误诊为股骨头坏死的大病变PPT课件

Байду номын сангаас
• 3．CT扫描对Ⅰ期ONFH的诊断作用有限，MRI出 现阳性改变到CT扫描清楚显示病灶的间隔多数患 者为6月~1年。CT可清楚显示Ⅱ期ONFH病灶，典 型的改变为硬化带包绕坏死灶，部分ONFH的坏 死灶内显示斑点状或片状骨化（图2）。Ⅲ期 ONFH的CT扫描可显示股骨头病灶皮质骨断裂 （冠状位、矢状位、或轴位重建）。因此，CT扫 描对清楚显示病灶范围、部位、修复情况及鉴别 Ⅱ、Ⅲ期有重要作用。
•
X 线片的阳性改变较CT扫描还要延迟， 多数病例X线片出现阳性改变在MRI确诊后 的1年，少数患者可晚到2~3年，而且X线片 的病灶显示均不清楚，因此，普通X线片对 Ⅰ、Ⅱ期ONFH的诊断价值有限。但蛙式位X 线片对显示新月征有其特殊价值。
图2 CT显示坏死灶明显，硬化带形成(a,b)；X
线片坏死灶显示不清(c)。
一、 认识股骨头坏死特点，提高确 诊率。
•
必须强调，ONFH为股骨头血供障碍引起 的一系列病理改变，各种原因引起的ONFH其 病理改变类似。国际骨循环学会及美国骨科 医师学会对ONFH的定义为：股骨头坏死系股 骨头血供中断或受损，引起骨髓成分及骨细 胞死亡，继而导致股骨头结构改变，部分发 生股骨头塌陷及关节功能障碍的疾病。目前 在我国存在扩大诊断及错误诊断的倾向，主 要原因系部分专业医师对ONFH的特点认识不 足，对其诊断标准了解较少。当然，少数所 谓专治股骨头坏死的民营医院的商业利益， 故意扩大诊断，过度治疗，也应引起注意。
5．软骨下不全骨折（subchondral insufficiency fracture，SIF）。
• 此病多见于中老年，女性多见，常伴 股骨头骨质疏松。临床特点是在行走时无 明显诱因突发髋部剧痛，不敢负重行走， 体检可见髋关节内旋活动受限，部分患者 可出现屈曲活动受限。MRI示股骨头外上部 （前或后）软骨下不全骨折，T1WI为片状 低信号，T2WI为高信号，抑脂像显示围绕 病灶的骨髓水肿（高信号）。CT可见相应 MRI改变区的骨小梁断裂或稀松（图5）。
• 髋关节矢状位MRI扫描常显示股骨头关 节面的较大缺损区，呈圆形，此为圆韧带 附着区，部分中心化的圆韧带附着，类似 股骨头坏死塌陷，但在冠状位及轴位的MRI 却无此改变，容易鉴别。
4．暂时性骨质疏松症（idiopathic transient osteoporosis of the hip， ITOH）。
早期股骨头坏死的影像诊 断及鉴别诊断
赵亚波
•
股骨头坏死（ osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是骨科 常见且难治性疾病。使更多的患者 获得早期及准确诊断是提高保存自 身关节（joint-preserving）疗效的 先决条件，也对节省医疗资源，减 轻患者负担起重要作用。
易误诊为股骨头坏死 的10大病变
1．滑膜疝凹（Synovial herniation pit），
• 引起滑膜疝凹的原因有两种，一是发育 异常的股骨头颈交界区反复撞击髋臼缘引 起局部囊性变；二是滑膜或滑液压入此处。 多数患者无症状，仅是偶然行MRI检查时发 现。典型MRI图像改变头颈交界处T1WI圆形 低信号（＜5mm），相应区为T2WI高信号， CT扫描为囊形变（图3）。多数患者不需治 疗。
• 此病多见于中青年，男、女均可发病， 多见单髋受累。典型的临床特点为无明显 诱因的突发性髋关节疼痛和跛行，关节活 动轻度受限。MRI的T1WI为弥散低信号， T2WI为高信号，范围累及整个股骨头、颈， 甚至扩展至大转子（图4）。与ONFH不同的 是ITOH无低信号带和双线征。X线片显示转 子部骨量减少，因此鉴别不难。ITOH为自 限性疾病，经非手术治疗4月~1年可完全恢 复，包括MRI图像。
图1 典型的股骨头坏死MRI图像（a）T1WI带 状低信号；（b）T2WI双线征；（c）T2WI抑 脂像示带状高信号
• 2． 诊断早期ONFH最可靠的MRI图像为 T1WI蜿蜒曲折的低信号带。北京市SARS骨 坏死专家诊疗组依据上述图像诊断的176例 ONFH以及否定ONFH诊断的363例的应用皮 质激素的SARS患者，经7年随访，至今仍未 发现一例过度诊断，也未发现一例漏诊， 证明此图像对ONFH诊断的特殊价值。
6．骨软骨病变（osteochondral lesion，OCL）。
• 多见于青少年，髋部有反复撞击或轻 中度创伤史，无明显ONFH的诱因。髋部中 度疼痛，位于腹股沟部。内旋活动受限。 MRI显示病灶T1WI低信号，T2WI高或中信号 改变，位于股骨头前或中部关节面下，CT 显示软骨下骨硬化，有时可见骨软骨碎骨 片（图6）与ONFH不同。少数患者骨软骨片 从关节面剥脱形成关节内游离体，此时会 出现髋关节交锁症状。
• MRI对Ⅰ期ONFH的诊断具有很高的特异性 （96%~99%）和敏感度（99%）。典型 ONFH的MRI表现为T1WI低信号带包绕脂肪 信号，T2WI出现双线征（double line sign）， T2WI抑脂像或STIR序列出现片状或带状高 信号（图1），此异常信号改变多数位于闭 合的骨骺线以近，但部分ONFH的坏死信号 带可穿透骨骺线至股骨头远端，少数可穿 透股骨颈部。约20%的ONFH不出现T2WI的 双线征。如在股骨头颈及转子部出现骨髓 水肿，提示坏死病灶进展到围塌陷期.
• 图3 男，35岁，髋臼股骨撞击症，左股骨头颈 交界处滑膜疝凹。（a）T2WI抑脂像示圆形高 信号；（b）CT扫描示左髋头颈交界区囊形变。
2．骨岛
• 为松质骨内的致密骨，MRI各序列均呈低信 号，X线片及CT扫描显示为高密度影，容易 鉴别。
3．圆韧带中心化（fovea centralis）。
1．早期股骨头坏死（0、Ⅰ期）
• 一般无症状和体征。少数患者可主诉有 轻度髋部不适，体检时强力内旋髋关节可诱 发股骨沟部疼痛。因此Ⅰ期ONFH的诊断主要 依赖于对高危人群（髋部外伤、长期大量应 用皮质类固醇、长期大量饮酒等）行MRI检 查，以及对一侧髋关节诊断为ONFH的患者行 双髋MRI检查，依此，相当数量的ONFH患者 可在Ⅰ期得到明确诊断。