常见心血管急救药物

一､用于抢救心脏骤停和严重心律失常的药物1､肾上腺素肾上腺素是人体内天然存在的儿茶酚胺，同时兼有拟α和β肾上腺素能活性，其药理作用复杂，包括以下心血管方面的效应:● 增加周围血管阻力● 提高收缩压和舒张压● 增强心肌电活动● 增加冠状动脉和脑血流量● 增强心肌收缩力● 增加心肌氧耗量● 提高心脏的自动节律性在心脏骤停的抢救中，肾上腺素的主要作用是使外周血管收缩，从而提高冠状动脉和脑血管灌注压｡在心肺复苏过程中，肾上腺素使血流发生有益的重分布:由外周趋向中央循环｡在各种形式的心跳呼吸骤停中给予肾上腺素后冠脉灌注压增高都是有利的｡肾上腺素适用于以下各种心脏骤停1)电复律无效的室颤和无脉搏的室速;(2)心脏电活动完全骤停;(3)心电机械分离｡此外，肾上腺素亦可用于有明显症状的窦性心动过缓｡因为肾上腺素的“标准剂量”(lmg)并不是按体重计算的，因此，临床上早就对肾上腺素的最佳剂量提出质疑｡20世纪80年代，一系列动物实验研究了静脉注射肾上腺素的剂量一反应曲线｡结果提示，可能对人类也需要采用更大的剂量来达到改善血流动力学和复苏成功的目的｡在1992年美国CPR和ECC会议上，报告了四项临床试验的结果｡其中三项试验提供了9个城市2400例成人患者的医院外抢救结果｡另一项试验也包括医院内心脏骤停的病人｡这些研究证明，与标准剂量相比，较大的肾上腺素剂量能提高患者自主循环的恢复率，但对存活出院率的改善未达统计学上显著性水平｡因此，根据现有临床资料，没有理由改变在复苏中首次给予1mg静脉注射的剂量｡如果是从外周静脉注射给药，应随后给予静脉注射20rri液体以保证药物进人中心循环｡通过适当的气管内给药，肾上腺素也有良好的生物利用度｡所需剂量至少应为静脉给药剂量的2 ~2.5倍｡心内给药仅用于开胸心脏按摩，或缺乏其它给药途径时｡心内注射会增加冠状动脉破裂､心脏压塞和气胸的危险，并需中断胸外心脏挤压和人工呼吸｡在心脏骤停和伴有显著低血压､有症状的心动过缓，可以持续静脉输注给予肾上腺素｡在心脏骤停时，肾上腺素剂量应与标准的静脉给药剂量相仿(1mg/3~5 min)｡可以在250ml生理盐水或5%葡萄糖溶液中加入30mg盐酸肾上腺素，调整剂量，直至达到所希望的血流动力学效果｡持续静脉输注肾上腺素应通过中心静脉插管，以免药液外漏和保证良好的生物利用度｡对非心脏骤停者(如感染性休克和有症状的窦性心动过缓)，肾上腺素也可作为升压药和正性频率药使用(但此时肾上腺素并非首选药)｡可将肾上腺素lmg加入500ml生理盐水或5%葡萄糖溶液中持续静脉输注｡成人起始剂量为1μg/min，逐步调整至达到所需的血流动力学状态(2~10μg/min)｡即使是小剂量给药，肾上腺素的正性肌力作用和频率作用也能诱发和加重心肌缺血｡对无心脏骤停的病人，当肾上腺素剂量超过20μg/min或0.3μg/kg/min时常可产生高压｡此外，肾上腺素可诱发或加重室性心律失常(尤其是服用洋地黄箸)｡2､阿托品阿托品阻断迷走神经，增加窦房结的自律性和加快房室传导｡在己有病变的心脏，迷走神经张力增高可引起传导阻滞或心脏静止｡阿托品可作为有症状的窦性心动过缓患者的最初治疗｡对I度或Ⅱ度I型的房室传导阻滞，以及某些心动过缓性心脏停顿的患者，阿托品能使房室结传导和电活动恢复正常｡有人报告阿托品对某些希氏束-浦金野氏纤维水平的房室传导阻滞者(新出现宽QRS波群的Ⅱ度Ⅱ型房室阻滞和Ⅲ度房室阻滞)有害｡在这些情况下，可以使用阿托品，但必须密切观察，注意心动过缓有无加重｡对迷走张力过高所致的心动过缓性心脏骤停者，阿托品可改善其预后｡对心肌持续缺血或机械性损伤所致的心搏停止或心电机械分离，阿托品疗效不佳｡一些作者报告心搏停止的病人用阿托品治疗有效，但是多数报告缺乏对照｡Brown等报告8例心搏停止患者给予阿托品后3例存活｡全部存活者均系住院期间发生心脏骤停(2例发生在导管检查时，1例发生于重症监护期间)，并于2min内接受心肺复苏治疗｡Stueven等报告，发生于医院外的心脏停止在给予阿托品治疗后，其存活至送达医院急诊室的人数明显多于仅给肾上腺素和碳酸氢钠治疗者(14%对0%，P<0.04=;短期存活者无一例存活出院｡Iseri等报告10例心搏静止者对阿托品治疗无反应｡Coon等报告，11例患者未给阿托品治疗，其中的例出现心搏，的例患者给阿托品治疗后8例出现心搏;结果每组各有2例复苏成功，而两组仅1例(未接受阿托品者)存活出院｡因此有关阿托品对这类心脏骤停患者的使用价值仍需进行设计可靠的前瞻性对照研究｡对非心脏骤停着静脉注射0.5~1.0mg，每5min一次，直至出现所需反应(心率>60次/min，症状体征消失)｡尽可能避免重复给药，特别是冠心病患者｡对反复发作心动过缓的病人，尤其是在冠心病急性发作的情况下，应考虑用心脏起搏器来维持心率｡在冠心病患者需要重复给予阿托品时，总量不应超过0~3mg(最大剂量0.03~0.04mg/kg)，以免导致心动过速和增加心肌耗氧量｡对心动过缓致心脏骤停者，静脉注射1.0mg｡如无效，可每3~5min重复注射｡对大多数患者，静脉注射3mg已可达到对迷走神经作用的充分阻断｡这一剂量应保留给心动过缓致心脏骤停的患者｡给予成人以<0.5mg的阿托品反可由于中枢和外周的拟副交感作用而加重窦缓，继而诱发室颤｡气管内给药可用于无法静脉给药者，起效快｡成人用量1~2mg，以不超过10ml的注射用水或生理盐水稀释后给予｡阿托品可致心动过速，对冠心病，急性心肌缺血和心肌梗死患者可产生不利作用，应慎用｡曾报告静注阿托品后出现室颤和室速｡过量可致抗胆碱综合征(谵妄､心动过速､昏迷､皮肤红热､共济失调和视物模糊)｡3､利多卡因利多卡因通过降低自律性(4位相除极斜率降低)来抑制室性心律失常｡此外，其局部麻醉作用有助于抑制心肌梗死后发生的室性早搏(降低动作电位0位相斜率)，通过影响折返途径的传导速度终止折返性室性心律失常｡利多卡因并能减少缺血区和正常心肌之间动作电位持续时间的不均一性，延长缺血组织的传导时间和不应期｡在急性心肌缺血时，室颤阈值降低，一些研究显示，利多卡因能提高室颤阈值，即减少室颤发生的机会｡另一些实验研究则显示，利多卡因可能增加或不能改变逆转室颤所需的能量(即心室除颤阈值)｡这些互相矛盾的结果可能是由于利多卡因和所用麻醉剂相互作用的结果，以及研究时循环血液中酸中毒程度不同的缘故｡临床研究未能支持利多卡因对电复律无效的入院前心室颤动具有良好的抗颤作用｡对利多卡因与其它一些已证实具有抗颤动作用的药物的比较研究的结果提示，有些不应室颤实际上是室颤复发，而利多卡因能有效地预防复发｡在实验动物中进行的研究结果提示，联合应用利多卡因和溴苄胺对室颤阈值具有协同作用｡室颤阈值的提高程度与血中利多卡因水平密切相关｡用于抗颤，需要较高的利多卡因血浆浓度(6μg/ml)，而用于控制室性早搏，则需要2~51μg/ml的血浓度｡利多卡因通常不影响心肌收缩力､动脉血压､房性心律失常或室内传导阻滞的发生，而可能促进房室传导｡但是，一些报告显示，在同时接受其它抗心律失常药物治疗的病人，以及合并病态窦房结综合征或左心功能不全者，利多卡因可以抑制心脏传导或收缩力｡临床上，利多卡因可用于无脉搏､对电复律和肾上腺素治疗无效的室速､室颤｡在室速，室颤终止后，对具有明显的恶性心律失常危险因素(低钾，心肌缺血，显著的左室功能不全)的患者，应继续给予利多卡因以防室颤复发｡并积极寻找和纠正其它可能导致室性心律失常的有关因素(持续性酸中毒､低氧血症､低血镁､低血钙和药物)｡对急性心肌梗死患者，利多卡因能降低原发性室颤的发生率，但不一定能使病死率降低｡根据对14项急性心肌梗死预防性应用利多卡因的随机对照试验的综合分析结果，预防性给予利多卡因未能降低急性心肌梗死入院前阶段病死率;对住院期接受监护的无并发症急性心肌梗死患者，预防性给予利多卡因反而使病死率增高｡对心肌梗死病人或室颤危险很小的病人，预防性使用利多卡因使得益减少，而不良反应的危险并未减少｡因此，现已不再推荐对急性心肌梗死患者常规预防性给予利多卡因｡用于抑制室性异位节律，包括室速和室颤，利多卡因是首选药物｡由于利多卡因有抑制逸搏心律的倾向，因此，仅限用于有症状的室性心律失常，持续室速或室颤｡由于大多数宽QRS性心动过速属于室速的可能大于室上速，因此利多卡因是不明起源的宽QRS心动过速的首选药物｡根据大量文献报告，利多卡因对室性心律失常的有效抑制浓度为1.5~6.0μg/m1｡用于顽固性室颤和无脉搏的室速，首剂1.0~l.5mg/kg(70mg)，维持量2-4mg/min｡心脏骤停者可能只需要注射一剂利多卡因，因为心肺复苏时循环不良，药物清除减慢，血浆利多卡因浓度可在一段时间内维持于治疗浓度范围之中｡动物实验模型显示，心脏骤停时由于肝血流减少可使利多卡因的药代动力学发生改变｡对人类的心肺复苏研究显示，采用较动物最佳剂量为小的利多卡因治疗已可能取得疗效｡由于心肺复苏时脏器供血减少，循环时间延长，对心脏骤停者应仅使用弹丸式静脉注射给予利多卡因｡在自主循环恢复后，可以30~50μg/kg/min(2~4mg/min)的速度静脉输注｡如需再次给予静脉弹丸式注射，可以临床反应和血浆浓度为指导｡在心脏骤停时，利多卡因也可由气管内给予｡剂量为静脉给药的2~2.5倍，以获得与静脉给药相当的血浓度｡并调整给药速度｡在非心脏骤停时，可首剂给予1~1.5mg/kg，随后以30~50μg/kg /min(4mg/min)的速度持续静脉输注｡为防止利多卡因治疗浓度不足，可于首剂注射后10min再给一剂(0.5mg/kg)｡如室性心律失常仍未控制，可每5~10min再予0.5~0.75 mg/kg，直至总量达3mg/kg，根据临床需要和血浆利多卡因浓度调整输液速度｡利多卡因代谢依赖肝脏血流，在肝脏血流减少的情况(急性心肌梗死､心衰､休克)下，由于利多卡因的总体清除率减小，其负荷量虽然无需减小，但维持量需减少50%｡70岁以上老人药物分布容积减少，维持量亦应减少50%｡静脉输注维持24至48小时后，利多卡因的半衰期延长，应仔细观察防止毒性反应的产生｡12~ 24小时后的维持剂量应根据患者的理想(而非实际)体重和利多卡因血浓度来决定｡监测利多卡因血浓度有助于避免毒性反应｡对肾功能衰竭者，由于利多卡因的清除率和分布容积未变，故无需调整剂量｡但肾衰可致利多卡因神经毒性代谢产物积聚，虽无药理作用，但可产生明显的神经毒性作用｡利多卡因过量可致神经系统反应､心肌抑制和循环抑制｡利多卡因神经毒性反应的临床表现为嗜睡､定向障碍､听力减退､感觉异常和肌肉抽搐｡有些患者表现为异常焦虑不安｡更严重的毒性作用包括局灶性癫痫或癫痫大发作｡治疗措施包括停用利多卡因，必要时给予抗惊厥药(如苯二氮桌类､巴比妥类或本妥因钠)以控制抽搐｡利多卡因血浓度增高和左心室功能不全的患者可出现明显的心肌抑制｡治疗剂量的利多卡因可安全地用于传导阻滞患者，但大剂量利多卡因仍可导致心脏阻滞､抑制窦房结的自律性和减慢房室传导｡利多卡因对希氏束电图记录的AH和HV间期无影响，但对有传导障碍者仍应慎用｡4､普罗帕酮(心律平)普罗帕酮阻断浦金野氏纤维和心室肌的快钠电流，使兴奋性降低､抑制自动节律性和触发活动｡在动物实验中能终止实验性心动过速｡普罗帕酮的活性代谢产物具有重要作用，包括减慢Vmax､减小动作电位幅度｡普罗帕酮抑制窦房结的自律性｡在病人，普罗帕酮延长房室传导和QRS时限，以及心房､心室､房室结和旁路的不应期｡QTc随QRS时限增加而延长｡在体外研究中发现，高浓度普罗帕酮及其代谢产物5一羟普罗帕酮显示负性肌力作用;而在体研究中也发现大剂量普罗帕酮能抑制左心室功能｡左心室射血分数小于40%的患者对普罗帕酮的负性肌力作用能很好耐受，但已有左心室功能不全或充血性心力衰竭者可能会出现血流动力学症状的恶化｡普罗帕酮适用于致命性快速室性心律失常，抑制自主性室性早搏，以及持续性和非持续性的室性心动过速｡普罗帕酮也用于控制房性心动过速(房室结折返和房室折返)以及心房扑动或颤动｡其剂量为，静脉注射一次70mg，3~5min内注完｡如无效，可于10~20min后重复给予，总量不超过350mg｡普罗帕酮的不良反应包括眩晕､味觉障碍､视力模糊，以及胃肠道不适｡可能加重支气管痉挛｡心脏方面包括窦房结抑制､房室阻滞和加重心力衰竭，可有致心律失常作用｡5､乙胺碘呋酮(胺碘酮)胺碘酮是具有Vaughn Williams抗心律失常药分类中全部四类作用的复合性抗心律失常药物｡其短期内给药的作用机理包括1)非竞争性阻断交感神经的β受体和α受体，从而减慢心率､扩张血管;(2)阻断钙通道，降低窦房结和房室结功能，制迟发后除极化现象;(3)抑制钾通道，延长AP D;(4)抑制钠通道｡急性给药一般不引起窦性心率减慢，慢性长期给药可明显抑制窦房结的自律性｡临床上，胺碘酮为广谱抗快速心律失常药｡可用于治疗和预防反复发作的室颤和血流动力学不稳定的室速｡对防止室速/室颤复发，胺碘酮的效果与溴苄胺相当，但耐受性较好(较少发生低血压)｡Kudenchuk曾报告胺碘酮对院外心脏骤停病人的抢救效果，这些病人在救护车运送途中均经三次电复律和其它标准的药物治疗无效，然后其中半数病人给予胺碘BE 300mg，另一半作为对照｡结果给药组病人存活到达医院者49%，未给药组39%存活到达医院｡胺碘酮对多数室上性心律失常(阵发性房颤､阵发性室上速､伴或不伴预激综合征)也有效｡胺碘酮的剂量为，首剂5mg/kg于5~10min内静注，必要时20min后重复一次，然后缓慢静脉输注600~1200mg｡静脉给药的负荷量也可采用3~5日内每日给予10mg/kg的方法｡病人对静脉给予胺碘酮耐受良好，但可出现低血压､心动过缓､房室传导阻滞等副作用｡随着经验的积累，胺碘酮可以作为供静脉治疗利多卡因无效的致命性快速室性心律失常的一种优选抗心律失常药物｡6､维拉帕米(异搏定)和地尔硫桌(硫氮桌酮)维拉帕米和地尔硫桌均属钙通道阻滞剂｡维拉帕米具有较强的负性肌力和负性频率作用，而地尔硫桌则具有较强的负性频率作用和轻度的负性肌力作用｡维拉帕米用于室上性心动过速急性发作和预防性治疗十分有效｡地尔硫桌用于室上性心动过速的治疗和预防也与维拉帕米同样有效｡静脉注射地尔硫桌用于控制房颤病人的心室率也十分有效｡维拉帕米和地尔硫桌的治疗价值来自于其对心肌和血管平滑肌钙通道的阻滞作用｡它们能阻断钙离子的缓慢内流｡维拉帕米的强负性肌力和强负性频率作用能降低心肌耗氧量，使其成为有效的抗心肌缺血药物｡它们的负性肌力作用可以被其扩张血管平滑肌所致的外周血管阻力降低所平衡｡地尔硫桌对血流动力学的抑制作用小于维拉帕米｡维拉帕米和地尔硫桌均能扩张冠状动脉｡维拉帕米和地尔硫桌减慢房室结传导和延长其不应期，从而适用于终止经房室结折返的室上性心动过速｡它们能减慢房扑和房颤的心室率｡临床上，维拉帕米和地尔硫桌适用于不需作电复律的阵发性室上性心动过速｡在腺苷问世之前，维拉帕米是阵发性室上性心动过速的首选药｡维拉帕米通过对房室结的直接作用终止阵发性室上性心动过速｡它们亦用于减慢房扑和房颤的心室率｡对预激综合征病人的旁路，维拉帕米和地尔硫桌对其直接作用很小，但可通过一些间接的机制使其不应期缩短｡因此，给予维拉帕米后，伴有预激综合征的房颤病人的心室率可增快，可能导致室颤的产生｡因此，对伴有预激综合征的房颤或房扑病人，禁用维拉帕米或地尔硫桌｡对正在使用维拉帕米或地尔硫桌治疗阵发性室上性心动过速的预激综合征患者，应予心电监护，以防发展至心房颤动，必要时予以电复律｡维拉帕米对多数类型的室速无效，可诱发严重的低血压和与室颤｡对QRS增宽的心动过速，应避免使用维拉帕米，除非能肯定其为室上性来源｡静脉注射地尔硫桌也能有效地终止和预防阵发性室上性心动过速，静脉注射地尔硫桌可用于控制房颤或房扑病人的心室率｡可先予负荷量，然后给予维持量｡与维拉帕米相比，地尔硫桌对左心室功能不全病人心肌的抑制作用较小｡维拉帕米单剂给予，2.5~5mg缓慢(至少3min)静脉注射｡最大作用发生于3~5 min内｡如无效，可于15-50 min后再给5~10mg｡亦可每15 min给予5mg，直至有效，或总量达30mg｡地尔硫桌首剂0.25mg/kg于2 min钟内静脉注射｡用于控制房颤或房扑病人的心室率，首剂注射后给予5~15mg/h的维持量，按心室率调整剂量｡地尔硫桌具有剂量依赖型的非线性药代动力学特征，输注时间不宜超过24h，输注速率也不应超过15mg/h｡如心室率控制不满意，可于首剂后15 min给予注射0.35mg/kg｡对阵发性室上性心动过这病人，首剂0.25mg/kg于2 min内静脉注射，如无效，可再给予0.35mg/kg(15 min内)｡注射维拉帕米或地尔硫桌后，由于外周血管的扩张作用，动脉血压可有一过性降低｡静脉注射钙剂能使动脉血压恢复，已被推荐为对血压偏低或左心功能不全者预防低血压的预处理手段｡此时，钙剂并不影响维拉帕米的电生理作用｡心排血量一般无变化，反映药物内在的负性肌力作用､反射性交感神经兴奋和血管扩张作用之间的平衡｡这在轻中度左心室功能不全者也是同样｡但是，对重度左心室功能减退者，静脉给予维拉帕米会导致血流动力学障碍｡虽然地尔硫桌这方面的问题较小，但仍应小心｡对正在服用洋地黄的病人，给予维拉帕米或地尔硫桌仍安全､有效，但维拉帕米会增高血清地高辛浓度｡除非有房室传导阻滞的证据，正在使用洋地黄制剂并不是静脉给予维拉帕米或地尔硫桌的禁忌证｡在房性快速心律失常病人，洋地黄和维拉帕米或地尔硫桌常表现出协同作用｡β阻滞剂与钙拮抗剂合用于静脉注射属禁忌，药物的血流动力学和电生理作用会互相叠加｡对正在服用β阻滞剂的病人，静脉注射钙拮抗剂也应谨慎｡对病态窦房结综合征或房室阻滞患者，维拉帕米或地尔硫桌亦应禁用｡对急性泵衰竭患者，如果心动过速是血流动力学障碍的主要原因，可给予维拉帕米或地尔硫桌治疗｡由于腺苷的作用时间短，因此更主张用于阵发性室上性心动过速｡重度心衰是使用维拉帕米的禁忌症，而地尔硫桌则相对禁忌｡7､腺苷腺苷是内源性嘌呤核苷，能使房室结传导减慢，阻断房室结折返途径，阵发性室上性心动过速(P SVT)(伴或不伴预激综合征)患者恢复正常窦性心律｡腺苷能迅速为红细胞所摄取，因此作用时间很短，游离腺苦的血浆半衰期小于10s｡PSVT的最常见形式是通过折返途径，因此腺苷能有效地终止这类心律失常｡对非房室结或窦房结折返性心律失常(如房扑､房颤､房速､室速)，腺苷不能使其终止，但可产生暂时性房室或室房阻滞，有助于作出鉴别诊断｡腺苷的适应症是将PSVT(伴或不有预激综合症)转复至窦性心律｡由于腺苷的半衰期很短，PSVT 可以复发｡可重复注射以治疗反复发作的PSVT，但维拉帕米和地尔硫桌的作用时间较长，如无禁忌症(如预激综合症)，则更为可取｡临床上，腺苷的推荐剂量为，6mg一剂于l~3s内静脉推注，随之注入20ml生理盐水｡快速给药后常有短暂的心脏停顿(可达15s)｡如注射后1~2 min内无反应，可再给12mg，更大剂量给药的经验有限｡服用茶碱者对腺苷不太敏感，可能需要较大剂量｡腺苷的副作用(潮红､气急､胸痛)较常见，但多为一过性(1~2 min内消失)｡室上这终止后常见短暂的窦性心动过缓和室性早搏，因此对有窦缓或房室阻滞者慎用｡由于腺苷的作用时间短，因此对血流动力学几无影响，较少引起低血压｡腺苷与某些药物具有相互作用｡治疗浓度的茶碱能阻断腺苷赖以发挥电生理和血流动力学作用的受体｡双嘧达莫(潘生丁)阻断腺苷的摄取，从而使其作用增强｡对正在服用这些药物的患者，应选用其它药物治疗心律失常｡ATP20mg+阿托品0.05mg同时用药可预防窦性停搏发生。