早产儿视网膜病变筛查的护理管理体会

当代护士 2017 年 4 月下旬刊
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眼底筛查工作，能 确 保 检 查 顺 利 完 成。 同 时，向 家 属 说 明 轻 度 ＲOP 可望获得有用的视力，但对于严重进行性的 ＲOP 其视力预 后不良，让他们认识到存在侥幸心理不及时检查和治疗可能给 患儿、家庭和社会带来的严重后果，提高其认识和依从性，争取 及早采取有效治疗措施，尽力挽救患儿视力。通过详细的讲解 消除了患儿家属的思想顾虑，本组患儿家属均能配合医护人员 进行患儿的眼底检查。 2．1．4 散瞳药使用护理 瞳孔充分散大是高质量完成早产儿 眼底检查的保证。散瞳前仔细查对患儿及家属的姓名以及患儿 的全身情况，确保无误后方可开始散瞳。点药时患儿仰卧，头稍 后仰，操作者 1 人固定其头部，另 1 人用无菌棉签轻轻撑开早产 儿下眼睑，右手持复方托毗卡胺眼药水，距眼部 1 ～ 2 cm 将一滴 药液滴入结膜下穹窿部，保持上下眼睑轻撑开数秒钟，使药液分 布于整个结膜囊内。滴完药液后用无菌小棉球压迫泪囊区 2 ～ 3 min，避免药液经泪道流入鼻咽部被粘膜吸收而引起中毒反应。 散瞳的同时要注意观察患儿瞳孔扩大情况、是否出现过敏反应 及生命体征的变化等，对于瞳孔扩大不理想的患儿要查找原因， 及时汇报医生并补充散瞳。本组病例中未出现药物不良反应及 生命体征异常变化情况。 2．1．5 合理安排哺乳时间，瞳孔散大需要一定的时间，为防止 检查中患儿因哭闹造成溢奶或呕吐而呛入气管引起窒息的危 险，嘱咐患儿家属在检查前 2 h 给患儿限水和喂奶，检查前 1 h 禁止喂水和喂奶，避免检查中胃内容物反流造成误吸风险。 2．2 检查中的护理配合 护士须穿戴整齐、剪短指甲并保持清 洁、洗手、戴口罩帽子。置患儿平卧于检查床上，用柔软清洁的被 服按新生儿包裹法包裹，松解衣领保持呼吸道通畅。双手掌夹持 患儿的头部，注意勿压迫前后囱门。医生放置开睑器时注意动作 要轻柔，勿碰伤角膜。当检查光线照射时，为防止角膜干燥而引 起患儿不适，用氧氟沙星眼膏湿润角膜，本组未发现患儿角膜上 皮损伤的病例。检查中护士要随时观察药液有无溢出，及时擦拭 以免流入耳内引起中耳炎等不良后果［5］。护士根据医生检查眼 底的部位轻柔地调整头位，如看颞侧周边视网膜血管时，把患儿 头部轻轻稍侧向颞侧； 看鼻侧周边视网膜血管时，把患儿头部轻 轻稍侧向鼻侧。眼底筛查易出现体温降低、局部红眼、呼吸暂停、 眼部感染和意外损伤等不良反应［6－7］，由于早产儿的组织器官发 育不成熟，功能不全，抵抗力低下，容易引起感染，所以在配合操 作时要严格遵守操作规程，滴眼液、抱小孩、近距离接触时应谨 慎，勤修指甲、洗手、戴口罩，动作轻柔、稳健，防止损伤和感染。 护士在配合过程中应注意患儿的保暖，密切观察患儿的状态有无 异常，如面色是否发绀、呼吸是否平稳、口唇是否红润、哭声有无 变化等。当发生呛咳或溢奶等情况时，护士立即通知医生停止检 查，将早产儿竖立抱起，用手掌轻拍背部，保持呼吸道通畅，必要 时进行吸引。检查完毕后局部应用氧氟沙星眼液滴眼，防止感 染。整个过程要求动作轻、稳，固定头部的力度要适中，切不可用 力过度，以免造成患儿颈部组织损伤或颈椎的损伤［8－9］。 2．3 检查后的护理宣教 向家属交待检查完毕 30 min 后才可 以给患儿进食水，并观察有无呛咳等情况。告知家属患儿眼部 的开睑器压痕不用担心，会自动消失。为防止感染，嘱咐家属在
随着本院新生儿病房的组建和正常运转，新生儿重症医学 技术不断提高，早产儿和极低出生体重儿的收治数量日益增多， 其成活率不断提高，为了顺应这一发展趋势，本科经过综合评估 购进计算机辅助双目检眼镜系统，同时派出医疗护理骨干外出 学习，通过传、帮、带，能熟练进行早产儿视网膜眼底病变（ retinopathy ofprematurity，ＲOP） 筛查工作，做到及时发现和诊断，对 需要进一步检查和治疗处理的早产儿均建议及时到上级医院就 诊，对高危患儿进行追踪评估。从 2015 年 5 月至 2016 年 7 月， 本科对 238 名早产儿和低出生体重儿进行了 ＲOP 筛查工作，现 将检查过程中的护理配合和护理管理体会报道如下。 1 临床资料 1．1 对象 2015 年 5 月至 2016 年 7 月，本科严格按照我国卫生部 早产儿视网膜病变筛查指南，即： 出生时有缺氧及较长时间吸氧史， 合并其他较重全身性疾病［1］，经新生儿科医生申请会诊，眼科医生 会诊后确认需要筛查的 238 例（ 238 眼） 早产儿和低出生体重儿在 新生儿病房或眼科门诊行 ＲOP 筛查。本组病例中男 131 例，女 107 例； 孕周 24．0～36．7 周，平均（ 29．3±1．9） 周； 出生体重 900～ 2 480 g，平 均（ 821．20±285．28） g； 自然分娩 156 例，剖宫产 82 例； 单胎者 146 例， 双胎者 92 例，无三胎及三胎以上病例。持续吸氧治疗 48 h 以上者 有 160 例。随访 229 例，随访率为 96．22%。 1．2 检查方法 用复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳后，滴盐酸丙 美卡因滴眼液表面麻醉，小儿专用开睑器开睑后，用双目间接检 眼镜和 28D 非球面镜进行眼底检查，并用巩膜压迫器加压检查 周边部视网膜。因广角数码儿童视网膜成像系统图像显示不 佳，未能进行眼底照相。 1．3 ＲOP 分区及分期 目前 ＲOP 有明确的国 际 分 类 标 准， 1984 年首次发表，1987 年进行了扩展，2005 年重新修订。分类 标准所遵循的统一原则是： 病变越靠近后极部，受累视网膜血管 组织就越多，病变就越严重。ＲOP 按区域定位分为 3 个区，按 疾病轻重分为 5 个期。Ⅰ区： 以视盘为中心，视盘到黄斑 2 倍距 离为半径的圆形区域； Ⅱ区： Ⅰ区外围的视盘到鼻侧锯齿缘为半
检查完后 3 ～ 5 d 内继续滴抗生素眼液，每日 3 ～ 4 次，并教会家 属正确滴眼液的方法和注意事项。建立联系方式，通过电话、微 信等方式提供护理咨询，了解患儿眼部有无发红、分泌物、流泪 等症状，如有异常请家属及时带患儿到眼科门诊就诊，在医生的 指导下正确用药。由于家属对此疾病知识缺乏，同时由于早产 儿治疗费用高，家属精神压力大，经济负担重，对下一步追踪检 查的重要性认识不足或存在侥幸心理，依从性较差。护士应该 详细、耐心地进行讲解，并且交待好复查时间，与家属建立联系 方式，提前提醒家属带患儿复查，培养患儿家属良好的依从性， 从而保证及时完成筛查和防治，提高患儿后期生活质量。 3 体会
工作单位： 547000 河池 广西河池市人民医院眼科 卢兰芳： 女，本科，副主任护师 形区域； Ⅲ区： Ⅱ区外围的新月形区域到颞侧锯齿缘。1 期： 有血管和无血管分界处出现清晰分界线； 2 期： 有血管和无 血管分界处出现嵴； 3 期： 视网膜外纤维血管增生； 4 期： 部分视 网膜脱离，4A： 中心凹外，4B： 累及中心凹； 5 期： 全视网膜脱离。 附加病变（ Plus） 指后极部视网膜血管扩张、迂曲，存在“Plus”时 在病变分期的期数旁写“+”［2－3］。 1．4 结果 238 例早产儿和极低出生体重儿中发现 ＲOP 者 23 例，占筛查早产儿的 9． 66%，病例双眼病情基本对称。23 例中 ＲOP1 期 15 例，占 65．22%； ＲOP2 期 4 例，占 17．39%； ＲOP3 期 4 例，占 17．39%。本组病例检查中，发生结膜下轻微出血 5 例，经 宣教和指导，解除了患儿家属的思想顾虑，无 1 例发生低体温、 眼心反射、眼部感染、呼吸暂停和意外损伤等不良后果［4］。 2 护理配合和管理 2．1 检查前准备 2．1．1 环境准备 眼科门诊： 检查前 1 d 彻底打扫检查室，更换 清洁床单，并用紫外线照射 1 h 后开窗通风。新生儿病房： 进入 新生儿病房时须严格遵守新生儿病房环境管理要求，严格执行 手卫生。检查前 1 h 擦拭检查床并更换清洁床单。检查时避免 来回走动，避免扬尘。室温控制在 24 ～ 26 ℃ ，冬季适当调高，湿 度控制在 50% ～ 60%。 2．1．2 物品准备 备有双目检眼镜、28D（ 20 D） 非球面镜、专用 检查床、包裹被服、急救药品物品、氧氟沙星眼液眼膏、复方托毗 卡胺滴眼液、盐酸丙美卡因滴眼液等。 2．1．3 心理护理 由于地处贫困落后山区，受医疗卫生保健条 件较差和文化程度偏低等因素影响，大部分特别是来自于乡镇 的早产儿和低体重儿家属对 ＲOP 疾病不了解，对检查目的、意 义不明确，思想负担重。同时又担心眼药、器械压迫及强光照射 等会损伤患儿眼睛； 检查前控制饮水和喂奶，加上检查时患儿啼 哭，家属容易产生急躁、焦虑情绪。我们针对患儿家属的心理特 点，通俗易懂、不厌其烦地进行耐心讲解： ＲOP 的危害、早期筛 查的目的和意义，检查前短时间禁水、禁喂奶的重要性； 说明滴 散瞳药后正确压迫泪囊不会对患儿产生毒性反应，开睑器和巩 膜压迫器都是婴幼儿专用的器械，使用安全，而短暂的眼底镜光 线照射对眼睛是无损害的； 并告知家长行眼底检查的医生有丰 富的眼科工作经验和接受过专业的筛查培训学习，完成过多例
察与熟练配合，使 238 例患儿均安全、顺利地完成了眼底检查。认为早产儿组织器官发育不成熟、功能不全、抵抗力差，在进行眼底
检查过程中更需要科学、细心、安全的护理配合，才能保证眼底筛查工作的顺利进行。
关键词： 早产儿视网膜病变； 筛查； 护理配合； 管理
中图分类号： Ｒ473．77
文献标识码： B
文章编号： 1006－6411（ 2017） 04－0098－03
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※眼科护理
TODAY NUＲSE，April，2017，No．4
早产儿视网膜病变筛查的护理管理体会
卢兰芳
摘要 探讨在早产儿视网膜病变筛查中的护理配合和管理方法，并推动这一工作在贫困山区的顺利开展。眼科医生对 238 例早产
儿和低体重儿用间接检眼镜和 28D 非球面镜检查眼底，并详细记录每例患儿的眼底视网膜情况，在检查过程中护理人员的密切观
众多研究表明 ＲOP 的发生主要与以下因素有关： 孕周、出 生体重、吸氧浓度及持续时间、分娩方式、单胎或多胎、供氧环境 的变化、输血及导致新生儿缺氧的各种疾病等，其中胎龄、出生 体重及吸氧情况是主要的危险因素，目前研究认为氧过度导致 的未成熟视网膜血管生成和抑血管机制的失衡是 ＲOP 的核心 发病机制，胎龄越小，出生体重越低，ＲOP 的 发 生 率 越 高［1－3］。 世界范围 内 防 治 ＲOP 的 原 则 是 通 过 筛 查，及 时 发 现 阂 值 期 ＲOP，在“时间窗内”进行激光或冷冻治疗，拦截和阻止 4 期、5 期晚期病变的发生。筛查是发现 ＲOP 的第一步，也是关键的一 步。按照卫生部《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南的通 知》，出生体重低于 2 000 g 的早产儿和低体重儿，出生后 4 ～ 6 周或矫正胎龄 32 周开始即应行眼底检查，对于患有严重疾病的 早产儿筛查范围可适当放宽［1］。ＲOP 的筛查需要多次进行，家 属是否了解相关知识、是否重视 ＲOP 筛查工作，是早产儿能否 得到适时筛查和及时治疗的关键。目前，就我们评估，大部分家 属缺乏筛查意识，对相关知识了解严重不足，到复检时间需反复 催促，有的甚至会置之不理。我们认为与当地特别是农村地区 经济文化发展相对落后等息息相关。所以，我们认为，ＲOP 预 防的根本是降低早产和低出生体重儿的出生率，为此，我们与产 科密切配合，共同学习，提高对 ＲOP 的认识。在产科门诊积极 进行健康宣教，眼科医务人员积极参加产科深入社区、城镇等的 义诊活动，不定期派出医生完成产科的孕妇学校授课，让广大民 众，特别是孕期妇女能认识到早产和低出生体重的危害，自觉注 重孕期营养卫生和保健。同时与新生儿科密切配合，高度重视 和做好早产儿家属的健康宣教工作，对高危病例及时邀请会诊 后筛查，做得早发现、早诊断、早治疗，提高人口素质。本院率先 在本地区开展 ＲOP 筛查，新生儿眼底筛查工作已成为本科医师 日常重要工作之一，对筛查出问题的患儿，均推荐家属到上一级 有条件的医院接受进一步检查和治疗，为及时发现和早期诊断 各种眼科疾病，为保障婴幼儿视功能的正常发育创造条件。同 时，我们正在酝酿与周边医疗单位的技术扶持和资源共享，为本 地区 ＲOP 筛查工作的更好开展付出实际行动和努力。