表1 分部工程验收质量核备表
分部工程质量验收表格
地基与基础分部工程质量验收报告注验收内容应反映工程实物质量和质保资料验收情况地基验槽记录和地基处理记录TJ2.6.3工程概况复核人：填表人：单位（子单位）工程质量竣工验收记录单位（子单位）工程质量控制资料核查记录单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录单位（子单位）工程观感质量检查记录建筑物沉降观测记录主体分部工程质量监督验收申请表备注：本申请表一式四份，由施工单位提前五天向质监站（总工室）申报。
由责任科室（质量监督师）具体负责主体验收监督工作，申报时须提供基础（桩基）验收监督单复印件。
砂浆强度汇总评定表TJ2.4.4工程名称：该批设计等级：M7。
5工程项目施工管理人员名单混凝土试块试压报告汇总表TJ2.4.1技术负责人：质量检查员：注：1。
fcu，i----第I组混凝土抗压强度代表值。
２．不同验收批的混凝土、标准养护和结构实体同条件养护的混凝土应分别汇总评定。
试验报告分别附本汇总表后。
I混凝土强度评定表T J2。
4。
2 单位工程：技术负责人：质量检查员：年月日建筑工程抗震设防施工质量核检表NO:备注：本表是建筑工程主体结束后，进入下道工序施工依据之一，也是工程质量评定的主要依据。
松盛园6＃楼住宅工程使用说明书１、电表、水表均已由供电局，水厂检验过，不得随意调换。
２、不得随意改换外墙窗口位置，不得猛然敲打楼面，楼板不能打洞、剪断钢筋，以免破坏楼面的承载能力。
３、装修过程中产生的废弃物和杂物严禁在下水道排放及随意向楼下乱扔，应堆放在指定位置。
４、排水横管上不得悬挂物品。
吊顶装修不得封死，以使上层对管道阻塞时的维修；排污管检查口严禁封闭。
５、住宅的屋面不得上人，更不得自行在屋顶开孔或设棚屋，以免破坏屋面防水层和隔热层。
６、严禁把阳台作仓库，不得在栏杆上再外挑花坛。
７、进户门外部均属公共设施，严禁随意改变原状、堆放杂物。
８、住户自行装修房屋，必须遵守有关技术和安全规定，并按物业管理的有关规定办理手续。
分部工程验收质量结论核定(核备)报送资料清单表
监理抽检资料
____份
10
设计变更资料
____份
11
质量缺陷备案表
____份
12
质量事故资料
____份
13
其他_____________________________
____份
项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。
负责人：（签字）
项目法人：（盖章）
年月日
分部工程验收质量结论核定（核备）报送资料清单表
1
分部工程验收鉴定书
____份
2
分部工程质量评定表
____份
3
分部工程质量检测资料
____份
4
验收申请报告
____份
5
单元工程质量评定汇总表
____份
6
单元工程质量评定资料
____份
7
原材料、中间产品、混凝土（砂浆）试件等检验与评定资料
____份
8
金属结构、启闭机、机电产品等检验及运行试验记录资料
____份
9
监理抽检资料
____份
10
设计变更资料
____份
11
质量缺陷备案表
____份
12
质量事故资料
____份
13
其他_____________________________
____份
项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。
负责人：（签字）
项目法人：（盖章）
年月日
分部工程验收质量结论核定（核备）报送资料清单表
9பைடு நூலகம்
监理抽检资料
____份
10
设计变更资料
水利水电工程分部工程验收质量结论核备申报表
工程分部工程验收质量结论核备申报表
单位工程名称：
项目法人：（单位盖章）
法人代表：
申报时间：年月日
分部工程验收质量结论核备表
注：项目法人应在分部工程验收通过之日后10个工作日内，将验收质量结论和相关资料报质量监督核备。
样表
xxx水库工程坝面防渗分部工程
验收质量结论核备申报表
单位工程名称：C10砼砌毛石重力坝
项目法人：（单位盖章）
法人代表：
申报时间：年月日
坝面防渗分部工程验收质量结论核备表
注：项目法人应在分部工程验收通过之日后10个工作日内，将验收质量结论和相关资料报质量监督核备。
分部(子分部)工程质量验收记录表
附表 单位（子单位）工程名称
结构类型
施工单位
技术部门负责人
质量部门负责人
分包单位
分包单位负责人
分包技术负责人
序号
分项工程名称
检验批数
施工单位检查评定
验收意见
1
2
分 3
项
1
4
工
5 程
6
7
2 质量控制资料（按G.0.1-2表内容检查，全符合要求）打√
3 安全和功能检验（检测）报告（按G.0.1-3表内容检查，全符合要求）打√
4 观感质量验收（按G.0.1-4表内容检查，全符合要求）打√
分包单位 项目经理：
年月日
施工单位 项目经理：
验 收
勘察单位 项目负责人：
单 位
设计单位 项目负责人：
总监理工程师：
监理（建设）单位
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
监理（建设）单位：
年月日 年月日 年月日 年月日
年月日
分部工程质量验收记录表格
经核定符合规范要求项
3
安 全 和 功 能 检验（检测）报告
共抽查项，符合要求项，
经返工处理符合要求项
4
观 感 质 量
共抽查项，符合要求项，
不符要求项
综合验收
意 见
分部工程质量验收记录表格
分部工程质量验收记录模板
质控表4.1.9－40
工程名称
结构质式
验收部位
层 数
建筑面积
施工日期
验收日期
施工单位
技术部门
负责人
质量部门
负责人
分包单位
分包单位
负责人
分包技术
负责人
序号
项 目
验收记录
验收结论
1
分项工程名称
共分项，经查分项，
符合规范及设计要求分项
2
质 量 控 制 资 料
分部(子分部)工程质量验收记录表
施工单位
项目经理： 年 月 日
监理单位
总监理工程师： 年 月 日
设计单位
设计负责人： 年 月 日
勘察单位
勘察负责人:年 月 日
年 月 日
分部(子分部)工程质量验收记录表
工程名称
施工单位
单位工程
名 称
分部工程
名 称
项目经理
项目技术
负责人
制表人
施 工
负责人
质 量
检查员
日 期
序号
分项名称
检验批数
合格率（%）
质量情况
1
2
3
4
5
6
7
8
质量控制资料
安全和功能检验（检测）报告
外观质量验收
分部(子分部)
工程检验结果
平均合格率（%）
参加
验收
单位
建设单位
分部(子分部)工程质量验收记录表
工程名称
分部工程名称
施工单位
技术部门负责人
质量部门负责人
分包单位
分包单位负责人
分包技术负责人
序号
分项工程名称
检验批数
施工单位检查评定
验收意见
1
2
3
4
5
6
7
8
9ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
质量控制资料
安全和功能检验（检测）报告
观感质量验收
验
收
单
位
分包单位
项目经理：年月日
施工单位
项目经理：年月日
勘察单位
项目负责人：年月日
设计单位
项目负责人：年月日
监理（建设）单位
总监理工程师：
（建设单位项目专业负责人）年日
注：1.分部（子分部）工程质量验收记录通用于水处理、调蓄、管渠、取水与排放和泵房等的构筑物工程。
2.本表在书中编号为表2.2.1。
分部工程验收质量结论核备 表
工程名称
项目法人
施工单位
设计单位
监理单位
单位工程名称
分部工程名称
验收日期
序号
核备资料名称（原件）
份数
1 分部工程验收鉴定书
2 Байду номын сангаас部工程质量评定表
3 分部工程质量检测资料
4 单元工程质量评定资料
5 质量缺陷备案表
6 质量事故资料
7 其他
项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负 责。
（签字）
月日 核备意见：
项目法人技术负责人： 项人法人：（盖章）
核备人：
监督机构（盖章）
月日
注：该表填写一式两份，质量监督机构存一份，返还项目法人一份。
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编号：（分部工程的编号—对应项目划分）
工程项目名称
单位工程名称
分部工程名称
项目法人
监工程质量与安全监督站：
我单位已于年月日组织完成本分部工程验收，工程达到设计标准，档案资料（齐全；基本齐全），验收遗留问题（无；已落实处理方案），工程验收质量等级为（合格；优良），现申请予以核备。
2、除第3项单元工程质量评定表和第5项质量检测报告外，其余资料质监站将在核备时留存原件。
项目法人技术负责人：
项目法人：（公章）
年月日
备案资料目录：
1、分部工程验收鉴定书；
2、分部工程质量评定表；
3、单元工程质量评定表；
4、重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表（含地基验槽签证表）；
5、工程质量检测报告；
6、施工质量缺陷备案表。
核备
意见
（公章）
年 月 日
核备经办人
监督机构负责人
说明：1、本表一式四份，质监站、建设单位、施工单位、监理单位各一份。