手术记录模板腰椎管狭窄
椎间孔镜术后病历
侧4字试验阴性，右侧梨状肌紧张试验阴性，双屈膝屈髋试验阴性，双跟膝腱反射正常，
右伸趾肢肌力4+级，皮肤感觉正常，屈压颈试验阴性，双巴氏征阴性。
出院时情况：治愈√好转□未愈□（恶化）□ 未治□ 无变化□ 死亡□ 自动出院□ 转院
□。
出院医嘱：1、出院后注意卧床休息，避免久坐久站弯腰等动作，行腰部功能训练。
术后复发 腰椎不稳
谢谢！！！
西医诊断依据及鉴别诊断： 1、患者以“右臀腿疼痛3 个月，加重5天。”为主诉入院。2、专科情况：神志清 楚，卧床体位，活动度未查。腰臀部肌肉紧张压痛，L3S1右侧压痛明显，右直腿抬高试验40°阳性，加强试验阳 性，双侧4字试验阴性，右侧梨状肌紧张试验阳性，双 屈膝屈髋试验阴性，双跟膝腱反射正常，右伸趾肢肌力 4级，皮肤感觉正常，屈压颈试验阴性，双巴氏征阴性。 3、辅助检查：腰椎CT（2016-5-30 龙岩市中医院）：腰 脊柱居中，曲度变直，L5/S1椎间隙变窄，L3/4、L4/5椎 间盘膨出，未见神经根受压，LS/S1椎间盘右后脱出 9.4mm，硬膜囊及神经根受压，S1神经根水肿。诊断分 析：患者右臀腿后侧疼痛，查体见直腿抬高试验阳性， 影像见椎间盘右后脱出，压迫硬膜囊及神经根。患者症 状与影像相符合，故考虑腰椎间盘突出症。
一、按中医骨伤科护理常规，二级护理，低盐饮食，按腰痛病 诊疗常规。
二、完善血、尿、粪常规、生化全套、血凝四项等辅助检查。
三、中医以“虚则补之、实则泄之”为治则。以“化痰通络、 补益脾肾”为治法。
四、予腰部烫熨、手法、针刺、牵引等治疗通络止痛治疗，
五、患者疼痛明显，予肌注氯诺昔康对症止痛。静滴瓜蒌皮行 气化痰通络，复方三维B营养神经，口服瘀血痹活血通络，奥美
损伤神经 损伤神经是椎间孔镜手术的最主要并发症。
颈椎管狭窄完整病历模板
颈椎管狭窄完整病历模板
姓名：出生地：
性别：年龄：民族：
婚姻：联系：职业：
住址：
记录时间：
病史：
病史叙述者：患者本人
主诉：双手麻木双腿无力20年，加重5天
现病史：入院前20余年出现双手麻木双腿无力，未予以重视。
入院前10年出现腹部束带感。
患者于入院前5天，无明显诱因出现双手麻木，感觉减退，活动受限双足踩棉花感，可正常行走。
查MRI示：C3/4-5/6黄韧带肥厚伴椎管狭窄，脊髓信号改变（以正式报告为准）。
颈部疼痛伴活动受限。
双侧C6--C8平面感觉减退，双上肢肌力4－级，双下肢肌力4级，腱反射亢进，巴氏征阳性。
髌阵挛（+），踝阵挛（+）。
既往史：
月经史：
家族史：。
腰椎间盘突出病历模板
。 。 第 1 页 1
姓 名：**** 性 别：男 年 龄：49岁 民 族：汉族 住 址：**** 婚 姻：已婚 出生日期：1968.03 证件号码： ***** 工作单位：暂无 职 业：农民 详细地址****** 联系电话：- 联 系 人：****** 关 系：配偶 入院日期：2017-3-26 病历完成日期：2017-3-29 病史申诉者：本人 可靠程度：可靠 过敏史（—）
入 院 记 录 主诉：腰部疼痛、放射至下肢2个月，加重1周。 现病史：患者于2月前无明显诱因，突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动轻度受限，当时未引起重视，未做任何处理；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本村卫生室，医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处理﹙具体药物及剂量不详﹚，效果欠佳，病情未见减轻与缓解；为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。体重无明显改变。 既往史：患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详。 个人史：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系和睦。 家族史：父母均体健在；否认有家族遗传性疾病病史。 体格检查 T 36.6℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 120/70mmH 发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。转颈试验呈阳性反应，颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿。 。 第 2 页 2
手术记录模板腰椎HNP427580
Operative ReportOperation date:Pre-op diagnosis: L4-5 HNP with degenerative instability.Post-op diagnosis: Same as above.Operation done: Extensive decompression laminectomy, internal fixation with pedicle screws system, interbody fusion of L4-5 with CC-CAGE.Surgeons:Anesthesia done: General anesthesia.Anesthesiologists:Procedure:1.患者麻醉实施成功后取俯卧位，垫空腹部，常规消毒、铺巾。
2.以L5棘突为中心作背正中切口约15cm。
逐层切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜。
剥离显露椎板至关节突关节水平，确证L4-5节段。
3.作L4-5节段全椎板减压，依一定程序、器械在L4-5间隙安置12mmΦ长度肾形的CC-CAGE两枚，CAGE内填塞骨屑。
经C形臂影像增强器透视证实CAGE植入位置理想。
4.确定椎弓根螺钉入点，用手钻经两侧椎弓根向L4、L5各攻入，然后分别将椎弓根螺钉攻入。
L4深度为40mm，直径为6.2mm ；L5左侧深度为40mm，直径为6.2mm；右侧深度为45mm，直径为7.0mm。
然后配置内固定装置，进行内固定。
复位固定经C形臂影像增强器透视证实位置理想。
进一步加固内固定。
5.用大量生理盐水冲洗，严密止血后，清点器械、纱巾无误，放置引流管后逐层关闭。
予以包敷。
6.经PACU复苏，平稳后安返病房。
腰椎开窗手术记录模板
手术记录
L3-5后路椎弓根系统内固定术、双侧椎板切除L3-5椎间盘髓核摘除术、L3-5椎体间植骨融合术、神经探查术
XXX 男 72 2013-07-27 11:00--16:30
患者麻醉实施成功后取俯卧位，垫空腹部，架起腰桥，常规消毒、铺巾。
以L4棘突为中心作背正中切口约10cm。
逐层切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，剥离显露椎板至关节突关节水平。
经C形臂影像透视证实L3-5间隙。
按椎弓根钉常规置钉方法操作，在L3、 L4、L5分别打入长度65*45mm椎弓根钉各两枚，C形臂影像透视证实位置正确。
L3-5间隙椎板切除减压。
黄韧带增厚包裹硬膜囊后侧，予清除。
拨开硬膜囊可见L3-5椎间盘突出，硬膜囊前方受压明显并与之粘连，予松解。
清理L4、L5双侧侧隐窝，探查神经根并在在双侧依次清除椎间盘，清理植骨床准备完毕。
取两只20ml注射器去前端内填塞骨屑，植入L3-4和L4-5两侧横突间隙。
经C形臂影像透视证实植入位置理想。
截取椎弓根系统连接棒两根预弯后置入，将L3-4复位，适当加压，锁紧螺帽。
经C形臂影像透视证实内固定物植入位置理想。
用大量生理盐水冲洗，严密止血后，清点器械、纱巾无误，放置引流管后逐层关闭。
予以包敷。
经PACU复苏平稳后安返病房。
腰椎间盘突出症病历模板
睡眠： 食欲：
其它病情：
过去史：
个人史：
家族史：
体格检查：T： P： Bp：
肺： 心：
肝： 脾：
病 历 纸
姓名： 科别： 床号： 病案号：
其它阳性阳性体征：
专科情况：行动情况：正常 、跛行 、行动困难 、卧床不起 。脊柱（左 ）（右 ）侧弯〔 〕 ,
医院名称
病 历 纸
姓名： 科别： 床号： 病案号：
腰椎间盘突出症病历
姓名： 性别： 年龄： 婚否： 籍贯：
民族： 工作单位（住址）： 电话：
入院日期： 年 月 日 时 分，记录日期： 年 月 日 时 分
主诉：
现病史：发病时间： ，诱因
起病形式：突发√、渐发 。腰腿放射痛相伴情况：只有腰痛 ，只有腿痛 ，二者同有√。腰
腿痛出现次序：腰腿同时√, 先腰后腿 ，先腿后腰 。腰腿痛先后出现相隔的时间： 。
当初疼痛程度：轻 、中 、重 。后来加重的时间： 。疼痛发作形式：间断 、持续
、进行性加重 。‘咳嗽时：诱发 、加重 、无 放射痛。卧床时疼痛：消失 、缓解 、不
缓解 ，翻身 、坐 、站 、行走 时痛加重( )。疼痛昼轻夜重( )。间歇跛行( )。大
轻度 、明显 ，皮肤感觉：正常 、减退 、消失 、过敏 ，膝反射：左 ，右 ，跟
腱反射：左 ，右 。
巴彬斯基氏征( )。
其它有关检査所见：
最后诊断： 诊断：腰椎间盘突出症
记录者：
年ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ月 日
主治医师：
腰脊柱生理前凸：正常 、加深 、变浅 、消失 、反转 .脊柱活动度：
棘突间（左 ）（右 ）旁压痛( )并放射痛( )放射至 ，（左 ） （右 ） 侧梨
腰椎间盘突出病历
腰椎间盘突出病历第一篇：腰椎间盘突出病历患者李明，男性，46岁，汉族，已婚，农民，主诉:腰部疼痛3年余，加重伴左下肢放射性疼痛1周。
于2016/01/12 08:47以“腰椎间盘突出”收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前3年前因劳累后出现腰部疼痛不适，同时伴腰部僵硬感，尤以弯腰及侧腰时加重，休息后减轻，疼痛呈间断性，当时在当地卫生院就诊，给予活血止痛的药物（具体药物及剂量不详）口服后症状有所好转，以后间断性发作。
于本次入院前一周因重体力劳动后腰部疼痛加重，伴腰部活动受限及僵硬感，左下肢放射性胀痛，以左侧大腿前侧胀痛为甚，自服活血止痛的药物及休息后症状未见缓解，同时家人拔罐理疗，症状无明显缓解，未求进一步诊断，昨日去县人民医院就诊，门诊查腰椎CT示：L3-L4、L4-L5、L5-S1椎间盘突出；L5-S1椎间盘变性；腰椎退行性变。
门诊建议住院治疗，患者自述为方便治疗，遂来我院住院治疗，门诊查体后遂以“腰椎间盘突出”收住入院，患者自发病以来，无头晕、头痛，无胸闷、心慌，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显增减。
2.查体：T：36.6℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，查体合作，自动体位，回答切题，步入病房，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤黏膜无黄染、苍白及出血点。
头颅五官端正无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
唇色无苍白，乳突区无压痛，各副鼻窦区无压痛，外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻甲无肥大无脓性分泌物，口唇无发绀,咽无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增减，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音无增粗，双肺未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及抬举感，心界不扩大，心率68次/分，率齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无隆起，未见腹壁静脉曲张，肝脏在右肋缘未及，无压痛，脾脏未触及，全腹无压痛，腹部未闻及移动性浊音，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，腰椎棘突两侧压痛阳性，左腿活动受限，生理反射存在，病理反射未引出。
手术记录-髓核摘除-L4-5
医院手术记录单手术日期Operating Date主刀医生Operating surgeo第一助手First Assistant：第二助手Second Assistant：麻醉方式Anesthesia Type全麻麻醉人员Anesthesiologist:术前诊断腰4－5椎间盘突出症。
Pre-operative Diagnosis：Herniation of L4-5 intervertebral disc.术后诊断：同上Post-operative Diagnosis：same as above手术名称：L4-5椎间盘右侧开窗髓核摘除术。
Procedure Performed：Disckectomy with fenestration of right sides of L4－5.术中发现Findings（Normal+ Abnormal）L4－5椎间盘髓核连带部分纤维环向后突出，纤维环破裂，椎管狭窄，黄韧带增厚，神经根受压肿胀明显。
手术经过Description of Operative Procedure:。
1.患者麻醉实施成功后取俯卧位，垫空腹部，架起腰桥，常规消毒、铺巾。
2.以L4棘突为中心作背正中切口约5cm。
逐层切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，剥离显露右侧椎板至关节突关节水平。
3.作L4-5间隙右侧开窗。
见“术中发现”。
作神经根管减压和突出椎间盘髓核摘除术，探查相应水平硬膜囊和神经根松解。
用大量生理盐水冲洗，严密止血后，局部（神经根周围）放置含地塞米松针剂的明胶海绵。
4.用大量生理盐水冲洗，严密止血后，清点器械、纱巾无误，放置引流管后逐层关闭。
予以包敷。
5.经PACU复苏，平稳后安返病房。
冰冻切片诊断Rapid Frozen Section Telephone Diagnosis:无手术标本Specimens Removed: 髓核失血量Blood Loss :50ml血、血制品使用Blood Products Administered: PRBC no FFP no Plates no手术切口分级Surgical Site Classification：II □清洁切口II □半污染切口III □污染切口IV □感染切口手术医生签名：日期：Signature of Operating Surgeon Date & Time。
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Operative Report
Operation date:
Pre-op diagnosis: L3, L4 spondylolisthesis , narrowing of lumbar spinal canal.
Post-op diagnosis: Same as above.
Operation done: Laminectomy, diskectomy and fixed with pedicle screws. （L3-5全椎板减压、L4-5椎间盘髓核摘除术，L3至L5后路椎弓根系统内固定术）Surgeons:
Anesthesia done: General anesthesia.
Anesthesiologists:
Procedure:
1.患者麻醉实施成功后取俯卧位，垫空腹部，常规消毒、铺巾。
2.以L2至S1棘突连线作背正中切口约15cm。
逐层切开皮肤、皮下组织及腰
背筋膜，剥离显露椎板至关节突关节水平。
经C形臂影像增强器透视证实L3至L5节段。
3.作L3-5全椎板减压。
用椎板咬骨钳和骨刀去除L3下半部分椎板、L4全椎
板和L5上半部分椎板，两侧保留关节突。
右侧L4椎板和L5上半部分椎板已在以前手术中予以去除，而代之以纤维疤痕组织。
见黄韧带明显增厚、变性；关节突关节增生；L4-5椎间盘仍存在突出，以上这些病变共同导致椎管狭窄和对相应的硬膜囊和神经根的压迫。
予以作减压和椎间盘髓核摘除。
之后可见硬膜囊搏动。
4.确定经L3、L4和L5作椎弓根系统内固定。
经C形臂影像增强器透视下，
向L3和L4左侧椎弓根各攻入Φ6.2mm长度45mm的U形钉一枚；向L5两侧椎弓根攻入Φ6.2mm长度45mm的U形钉各一枚；向L3和L4右侧椎弓根各攻入Φ5.5mm长度40mm的U形钉两枚。
然后安置已预弯的棒，适当撑开后予锁定各螺钉。
经C形臂影像增强器透视位置理想。
5.用大量生理盐水冲洗，严密止血后，清点器械、纱巾无误，放置引流管后
逐层关闭。
予以包敷。
6.经PACU复苏，平稳后安返病房。