PCNL并发症及其处理-张晓春
经皮肾镜碎石术后常见并发症分析及处理
经皮肾镜碎石术后常见并发症分析及处理何俊;余周;孙先禹;何跃;杨平【摘要】目的:探讨经皮肾镜碎石术( percutaneous nephrolithotripsy,PCNL)常见并发症处理及其防治措施.方法:回顾性分析2003年9月至2011年9月在我院行PCNL治疗的856例上尿路结石患者的临床资料,并对此手术的常见并发症和防治措施进行分析和讨论.结果:856例患者,共行987例次手术.并发术中出血27例,其中23例经处理出血停止,继续手术,4例活动性出血,予放置肾造瘘管,改行二期PCNL治疗,术后迟发性出血12例,其中6例经夹闭造瘘管,绝对卧床、输血及使用止血药后出血停止,3例经穿刺窦道Foleys管球囊压迫止血后成功止血,3例行介入治疗栓塞出血血管成功止血.术后出现高热、感染23例次(2.7％),其中包括2例感染性休克(0.23％).术中发生胸膜损伤导致胸腔积液4例.8例术后肾造漏管口周围漏尿,经调整引流管深度及更换敷料等处理后好转.术后发生结石残留也比较常见,本组资料一期手术后结石残留率为15％ (128/856),再次手术后为7.8％ (67/856)；总的结石取尽率为92.2％ (789/856).结论:术中、术后迟发性出血,术后感染是PCNL常见的并发症,而胸膜损伤、肾造漏管口周围漏尿也常常发生,应当予以重视.虽然PCNL术后仍可能存在结石残留问题,但它的微创和可重复取石的优点使其成为复杂性上尿路结石的首选治疗手段.【期刊名称】《川北医学院学报》【年(卷),期】2012(027)004【总页数】4页(P384-387)【关键词】经皮肾镜碎石;并发症;出血;感染【作者】何俊;余周;孙先禹;何跃;杨平【作者单位】遂宁市中心医院泌尿外科,四川遂宁629000;遂宁市中心医院泌尿外科,四川遂宁629000;遂宁市中心医院泌尿外科,四川遂宁629000;遂宁市中心医院泌尿外科,四川遂宁629000;遂宁市中心医院泌尿外科,四川遂宁629000【正文语种】中文【中图分类】R473.6随着微创外科的发展，经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)已成为治疗上尿路结石的主流术式，具有创伤小、出血少、预后好、恢复快、并发症少、可以重复等优点，是近几年来泌尿外科热门手术。
探讨经皮肾微造瘘输尿管镜取石术(MPCNL)的并发症及防治方法
探讨经皮肾微造瘘输尿管镜取石术（MPCNL）的并发症及防治方法目的：探讨经皮肾微造瘘输尿管镜取石术（MPCNL）的并发症及防治方法。
方法：对我院从2011年2月到2012年2月共进行经皮肾微造瘘输尿管镜取石术的78例患者的临床资料进行回顾性分析，并总结患者的并发症情况及防治方法。
结果：本组的78例患者中，有13例（16.7%）患者出现了并发症，其中感染的患者3例，出血的患者5例，肾造瘘管脱落的患者3例，液气胸的患者2例，所有的并发症患者经过及时的治疗，均治愈，并顺利出院。
结论：在对患者进行手术之后，应该加强围手术期并发症的处理，以积极避免并发症的发生。
标签：经皮肾微造瘘输尿管镜取石术；并发症；防治方法在泌尿外科中，经皮肾微造瘘输尿管镜取石术已经逐渐的被广泛应用，但是在手术的过后，经常会出现各种并发症，为了能够有效降低并发症的发生率，并发症的防治工作已经变得越来越重要了。
现将我院从2011年2月到2012年2月共进行经皮肾微造瘘输尿管镜取石术患者的临床资料进行回顾性分析，现将具体的报告如下：1资料与方法1.1一般资料我院从2011年2月到2012年2月共进行经皮肾微造瘘输尿管镜取石术的患者78例，其中有因肾结石的患者25例，因输尿管上段结石的患者34例，因肾盂输尿管的交界处结石的患者19例，其中男性患者41例，女性患者37例；年龄最小的是17岁，最大的是81岁，平均年龄是（48.4±0.5）岁；结石最小的是1.2cm×0.8cm，最大的是2.4cm×1.9cm，其中伴有高血压的患者6例，糖尿病的患者7例，贫血的患者4例，冠心病的患者3例，频发室性早搏的患者2例。
1.2 手术方法对本组的78例患者进行全身麻醉或者是连续硬膜外麻醉，取患者的膀胱截石位，当输尿管镜检查显示为无法进行URL的时候，插置输尿导管（f5-f7），对患者进行X线或者是B超检查，以确定肾穿刺的位置，筋膜扩张器由最先的F8扩张到F18。
PCNL术后肾出血的介入栓塞治疗及疗效评价5页word文档
PCNL术后肾出血的介入栓塞治疗及疗效评价PCNL即Percutaneous nephrostolithotomy的简称,亦即经皮肾镜取石术,是治疗上尿路结石的方法之一,具有损伤小、疗程短、恢复快等优点,但术后大出血是其最严重的并发症之一[1,2]?,尤其是肾动脉出血或合并肾动静脉瘘出血量大,单纯药物止血难以奏效,情况危急,选择恰当的治疗非常关键。
我院2003.11-2010.3先后对81例PCNL术后肾动脉出血患者进行了超选择性栓塞止血治疗,有效率100%,现将结果报告如下。
?1.资料与方法?1.1一般资料:本组共81例,男58例,女23例,其中由外院转来37例,年龄21～57岁,平均39岁。
右肾出血47例,左肾出血34例。
主要临床症状:腹疼,肉眼血尿或咖啡色尿,心率加快,其中2例出现失血性休克而急诊栓塞止血治疗,其他为术后持续或间断肾出血3-56天,均经保守治疗无效而行栓塞止血治疗。
外院转来的37例中有9例出血后保守治疗时间较长,最长达到56d,来我院前输血量在800ml-2000ml之间,入院后及时给予栓塞止血。
实验室检查:Hb男62-108g/L,平均86.3g/L;女62-65g/L,平均63.4g/L;RBC男2.3×1012?/L-3.4×1012?/L,平均2.86×1012?/L;女2.4×1012?/L-2.6×1012?/L,平均2.4×1012?/L。
?1.2方法:采用Seldingers技术穿刺右股动脉,首先送入5FCobra管至出血侧肾动脉主干行DSA造影,显示肾动脉分支(肾段动脉或分支),根据造影剂外溢,明确肾动脉破裂的部位、程度、大小、范围以及是否有动静脉瘘及动脉瘤形成。
如临床诊断明确而肾动脉主干DSA造影无异常的,要行腹主动脉DSA造影或根据临床穿刺部位超选到分支动脉进行DSA造影,本组2例副肾动脉出血做腹主动脉DSA造影确诊。
经皮肾镜并发症的预防和处理
经皮肾镜并发症的预防和处理PCNL的并发症在很大程度上是因为没有按照手术的原则施行，若严格按照操作规程进行，这些并发症是可以认识和避免的。
PCNL术的并发症可分为肾通道建立过程中伴随穿刺、扩张、肾造瘘管的插入及留置的并发症和碎石、取石所伴发的并发症。
国内外报道PCNL的并发症发生率在6-41％不等。
1.出血PCNL术最常见、最严重的合并症为术中及术后大出血。
严重的大出血较少见，但其是否发生常常难以预料。
对慢性肾脏感染和以前有过肾手术史而致肾固定者更容易导致出血。
凝血障碍的患者是PCNL的手术禁忌。
术中出血原因及其防治：①穿刺部位欠准确，损伤了肋间血管、肾实质内血管或肾门处血管，出血均较严重。
通常选择肾脏后外侧，经中盏或下盏远离肾门的所谓“无血管区”径路穿刺入肾，可避免严重出血并发症。
大多数瘘道位于12肋缘下1-2横指处，损伤肋间血管的可能性小。
对需经肋上入路穿刺者，应在11和12肋中间进入，以减少损伤肋间血管的机率。
②扩张通道不当造成肾实质撕裂可引起严重出血。
尤其有慢性肾脏感染和既往有肾脏手术史者更易发生。
扩张要循序渐进地进行，若遇出血，可停留扩张管压迫止血10-20分钟，然后再扩张。
③扩张管穿刺太深或贯穿肾脏，都可造成严重的出血。
术中出血如疑为穿刺通道上的出血，可通过调节扩张器鞘的深度来进行压迫止血，一般都能止住。
如为肾盂或肾盏出血，可将灌洗液改为冰盐水，持续冲洗一段时间，渗血或小的出血可止住。
如以上方法无效，则可暂停手术，将扩张器芯插入鞘中或鞘中放置大小一致的尿管并试行夹管10分钟后再观察是否有继续出血，静脉性出血通过这种处理多半可达到止血目的。
如仍然无法止住血，则需停止手术，放置肾造瘘管结束手术，并夹闭造瘘管1～3小时，同时应用速尿20mg 静脉注射及其它对症处理并同时严密观察患者生命体征。
如观察过程中发现腹部包块并进行性增大，血色素进行性下降，甚至出现休克，应立即行开放手术进行相应处理，必要时行肾切除。
经皮肾镜气压弹道碎石术治疗肾结石护理论文
经皮肾镜气压弹道碎石术治疗肾结石的护理经皮肾镜气压弹道碎石术﹙pcnl﹚是治疗肾结石的有效手段，手术过程中出血少，结石清除率高，对肾脏影响很小，逐步取代了传统的开放手术，成为肾结石的主要治疗方法。
2010年1月～2011年6月，我科应用pcnl治疗肾结石52例，效果满意。
现将结果报告如下。
1 资料与方法1．1 一般资料本组52例患者中男31例、女21例；年龄29～67岁，平均48岁。
泌尿系vct和b超检查示左肾结石27例，右肾结石18例，双肾结石7例。
其中，肾铸形结石19例，肾多发性结石22例，合并肾积水26例，合并血尿25例，肾功能不全11例。
1.2 手术方法根据患者的具体情况采取腰麻加硬膜外麻醉或全麻，患者取膀胱截石位，经膀胱镜置入f6输尿管导管并留置导尿管，然后患者取俯卧位，消毒，铺巾，肾区腹部下垫一小枕，使腰背部成拱形。
抬高腰桥，在b超或c臂x线定位下穿刺肾集合系统，引入斑马导丝，用筋膜扩张器扩张至fr14~18，留pay-away工作鞘，输尿管硬镜经工作鞘达肾盂、输尿管及肾盏内。
采用气压弹道碎石机碎石，用钳取或灌注泵冲洗的方法取石。
1.3 治疗结果本期患者一期治愈49例，二期治愈3例。
2 护理2.1 术前护理2.1.1 心理护理责任护士应和管床医生一起给病人及家属介绍手术基本原理和方法，较之传统手术，pcnl术具有微创、有效、恢复快的优点，同时使病人了解此手术是微创而并非无创，仍需要腰部做1~3cm的皮肤切口，术后腰部留置肾造瘘管，会造成一些不适；介绍手术医生的手术经验和技术水平；请接收过此手术的病人现身说法，打消患者及家属的疑虑，自愿地选择pcnl手术，并签订相关的协议书。
2.1.2 完善术前准备完善术前各项相关常规检查，如血、尿常规及腹平片、静脉肾盂造影检查、心电图、胸片等，以明确诊断及评估患者能否耐受麻醉及手术。
手术范围备皮、定血型交叉配血、术前禁饮食及术前注射药物。
2.2 术后护理2.2.1 生命体征观察术后常规去枕平卧6~8h，可向健侧卧，以防压疮。
经皮肾镜碎石取石术（PCNL）并发症及其处理
经皮肾镜碎石取石术（PCNL）并发症及其处理北京大学吴阶平泌尿外科中心孟军经皮肾镜技术是指在B超和X线引导下，经皮穿刺肾盏然后建立一个直径大概0.5 — 1cm的操作通道，放入内窥镜直视下用气压弹道或者激光粉碎并取出结石，或者对肾盂输尿管交界处狭窄进行扩展切开等一些操作。
多数的经皮肾镜都可以实行一期手术，它有的是一次操作，一次麻醉，痛苦小，住院时间短。
二期手术是指先行进行的一个肾穿刺造瘘，经过一周窦道形成，身体状况改善之后再行手术，它适用于合并感染的、肾后性肾功能不全的患者，或者有出血的倾向的，或者一期操作出血严重，或者一期或者开放手术之后残余结石的患者。
优点是此时窦道已经形成，手术出血比较少，视野相对来说比较清晰。
经皮肾镜取石它是一个微创手术，相对于开放手术需要一个非常大的切口，完全之后再把肾脏切开，切开集合系统之后取出结石来说，它是非常，创伤非常小的，它只需要通过皮肤和肾盂之间建立这样一个通道，然后通过通道内把石头或者病变进行处理，非常，创伤属于非常小的。
首先我们来复习一下肾脏的解剖，肾脏是由肾实质和收集系统（就是集合系统）两部分构成。
肾实质包括皮质和髓质，肾皮质是肾实质的外层，厚度大概是0.5 —1.5cm，富含血管，肾皮质深入髓质、肾锥体之间的部分称为肾柱，含有叶间动脉和静脉。
肾髓质位于肾实质的内侧，占肾实质厚度的2/3，血管比较少，主要是由15 — 20个肾锥体构成，锥体底槽皮质，锥体尖端是肾乳头突入肾小盏之内。
每个肾有7 — 12个肾乳头，肾乳头顶端有多个乳头孔，为尿液的输入肾小盏的一个通道。
肾脏有7 —9个肾小盏，肾小盏的边缘附着于肾乳头的基部，包绕肾乳头，收集排出的尿液，个肾小盏合成一个肾大盏，肾大盏有2 —3个，再汇合成一个前后扁平漏斗状的肾盂，肾盂出肾门之后上下弯曲逐渐变细，移行是输尿管。
我们来介绍一下经皮肾镜的取石术的一个适应证。
它什么时候需要用到这种技术？一个是直径在2.5cm以上的肾结石，再就是铸形结石，像鹿角状的那种结石，再就是肾盏内的一个多发结石，再就是憩室内的一个结石，手术或者冲击波碎石之后残留的一些结石，或者UPJ，就是肾盂输尿管连接部的梗阻形成的一个结石，再就是输尿管上段结石大于1.5cm，这时候有肉芽包裹，输尿管上段或者连接部的一个狭窄，肾盂输尿管上段的一个异物等这些情况是经皮肾镜的一个适应证。
PCNL 术后肾出血的观察及护理进展
PCNL 术后肾出血的观察及护理进展经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是将肾镜经皮肤穿入肾盂肾盏内进行体内碎石和取石的一种微创性外科手术。
主要用于治疗一些复杂性肾结石，由于其创伤小、恢复快、取净结石率高，已被患者和临床医生广泛认可和接受。
由于各种原因，PCNL 术并发症肾出血发生率仍相对较高，文献报道发生率为6%～10％[1]，如处理不当可导致患者肾实质受损甚至死亡[2]，因此受到PCNL术者的高度重视；同时，与之相应的有效观察与积极的护理对策在PCNL 术后对于发现和治疗肾出血中亦起着极为重要的作用[3]；为此本文介绍PCNL术后肾出血的一些概况及观察护理进展。
1 PCNL术肾出血概述1．1 PCNL术中肾出血特点 PCNL 术肾出血有以下几个特点：①手术引起有些出血是不可避免的；②多为静脉性出血，严重到危及生命的出血并不常见，在放置肾造瘘管后可停止(压迫出血的静脉)；③穿刺针和顺序扩张鞘损伤多为肾实质机械性损伤，如损伤肾内动脉，由于动脉压力较高，出血量较大，单纯药物止血欠佳或无效[4]，此时可考虑改为介入或开放手术。
1．2 PCNL术后肾出血原因PCNL 术后肾出血原因多由于术中操作不当、穿刺定位不恰当、肾造瘘通道扩张、感染等引起的[5]；可发生在肾脏穿刺、通道扩张、内镜及碎石器械的操作等任何一个环节及术后早期，或延期发生；肾出血风险与以下几种情况相关：结石大小、上下极结石、鹿角结石、孤立肾、通道取石、合并糖尿病、身体质量分数(BMI)、术者操作水平等等，这些因素均增大了肾出血的风险。
1．3 PCNL术后肾出血判断PCNL术后肾出血的患者多在术后2-18 天(平均8 天)出现肾出血[6]，最常见的是肾血管裂伤、假性动脉瘤，动静脉瘘次之；假性动脉瘤患者出血时间多在13 天左右，而动静脉瘘患者多集中在5-7 天。
前者出血多表现突发、持续性鲜红色血尿，常伴血凝块，可引起排尿困难，如出血量大，可引起休克，实验室检查发现术后血红蛋白和红细胞压积较术前下降；有些患者临床症状较轻微，多见于肾动静脉瘘患者，需要密切观察。
PCNL术前、术后护理及常见并发症护理
PCNL术前、术后护理及常见并发症护理作者：李青洋来源：《医学信息》2016年第01期摘要：目的总结我科1089例PCNL（经皮肾镜碎石取石术）术前、术后护理及常见并发症并分析原因，给予相应的护理，提高护理质量。
方法对2012年1月～2015年6月因上尿路结石的患者接受PCNL手术的临床资料进行总结性分析，包括术前护理（心理护理、术前准备）、术后护理（一般护理、饮食护理、肾造瘘引流管的护理）、术后并发症的观察及护理针对常见的并发症分析原因，及时发现并处理并发症，给予健康指导。
结果 1089例患者，并发症41例，其中感染30例，出血8例，胸膜腔损伤致胸腔积液2例，结肠损伤1例，均对应治疗及精心护理，痊愈出院。
结论充分的术前、术后护理是提高PCNL手术成功率及患者早日康复的关键；密切观察病情，及时处理并发症，精心的护理，以促进患者早日康复。
关键词：PCNL术；泌尿系结石；并发症；护理措施云南省是结石高发区，因泌尿系结石收入院的占泌尿外科住院人数的1/3以上，微创经皮肾穿刺术（PCNL）已被广泛应用于临床，具有损伤小，痛苦少，并且通过留置的肾造瘘管可重复治疗残留结石的优点。
但其仍有风险，要充分认识PCNL并发症发生的原因，做好充分术前准备，术后密切观察病情及时处理，才能有效防止PCNL并发症的发生。
我院采用PCNL治疗肾、输尿管上段结石共1089例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法1.1一般资料本组1089例患者，男658例，女431例，年龄6～78岁，平均年龄45岁，其中单侧肾结石769例，双肾结石71例，输尿管上段结石249例，85例有开放手术史，感染并肾积水65例。
住院天数7～21 d，平均住院10 d。
1.2方法麻醉成功后，取俯卧位，在B超引导下以18G穿刺针刺入肾集合系统，拔除内芯置入斑马导丝，沿穿刺针切开皮肤，以F8，F12，F18套件沿导丝逐渐扩张，最后置入剥皮鞘建立操作通道找到结石后，以碎石探针或钬激光将结石粉碎后冲出或夹出。
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三、术后出血
出现延迟出血1例，男性16岁，肋缘下穿刺 过程顺利，取石过程未发现异常，次日查血 常规，血色素下降47g/L，术后第4、11、13、 14天多次膀胱内大量血块，造瘘管出血，输 血止血治疗无效，行肾动脉造影证实为假性 动脉瘤，栓塞治疗，痊愈。 教训： 1.出血多时尽早行动脉栓塞治疗。
临床资料
2003年1月-2006年5月，PNL手术197例， 204侧，316次。 出血、血色素下降超过50g/L共8例。 发热人数百分比35.5%（70/197例），发热 手术次数百分比29.1%（92/316次）。 结肠损伤1例。 胸腔积液1例。 延迟出血1例。 肾功能不全1例。
谢谢！
PNL术后出血：动脉造影及栓塞
四、其他合并症
感染和败血症
Ⅰ期发热41/128：32%；＞38.5℃：16% Ⅱ期发热51/188：27%；＞38.5℃：19% 三年之间比较，无明显差别。 术中患者寒颤时，可以静脉地塞米松5-10mg。
肠梗阻
腹膜后广泛的尿、血和冲洗液积聚， 可引起麻痹性肠梗阻。肠梗阻多在 24～48 小时内缓解。
结石残留
由于结石的位置和穿刺点的位置关 系，有些结石可能需要另外建立皮肾 通道取石，如果残余结石不多，可以 考虑配合体外冲击波碎石（ESWL）治 疗。
肾功能不全
肾功能不全1例，女性46岁，孤立肾胱氨 酸结石，取石时间3小时，出血较多，术 中血压最低80/50mmHg。术后少尿，血 肌酐第三天最高520mmol/L，保守治疗 缓解。 教训：取石时间不宜过长，注意出血情况 及血压变化，孤立肾取石需要更加重视。
㈡集合系统刺穿和撕破
1.集合系统在术中刺穿和撕破是相当常见的，适 当引流即可。 2.常见原因：
①扩张器扩张时，穿破了对侧肾盂壁。 ②超声碎石过程中，使用较大力量用超声探头将结石抵向 对侧肾盂壁，不慎使探头从结பைடு நூலகம்表面滑脱，穿破肾盂而 造成穿孔。
3.处理：
①发生肾盂穿孔后不能用大量冲洗液灌洗，立即停止手术， 留置输尿管内支架管及肾造瘘管持续开放引流。 ②加强抗感染治疗，二期手术应待肾造瘘管内注入造影剂 无外渗时。
经皮肾镜取石术的并发症 及其处理
张晓春 北京大学泌尿外科研究所
一、建立皮肾通道的并发症
㈠经皮肾穿刺造成的出血 ㈡皮肾通道扩张时造成的出血 ㈢周围器官的损伤
二、手术过程中发生的并发症
㈠出血 ㈡集合系统刺穿和撕破
三、术后出血 四、其他合并症
㈠肾盂输尿管连接部（UPJ）狭窄 ㈡感染和败血症 ㈢腹膜后血肿 ㈣肾周积尿 ㈤水和电解质失衡 ㈥肠梗阻 ㈦结石残留 ㈧肾功能不全
2.结肠损伤
出现结肠损伤1例，女性46岁，肋缘下穿刺 过程顺利，取石过程未发现异常，术后3天 肾造瘘管周围渗出黄色液性肠内容物，周围 皮肤7cm范围红肿，B超和造瘘管造影证实 结肠损伤，探查：降结肠穿透，腹膜完整， 修补结肠。术后对侧胸腔积液、腹腔多发局 限脓肿，穿刺引流后，3周逐渐缓解。 教训： 1.穿刺在腋后线后。 2.术前了解结肠与肾脏的关系。 3.发现损伤可以试行保守治疗。
一、建立皮肾通道的并发症
皮肾通道扩张时造成的出血
穿刺过程中出血比较常见，但未造成放弃 PNL手术，常见原因： 1.未沿导丝扩张，置入扩张鞘后出血，放入 肾镜后，看到脂肪、结缔组织和肾实质， 无法找到集合系统和结石。 -重新穿刺：可以用原来的切口。 2.扩张时扩张鞘在肾实质中，多数情况未达 到集合系统。 -肾镜沿导丝进入集合系统。
二、手术过程中发生的并发症
㈠出血
血色素下降31-50g/L组，平均下降34g/L。 下降＜40g/L占97.5%，未输血。下降＜ 30g/L占94.6%。 血色素下降＞50g/L共8例，最多下降71g/L， 输血超过1000ml3例，3例未输血。 教训： 1.出血多，停止手术，2期再手术。 2.术中注意出血情况。 3.不要勉强进入不易暴露的肾盏。
周围器官的损伤
1.胸膜腔损伤： –出现胸腔积液1例，女性41岁，肋缘下穿 刺过程顺利，开始碎石半小时出现胸疼， 逐渐加重，血氧饱和度逐渐降至70%。 –原因：表面泥沙结石较多，直接进入肾 盂处理结石核心部分，出水不畅，造成灌 洗用生理盐水大量外溢，手术室床旁胸片 示胸腔积液，B超腹腔内有少量积液，肾 周液体很少，胸腔闭式引流700ml，症状 缓解，一周后Ⅱ期手术，结石取净出院。 –教训：维持进出水量平衡，肾盂内压力 不要太大。