腰椎穿刺操作记录
腰穿穿刺记录
***医院
*** HOSPITAL 病 案 记 录
姓名：*****
住院号：***
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2020-04-16 10:47 腰椎穿刺记录
患者取左侧屈曲卧位，选择[穿刺点]为穿刺点，戴无菌手套，常规消毒皮肤，铺无菌洞巾，2%利多卡因[多少]ml 于穿刺点逐层麻醉，麻醉成功后取9号穿剌针自穿刺点垂直进针，有实破感后停止进针，拔出针芯，见无色透明脑脊液流出，测初压为容:[多少]mmH2O,留取脑普液[多少]ml 分别送检常规、蛋白定量。
[多少]ml 空注射器抽取NS[多少]ml+MTX[多
少]mg+Ara-C[多少]mg+DXM[多少]mg ，缓慢鞘内注入。
插入针芯，拔出穿刺针，穿刺点皮肤消毒，无菌纱布覆盖固定。
手术顺利，术中术后患者无不适，嘱其去枕平卧[多少]小时，三日不浴。
操作者：[人员名单]医师，指导主管医师。
[医师签名]
2020-04-16 10:47:43 {新建病历}。
腰椎穿刺术操作与监测记录单
腰椎穿刺术操作与监测记录单姓名：住院号：床号：操作时间：年月日适应证□ 采集及检验脑脊液□ 鞘内注射药物□ 测量颅内压□ 放置硬膜外引流的初步操作①□ 引流脑脊液□ 交通性积水分流术前预判手术结果的初步操作□ 脑脊液置换□ 其他适应证和相对禁忌证禁忌证已知或怀疑颅内高压，即将或已经出现脑疝严重凝血功能障碍已知或怀疑颅内或高位颈髓占位性病变已知或怀疑颅内动脉瘤者非交通性脑积水完全性椎管阻塞穿刺部位疑有感染或已有感染1.签署知情同意书2.准备消毒物品，麻醉药物，无菌手套及腰椎穿刺包3.穿刺点选择：□ 第2-3腰椎间隙□ 第3-4腰椎间隙□ 第4-5腰椎间隙□ 其他② 4.5.术前镇静镇痛严密监测生命体征术前准备 6.体位准备□ 侧卧位□ 坐位让患者头颈部和两膝尽量屈向胸部，使腰部屈曲，以尽可能扩大棘突间距离。
③穿刺步骤7. 术前给予甘露醇静脉滴注□是%甘露醇ml□ 否1.无菌操作（洗手、穿戴口罩、帽子、手套）2.术区消毒、铺巾3.再次确认穿刺部位4.局部浸润麻醉5.进针，穿刺针进入蛛网膜下腔，抽出针芯6. 测压mmH 2 O7. Queckenstedt 试验□ 是□ 否测初压后，助手压迫一侧颈内静脉约10s ，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。
颅内压增高者禁做此试验。
□ 阴性压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速上升一倍左右，解除压迫后10～20s ，迅速降至原来水平，提示蛛网膜下腔通畅。
□ 阳性压迫颈静脉后，脑脊液压不升高，提示蛛网膜下腔完全梗阻；压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，提示不完全阻塞。
8. 留取脑脊液送检约ml 腰椎穿刺示意图9. 测压mmH 2 O10. 脑脊液置换□ 是□ 否⑴缓慢放出脑脊液5～10ml⑵向椎管内注入等量生理盐水⑶反复 3～ 4 次，每次间隔3～5min总置换脑脊液量ml最后一次置换时注入地塞米松□是mg□否11.放回针芯，拔除穿刺针12.术后患者去枕平卧位 6 小时13.手术后处理（器械处理；利器处理；医疗垃圾处理）14.医嘱开立，书写记录术中并发症术后并发症④无无脑疝穿刺局部感染出血，局部血肿穿刺部位出血并发症穿刺失败颅内感染其他脑积水操作者签名：。
腰穿穿刺记录-神经内科
***医院
*** HOSPITAL 病 案 记 录
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住院号：***
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2020-04-16 10:48 腰椎穿刺记录
患者取左侧屈曲卧位，选择[穿刺点]为穿刺点，戴无菌手套，常规消毒皮肤，铺无菌洞巾，2%利多卡因[多少]ml 于穿刺点逐层麻醉，麻醉成功后取9号穿剌针自穿刺点垂直进针，有实破感后停止进针，拔出针芯，见无色透明脑脊液流出，测初压为容:[多少]mmH2O,留取脑脊液[多少]ml 分别送检常规、蛋白定量、抗酸杆菌涂片、新型隐球菌抗原检测等。
[多少]ml 空注射器抽取NS[多少]ml+MTX[多少]mg+Ara-C[多少]mg+DXM[多少]mg ，缓慢鞘内注入。
插入针芯，拔出穿刺针，穿刺点皮肤消毒，无菌纱布覆盖固定。
手术顺利，术中术后患者无不适，嘱其去枕平卧[多少]小时，三日不浴。
操作者：[人员名单]医师，指导主管医师。
[医师签名]
2020-04-16 10:48:40 {新建病历}。
五大穿刺记录
一、腰穿记录患者取右侧屈膝卧位，其背部与床面垂直，头颈向前屈曲，屈髋抱膝，以L3、4椎间隙为穿刺点，常规消毒，铺孔巾后以2%利多卡因局麻，左手拇指尖紧按住L3、4椎间隙的皮肤凹陷，右手取9号腰穿针沿麻醉径路垂直缓慢进针，进针约5cm，获突破感后拔出针芯，见清凉脑脊液流出，接上测压管，让病人双腿缓慢伸直，测得值为130mmH2O，留取1管脑脊液，约2ml，再次测得值为90mmH2O，插回针芯后拔出腰穿针，腰穿刺点消毒，以无菌纱块覆盖，胶布固定。
嘱患者去枕平卧6小时，局部穿刺点避水3天，脑脊液送检（常规+生化）。
术程顺利，患者无诉不适。
二、骨穿记录患者取右侧屈膝卧位，以右侧髂前上嵴后1－2cm为穿刺点，常规消毒，铺孔巾后以2%利多卡因局麻至骨膜，用骨穿针的固定器固定在离针尖1－1.5cm处，左手拇指和示指将髂嵴两旁的皮肤拉紧并固定，右手持骨穿针沿麻醉径路垂直进针，抵骨质后左右转动穿刺针，缓慢转入骨质阻力减少且穿刺针固定在骨内直立不倒时，拔出针芯，以无菌10ml针筒抽出骨髓0.2ml，行骨髓涂片，完毕后迅速拔出骨穿针，骨穿刺点消毒，以无菌纱块覆盖，按压2分钟后用胶布固定。
以左手指常规消毒后取外周血涂片，与骨髓片一起送细胞学检查。
嘱患者去枕平卧6小时，局部穿刺点避水3天。
术程顺利，患者无诉不适。
三、胸穿记录患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。
取B超定位肋间为穿刺点或行胸部叩诊，选择实音明显的部位为穿刺点（肩胛下角线7－9肋间，腋后线7－8肋间，腋中线6－7肋间，腋前线5－6肋间），以甲紫在皮肤上标记，常规消毒，消毒范围直径约15cm，予2%利多卡因在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，用止血钳夹住穿刺针后的橡皮管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针沿麻醉径路经肋骨上缘垂直缓慢刺入，获突破感后接上50ml注射器，由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协助固定穿刺针，抽吸胸腔积液500ml，完毕后拔出穿刺针，再次消毒，覆盖无菌纱块，稍用力压迫穿刺部位，胶布固定。
骨穿、腰穿、胸穿记录
骨穿记录×3
患者侧卧位，取髂后上棘为穿刺点，常规消毒、铺巾，以2%利多卡因局麻至骨膜，骨穿针垂直皮肤进针至骨髓，抽出骨髓共约0.2ml，涂片送检，予创口包扎，经过顺利，患者无明显不适，局部穿刺部位按压20分钟，安返病房。
+病检
患者取左侧卧位，左下肢伸直，右下肢屈曲，取右髂后上棘局部消毒、铺巾、局麻达成，骨穿针穿刺成功后即接针筒，抽出骨髓共约1ml，颜色偏淡，质较稀，予快速涂片，再次穿刺留取骨髓标本送病理检查，涂片送病理检查，涂片送常规骨髓检查，术毕，局部穿刺部位按压10分钟并予创口包扎，术中术后患者无明显不适，标本送检，嘱注意避免局部擦洗，注意伤口情况。
腰穿记录：
患者右侧卧，抱膝屈胸位，以腰椎第4间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2％利多卡因逐层浸润麻醉，持穿刺针垂直进入至有穿空感，见有清亮脑脊液流出，40－50滴/分，取2ml送检，并予（）鞘内缓慢注入，术中过程顺利，嘱其去枕平卧6小时。
胸穿记录：
患者取前倾坐位，常规消毒、铺巾，2％利多卡因逐曾麻醉至胸膜，于B超定位处垂直皮肤进针约（）cm，回抽见（）色胸水后，进导丝，退针，扩皮，放置引流管，退导丝，局部固定后接引流带，引流通畅，引流液（）色，取胸水标本送检（）。
经过顺利，患者无明显不适，安返病房，注意生命体征变化及穿刺点情况。
胸穿记录：患者坐位，以B超定位为穿刺点（），常规消毒铺巾，2％利多卡因逐曾麻醉至胸膜，持胸穿针垂直进入胸腔，回抽见黄褐色胸水流出，斤导丝，扩张皮肤，拨除导丝，敷贴固定，无菌注射器抽取胸水化验，接引流袋，术中过程顺利，病人无不良反应，术后引流通畅，病人安返。
腰椎穿刺术-模板
一、适应证1．诊断性穿刺：（1）、用于脑积水、颅内压升高测压、早期颅高压的诊断性穿刺→有测定脑脊液压力（脊髓梗阻性病变→必要时进行脑脊液的动力学检查）；（2）、诊断脑脊髓炎症性病变（结核/真菌/化脓性/病毒性）、脑脊髓血管病变（缺血性/出血性/蛛网膜下腔出血）、颅脑外伤（脑震荡、脑挫裂伤的鉴别）、脱髓鞘变性病变、（免疫查IgG/IgA/IgM）\脑瘤病变，了解有无颅内出血、感染、蛛网膜下腔出血的诊断性穿刺等→常用检查脑脊液常规、生化、细胞学、免疫学和细菌学等）；（3）、用于蛛网膜囊肿等区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变：行气脑造影和脊髓腔碘油造影→向蛛网膜下腔注入造影剂（碘油或空气行脑或脊髓造影，了解蛛网膜下腔是否阻塞，以诊断颅内疾病；或核素脑池造影了解脑脊液漏的定位。
（4）、不明原因昏迷、抽搐等病的鉴别诊断。
2．治疗性穿刺：（1）、脑室出血术后、外伤性或自发性蛛网膜下腔出血（动脉瘤栓塞术后）的治疗：行引流血性脑脊液，减少脑积水的发生；（2）、颅内、脊髓感染的治疗：脑膜炎、脑蛛网膜炎和脑炎时，放出炎性分泌物和鞘内给药；（3）、正压性脑积水：某些也可放取适量脑脊液以降低颅内压和改善临床症状；（4）、手术中放脑脊液：减少颅内内容物体积，增加手术显露；（5）、腰穿麻醉：用于下腹及盆腔等手术。
二、禁忌证（1）、疑有严重颅内压增高、有明显视乳头水肿或有双瞳不等大、呼吸抑制、去皮层强直、脑疝先兆者，禁忌穿刺。
（2）、患者处于休克、严重感染（败血症）、全身极度衰竭或濒危、心肺功能不全（腰穿屈曲可引起心跳、呼吸停止）禁忌穿刺。
（3）、穿刺局部皮肤或脊柱有感染或防因穿刺后可将感染带入中枢神经系统；（4）、穿刺部位腰椎畸形、骨质破坏者，不能穿刺成功。
（5）、颅内占位性病，尤其是颅后窝有占位性病变、高颈段脊髓肿物（上颈髓）或脊髓外伤者的急性期禁忌穿刺，可加重脊髓的受压，均可引起呼吸甚至心跳停止而死亡；（6）、血液系统疾病：凝血功能异常（PLT<50×109/L）或有出血性疾病；（7）、开放性颅脑损伤或有脑脊液漏，腰穿可致颅内感染（中华医学会操作指南P1）。
腰穿记录
腰椎穿刺记录
时间：2010-3-5-21时
地点：31床旁
操作人员：副主任医师、文雯主治医师
操作过程：患者左侧卧于床上，背部与床面垂直，屈颈，屈膝，屈髋，暴露背部，取腰3-4椎间隙为穿刺点，局部碘伏消毒，戴手套，铺无菌巾，用2%利多卡因在穿刺点行局部浸润麻醉，用9号穿刺针在穿刺点局部垂直
进针约5厘米，拔出针芯，可见无色透明脑脊液流出，测滴速40滴/分，压腹、压颈通畅。
取标本后，插入针芯，拔出穿刺针，局部碘伏消毒，覆盖无
菌纱布，胶布固定。
嘱去枕平卧6-8小时。
穿刺过程顺利。
腰穿后测血糖6.8 mmol/l。
医生签名：
2010-5-18 22:00 抢救记录
患者入科后立即予以吸氧，急查血常规、出凝血时间、肾功、电解质及心电图，予以丹参酮改善脑供血，纳洛酮注射剂对症，左氧氟沙星注射剂抗感染等治疗，患者目前病情稳定，必要时导尿。
已向患者家属交代病情，患者病情危重，随时可能发生病情变化危及生命，患者家属表示理解。
密切观察病情变化。
参加抢救人员：文雯主治医师，曾一哲医师，成琳护士。
医生签名：。
操作、手术记录
2012-03-31 18:00 腰穿记录患者于今日在局麻行腰椎穿刺术。
患者取右侧卧位，取腰3-4椎间隙为穿刺点，常规消毒手术区域皮肤，铺孔巾，2%利多卡因全层麻醉，用9号穿刺针垂直穿入有落空感后拔出针芯，可见有淡黄色脑脊液流出，测压260毫米水柱，共放出约10毫升脑脊液，插入针芯，拔出穿刺针，无菌敷贴包扎。
嘱去枕平卧6小时。
2012-04-01 15:56 腰大池引流记录今在局麻下行腰大池置管引流术，患者取右侧卧位，取腰4-5椎间隙为穿刺进针点，常规消毒铺巾后，2%利多卡因5毫升局部麻醉成功后，垂直皮面进针，突破感明显，拔出针芯后，见脑脊液流出，置管通畅无阻力，留置25厘米，拔出穿刺针，给予引流管固定，引流管接引流袋，手术结束，患者无不适，嘱去枕平卧。
2012-04-26 11:17 术后首次病程记录---------全脑血管造影+介入栓塞术患者于今日在全麻下行全脑血管造影+介入栓塞术。
局麻造影见右侧后交通动脉可见一囊袋样膨出，约6.7*5.2mm大小，瘤颈约1.6mm，瘤顶指向上，可见子瘤。
改为全麻，在路图下将微导管输送到动脉瘤内，依次放置3D弹簧圈成篮后，再次逐次置入3mm*8cm、2mm*6cm、2mm*6cm、1.5mm*4cm弹簧圈，解脱后造影显示位置良好。
栓塞完毕后造影显示动脉瘤填塞好，载瘤动脉通畅。
拔出导丝及动脉鞘，缝合动脉，加压包扎。
取腰3-4椎间隙为穿刺点，常规消毒手术区域皮肤，铺孔巾，用14号穿刺针垂直穿入有落空感后拔出针芯，可见有血性脑脊液流出，压力高。
沿针芯送入引流管20cm后，拔出穿刺针，缝合固定引流管，接引流袋。
术毕，保留气管插管送入监护病房。
2012-04-19 17:40 术后首次病程记录--------脑室腹腔分流术气管插管全麻成功后，病人仰卧位，头偏左侧，标记右侧耳廓后、上3cm处及腹正中剑突下直切口，常规消毒铺无菌手术巾、单；按标记切开头皮各层至颅骨，头皮夹止血，乳突牵开器牵开头皮，钻孔，电灼硬膜后，十字切开硬脑膜，取带芯脑室腹腔分流管脑室端穿刺侧脑室三角部，进入约6cm，见脑脊液流出，继续送入分流管达8cm后固定；在腹部剑突下依次切开皮肤、皮下、腹直肌前鞘，分离腹直肌，打开后鞘及腹膜，自皮下将脑室腹腔分流管由头部送至腹部，用连接泵连接分流管的脑室端与分流管体部，证实分流管通畅；切开腹膜证实为腹腔内，将分流管腹腔端置入腹腔。
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XXX人民医院
腰椎穿刺操作记录
姓名：性别：年龄：科室：住院号：
临床诊断：操作时间：年月日时分
操作名称：麻醉方式：
操作医师：指导者：助手：
操作目的：
口检查脑脊液的性质，协助诊断中枢神经系统的炎症或出血性疾病
口测定颅内压力、了解蛛网膜下腔有无阻塞
口作其它辅助检查，如气脑造影、脊髓空气造影、脑室脑池放射性核素扫描等
口对颅内出血、炎症或颅脑手术后，引流有刺激性脑脊液可关轻临床症状
口进行腰椎麻醉或鞘内注射药物治疗
操作步骤、结果（包括过程是否顺利、有无不良反应及患者一般情况）：
协助病人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直。
嘱病人头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形，脊柱尽量后凸以增宽椎间隙。
以髂嵴连线与后正中线的交点处为穿刺点（相当于3.4腰椎棘突间隙）。
常规消毒皮肤后，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。
检查器械，确定穿刺针通畅，针芯正确配套后，用2％利多卡因局部逐层浸润麻醉。
左手固定局部皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺人，针尖可稍倾向头部方向，进针深度约cm，感觉到阻力感突然消失时再进针少许，见脑脊液流出。
接上测压管测压，嘱病人双腿慢慢伸直，测脑脊液压力为mmH2O。
撤去测压管，收集脑脊液ml，裸眼观察脑脊液无色、清亮透明，送检做脑脊液常规。
用无菌培养管留标本做细菌培养。
插入针芯后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，用胶布固定。
整理物品后，术毕。
操作过程顺利，患者一般情况好，无不良反应。
术后注意事项：
1.嘱患者静卧，保持去枕平卧体位4-6小时。
并嘱患者如有不适立即通知医护人员，及时处理。
2.注意穿刺点有无出血、渗液、渗血。
操作医师签名：记录时间：年月日时分
注：操作记录在操作完成即刻后由操作医师书写。