腰椎穿刺术

腰椎穿刺术
腰椎穿刺术是针对神经系统疾病的一种重要检查方法，主要用于检查：脑脊液性质，神经系统炎症、出血性疾病及蛛网膜下腔有无阻塞等。

一、穿刺点介绍
腰椎穿刺是一种侵入性的检查方法，穿刺针会沿腰椎间隙进入蛛网膜下腔；因此，了解正常脊髓的解剖结构，对理解记忆穿刺点部位尤为重要。

从上面的解剖图中可以看到，人体脊髓的末端与第一腰椎下缘处于同一水平；在穿刺时，应选择在第一腰椎以下的椎间隙进行，以避免穿刺过程中造成脊髓损伤。

在临床实际工作中，穿刺点常选择在第三与第四腰椎间隙进行。

具体的穿刺的定位的方法是：
以患者“双侧髂嵴最高点连线”与“后正中线”的交点，作为进针部位，此处相当于第三至第四腰椎间隙。

二、腰穿层次介绍
腰椎穿刺时，穿刺针经穿刺点进入皮肤及皮下组织后，首先穿透的是“棘上韧带”，然后会穿入腰椎间隙的“棘间韧带”，接着穿透“黄韧带”，即可进入“硬膜外腔”，在硬膜外腔中，有一层黄色的脂肪组织，穿透这层脂肪组织到达“硬脊膜和蛛网膜”，硬脊膜与蛛网膜在解剖结构上，可以说几乎是紧密贴合在一起的，当针锋穿透“硬脊膜与蛛网膜”后，操作者会感到明显的落空感，表明穿刺针已进入“蛛网膜下腔”，此时抽出针芯后，即可看到脑脊液流出。

三、穿刺针介绍
腰椎穿刺针在外观上与注射器针头类似，不同的是腰椎穿刺针内还有一根针芯；在穿刺针进入蛛网膜下腔后，抽出针芯，脑脊液将沿针管流出；
在考试中要注意，穿刺针的针芯只有在测量脑脊液压力和留取脑脊液时才能抽出，做其他穿刺步骤时，不要随意抽出针芯。

另外还需要注意进针深度：成人是4～6cm，儿童是2～4cm。

四、术前准备
1.操作者戴好帽子、口罩、洗手。

2.向患者解释操作目的，取得患者配合，协助患者摆好体位。

3.物品准备：
腰椎穿刺术必备的物品有：腰椎穿刺针、5ml注射器、无菌镊子、测压管（脑压表）、胶布、试管、医用碘伏、无菌手套、无菌洞巾、2%利多卡因、医用纱布、医用棉球。

考试中，考生应具备自行配齐上述物品的能力。

五、操作演示——腰椎穿刺术
首先协助患者侧卧于病床上，背部与床面垂直。

头向前胸部屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。

然后确定穿刺部位：一般取“双侧髂嵴最高点的连线”与“后正中线”的交点，即：第3～4腰椎棘突间隙作为进针部位。

（也可上移或下移一个腰椎间隙）
完成上述步骤后，戴无菌手套，常规消毒皮肤2～3遍；消毒时以穿刺点为圆心，由内向外，消毒直径15cm的区域；
消毒后，覆盖无菌洞巾。

也可用标记笔标记穿刺点，再用棉签消毒三遍，消毒后再打开穿刺包，带无菌手套，铺无菌洞巾。

选取2%利多卡因做局部浸润麻醉，先在穿刺点斜行进针，在皮下打一小皮丘，然后垂直缓慢进针，直至椎间韧带逐层麻醉。

局部浸润麻醉后，以左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，垂直背部缓慢刺入。

进针深度成人约4～6cm
（儿童则为2～4cm）。

当针锋抵抗感突然消失时，表明针头已穿过硬脊膜，此时将针芯慢慢抽出，可见脑脊液流出；
然后连接测压管，测量脑脊液压力。

正常情况下，侧卧位脑脊液压力为70～180mmH2O（或40～50滴／分钟）。

撤去测压管，将针芯插入穿刺针，再根据检测要求收集适量脑脊液送检。

最后，缓慢拔出穿刺针，用无菌纱布覆盖按压穿刺点3～5分钟，并用胶布固定。

穿刺结束后，嘱咐患者去枕平卧（也可取俯卧位）休息4～6小时，以避免引起低颅压性头痛。

六、注意事项
1.操作前严格掌握禁忌证对有颅内压增高、脑疝先兆、休克、濒危状态或局部皮肤有炎症者，均禁忌穿刺。

2.穿刺时，病人出现呼吸、脉搏、面色异常时，应立即停止操作，并做相应处理。

3.若需要鞘内注药时，应先放出一定量的脑脊液，并做好记录，然后以等量液体稀释药物后注入。

4.在拔穿刺针前，不要忘记将针芯插入穿刺针内，以免产生扣分。

5.在整个操作过程中有几组关键数据需要大家掌握，特总结如下：
①穿刺点是在第三至第四腰椎棘突间隙进行，相当于“双侧髂嵴最高点连线”
与后正中线的交汇处；
②穿刺点消毒的范围是以穿刺点为圆心，直径15cm的区域，一般消毒2～3遍；
③一般穿刺深度成人为4～6cm，儿童为2～4cm；
④正常情况下，一般成人侧卧位脑脊液压力为70～180mmH2O；
⑤拔出穿刺针后，建议对穿刺点皮肤再消毒一遍，以体现无菌观念；穿刺部位要按压3～5分钟;
⑥穿刺结束后，要嘱咐病人平卧4～6小时，以防止低颅内压性头痛。

七、常见考官提问
1.腰椎穿刺时，患者感到一条腿放电样疼痛说明？
答：说明穿刺时刺激到了同侧神经，应调整进针角度。

2.腰椎穿刺后为什么要去枕平卧？
答：为了避免低颅压头痛。

3.腰椎穿刺是为什么要患者尽量双手抱膝，后背弯曲？
答：为了使腰椎棘突的间隙扩大，利于穿刺。

4.腰椎穿刺有哪些禁忌证？
答：对有颅内压增高、脑疝先兆、休克、濒危状态或局部皮肤有炎症者，均禁忌穿刺。

八、职业素质
操作前能以和蔼的态度告知患者操作的目的，取得患者的配合。

操作时注意无菌观念，动作轻柔规范，体现爱护患者的意识，操作结束后告知患者相关注意事项。

着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质。

适应症
1.腰椎穿刺术常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。

2.用于鞘内注射药物。

3.测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。

禁忌症
1.可疑颅内高压、脑疝。

2.可疑颅内占位病变。

3.休克等危重病人。

4.穿刺部位有炎症。