超药典剂量使用中药的探讨

超药典剂量使用中药的探讨作者：李伟平姚建兵倪忠根何婕来源：《北京联合大学学报》2018年第02期[摘要]中药的剂量是影响中医疗效的重要因素。

近年来，由于中药质量下降、恶性肿瘤等复杂疾病发病率呈上升趋势等原因，临床上很多中药的用量超过了药典规定的最大剂量，如仙鹤草、黄芪就是医院临床上超量现象最严重的两味中药。

通过研究证实，由于我国药典中剂量阈值偏小，根据临床治疗的需要，超药典剂量使用中药是合理的。

[关键词]超药典剂量；中药；仙鹤草；黄芪[中图分类号]R 2856[文献标志码]A[文章编号]10050310（2018）02005104Abstract： The dose is an important factor affecting the efficacy of traditional Chinese medicine. In recent years， due to the declining quality of traditional Chinese medicines and the increasing incidence of complicated diseases such as malignant tumors， the amount of traditional Chinese medicines used in clinical practice has exceeded the maximum dose prescribed by the Pharmacopoeia. For example，hairyvein agrimony and astragalus membranaceus are the two most seriously overdosed in clinical practice. It is proved that because of the low dose threshold in Chinese Pharmacopoeia， it is reasonable to use Chinese herbal medicine exceedingthe dose prescribed by the Chinese Pharmacopoeia according to the need of clinical treatment.Keywords： Overdose； Traditional Chinese medicine；Hairyvein agrimony； Astragalus membranaceus0引言中藥的剂量是影响中医临床疗效的重要因素[1]，自古以来受到临床工作者的极大关注。

通过对近3年某医院中药处方进行初步的调查分析，发现很多中药存在超量使用的情况，尤其是在恶性肿瘤、类风湿性关节炎（Rrheumatoid Arthritis，RA）等发病机制复杂的疾病中超量现象尤为严重，上述这些现象与很多文献报道的结论是一致的[23]。

初步调查结果显示，仙鹤草、黄芪是医院临床上超量现象最严重的两味中药，部分医疗工作者认为，为了达到理想的临床疗效，仙鹤草和黄芪在必要时需要超量使用，所以有必要对这两味中药超量使用的合理性进行探讨，为中药的合理应用提供参考。

1某医院超剂量使用中药的调查分析对某医院近3年来中药处方进行的初步调查分析，发现很多处方中存在超药典剂量使用中药的现象，特别是在各种恶性肿瘤、RA、胃肠道等发病机制复杂的疾病中，超量现象尤为突出。

我们抽取了2015年6月至2017年5月两年中某医院中药房的中药处方306张，其中，各种恶性肿瘤患者处方169张，占所有处方的5523%。

在这些恶性肿瘤患者的处方中，有154张处方存在不同程度的超药典剂量使用中药的情况，占9112%。

可见，在恶性肿瘤患者中，超药典使用中药的情况较为突出。

在所有处方中，超量频次较多的中药主要是补益类中药、清热类中药以及安神类中药，排名前10种中药分别为仙鹤草、黄芪、茯苓、首乌藤、白花蛇舌草、枸杞子、白术、白芍、当归、米仁。

这与姜翠敏等[4]报道的结果是一致的。

在这些超量使用的中药中，仙鹤草和黄芪不仅超量频次较高，且用量也最大，仙鹤草最高的用量超过了药典最大剂量的8倍，黄芪最高的用量超过了药典最高剂量的4倍，所以，非常有必要对仙鹤草和黄芪超量使用的现象进行探讨。

11超剂量使用仙鹤草的现状分析仙鹤草为蔷薇科植物龙芽草（Agrimonia pilosa Ldb.）的干燥地上部分，具有收敛止血、截疟、止痢、解毒、补虚等功效[5]。

对于仙鹤草的用量，目前药典规定的为6～12 g[6]，现行版的浙江省炮制规范中的用量为6～15 g[7]。

在目前的中药处方中，将仙鹤草用于收敛止血时用量常为9～15 g，在药典规定的范围内，而将仙鹤草用于治疗脱力劳伤、虚劳乏力等疾病，尤其是用于改善恶性肿瘤患者的虚劳脱力等症状时，用量往往达到30 g及以上，远远超过了药典规定的最大剂量[2]。

调查结果显示，在某医院以及浙江省杭州市部分三甲医院中，肿瘤患者中仙鹤草的常用量为30 g，最高量达到了100 g，这与姚建兵等[2]报道的结果是一致的。

对于超剂量使用仙鹤草的现象，国内外很多文献均有相关的报道。

如在张进等[8]报道中将仙鹤草用到了每剂80 g，这与我们调查的结果是基本一致的。

在十几年前，就有重用仙鹤草治疗消化性溃疡的报道[9]，在该报道中，仙鹤草的用量达到了20 g，超过了当时的药典用量，但疗效确切，病人没有发生不良反应。

丛玉霞[10]利用大剂量仙鹤草（90 g）治疗上消化道出血，治疗过程中患者依从性好，治疗过程无明显不良反应，治疗效果良好。

常敏毅[11]以仙鹤草（50～80 g）等中药治疗15 例包括肝癌、肠癌、肺癌、胃癌等19 种癌症患者，疗效显著。

资料表明[12]，仙鹤草无论单味还是复方，视病情而定，不必拘泥于药典所规定的常用量，用量宜大，其效越速。

上述研究表明，临床治疗的需要是目前超药典剂量使用仙鹤草的主要原因。

对于中药的剂量，2015版药典在“凡例”中申明：“必要时可根据情况酌情增减”，可见，药典编写者对中药剂量具有科学的认识，故在药典的凡例中有相关的说明。

12超剂量使用黄芪的探讨黄芪是豆科植物蒙古黄芪（Astragalus membranaceus（Fisch） Bge. var.mongholicus （Bge.） Hsiao）或膜荚黄芪（Astragalus membranaceus（Fisch）Bge.）的干燥根，具有补气升阳、固表止汗、利水消肿、生津养血、行滞通痹、托毒排脓、敛疮生肌等功效，用量为9～30g[13]。

黄芪具有较好的免疫调节作用[1415]，在金匮要略中也有大剂量使用黄芪的报道[16]。

目前，在临床上，黃芪的常用量为30 g，在药典规定的范围内，但某些气血较为虚弱的患者中，黄芪的用量往往达到了40 g，有个别患者黄芪的用量高达100 g，远远超过了药典规定的最大剂量。

有报道表明[17]，黄芪以10～30 g 为常用范围，大剂量可达120 g 甚至更多。

我们调查的结果显示，某医院黄芪处方中常用的剂量为30 g，与上述报道的结果是一致的。

但是在恶性肿瘤患者中，大多数患者黄芪往往用到40 g，有个别患者甚至用到每剂120 g。

查阅资料发现，在临床上史锁芳教授运用生、炙黄芪联合至300 g 配伍其他中药治疗长期卧床合并肺部感染、中风后遗症，疗效显著[18]。

上述研究表明，从古至今具有大剂量使用黄芪的相关记载，这与我们调查的结果是一致的。

中医认为，肿瘤的病机主要以正气虚损、邪气乘袭，使机体气机受阻、血行不畅、痰瘀互结而成，故治疗应以扶正祛邪为原则。

小剂量黄芪具有抗菌、抗病毒的作用，大剂量黄芪具有明显增强免疫活性的作用。

因此，对于以扶正为主要治疗原则的恶性肿瘤等疾病，黄芪临床使用时需要较大的剂量。

这也是目前黄芪超剂量使用的主要原因。

2国内外超药典剂量使用中药的现状查阅资料发现[19]，目前临床上超药典剂量使用中药的现象较为普遍。

段永红等[20]调查发现，某医院临床上有93%的中药处方存在超药典剂量的现象，其中，超《中国药典》剂量1倍以下的占290%，超《中国药典》剂量1倍以上的占22%。

王丽等[21]研究发现，某医院临床上有很多药物存在超剂量使用的现象，其中，百合、太子参等补益类中药是超量使用比例较高的中药；此外，部分毒性中药如苦杏仁、制附子等也存在一定程度的超量使用现象，但大毒中药临床使用非常少。

霍铭等[22]对中药饮片处方的合理性进行了分析，结果表明，某医院临床上存在一定程度的超量使用中药现象。

李向阳等[23]调查发现某医院临床上处方中补益类中药茯苓有5012%的用量超过了20 g（2015 版《中国药典》茯苓用量最高为15 g），有492%超过了30 g，超量现象严重。

上述研究表明，目前在临床上存在不同程度超药典剂量使用中药的情况，这与我们调查的结果是一致的。

而中药的剂量是影响中医疗效的重要因素，也是中药是否产生不良反应的重要因素。

因此，对超剂量使用中药的现象进行分析，对于中药的合理应用以及疾病的防治，具有重要的现实意义。

3超剂量使用中药的原因对目前临床上超剂量使用中药的原因进行了初步总结，归纳起来主要有以下几点：31临床需要临床治疗疾病的需要是目前中药超剂量使用的主要原因。

相信大部分医疗工作者在临床上主要的出发点就是为患者提供有效的治疗途径与方法，临床疗效也是医疗工作者首要考虑的问题。

对于恶性肿瘤、RA等发病机制较为复杂的疾病，往往需要超剂量使用中药才能达到理想的效果。

中药不同的剂量往往发挥的疗效不同，如仙鹤草，小剂量（15 g以下）主要起收敛止血、截疟、止痢的作用，大剂量（30 g以上）则主要起补虚的作用；黄芪，小剂量主要起抗菌、抗病毒的作用，大剂量主要起调节免疫的作用；柴胡，小剂量（3～6 g）主要起疏肝解郁、升阳的作用，大剂量主要起解表退热、利肠胃的作用[24]。

在古代本草中也有柴胡不同剂量发挥不同疗效的记载，《素问·阴阳应象大论》记载柴胡“味厚则泄，薄则通”，说明柴胡若大剂量应用，则味厚走下而通利胃肠，促进胃肠动力；若小剂量应用，则气味俱薄，“气薄则发泄”，轻清走上，有较好的升阳举陷的作用[25]。

因此，在临床上医生往往是根据治疗的需要而调整中药的剂量，如需要治疗胃肠道疾病时，需要大剂量使用柴胡。

32中药质量原因近年来，随着中药野生变为种植以及中药材产地变迁等原因，再加上很多商家为了经济利益，忽视了中药的质量，造成了目前市场上中药材质量参差不齐，影响了中药的疗效，因而有时不得不加大剂量。

如在某医院，不同批次的黄芪、首乌藤、白芍等药材仅从外形上就相差较大（见图1），其质量或多或少存在一定的差异。