二级医院评审标准 医务科管理要点 苏体隆

科室质量与安全管理小组
有科室质量与安全管理小组，科主任 为第一责任人。 有科室质量与安全管理工作计划并实 施。 有科室质量与安全管理制度并落实。 有科室质量与安全管理的各项工作记 录。





对科室质量与安全进行定期（每月至少一 次）检查，并召开会议，提出改进措施。 对本科室质量与安全指标进行资料收集和 分析。 能够运用质量管理方法与工具进行持续质 量改进。 科室对落实改进的意见的成效进行自我评 价，提出再改进意见。

监管的项目多
标准中“ 主管部门、职能部门、 主要职能部门”出现的频率多 例 主管部门对上述工作履行监管职 责 主管部门履行监管职责，有评价、 分析、反馈及整改措施

新标准理念的改变
以病人为中心的评价方法 由按部门一一对应的纵向管理转向 按患者就医流程的横向评价 管理者从病人角度对整个医院服务 质量，医疗流程进行相应的优化。 包括个体监督和系统追踪。 注：医务科如何开展追踪管理
常见的问题
会议记录的内容多，但大多数是领 导的讲话、业务学习等内容 发现问题的少 解决问题的方法和措施少

职能部门——医务科




根据医院总体目标，制定并实施相应的质 量与安全管理工作计划与考核方案。 承担履行指导、检查、考核和评价医疗质 量管理职能，工作有记录。 对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定 期（至少每季一次）检查与评估，工作有 记录。 定期分析（至少每季一次）医疗质量评价 工作的结果

三.医务科的管理重点
发挥医疗质量与安全管理等委员会的 作用 建立与执行医疗质量管理制度、操作 规范、诊疗指南 “三基”培训及考核 建立医疗风险防范确保患者安全的体 制 医疗技术管理

临床路径与单病种质量管理与持续改 进 （可选，县医院为必选） 坚持推进预约诊疗服务 优化门诊流程增加便民措施 改善住院、转诊、转科服务流程，提 高服务水平 加强精细化管理提高服务绩效

(六)临床路径与单病种质量管理 与持续改进
临床路径质量与安全指标 平均住院日 住院费用、药品费用 出院30天内再住院率 非预期再手术率 并发症与合并症 死亡率等
单病种监测指标 例： 急性心肌梗死（ICD-10 I21.0I21.3，I21.4，I21.9） AMI-1到达医院后使用阿司匹林（有禁 忌者应给予氯吡格雷）的时间 ☆ 阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化 酶使凝血烷A2（血栓素A2，TXA2）合 成减少，达到抑制血小板聚集的作用。




AMI-8住院期间为患者提供急性心肌梗死的 健康教育的内容与时机 戒烟健康辅导、再灌注治疗的护理与教育、 控制危险因素、坚持二级预防。 AMI-9患者住院天数与住院费用 患者住院天数与住院费用，出院时情况。 AMI-10患者对服务满意度评价结果
(七) 坚持推进预约诊疗服务
1、实施多种形式的预约诊疗与分时段 服务，对门诊和出院复诊患者实行中 长期预约 2、有预约诊疗工作制度和规范，有操 作流程，逐步提高患者预约就诊比例 3、有改善门诊服务、方便患者就医的 绩效考评和分配政策，支持医务人员 从事晚间门诊和节假日门诊 4、建立与上级对口支援医院以及挂钩 合作的基层医疗机构的预约转诊服务



AMI-6住院期间血脂评价 对急性心肌梗死患者在住院期间应进行低 密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，对于 LDL-C（≥100mg/dL）升高的患者应进行降 脂治疗。 AMI-7出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻 滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有 适应证，无禁忌证者）☆ 未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。
AMI-2到达医院后首次心功能评价的时 间与结果☆ AMI-2.1左心室功能评价：在病历记录 中患者入院24小时内、出院前均有左 （右）心室功能评估。包括X线胸片与 超声心动图评价左心室内径和射血分 数（LVEF）,并说明左（右）心室功能 障碍程度。





AMI-2.2危险评分：STEMI危险评分方法。 AMI-3实施再灌注治疗（仅适用于EMIST） ☆ 再灌注治疗适应证：仅限于心电图（ECG）有ST 段抬高或左束支阻滞（LBBB）的AMI患者。 AMI-3.1到院后实施溶栓治疗的时间（有适应证， 无禁忌证） 来医院（急诊室）至溶栓的时间在（door-toneedletime<30’）30分钟以内。 AMI-3.2需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时， 转院的时间确保患者能获得规范的诊疗服务。

主要制度




制定医疗治疗管理和持续改进实施方案及 相配套的制度 制定医疗质量与安全管理工作计划与考核 方案、考核标准、质量指标 制定对重点部门的管理标准与措施，每季 度有一次检查、评估 制定医疗质量关键环节的管理标准与措施， 每季度有一次检查和评估




制定医疗风险管理方案，主要医疗风险处 理预案、流程 制定医疗核心制度 制定患者留观、入院、出院、转科、转院 制度、标准、流程 制定患者病情评估制度、操作规范、程序 制定疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科 综合诊疗制度、程序
落实核心制度与医院存在的问题相 结合： 会诊制度：会诊的适应症、会诊的 及时性 疑难危重病例院内大会诊：邀请临 床药师和营养师参加。 分级护理制度
处罚 下发警示通知书 暂停处方权，在医务科接受再培训 再教育，写出心得体会
技术操作规范和临床诊疗指南




有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指 南 对医务人员进行培训，使医务人员掌握并 严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展 医疗工作 对规范、指南的执行情况有督导检查与整 改措施 根据医学发展和本院实际，对规范和指南 及时进行补充完善
(三)“三基”培训及考核
有根据不同层次及专业的卫生技术人 员的“三基”培训内容、要求、重点 和培训计划 有与培训相适宜的技能培训设施、设 备及经费保障。 有指定部门或专职人员负责实施

（四）建立医疗风险防范确保患者 安全的体制



有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、 评估、分析、处理和监控等内容。 针对主要风险制定相应的制度、流程、预 案或规范，严格落实，防范不良事件的发 生。 建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全 （不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流 程 根据情况医院对员工做医疗风险事件的预 警通告
医院评审新标准中医务科 管 理 要 点
苏体隆
主要内容 对新标准的理解 赋予医务科的职能 医务科管理的重点 对医务科的新要求

一.对新标准的理解
涉及医务管理的内容广 涉及监管的项目多，部分与其他职 能部门有协作 新标准的理念发生改变

内容广
每章节均有体现（除第五章），特 别是第四章。

落实制度
落实各项医疗质量管理制度，重点是 核心制度 有医院及科室的培训，医务人员掌握 并遵循本岗位相关制度 院科两级对制度的执行情况有督导检 查与整改措施。

加强培训教育 通过新入院人员岗前培训、住 院医师会议、中青年医师大会、 科主任例会等形式进行培训。
督导检查（通过以下方式） 医务科业务查房 危重病人下巡下视：重点检查 危重病人抢救制度、会诊制度、 病例讨论制度 科主任夜查房 终末病历质控

落实患者安全目标推动医疗质量持 续改进 对住院病历质量实施监控与评价 加强投诉管理 对重点部门的监管评价

(一)发挥医疗质量与安全管理等 委员会的作用
医院质量管理组织
主要包括： 医院质量与安全管理委员会 各质量管理相关小组 质量管理部门 各职能部门 科室质量与安全管理小组
评审采用五档表述方式



Ａ-优秀 （有持续改进，成效良好 ） Ｂ-良好 （有监管有结果） Ｃ-合格 （有机制且能有效执行 ） Ｄ-不合格 （仅有制度或规章或流程但 未执行） Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功 能任务未批准的项目，或同意不设置的项 目
总之：
对医务科的要求更全面 对医务科的要求更具体

二.赋予医务科的职能
院长为医疗质量管理第一责任人，负 责制定医疗质量与医疗安全管理和持 续改进方案，定期专题研究医疗质量 和医疗安全工作。 科主任全面负责科室医疗质量管理工 作，执行医疗质量与医疗安全管理和 持续改进相关任务。


医疗、护理等管理职能部门组织实施 全面医疗质量管理与医疗安全管理工 作，并落实持续改进方案，承担指导、 检查、考核和评价医疗质量管理工作， 严格记录，定期分析，及时反馈，落 实整改，并建立多部门质量管理协调 机制。
对各专业科室有明确的质量与安全指 标 对各临床科室出院患者平均住院日有 明确要求 对住院时间>30天的患者管理、评价制 度

患者身份标识制度、身份识别制度 医嘱制度 危急值报告制度、流程，危急值 目录 知情告知制度

实验性医疗管理制度、审核程序、知 情同意、全程监管等资料 保护患者隐私制度、措施 尊重患者民族习惯、宗教信仰的制度、 措施
对医疗风险的防范流程执行情况有检 查、反馈、改进措施。 建立跨部门的协调与讨论机制 有信息化的医疗风险监控与预警系统

(五)医疗技术管理

对实施手术、介入、麻醉等高风险 技术操作的卫生技术人员实行“授 权”制，定期进行技术能力与质量 绩效的评价。
核心：职称+能力

实行高风险技术操作的卫生技术人员 授权制度。 有需要授权许可的高风险诊疗技术项 目的目录。（操作风险大、易于发生 并发症的） 成立诊疗技术资格许可授权考评组织 （职能部门与专业人员组成） 制定资格许可授权诊疗项目的考评与 复评标准。 主管部门审核批准，动态管理。（2年 一次）