的流程和时间预估
特殊门诊申请的流程和时间预估特殊门诊是指需要专家会诊或特殊治疗技术的患者在医院就诊的一种方式。
由于特殊门诊的需求量较大，因此需按照一定的流程进行申请和安排，以确保医疗资源的合理利用和患者的顺利就医。
本文将介绍特殊门诊申请的一般流程，并对时间预估进行简要介绍。
一、特殊门诊申请流程特殊门诊的申请流程包括以下几个步骤：1. 填写申请表格：患者或其家属需到医院相关部门索取特殊门诊申请表格，并如实填写各项信息，包括个人基本信息、病情描述、已接受的治疗措施等。
同时需要提供相关的检查报告、病历资料等。
2. 提交申请材料：填写完整的申请表格后，患者或其家属将申请表格以及相关材料交给医院特殊门诊的相关部门。
部分医院还要求患者提供主治医生的推荐信或专家介绍信。
3. 医院评估和筛选：医院特殊门诊将对收到的申请进行评估和筛选，根据患者的病情、需求和医疗资源的可用性等进行初步筛选。
有些医院可能还会安排专家进行初步评估。
4. 专家会诊：通过初步筛选的患者将进入专家会诊阶段。
多位专家将根据患者的病情和需求进行会诊，制定进一步的治疗方案。
5. 通知患者：经过专家会诊后，医院特殊门诊将通知患者是否通过了申请，以及具体的就诊时间和安排。
若申请被驳回，患者可以选择其他适合的治疗方式。
二、特殊门诊申请时间预估特殊门诊申请的时间预估因医院和个体情况而异。
一般而言，在正常情况下，特殊门诊的申请和评估流程需要一定的时间，患者需要有一定的耐心等待。
1. 申请材料准备：根据个体情况和申请材料的准备情况，这一步骤可能需要几天或更长时间。
如果患者需要搜集和整理较多的病历资料和检查报告，可能需要更多时间来准备申请材料。
2. 医院评估和筛选：医院在收到申请后会对患者的病情和需求进行评估和筛选。
这一步骤可能需要几天或更长时间，取决于医院的具体情况和专家的安排。
3. 专家会诊：一般来说，医院会安排专家进行会诊，以便制定进一步的治疗方案。
专家会诊的时间也可能因医院的繁忙程度而有所不同，一般需要几天或更长时间。
四川大学华西第二医院门诊专家级别认定申请表
姓 名
况
从 事
专 业
职 称
任 职
年 限
拟申报专家级别：□ 一级 □ 二级 □ 三级 □ 四级
学术任职
一级
□获国务院特殊津贴
□省级学术技术带头人
□担任/曾担任全国学科专委会（二级以上学会）常务委员以上职务
□担任/曾担任省级学科专委会（二级以上学会）副主委及以上职务
大科意见：
主任签字：
年 月 日
人力资源部意见：
主任签字：
年 月 日
科技部意见:
主任签字：
年 月 日
医疗授权管理委员会审核意见：
盖章：
年 月 日
备注：1.需附相关证明材料。
2.完成表格申请及教研室、人力资源部、科技部审核签字后，交门诊办公室。
□长江学者或杰青基金获得者
□临床博导10年及以上
二级
□获省市政府特殊津贴
□省级学术技术带头人后备人选
□省卫生厅（省中医药管理局）学术技术带头人
□担任/曾担任全国学科专委会（二级以上学会）委员职务
□担任/曾担任省级学科专委会（二级以上学会）常务委员
□临床博导5年及以上
□全国性专业学会学组副组长级以上者
门诊特殊病种申请表
序 姓名
号
性
年
电
别
龄
话
身份证号： 1 疾病名称（并发症）：
家庭住址：
病史摘要： 2
门诊治疗主要药品和诊疗项目： 3
4 申请门诊治疗的定点医疗机构： 专家组鉴定意见：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
卫生院
近期免冠 小二寸照片
区级医院：
5 专家组组长签名：
6 核准的定点医疗机构： 7 报销有效时限：
经办机构审查意见：
医疗机构公章：
年
卫生院 区级医院：1、
月日 2、
8 经办人签字：
经办机构公章：
年月
日
一、填表说明：本表第1—4栏由患者填写，第四栏选择一个乡镇卫生院、两个区级医 疗机构作为定点医疗机构，第5栏由区级定点医疗机构填写，第6—8栏由区合管办填写。
二、持表人须知：要如实填写表内所列各项内容，如果你被确定为安定区新农合该特殊 疾病患者，应按以下要求诊疗疾病和报销费用。1、要在上表第6栏内确定的定点医疗机构就 诊治疗，如因疾病确需到上级其他医院就诊时，应填写安定区新农合门诊特殊病种转院申请 审批表，经区合管办审查同意后，方可在其它医疗机构就诊，否则所发生的医药费用不予报 销。2、在门诊就诊治疗本特殊病种疾病时，必须向经治医生提供《合作医疗证》、本人身份 证及本表，否则将按普通疾病门诊病人报销。3、费用报销时限：每年两次，上半年为5月10 日—6月20日；下半年10月10日—12月10日。当年发生的医药费只能在当年报销。4、报销时 需提交的材料：门诊发票、处方、门诊病历、各项检查报告单，合作医疗证、身份证复印件 及本表，到本人户籍所在地的乡镇卫生院审核报销。5、本疾病确诊认定的有效期限是每年 度12月底，在到期后须重新认定。6、本表仅限本人在诊疗本疾病时使用，治疗其它疾病时 按普通门诊病人报销费用。7、严禁将本表出借他人，一经发现，取消特殊病种门诊报销待 遇。8、本表一式三份，区合管办、乡镇卫生院和患者各持一份，在诊疗及报销本特殊病种 过程中使用。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
****医院
专家门诊申请表
姓名性别年龄科室职称取得年限聘用年限联系电话（移动和固定）
个人
专长
及
诊治范围申请人签名：
年月日
科室意见科主任签字：
年月日
医务处意见医务处处长签字：
年月日
分管
院长意见分管院长签字：
年月日
院务
委员
会
意见年月日
备注1、遵守医院、专家门诊管理制度。
服从统一安排。
2、坚持参加专家门诊，如有特殊情况提前一天与医务处门诊部联系。
3、参加专家门诊者，必须经科主任、院领导同意。
4、申请人请同时提交专业简介及本人标准照电子版。
***人民医院
申请专家门诊应具备的条件
1、取得副高级以上职称2年以上，现已被医院聘任副主任医师
职称；
2、热爱本专业，医德医风高尚；
3、医术精湛并有较高的知名度，善于医患沟通；
4、身体健康，服从安排，能够胜任门诊工作；
5、两年内无医疗事故发生。
6、具有较高业务理论水平，丰富临床实践经验，能够解决处理本专业复杂疑难疾病能力。
7、本地区同行高度认可，享有较高声誉。
专家门诊资格的认定方法
1、具备条件的临床医师提出书面申请，科主任把关，统一以科室为单位申报；
2、医务处牵头初审合格后，由医务处和人力资源部共同组织评议专家复审，确定复审资格。
3、每位申请医师须2∕3的评议专家同意后方可入围，名单经分管院长审阅后报院长办公会批准，通过院务委员会最终确定；
4、根据科室需求，每个专业可限定申报专家数量。
职能部门协助科室可根据专家资格认定量化分数，排序择优确定。