2020咳嗽基层合理用药指南
中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南(2023基层版)
【标准·方案·指南】中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2023基层版）咳嗽是儿童呼吸系统疾病的常见症状和就诊原因。
我国基层医疗机构限于诊疗技术和条件，对儿童咳嗽诊断和治疗等方面的认知普遍不全相同，且具有一定的特殊性。
由此，中华医学会儿科学分会临床药理学组等联合制订“中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2023基层版）”，通过前期调研，充分征询基层医生的意见，针对儿童咳嗽评估、诊断、用药、转诊和健康教育等方面9个迫切关注的重要问题，形成17条循证推荐意见和建议，旨在指导基层医务工作者规范、科学地诊治儿童咳嗽，同步提升对儿童咳嗽的管理水平。
咳嗽是呼吸道对各种刺激的保护性生理反射，但剧烈或长期咳嗽不仅影响患儿的生活质量，也会给家庭和社会带来相当的负担［1］。
无论在基层医疗机构还是上级医院呼吸专科，咳嗽均是儿童就诊的常见原因［2］，据估计我国儿童慢性咳嗽患病率高于成人，约为7.67%［3］。
中华儿科杂志于2008、2013年分别推出了两版儿童慢性咳嗽诊治指南，2021年发表了基于循证方法制订的“中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2021版）”（以下简称“2021专业版指南”）［4, 5, 6］，紧接又适时推出了“中国儿童咳嗽指南（2021患者版）”［7］。
多部指南的推广和应用有效提升了儿科医生对咳嗽相关疾病的诊疗水平，也促进了家长对咳嗽症状的认知和对咳嗽患儿的合理照护与共同决策，促成了医患沟通诊治疾病的新模式。
但是，我国幅员辽阔，医疗技术资源分布并不均衡，基层医生对咳嗽关注的问题与上级医院不全相同，为解决这一现实矛盾，进一步提升基层医疗机构对儿童咳嗽的管理水平，中华医学会儿科学分会临床药理学组、国家儿童健康与疾病临床医学研究中心、中华医学会儿科学分会呼吸学组、中国医师协会儿科医师分会儿童呼吸专业委员会、中国妇幼保健协会儿童变态反应专委会呼吸学组、中华儿科杂志编辑委员会历时1年联合制订“中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2023基层版）”（以下简称“本指南”）。
《急性气管-支气管炎基层合理用药指南》(2020)要点
《急性气管-支气管炎基层合理用药指南》（2020）要点一、疾病概述（一）定义急性气管-支气管炎是由感染、物理、化学刺激或过敏等因素引起的急性气管-支气管黏膜炎症，常发生于寒冷季节或气温突然变冷时。
（二）诊断与鉴别诊断诊断：急性起病，主要症状为咳嗽，可伴有其他呼吸道症状如咳痰、气喘、胸痛，上述症状无其他疾病原因解释，可对本病作出临床诊断。
鉴别诊断：急性气管-支气管炎需与肺炎、变应性鼻炎、急性上呼吸道感染、流行性感冒、支气管哮喘、肺癌、百日咳、充血性心力衰竭等疾病鉴别。
二、药物治疗原则（一）镇咳对于频繁或剧烈咳嗽造成的不适，影响学习、生活、工作和睡眠，甚至可能引起气胸、肋骨骨折、晕厥等并发症的患者，可酌情应用右美沙芬、喷托维林或苯丙哌林等镇咳药。
痰多者不宜使用可待因等强力镇咳药。
对于白天工作需要精神警觉（如驾驶员）的患者，慎用可待因或其他含阿片镇咳药。
可待因和右美沙芬使用时间不宜过长。
（二）祛痰溴己新、氨溴索、乙酰半胱氨酸和标准桃金娘油等均具有化痰作用。
（三）解痉抗过敏对于支气管痉挛（喘鸣）的患者，可给药解痉平喘和抗过敏治疗，如氨茶碱、沙丁胺醇和马来酸氯苯那敏等。
（四）抗感染治疗不推荐对无肺炎的急性单纯性气管-支气管炎进行常规抗菌药物治疗。
对存在过去一年曾住院治疗、口服皮质类固醇、糖尿病或充血性心力衰竭其中一项且年龄≥80岁的患者，或者存在两项且年龄≥65岁的患者，可酌情使用抗菌药物。
急性气管-支气管炎的常见治疗药物见表1。
三、治疗药物（一）溴己新祛痰药。
用于慢性支气管炎及其他呼吸系统疾病伴有痰液黏稠不易咳出者的祛痰治疗。
禁忌证：对盐酸溴己新或其辅料成分过敏者禁用。
不良反应及处理：用法和用量：（1）成人：8～16mg/次、3次/d，餐后口服。
（2）儿童：（3）特殊人群用药：老年人用药无特殊；有胃溃疡或胃溃疡病史者慎用；肝功能不全者应在医生指导下使用。
药物代谢动力学：药物相互作用：（二）氨溴索祛痰药。
2020慢性肺源性心脏病基层合理用药指南(完整版)
2020慢性肺源性心脏病基层合理用药指南（完整版）一、疾病概述（一）定义肺源性心脏病简称肺心病，是由于呼吸系统疾病导致右心室结构和/或功能改变的疾病，肺血管阻力增加和肺动脉高压是其中的关键环节。
主要临床症状是除原有支气管、肺和胸廓疾病的各种症状和体征外，逐步出现肺、心功能障碍以及其他脏器功能损害等的表现[1,2]。
（二）诊断与鉴别诊断肺心病的诊断可根据以下思路进行：1．病史：慢性咳嗽、咳痰、喘息等呼吸系统疾病病史（原发于肺血管的疾病如特发性肺动脉高压、栓塞性肺动脉高压等可无相应病史）。
2．主要症状：活动后呼吸困难、乏力和劳动耐力下降等。
3．主要阳性体征：颈静脉充盈或怒张、听诊肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进、下肢水肿或有腹水。
轻症患者体征可不明显。
4．辅助检查：如心电图、胸部X线、超声心动图等有助于诊断肺心病。
肺心病应与冠心病、风湿性心脏病、原发性心肌病等疾病相鉴别。
（三）疾病严重程度分层肺心病根据起病缓急和病程长短，可分为急性肺心病和慢性肺心病两类；慢性肺心病根据临床表现分为缓解期和急性加重期。
在我国80%~90%的慢性肺心病继发于慢性阻塞性肺疾病[2]。
二、药物治疗原则肺心病不同分类分期的治疗原则不同。
急性肺心病主要见于急性肺栓塞，或高度怀疑为急性肺栓塞导致的慢性肺心病急性加重，其处理主要是针对急性肺栓塞的治疗[3,4]。
社区等基层医疗卫生机构无条件诊治，应紧急转诊至上级医院。
慢性肺心病的治疗主要目的为减轻症状、改善生命质量和活动耐力、减少急性加重发作次数、提高患者生存率，分为缓解期治疗和急性加重期治疗。
本指南主要针对慢性肺心病缓解期的药物治疗。
（一）缓解期治疗1．积极改善基础支气管/肺疾病，延缓基础疾病进展。
对于具有明显气流受限的患者，使用吸入性糖皮质激素（ICS）联合长效β2受体激动剂（LABA）和/或长效M受体阻滞剂（LAMA）吸入，即ICS+LABA、ICS+LAMA或ICS+LABA+LAMA。
咳嗽基层诊疗指南(实践版)完整版
咳嗽基层诊疗指南（实践版）完整版一、概述在内科门诊，咳嗽是最常见的求诊症状，对患者工作、生活和社会活动有负面影响，需要规范诊治。
按病程咳嗽可分为急性咳嗽（<3周）、亚急性咳嗽（3~8周）和慢性咳嗽（>8周），按性质又可分为干咳与湿咳（每天痰量>10 ml）。
根据X线胸片检查结果可将慢性咳嗽分为两类：一类为X线胸片有明确病变者，如肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状，即传统概念的慢性咳嗽。
慢性咳嗽在社区人群中患病率约10%，可占国内呼吸专科门诊量三分之一左右，30~40岁年龄段最多，男女比例接近[1,2,3]。
二、病因学分析（一）病因急性咳嗽的常见病因为普通感冒和急性气管-支气管炎，其次为哮喘、慢性支气管炎和支气管扩张等原有疾病的加重，或者为环境因素或职业因素暴露。
亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽（PIC），其次为慢性咳嗽的亚急性阶段，少部分为迁延性感染性咳嗽。
慢性咳嗽常见病因包括咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）和变应性咳嗽（AC），共占慢性咳嗽病因的70%~95%。
国内以CVA最常见，占慢性咳嗽病因的32.6%，其次为UACS和EB，而GERC近年有增多趋势[4,5,6]。
其他病因有慢性支气管炎、支气管扩张症、气管-支气管结核、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等药物性咳嗽、支气管肺癌和心理性咳嗽等。
少见和罕见咳嗽病因所占比例很少，但涉及病因繁多。
少部分慢性咳嗽患者即使经全面检查和治疗，病因仍无法明确，称为不明原因慢性咳嗽或特发性咳嗽，近年来亦称之为"咳嗽高敏综合征"[7]。
（二）病理生理机制咳嗽反射弧中咳嗽感受器、传入神经以及咳嗽中枢的任一环节受到影响，都可能导致咳嗽的发生。
由于咳嗽反射传入神经分布较广，因此除呼吸系统疾病外，消化、心血管、耳鼻喉等系统的疾患也可引起慢性咳嗽。
《慢性肺源性心脏病基层合理用药指南》(2020)要点
《慢性肺源性心脏病基层合理用药指南》（2020）要点一、疾病概述（一）定义肺源性心脏病简称肺心病，是由于呼吸系统疾病导致右心室结构和/或功能改变的疾病，肺血管阻力增加和肺动脉高压是其中的关键环节。
主要临床症状是除原有支气管、肺和胸廓疾病的各种症状和体征外，逐步出现肺、心功能障碍以及其他脏器功能损害等的表现。
（二）诊断与鉴别诊断肺心病的诊断可根据以下思路进行：1. 病史：慢性咳嗽、咳痰、喘息等呼吸系统疾病病史（原发于肺血管的疾病如特发性肺动脉高压、栓塞性肺动脉高压等可无相应病史）。
2. 主要症状：活动后呼吸困难、乏力和劳动耐力下降等。
3. 主要阳性体征：颈静脉充盈或怒张、听诊肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进、下肢水肿或有腹水。
轻症患者体征可不明显。
4. 辅助检查：如心电图、胸部X线、超声心动图等有助于诊断肺心病。
肺心病应与冠心病、风湿性心脏病、原发性心肌病等疾病相鉴别。
（三）疾病严重程度分层肺心病根据起病缓急和病程长短，可分为急性肺心病和慢性肺心病两类；慢性肺心病根据临床表现分为缓解期和急性加重期。
在我国80%～90%的慢性肺心病继发于慢性阻塞性肺疾病。
二、药物治疗原则慢性肺心病的治疗主要目的为减轻症状、改善生命质量和活动耐力、减少急性加重发作次数、提高患者生存率，分为缓解期治疗和急性加重期治疗。
（一）缓解期治疗1. 积极改善基础支气管/肺疾病，延缓基础疾病进展。
对于具有明显气流受限的患者，使用吸入性糖皮质激素（ICS）联合长效β2 受体激动剂（LABA）和/或长效 M受体阻滞剂（LAMA）吸入，即ICS+LABA、ICS+LAMA或ICS+LABA+LAMA。
药物治疗推荐见表1。
2. 若患者咳痰较多且不易咳出，可口服祛痰药，如溴己新、氨溴索或乙酰半胱氨酸等。
3. 增强免疫功能，预防感染，加强康复锻炼、家庭氧疗、戒烟等。
（二）急性加重期治疗对于急性加重期的患者，最好留院观察或住院治疗，建议转至上级医疗卫生机构进行治疗。
咳嗽基层诊疗指南(完整版)
咳嗽基层诊疗指南（完整版）一、概述（一）定义与分类咳嗽是机体的重要防御性反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。
不论是在呼吸专科门诊还是在社区门诊，咳嗽均是最常见的求诊症状。
在社区人群中，慢性咳嗽患病率大约为10%，在国内呼吸专科门诊中慢性咳嗽患者可占三分之一甚至更高[1,2,3,4]。
国内慢性咳嗽患者以30~40岁年龄段最多，男女比例接近。
按病程划分，咳嗽可分为急性咳嗽（<3周）、亚急性咳嗽（3~8周）和慢性咳嗽（>8周），按性质又可分为干咳与湿咳（每天痰量>10 ml）。
临床常根据X线胸片检查有无异常将慢性咳嗽分为两类：一类为X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状，即传统概念的慢性咳嗽。
二、病因与发病机制（一）病因急性咳嗽的常见病因为普通感冒和急性气管-支气管炎。
哮喘、慢性支气管炎和支气管扩张等原有疾病的加重也可导致急性咳嗽。
此外，环境因素或职业因素暴露越来越多地成为急性咳嗽的原因。
亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽（PIC），其次为咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、上气道咳嗽综合征（UACS）等。
引起慢性咳嗽的病因众多，常见病因包括CVA、UACS、EB、胃食管反流性咳嗽（GERC）和变应性咳嗽（AC），上述病因约占慢性咳嗽病因的70%~95%[5,6]。
国内的多中心调查显示，CVA占比最高，达32.6%，随后分别是UACS及EB[7]。
近年研究提示，随着生活方式等改变，我国GERC的比例有上升趋势[8]。
慢性咳嗽的一些其他病因还包括慢性支气管炎、支气管扩张症、气管-支气管结核、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等药物性咳嗽、支气管肺癌和心理性咳嗽等。
少见和罕见咳嗽病因所占比例很少，但涉及病因繁多，相当部分属于肺外疾病，临床诊断比较困难。
咳嗽病(社区获得性肺炎)中医临床路径及入院标准2020版
咳嗽病（社区获得性肺炎，非重症）入院标准：1.社区发病。
2.肺炎相关临床表现：(1)新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；(2)发热；(3)肺实变体征和(或)闻及湿性啰音；(4)外周血白细胞>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
3.胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。
路径说明：本路径适用于西医诊断为社区获得性肺炎，非重症的住院患者。
一、咳嗽病（社区获得性肺炎，非重症）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为咳嗽病（TCD 2019版：A04.04.01.）西医诊断：第一诊断为社区获得性肺炎，非重症(ICD-10：J15.902)（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照《急性气管-支气管炎中医诊疗指南(2015版)》、《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）、《中医内科常见病临床诊疗指南》（ZYYXH/T72-2008）。
具体如下：①咳嗽是因邪犯肺系，肺失宣肃，肺气上逆所致的以咳嗽为主要症状的一种肺系病证。
②主要临床表现：咳而有声，或伴咯痰。
③由外感引发者，多起病急、病程短，常伴恶寒发热等表证；由外感反复发作或其他脏腑功能失调引发者，多病程较长，可伴喘及其他脏腑失调的症状。
（2）西医诊断标准：参考“十三五”国家卫生健康委员会规划教材及全国高等学校教材（供基础、临床、预防、口腔医学类专业用）《内科学（第9版）》（葛均波、徐永健，王辰主编，人民卫生出版社，2018年）、参照《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
①社区发病②肺炎相关临床表现：A.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、呼吸困难及咯血；B.发热；C.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；D.外周血WBC>10×10^9/l,或<4.0×10^9/l,伴或不伴细胞核左移；E.胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
咳嗽基层合理用药指南
咳嗽基层合理用药指南一、概述（一）定义咳嗽是一种呼吸道常见症状，是机体的重要防御性反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。
不论是在呼吸专科门诊还是在社区门诊，咳嗽均是最常见的就诊症状。
（二）诊断和鉴别诊断咳嗽并不是一个疾病，可根据病史、症状（如咳嗽的持续时间、时相、性质、音色以及诱发或加重因素、体位影响、伴随症状等）、体格检查、辅助检查等，综合分析确定咳嗽的分类及其发病原因。
（三）疾病严重程度分层咳嗽按病程划分，可分为急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽，急性咳嗽<3周，亚急性咳嗽为3~8周，慢性咳嗽>8周。
咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳，建议以每天痰量>10 ml作为湿咳的标准。
临床常根据胸部X线检查有无异常将慢性咳嗽分为两类：一类为X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状者，即通常所说的慢性咳嗽。
咳嗽可由多种原因所致，治疗关键在于病因治疗。
二、药物治疗原则（一）急性咳嗽的药物治疗感冒、急性气管-支气管炎、哮喘等可引起急性咳嗽，往往以对症治疗为主。
首先，镇咳药使用须谨慎，在必要时可用于咳嗽剧烈者。
其次，对于有痰且不易咳出者应使用祛痰药。
第三，抗菌药物不作为常规使用[5]，若有明确感染征象，可考虑给予口服抗菌药物。
（二）亚急性咳嗽的药物治疗[6]感染后咳嗽（PIC）、咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、上气道咳嗽综合征（UACS）[7]等可引起亚急性咳嗽。
PIC常为自限性，多能自行缓解，但部分患者咳嗽顽固，甚至发展为慢性咳嗽。
病毒感染后咳嗽不必使用抗菌药物，少部分细菌感染导致亚急性咳嗽，感染因素依旧存在，可能需要抗菌药物治疗。
CVA、EB、UACS的药物治疗可参考慢性咳嗽部分。
（三）慢性咳嗽的药物治疗CVA、UACS、EB、胃食管反流性咳嗽（GERC）和变应性咳嗽（AC）可引起慢性咳嗽。
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2020咳嗽基层合理用药指南
咳嗽是一种呼吸道常见症状，是机体的重要防御性反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。
《咳嗽基层合理用药指南》的内容除了包括用药目的、禁忌证、不良反应及药物的用法用量外，还涉及了药物代谢动力学、特殊人群用药及药物的相互作用，以期为广大基层医疗工作者提供参考和指导。
咳嗽分类
1.咳嗽按病程划分，可分为急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽，急性咳嗽<3周，亚急性咳嗽为3~8周，慢性咳嗽>8周。
2. 咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳，建议以每天痰量>10 ml作为湿咳的标准。
3. 胸部X线检查有无异常将慢性咳嗽分为两类：
➤一类为X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；➤一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状者，即通常所说的慢性咳嗽。
药物治疗原则
1.急性咳嗽的药物治疗感冒、急性气管-支气管炎、哮喘等可引起急性咳嗽，往往以对症治疗为主。
治疗原则为：➤镇咳药使用须谨慎，在必要时可用于咳嗽剧烈者。
➤对于有痰且不易咳出者应使用祛痰药。
➤抗菌药物不作为常规使用，若有明确感染征象，可考虑给予口服抗菌药物。
2.亚急性咳嗽的药物治疗感染后咳嗽（PIC）、咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、上气道咳嗽综合征（UACS）等可引起亚急性咳嗽。
➤PIC常为自限性，多能自行缓解，但部分患者咳嗽顽固，甚至发展为慢性咳嗽。
病毒感染后咳嗽不必使用抗菌药物，少部分细菌感染导致亚急性咳嗽，感染因素依旧存在，可能需要抗菌药物治疗。
➤CVA、EB、UACS的药物治疗可参考慢性咳嗽部分。
3.慢性咳嗽的药物治疗 CVA、UACS、EB、胃食管反流性咳嗽（GERC）和变应性咳嗽（AC）可引起慢性咳嗽。
（1）CVA
CVA是哮喘的一种特殊类型，治疗原则与哮喘相同，推荐使用吸入性糖皮质激素（ICS）或ICS联合长效β2受体激动剂的复方制剂。
也可选用白三烯受体拮抗剂。
治疗时间8周以上，部分需要长期治疗。
如症状较重或对上述药物治疗反应不佳时，可短期口服糖皮质激素治疗。
（2）UACS/鼻后滴流综合征（PNDS） UACS/鼻后滴流综合征（PNDS）治疗应依据导致UACS/PNDS 的基础疾病而定。
➤对于非变应性鼻炎或普通感冒患者，治疗首选第一代抗组胺药和减充血剂（多数为复方制剂药物）；
➤变应性鼻炎患者首选鼻吸入糖皮质激素和口服第二代抗组胺药或白三烯受体拮抗剂；
➤慢性鼻窦炎常由细菌感染引起，往往需要抗菌治疗，可联合鼻吸入糖皮质激素，也可局部应用减充血剂减轻鼻黏膜充血水肿，或生理盐水鼻腔冲洗、祛痰剂及黏液溶解剂等辅助治疗。
内科治疗效果不佳时建议转诊至专科医师，必要时手术治疗。
（3）EB EB对糖皮质激素治疗反应良好，首选ICS治疗，持续应用8周以上，初始治疗的开始3~5 d可联合口服泼尼松。
（4）GERC GERC首先需调整生活方式。
治疗上可采用抑酸药（如质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂等）和促胃动力药（如莫沙必利），抑酸药疗程通常需要8周以上，建议餐前服用。
（5）AC AC可予以糖皮质激素或抗组胺药治疗。
如ICS治疗4周以上，初期可短期口服糖皮质激素（泼尼松，3~5 d）。
咳嗽的药物治疗推荐见表1。
表1 咳嗽的治疗药物推荐
注：UACS上气道咳嗽综合征；PNDS鼻后滴流综合征；CVA咳嗽变异性哮喘；GERC胃食管反流性咳嗽。