定点药店医保药品编码维护操作规范
医保业务编码标准动态维护——定点医疗机构、定点零售药店代码数据库动态维护操作培训
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医保业务编码标准动态维护
——定点医疗机构、定点零售药店代码数据库 动态维护操作培训
目录
CONTENTS
,
01
账号注册及委托授权
02
信息完善
03
信息上传
登录国家医疗保障局官方网站 :8000/
进入医保业务编码标准动态维护
湘潭市医疗保障局
进入定点医疗机构代码
定点医疗机构代码注册委托授权书
操作常见问题：授权书页面弹出被拦截，解决方法
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疾病编码系统维护规程
疾病编码系统维护规程疾病编码系统在医疗领域中扮演着至关重要的角色，它对于医疗数据的准确记录、统计分析、医疗资源的合理分配以及医疗质量的评估都有着深远的影响。
为了确保疾病编码系统的准确性、完整性和可靠性，制定一套科学合理的维护规程是必不可少的。
一、维护目标与原则1、维护目标疾病编码系统的维护旨在确保编码的准确性、一致性和时效性，以满足医疗管理、临床研究、医疗费用核算以及卫生统计等多方面的需求。
2、维护原则（1）准确性原则：确保编码与疾病诊断和治疗的实际情况相符，避免错误和偏差。
（2）一致性原则：保持编码在不同医疗机构、不同时间和不同操作人员之间的一致性。
（3）时效性原则：及时更新编码系统，以反映医学科学的最新进展和疾病分类的变化。
二、维护团队与职责1、编码员负责日常的疾病编码工作，对病历中的诊断和操作进行准确编码。
他们需要熟悉编码规则和临床知识，具备严谨的工作态度和良好的沟通能力。
2、临床医生提供准确、完整的疾病诊断信息，协助编码员理解复杂的临床情况。
临床医生应了解编码的重要性，并积极参与编码质量的控制。
3、信息科人员负责维护编码系统的技术支持，包括系统的安装、升级、数据备份和恢复等工作。
4、质量控制人员定期对编码质量进行检查和评估，发现问题及时反馈并督促整改。
三、维护内容与流程1、编码更新（1）密切关注国际疾病分类（ICD）的更新版本和相关的医学分类标准的变化。
（2）及时将新的编码规则和疾病分类纳入本地的编码系统，并对编码员进行培训。
2、病历审核（1）编码员对每日新产生的病历进行编码，并进行初步的自我审核。
（2）质量控制人员定期抽取一定比例的病历进行再次审核，重点检查编码的准确性和完整性。
3、问题反馈与处理（1）编码员在工作中遇到的疑难问题，应及时向临床医生或上级编码员请教。
（2）对于审核中发现的编码错误，应及时通知编码员进行更正，并记录在案。
4、数据备份与恢复（1）定期对编码系统中的数据进行备份，以防止数据丢失。
定点药店医保药品编码维护操作规范
定点药店医保药品编码维护操作规范（试行稿）一、依据《关于本市医保定点药店实施医保药品统一结算代码管理的通知》（沪医保办〔2009〕85号）《关于本市医保定点药店实施医保药品统一结算代码管理的操作细则》（沪医保中心〔2009〕82号）《上海市基本医疗保险药品目录》(2005年标准版)上海市物价局公布的各期医疗机构药品集中招标材料中标结果的中标价及最高零售价二、办法1、未列入本市医保药品目录的药品，不列入基本药品目录库的编码范围。
2、医保药品编码信息库的内容包括：药品通用名、商品名、剂型、规格包装、生产厂商、批准文号、中标价及最高零售价。
不同的药品通用名、剂型、规格包装及生产厂商，实行分别编码。
3、行业协会可通过《上海市医保结算项目信息网》（以下简称“网站”）为属于医保范围但尚无医保结算编码的药品申请医保药品结算代码，网址：.cn。
4、本市医保药品目录中属于上海市医疗机构药品集中招标采购中标范围的药品及药品编码的相关信息，由上海市医保事务管理中心（以下简称“市医保中心”）根据上海市医疗机构药品集中招标采购联合工作组的有关文件自行维护，无需定点药店申报。
5、市医保中心对网站中的有关药品及药品编码信息进行编码新增、药品信息变更等多项操作的依据为药品说明书、上海市物价信息、上海市医疗机构药品集中招标采购联合工作组的有关文件或药监局批件等相关书面材料。
三、操作流程四、操作要求（一）药品及药品编码信息的查询定点药店以及行业协会可在网站上“基本医保药品目录查询”、“当前有效药品编码查询”以及“当前药店有效药品编码查询”的各个界面中查询药品及药品编码的相关信息。
（二）药品编码的新增1、定点药店向医保部门申报结算相关医保药品费用需上传对应药品编码时，在“当前有效药品编码查询”以及“当前药店有效药品编码查询”中均未找到对应药品编码的，应通过行业协会向市医保中心申报新增。
2、行业协会通过登录网站药品申报模块的“医保目录药品药店申报”界面进行新增药品编码的申请。
医保编码维护管理制度
医保编码维护管理制度一、前言医保编码是医疗保险支付的核心工具之一，是医保结算的重要依据。
医疗保险编码的规范、准确与否直接关系到医疗保险的使用效果。
为了规范医保编码的使用与管理，维护医保基金的合理使用，制定医保编码维护管理制度是非常必要的。
二、目的本制度的目的在于规范医保编码的使用管理程序，明确医保编码的维护责任与工作流程，保证医保编码的准确性、有效性与安全性，维护医保基金的合理使用，并确保医保结算的公正与合理。
三、适用范围本制度适用于所有具有医保编码维护管理职能的医疗机构、医疗保险管理机构、医保信息系统运维人员等相关人员。
四、医保编码维护管理的内容1. 医保编码的维护范围（1）诊断编码：包括ICD-10，CM，ICD-10-PCS，ICD-10-AM等国际通用编码标准和国内使用的医保诊断编码标准。
（2）手术编码：包括国际统一编码标准CPT-4，ICD-9-CM手术编码等。
（3）药品编码：包括国内的国家药品编码、国际通用编码（ATC、NDC等）。
（4）医疗项目编码：包括临床医疗服务项目、医疗器械项目、检验检查项目等。
2. 医保编码维护的流程（1）信息收集：收集相关诊疗文献、专业资料，掌握最新的医疗诊断、治疗技术及药品的信息。
（2）内部审查：由医疗机构内部专业人员对收集到的信息进行审查，确认其准确性与可靠性。
（3）编码修改：将审查通过的信息进行编码，用于医保结算或者报销。
（4）信息发布：将修改后的编码信息及时发布到医保系统中，确保医保报销或结算的准确性。
3. 医保编码维护的工作要求（1）严格遵循国家相关法律法规，公正、公平、公开处理医保编码维护工作。
（2）加强对医保编码维护人员的培训，提高其专业水平和工作能力，确保医保编码的准确性与合理性。
（3）确保医保编码的保密性，加强信息安全管理，防止医保编码的泄露及非法使用。
（4）加强与医保管理部门的沟通与协调，及时了解医保政策的变化，调整医保编码维护工作流程。
医疗保障信息业务编码标准编码维护手册
医疗保障信息业务编码标准定点医疗机构、医保医师、医保护士代码维护版本：V1.0用户手册试用版修改记录目录目录 (1)1. 流程介绍及说明 (3)1.1. 工作职能 (3)1.2. 维护角色 (4)➢ 定点医疗机构/县区级医保部门维护人员 (4)➢ 区县级医保部门审核人员 (5)➢ 地市级（含省本级）医保部门维护人员 (5)➢ 地市级（含省本级）医保部门审核人员 (5)➢ 省级医保部门审核人员 (6)➢ 国家医保局审核人员 (6)2. 访问地址入口 (6)3. 注册登录 (8)3.1. 功能说明 (8)3.2. 用户注册 (8)3.2.1. 新用户注册 (8)3.2.2. 账号复用 (9)3.3. 用户登录及信息完善 (9)3.3.1. 用户信息完善 (10)3.3.2. 生成授权文件并下载 (10)3.3.3. 上传单位授权书 (11)3.3.4. 操作指引 (12)3.3.5. 确认无误后点击提交申请 (12)4. 信息维护 (12)4.1. 授权关系维护 (12)4.2. 医疗机构信息维护 (14)4.3. 医保医师信息维护 (16)4.4. 医保护士信息维护 (18)4.5. 协议维护 (19)5. 信息审核 (20)5.1. 医疗机构信息审核、退回、上报 (20)5.2. 医保医师信息审核、退回、上报 (21)5.3. 医保护士信息审核、退回、上报 (23)1.流程介绍及说明1.1. 工作职能定点医疗机构、医保医师及医保护士代码数据库（以下简称“医疗机构、医师及护士信息”）覆盖全国定点医疗机构、医保医师及医保护士，具有“小码大库、码定库活”的特点，满足定点协议管理，服务就医结算（含异地），维护参保人员权益，支持医疗保障诚信体系建立（定点医疗机构、医保医师及医保护士）、基金监管、数据分析和政策决策，实现信息共享，方便公众查询。
医疗机构、医师及护士信息动态维护为国家平台、三级维护（国家级、省级和地市级）。
“定点医疗机构、医师、护士代码”医疗机构相关维护流程
“定点医疗机构、医师、护士代码”医疗机构相关维护流程一、维护人员账号注册1 注册及登录1.1 维护平台入口打开浏览器，访问：:8000/，将会显示如下画面：注：定点医疗机构只需做“定点医疗机构代码”、“医保医师代码”、“医保护士代码”三项维护工作。
这三个模块入口是联动的，注册账户时只需在“定点医疗机构代码”模块注册。
1.2 账号注册点击“定点医疗机构代码”模块，进入“定点医疗机构数据库动态维护”登录入口：选取“维护用户入口”，作“注册“（注：身份证两面都要扫描或拍摄，然后放在同一页制作成PDF文件，系统需要提交的附件均是PDF格式）几点说明：1、所有定点医疗机构均需要进行维护。
2、医疗机构只可注册一个账户，该账户可供多人同时操作。
3、注册后需要完善用户信息及进行授权申请4、如何制作PDF文件，见文后说明。
5、登录名自行定义；6、用户姓名、身份证号、身份证附件均是使用操作员的。
1.3 完善信息及维护授权1、注册账号成功后，系统重回登录画面，登录后进入完善信息及维护授权画面，如下图：2、完善基本信息，然后按“基本信息保存“3、选取角色“医疗机构维护人员“，然后在系统出现的选项把”医疗机构维护“、”医师信息维护“、”护士信息维护“全部勾选上。
然后按”生成授权文书并下载“，系统生成授权文书并弹出新窗口显示授权文书，此时可保存授权文书并打印。
4、如果没有弹出新窗口显示授权文书，应该是你的浏览器禁止了弹出窗口，此时留意一下浏览器右上角（或下方），一般会有提示，点击提示将可打开；如若不行，可换另一浏览器试试。
5、将打印出的授权文书签名、盖章后扫描（或拍照）并制作成PDF文件。
如何制作PDF文件见文后说明。
6、上传授权文件并按“提交申请“。
完成账户注册、授权。
二、定点医疗机构信息维护账户注册授权成功后，从“定点医疗机构代码“模块登录进入系统，将出现下面画面：画面左边出现上图菜单才是成功的注册授权。
展开“医疗机构维护“菜单，按”医疗机构信息维护“，则出现以下画面：按要求录入医疗机构相关信息，然后按“保存“，全部确认无误后按”提交“。
定点药店医保药品编码维护操作规范
定点药店医保药品编码维护操作规范（试行稿）一、依据《关于本市医保定点药店实施医保药品统一结算代码管理的通知》（沪医保办〔2009〕85号）《关于本市医保定点药店实施医保药品统一结算代码管理的操作细则》（沪医保中心〔2009〕82号）《上海市基本医疗保险药品目录》(2005年标准版)上海市物价局公布的各期医疗机构药品集中招标材料中标结果的中标价及最高零售价二、办法1、未列入本市医保药品目录的药品，不列入基本药品目录库的编码范围。
2、医保药品编码信息库的内容包括：药品通用名、商品名、剂型、规格包装、生产厂商、批准文号、中标价及最高零售价。
不同的药品通用名、剂型、规格包装及生产厂商，实行分别编码。
3、行业协会可通过《上海市医保结算项目信息网》（以下简称“网站”）为属于医保范围但尚无医保结算编码的药品申请医保药品结算代码，网址：。
4、本市医保药品目录中属于上海市医疗机构药品集中招标采购中标范围的药品及药品编码的相关信息，由上海市医保事务管理中心（以下简称“市医保中心”）根据上海市医疗机构药品集中招标采购联合工作组的有关文件自行维护，无需定点药店申报。
5、市医保中心对网站中的有关药品及药品编码信息进行编码新增、药品信息变更等多项操作的依据为药品说明书、上海市物价信息、上海市医疗机构药品集中招标采购联合工作组的有关文件或药监局批件等相关书面材料。
三、操作流程 行业协会递送药品说明书等书面材料医保结算项目专用网站网上申请编码市医保中心审核公布四、操作要求（一）药品及药品编码信息的查询定点药店以及行业协会可在网站上“基本医保药品目录查询”、“当前有效药品编码查询”以及“当前药店有效药品编码查询”的各个界面中查询药品及药品编码的相关信息。
（二）药品编码的新增1、定点药店向医保部门申报结算相关医保药品费用需上传对应药品编码时，在“当前有效药品编码查询”以及“当前药店有效药品编码查询”中均未找到对应药品编码的，应通过行业协会向市医保中心申报新增。
医疗保障定点医疗机构等10项信息业务编码规则和方法
医疗保障定点医疗机构等10项信息业务编码规则和方法一、定点医疗机构编码规则和方法定点医疗机构编码分3个部分共12位，通过大写英文字母和阿拉伯数字按特定顺序排列表示。
其中，第1部分是定点医疗机构标识码，第2部分是行政区划代码，第3部分是定点医疗机构顺序码。
定点医疗机构编码结构见图1：图1 定点医疗机构编码结构第1部分：定点医疗机构标识码，用1位大写英文字母“H”表示。
第2部分：行政区划代码，采用《中华人民共和国行政区划代码》（GB/T2260)，用6位阿拉伯数字表示。
其中，前两位代码表示省级行政区（省、自治区、直辖市），中间两位代码表示市级行政区（市、地区、自治州、盟），后两位代码表示县级行政区（县、自治县、县级市、旗、自治旗、市辖区、林区、特区）。
第3部分：定点医疗机构顺序码，对同一市级行政区（市、地区、自治州、盟）下的定点医疗机构赋予的顺序码，用5位阿拉伯数字表示。
二、医保医师编码规则和方法医保医师编码分3部分共13位，通过大写英文字母和阿拉伯数字按特定顺序排列表示。
其中，第1部分是医保医师标识码，第2部分是行政区划代码，第3部分是医保医师顺序码。
医保医师编码结构见图2：图2 医保医师编码结构第1部分：医保医师标识码，用1位大写英文字母“D”表示。
第2部分：行政区划代码，采用《中华人民共和国行政区划代码》（GB/T2260)，用6位阿拉伯数字表示。
其中，前两位代码表示省级行政区（省、自治区、直辖市），中间两位代码表示市级行政区（市、地区、自治州、盟），后两位代码表示县级行政区（县、自治县、县级市、旗、自治旗、市辖区、林区、特区）。
第3部分：医保医师顺序码，对同一市级行政区（市、地区、自治州、盟）下的医保医师赋予的顺序码，用6位阿拉伯数字表示。
三、医保护士编码规则和方法医保护士编码分3个部分共13位，通过大写英文字母和阿拉伯数字按特定顺序排列表示。
其中，第1部分是医保护士标识码，第2部分是行政区划代码，第3部分是医保护士顺序码。
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定点药店医保药品编码维护操作规范（试行稿）
一、依据
《关于本市医保定点药店实施医保药品统一结算代码管理的通知》（沪医保办〔2009〕85号）
《关于本市医保定点药店实施医保药品统一结算代码管理的操作细则》（沪医保中心〔2009〕82号）
《上海市基本医疗保险药品目录》(2005年标准版)
上海市物价局公布的各期医疗机构药品集中招标材料中标结果的中标价及最高零售价
二、办法
1、未列入本市医保药品目录的药品，不列入基本药品目录库的编码范围。
2、医保药品编码信息库的内容包括：药品通用名、商品名、剂型、规格包装、生产厂商、批准文号、中标价及最高零售价。
不同的药品通用名、剂型、规格包装及生产厂商，实行分别编码。
3、行业协会可通过《上海市医保结算项目信息网》（以下简称“网站”）为属于医保范围但尚无医保结算编码的药品申请医保药品结算代码，网址：。
4、本市医保药品目录中属于上海市医疗机构药品集中招标采购中标范围的药品及药品编码的相关信息，由上海市医保事务管理中心（以下简称“市医保中心”）根据上海市医疗机构药品集中招标采购联合工作组的有关文件自行维护，无需定点药店申报。
5、市医保中心对网站中的有关药品及药品编码信息进行编码新增、药品信息变更等多项操作的依据为药品说明书、上海市物价信息、上海市医疗机构药品集中招标采购联合工作组的有关文件或药监局批件等相关书面材料。
三、操作流程
四、操作要求
（一）药品及药品编码信息的查询
定点药店以及行业协会可在网站上“基本医保药品目录查询”、“当前有效药品编码查询”以及“当前药店有效药品编码查询”的各个界面中查询药品及药品编码的相关信息。
（二）药品编码的新增
1、定点药店向医保部门申报结算相关医保药品费用需上传对应药品编码时，在“当前有效药品编码查询”以及“当前药店有效药品编码查询”中均未找到对应药品编码的，应通过行业协会向市医保中心申报新增。
2、行业协会通过登录网站药品申报模块的“医保目录药品药店申报”界面进行新增药品编码的申请。
其基本程序为：先通过网站登记有关信息，再递送药
品说明书
、上海市物价信息等书面材料。
⑴登录网站，通过网站录入有关药品信息，申请药品代码。
⑵在网站录入信息后的15个工作日内，向市医保中心递送药品说明书、上海市物价信息等书面药品材料（原件、复印件或电子文档，以下简称“药品材料”）供核对。
⑶行业协会如未能在申请信息录入后的15个工作日内送报药品材料的，视作此次申请失败。
如行业协会确需申请的，须重新登录网站，重新录入药品信息。
3、初核人员应当在收到药品材料后的2个工作日内给出初核意见。
⑴初核人员对照药品材料，与网站申请内容进行核对，核验两者在药品通用名、商品名、批准文号、规格包装、生产厂家、是否处方药、价格等方面是否一致。
如发现药品通用名、生产厂家不一致，或规格包装的表述内容不一致的，初核人员应给出“不通过”的初核意见；如发现药品商品名、批准文号、是否处方药、价格不一致，或规格包装的表述内容一致，但表述方法不一致的，初核人员应以药品材料为准，对网站申请内容进行修改。
⑵初核人员应核对申请药品是否属于基本医疗保险药品目录（2005年标准版）范围。
如申报药品不属于基本医疗保险药品目录（2005年标准版）范围的，初核人员应给出“不通过”的初核意见。
⑶初核人员应核对申请药品是否已有药品编码。
如申报药品已有药品编码的，初核人员应给出“不通过”的初核意见。
⑷经上述步骤核对均符合条件的，初核人员应给出“通过”的初核意见。
⑸初核人员还应核对申请药品是否属于招标药品。
如申报药品属于招标未中标药品，初核人员应给出“通过”的初核意见的同时将该编码的状态设置成
“药店有效”。
4、复核人员应当在初核意见提出后的3个工作日内对初核意见进行复核，并给出复核意见。
⑴复核人员应当再次对药品材料和网站申请内容进行核对，保证两者在药品通用名、商品名、批准文号、规格、包装、生产厂家、是否处方药、是否属于招标药品、价格等方面的一致性，如发现不一致的，应给出“不通过”的复核意见，并将有关材料退还初核人员。
⑵两者一致的，复核人员应当对申请药品是否属于本市基本医疗保险药品目录范围，是否存在有效编码进行复核，给出“通过”或“不通过”的复核意见。
如复核意见为“不通过”的，应说明理由。
5、行业协会可随时通过网站的“申报查询”界面了解编码申报审核的进度。
（三）药品信息的变更
1、集中招标采购中标药品的药品通用名、商品名、规格包装、生产厂家、等项内容的变更，应根据上海市医疗机构药品集中招标采购联合工作组的有关文件内容进行维护；非集中招标采购中标药品的批准文号，以及其他药品的药品通用名、商品名、规格、包装、批准文号、生产厂家等项内容的变更，应根据药品说明书、《药品补充申请批件》（原件或复印件）文件进行维护。
2、集中招标采购中标药品的规格包装、生产厂家等项内容发生变更的，需对应新增药品编码，原药品的编码状态需变更为“药店有效”。
对应新增和“药店有效”的药品编码，均应由复核人员通过网站公布。
3、药品价格信息需要变更的，如变更信息量小于等于5条，行业协会需提供相应上海市物价信息文件的复印件（同时复印期号），如大于5条，行业协会需提供相应上海市物价信息文件的电子文档信息
（同时提供期号）。
4、发现同一药品通用名、同一规格包装、同一生产厂家，不同编码的，应保留“有效”的药品编码，将“药店有效”的药品编码变更为“已删除”；如不同编码状态均为“有效”的，应保留公布日期在后的药品编码，将公布日期在前的药品编码变更为“已删除”，并设置删除日期。
5、发现不属于基本医疗保险药品目录（2005年标准版）范围，但有编码的，应将编码状态变更为“非支付”，并设置删除日期。
6、集中招标采购药品补中标药品的，如原有编码的，应将编码状态变更为为“有效”状态，并设置招标批次；如原无编码的，应新增药品编码，并设置招标批次。
五、相关事项
1、医保药品编码状态可分为“有效”、“药店有效”、“已删除”、“非支付”四种。
有效编码：指当前定点医疗机构和定点药店均可正常使用的药品编码。
药店有效编码：指集中招标采购药品未中标药品，当前只限定点药店使用的药品编码。
已删除编码：指与其他药品编码对应的药品信息相同而被删除，不再使用的药品编码。
非支付编码：指不属于基本医疗保险药品目录（2005年标准版）范围，不再使用的药品编码。
2、定点药店新增药品编码申请以及编码信息变更申请的工作由两大行业协会负责。
药品编码的审核维护工作由市医保中心负责。
咨询电话为：62565733。
3、药品的异名审核工作由市医疗保险办公室负责。
4、一般药品材料是指药品说明书、上海市物价信息及药品批件，如药品说明书上没有规格包装说明的，应当另附药品外包装；如药品说明书上有多种规格包装说明的，应当标明需申请编码的规格包装。
5、市医保中心将不定期的将定点药店的有效编码库在网站上公布。
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