控烟工作自查表格
控烟巡查记录表
科室 检查人员 检查情况： 1、医务人员吸烟 有
2、科室每月有控
烟培训记录
（医务人员和病 、陪人各一次）
有
有签到，有讲
稿，有试卷。
3、每月 察记录
4
次
控
烟
督
有
4、科室巡查员（护 工）每周一次记录
有
5、科室无烟蒂
有
6、对住院病人及陪
人控烟宣传劝阻记 有
录
7、医务人员掌握吸
烟 有 害 和 戒烟 益处 掌握
8、医务人员掌握
戒 烟 方 法 和技 巧 掌握
9、病人及陪人掌ຫໍສະໝຸດ 握吸烟有害和戒 烟益处的相关知
掌握
识
10 、 职 工 知 晓 本 院
为 无 烟 单 位和 控烟 知道
项目示范单位
检查时间 无
无
无 无 无 无 未掌握 未掌握 未掌握 不知道
控烟工作检查记录表
控烟工作检查记录表
科室年月
项目内容巡查内容
巡查
情况
存在问题
1 是否看到该科室职工在诊疗区域吸烟是□否□
2 该科室是否实现了无摆放烟具是□否□
3 该科室所辖范围是否看到烟头是□否□
4 是否看到该科室成员中有人敬烟是□否□
5 是否看到该科室成员中有人接受病人或
来访者的敬烟
是□
否□
6 是否看到该科室成员中有人在科室办公
区域以外的其他公共场所敬、吸烟
是□
否□
7 科室人员是否告知就诊者及家属不要在
医院内吸烟
是□
否□
8 科室人员是否掌握控烟方法和劝阻吸烟
的技巧
是□
否□
9 科室人员是否参加学习控烟知识是□否□
10 其它情况记录是□否□
巡查人：处理意见：
签署
说明：没有问题的在巡查情况相应栏目内打“√”，有问题的在存在问题栏目中准确记录，巡查结果及时反馈相关负责人或领导小组。
控烟工作检查表
单位名称：
项目 评查内容 1.禁烟管理组织 与制度 禁烟 2.禁烟管理人员 制度 3.禁烟培训 4. 禁烟自查 设有禁烟组织 制定禁止吸烟的规章制度（包括劝阻 吸烟的措施） 有专（兼）职的卫生管理人员 对工作（从业）人员开展禁烟知识培 训（有记录） 每月开展一次卫生自查，有记录（查 近3个月） 禁烟场所入口处有禁烟标志 禁烟场所内有禁烟标志 5.禁烟标志 禁烟标志明显、醒目 标志规范，符合标准 监管部门电话符合要求 指定吸烟地点不在走廊、楼梯或入口 经过处 6.吸烟室或吸烟 点（可合理缺 禁烟 项） 管理 制度 7. 烟具 8.烟蒂 吸烟室（点）有标志 室内吸烟室设置独立机械通风设施 通风设施能够正常使用 禁烟场所内未摆放烟具 禁烟区域未发现烟蒂 在禁烟区域未发现吸烟者 9.禁烟劝阻 对在禁烟区域吸烟的人员进行劝阻 劝阻及时（从吸烟开始15秒以内） 查见开展针对顾客、职工、患者、家 属等的控烟宣传教育资料 张贴《上海市公共场所禁止吸烟条例 》 标准Fra bibliotek是否符合
评价结果
10.禁烟宣传
公共场所控制吸烟专项检查表
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
13.机构范围内是否销售烟草制品（小卖部、商店或自 是□ 否□ 动售烟机等） 1.学校、妇幼保健院/儿童医院室内外区域全面禁烟（不得设置吸烟区）；医疗卫 生机构、机关及事业单位需规范设置室外吸烟区；网吧、客运站等候室及娱乐场 所需按规范设置室外吸烟区/室内吸烟室；其他机构对吸烟区不做要求。2.学校、 医疗机构及机关及事业单位内禁止销售烟草制品，其他机构对烟草售卖不作要求。 被检查单位陪同人员签字：
单位名称： 负责人：
公共场所控制吸烟专项检查表
地址：
联系电话：
பைடு நூலகம்
检查内容
结果判定
备注
1.是否建立控烟管理制度 2.是否在公共场所醒目位置设置禁止吸烟的标志或警 语 3.是否对场所内从业人员进行控烟知识的培训（培训 记录、课件或试卷等） 4.是否在禁止吸烟的室内场所设置烟具 5.是否规范设置室外吸烟区/室内吸烟室 6.室外吸烟区是否设置有明显标识 7.室外吸烟区是否位于行人必经通道上 8.是否设置烟草广告 9.场所内是否开展各种形式吸烟危害健康的宣传 10.是否配备控烟劝阻员 11.检查过程中是否发现禁烟区域内有人吸烟 12.在禁止吸烟区域内发现烟蒂
检查人员签字：
年月日
控烟巡查员检查记录表
控烟巡查员检查记录表日期日期：___________ 时间：___________现场信息- 检查地点：___________- 检查对象：___________- 巡查员姓名：___________- 巡查员编号：___________检查内容1. 室内检查- 检查房间内是否有人正在吸烟。
- 检查该房间是否有禁止吸烟标识牌。
- 检查该房间是否有烟灰缸和烟蒂。
2. 室外检查- 检查室外区域是否有人正在吸烟。
- 检查室外区域是否有禁止吸烟标识牌。
- 检查室外区域是否有烟蒂和烟灰缸。
3. 餐饮场所检查- 检查餐馆、咖啡厅等餐饮场所内是否有人正在吸烟。
- 检查餐饮场所内是否有禁止吸烟标识牌。
- 检查餐饮场所内是否有烟灰缸和烟蒂。
4. 宣传材料检查- 检查是否有相关控烟宣传材料。
- 检查宣传材料内容是否完整可读。
检查结果室内检查- 是否发现人正在吸烟：是/否- 是否有禁止吸烟标识牌：是/否- 是否有烟灰缸和烟蒂：是/否室外检查- 是否发现人正在吸烟：是/否- 是否有禁止吸烟标识牌：是/否- 是否有烟灰缸和烟蒂：是/否餐饮场所检查- 是否发现人正在吸烟：是/否- 是否有禁止吸烟标识牌：是/否- 是否有烟灰缸和烟蒂：是/否宣传材料检查- 是否有相关控烟宣传材料：是/否- 宣传材料内容是否完整可读：是/否备注备注：___________ (如有需要，请在此处记录其他发现或细节) 以上记录由巡查员在现场根据实际情况填写，并保存备查。
控烟工作记录表
控烟不力的员工/作业人员是否参加了各类先进的评比
控烟不好的员工/作业人员是否参加了先进评比
办公室区域内是否实现了无摆放烟具、无吸烟者、无烟头
其他情况记录：签署 Nhomakorabea巡查人：
备注：
控烟工作记录表
序号
时间
地点
何人吸烟
劝阻者
结果
控烟巡查工作记录表
工程名称：邗江南路建设工程八标日期：
项目
内容
巡查内容
巡查情况
备注
职工办公室、公共场所等所有非吸烟区吸烟。
员工/作业人员是否有穿工作服吸烟（无论何时何地）情况
员工/作业人员是否接受来访者的敬烟
员工/作业人员是否告知就来访者不能在场所内吸烟
员工/作业人员是否掌握控烟的方法和技巧，鼓励和帮助吸烟者戒烟
禁烟场所所在单位卫生管理自查表(2018年版)
吸烟点设置吸烟危害健康的警示标识
室外吸烟点放置收集烟灰、烟蒂等的器具
烟蒂、烟味
在禁烟场所内未发现烟蒂
在禁烟场所内未闻见烟味
自查人员： 自查日期： 联系电话：
禁烟场所所在单位卫生管理自查表（2018年版）
单位名称法定代表人或主要负责人：
自查项目
自查内容
自查结果
备注
符合要求
不符合要求
合理缺项
设有禁烟管理组织、制定禁烟管理规章制度
组织管理
设有专（兼）职禁烟卫生管理员
禁烟宣传
开展针对职工的禁烟教育与培训
张贴《XX市公共场所控制吸烟条例》或者其他禁烟宣传资料
禁烟标识与监管部门电话
在禁烟场所入口处有禁烟标识
在禁烟场所内有禁烟标识
禁烟标识明显、醒目
禁烟监管部门电话应当符合要求
吸烟器具
在禁烟区域内不设置与吸烟有关的器具
劝阻吸烟
在禁烟场所内未发现吸烟者
在禁烟场所内落实吸烟劝阻人员
对在禁烟场所内吸烟的人员进行劝阻
对不听劝阻也不愿离开禁止吸烟场所的吸烟者，向监管部门举报
吸烟点
室外吸烟点远离人员聚集区域和行人必经的主要通道
控烟工作记录表
否
6.
工作人员是否能指导吸烟者戒烟和使用戒烟药物、控烟用品
是
否
7.
控烟不力的职工个人是否参加了各类先进的评比
是
否
8.
控烟不好的.
科室区域内是否实现了无摆放烟具、无吸烟者、无烟头
是
否
10.
其他情况记录：
签
署
巡查人：
处理情况：
说明：没有发现问题的在检查情况栏内打“√”，有问题的要准确记录，并及时反馈相关负责人或领导小组。
控烟工作记录表
序号
时间
地点
何人吸烟
劝阻者
结果
控烟巡查工作记录表
日期：
项目
内容
巡查内容
巡查情况
奖惩意见
1.
本科室职工、办公室、公共场所等所有非吸烟区吸烟
是
否
2.
工作人员是否有穿工作服吸烟（无论何时何地）情况
是
否
3.
工作人员是否接受来访者的敬烟
是
否
4.
工作人员是否告知就来访者不能在所内吸烟
是
否
5.
工作人员是否掌握控烟的方法和技巧，鼓励和帮助吸烟者戒烟