初级护师-外科护理学(2019)精品讲义：0901
外科护理学讲义
外科护理学讲义一、引言外科护理学是一门研究外科手术过程中护理技术和护理方法的学科。
外科护理学旨在培养护士对外科手术的理解和应对能力，提高护理质量，保障患者安全。
二、外科护理的基本原则1. 安全优先：在外科手术过程中，护士应始终将患者的安全放在首位，确保手术室的环境安全，手术器械的安全，以及患者在手术过程中的安全。
2. 知识与技能：外科护理涉及复杂的操作和护理技术，护士需要具备扎实的医学知识和丰富的实践经验，以确保手术的顺利进行。
3. 沟通协作：外科手术需要多个团队成员的配合，护士应与医生、麻醉师、器械护士等进行有效的沟通与协作，确保手术过程中的各项工作协调一致。
4. 观察与记录：护士应仔细观察患者的生命体征变化，手术过程中的情况，及时记录并向医生汇报，以便及时调整护理措施。
5. 病人关怀：在外科手术过程中，护士应给予病人充分的关怀和支持，保持积极的态度，舒缓病人的紧张情绪，提高手术效果。
三、外科护理的具体技术和方法1. 患者准备：护士要对患者进行充分的解释和沟通，让患者了解手术过程，提供必要的饮食和生活指导，保证患者在手术前的准备工作做到位。
2. 手术器械的准备：护士需要熟悉并准备手术所需的器械和药品，确保手术器械的清洁和完整度，以及药品的准确使用。
3. 无菌技术：外科手术需要保持无菌环境，护士应熟练掌握消毒技术和器械包的打包方法，保证手术器械的无菌状态。
4. 护理操作：护士需要熟悉手术过程中的各项护理操作，如协助医生进行手术、进行创面处理、处理手术后的伤口等。
5. 术后护理：手术后，护士要及时对患者进行观察和护理，提供相应的药物和心理支持，帮助患者渡过手术恢复期。
四、结语外科护理学是一门重要的学科，在外科手术过程中发挥着关键的作用。
通过掌握外科护理学的基本原则和具体技术方法，护士能够提供高质量的护理，提高患者生活质量，实现医疗机构的发展目标。
初级护师-外科护理学(2019)精品讲义：1101
第十一章损伤病人的护理第一节概述（一）分类（二）伤口愈合类型概念多见于一期愈合是以原来细胞为主,仅含少量纤维组织，局部无感染、血肿或坏死组织，结构和功能修复良好损伤程度轻、范围小、无感染的伤口或创面二期愈合是以纤维组织修复为主，不同程度地影响结构和功能恢复损伤重、范围大、坏死组织多、感染而未经合理处理的伤口（三）影响创伤愈合的因素局部血供＋全身营养＋免疫低下＋全身并发症＋缝合技术等。
（四）临床表现1.局部症状：疼痛＋局部肿胀＋功能障碍＋伤口。
附：伤口分为三类伤口类型概念治疗清洁伤口无菌手术切口，清创后也可变成清洁伤口可获一期愈合污染伤口被异物或细菌沾染、但未发生感染的伤口（伤后8小时以内处理的伤口）清创术，使其转化为清洁伤口感染伤口已发生感染的伤口换药，以获二期愈合（五）治疗原则全身治疗抗休克、保护器官功能、营养支持，预防继发感染和破伤风颅内血肿、内脏破裂紧急手术局部治疗开放性损伤及早清创缝合局部并发症伤口出血、伤口感染、伤口裂开并发症和防治全身并发症休克、急性肾衰竭和呼衰（六）护理措施1.现场急救（1）保持呼吸道通畅和换气。
（2）控制外出血：压迫法等。
（3）迅速补充血容量：血压＜90mmHg——抗休克裤。
（4）包扎、封闭体腔伤口。
（5）有效固定骨折、脱位。
（6）严格监护：生命体征监测每5～15分钟一次。
2.伤员转送。
3.一般护理（1）体位和制动：多取平卧位，体位变化宜慢，以利于呼吸和静脉回流。
可用绷带等制动。
（2）防治感染。
（3）镇静、镇痛。
（4）禁饮食或置鼻胃管减压。
（5）维持体液平衡和营养。
4.软组织闭合性损伤的护理（1）局部制动：抬高患肢15°～30°。
伤处先复位，再制动。
（2）局部治疗：小范围软组织创伤后早期局部冷敷。
24小时后热敷和理疗。
血肿较大者，应穿刺抽吸。
（3）促进功能恢复：理疗、按摩和功能锻炼。
第二节清创术与更换敷料一、清创术伤后6～8小时内——手术的最佳时机。
初级护师-外科护理学讲义【全】 (19)
第十九章脓胸病人的护理第一节急性脓胸（一）病因病因原发灶最主要是继发于肺部感染致病菌金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌等感染途径直接蔓延如肺脓肿或邻近组织脓肿侵入淋巴途径膈下脓肿、肝脓肿，通过淋巴管侵犯血源性败血症等其他外伤、异物存留、手术污染，血肿等（二）临床表现和诊断病史肺炎久治不愈，感染侵犯胸膜，炎性渗出，早期稀薄浆液性，逐渐转为脓性临表症状高热、脉速、胸痛；积脓较多：胸闷、咳嗽、咳痰体征呼吸音减弱或消失＋语颤减弱＋浊音辅检血RT 白细胞和中性粒比例升高X线B超可显示胸腔积液胸穿抽出脓液（三）治疗原则抗生素运用敏感抗生素尽早排净脓液反复胸腔穿刺抽脓，并向胸腔注入抗生素，无效闭式引流消除病因食管吻合口瘘第二节慢性脓胸急性脓胸病程＞3个月，脓腔壁韧、厚，脓腔容量已固定不变。
（一）病因（略）（二）病理生理：急性脓胸纤维蛋白沉着于胸膜，形成纤维板，纵隔向患侧移位。
（三）临床表现和诊断临表症状长期低热＋消瘦＋贫血＋杵状指（趾）＋气促、咳嗽、咳脓痰体征胸廓内陷＋肋间隙变窄＋呼吸音减弱或消失＋严重者脊椎侧凸辅检X线胸壁及肺表面均有增厚阴影或钙化造影可明确脓腔范围和部位。
若疑有支气管胸膜瘘应慎做造影（四）治疗原则1.非手术：对症支持。
2.手术治疗：①胸膜纤维板剥除术；②胸廓成形术；③胸膜肺切除术；④改进引流手术。
第三节护理（一）改善呼吸功能体位普通患者半坐卧位支气管胸膜瘘者患侧卧位，以免脓液流向健侧或发生窒息协助医师治疗急性脓胸尽早胸穿抽脓，每日或隔日抽一次，每次不超过1000ml；抽吸困难或瘘可闭式引流慢性脓胸胸廓成形术采取术侧向下卧位，并根据肋骨切除范围，在胸廓下垫硬枕或加沙袋压迫（控制反常呼吸）纤维板剥脱术术后易发生大量渗血，若BP降低，脉搏加快或引流液＞100～200ml/h且呈鲜红色，予以输血、止血，必要时手术保持引流通畅引流管不能过细，勿插入太深（二）减轻疼痛：可镇静、镇痛处理。
（三）降温：高热者给予冷敷、乙醇擦浴等物理降温措施，必要时应用药物降温。
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第十八章胸部损伤病人的护理第一节解剖生理概要胸腔分三部分：右肺间隙、左肺间隙和纵隔。
纵隔：包括食管、气管、大血管、心脏和心包。
纵隔位置的恒定依赖于两侧胸膜腔压力的平衡。
胸膜：①脏胸膜——包裹肺并深入叶间隙；②壁胸膜——遮盖胸壁、膈和纵隔。
胸膜腔：保持－0.78～－0.98kPa（－8～－10cmH2O）的压力，吸气时负压增大，呼气时减小——稳定的负压可维持正常呼吸，且能防止肺萎缩。
第二节肋骨骨折（一）病因：外来暴力。
（二）病理生理：导致气胸、血胸多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化，产生反常呼吸运动：（三）临床表现和诊断症状局部症状疼痛，咳嗽、深呼吸加重多根、多处骨折气促、呼困、发绀体征局部体征压痛＋骨摩擦感多根、多处骨折反常呼吸运动及皮下气肿诊断 胸部X 线 可确诊，但不能显示肋软骨折（四）治疗原则闭合性骨折单处肋骨骨折镇痛＋固定胸壁（自上而下叠瓦式固定）多根多处骨折镇痛＋包扎固定若反常呼吸运动—牵引固定开放性肋骨骨折手术第三节损伤性气胸因利器或肋骨断端刺破胸膜、肺及支气管后，空气进入胸膜腔所致。
分为3类：闭合性、开放性和张力性。
三种气胸临床表现、实验室检查、治疗★闭合性气胸张力性气胸开放性气胸病因肋骨骨折较大肺泡破裂、较大较深肺裂伤、支气管破裂锐器火器弹片胸腔压＜大气压＞气压/持续高=大气压特点不继续发展闭合性伤口，肺萎陷30%以下者，多无明显症状极度呼困，伤口形成活瓣，颈V怒张，皮下气肿继续漏气；开放性伤口呼吸有气体进出伤口响声视诊胸廓饱满胸廓饱满胸廓饱满触诊纵向健侧移位向健侧显著移位纵膈向健侧移位可致纵膈气管膈扑动（吸健呼患）叩诊呈鼓音呈高度鼓音呈鼓音听诊呼吸音减弱呼吸音↓/消失呼吸音↓/消失伤肺萎缩严重萎缩完全萎缩胸片首选不同程度肺萎缩肺完全塌陷、严重胸腔积气肺萎缩，大量胸腔积气治疗◆小量气胸1～2周内自行吸收◆大量气胸行胸穿抽气，必要时行闭式引流术◆立即穿刺抽气进行减压处理（伤侧第2肋间锁骨中点）◆自觉症状重者行闭式引流（漏气停止24h可拔）◆必要开胸◆立即将开放性变为闭合性（凡士林纱布）◆抽气减压◆自觉症状重者行闭式引流◆必要开胸第四节损伤性血胸胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。
外科护理学讲义
第一章绪论学习要求了解：外科护理学简史。
熟悉：怎样学习外科护理学。
掌握：外科护理学的范畴。
重点和难点问题外科护理学的范畴，应从以下三个方面来理解。
1.外科护理学是以医学基础理论、外科学基础理论及护理学基础理论与技术为基础的一门应用学科，其中必然地涉及了护理心理学、护理伦理学和社会学等人文学科的知识。
2.外科护理学的研究对象是患有创伤、感染、肿瘤、畸形、梗阻及结石等各类疾病的病人。
研究的内容包括如何配合医生对这些病人进行治疗；如何根据病人的身心、社会和精神文化等需要，以健康为中心，以护理程序为框架，提供个体化的整体护理。
3.外科护理学的任务已从治疗疾病扩展到预防疾病和维护健康，外科护士的工作场所已从医院扩展到社区和家庭。
外科护士在这些场所为服务对象（包括病人和健康人）提供全方位的服务，如参与各种疾病的普查，协助病人组织各种社团，定期对病人进行康复、保健指导或提供咨询，到学校、工矿、企业和地段等开展卫生宣传教育等。
第二章水、电解质、酸碱失衡病人的护理第一节水、电解质平衡学习要求了解：体液含量、分布、组成及体液平衡。
重点和难点问题正常人体水分摄入量和排出量的平衡归纳为表2-1。
表2-1 正常人体水分摄入量和排出量的平衡第二节水、电解质失衡学习要求了解：①细胞外液量过多；②三种脱水的鉴别诊断；③细胞外液钙的失衡。
熟悉：高钾血症。
掌握：①细胞外液量过少（高渗性脱水、低渗性脱水、等渗性脱水）；②低钾血症。
重点和难点问题一、高渗性脱水1.病因和病理生理主要病因是水分摄入不足（如食管癌吞咽障碍）和水分丢失过多（如高热、大汗、大面积烧伤暴露疗法、透析疗法等）。
因失水多于失钠，细胞外液渗透压增高，细胞内液呈相对低渗状态，水分子由细胞内向细胞外转移，出现以细胞内液减少为主的体液容量改变。
2.临床表现和分度归纳为表2-2。
表2-2 高渗性脱水的临床表现和分度脱水程度临床表现失水量（占体重%）轻度中度重度口渴为主极度口渴、尿少、尿比重高、皮肤弹性差、口唇干燥、眼眶凹陷、四肢无力、烦躁、情绪激动除上述症状外，出现狂躁、幻觉、谵妄、昏迷、血压下降，甚至休克2～44～66以上1.病因和病理生理主要病因是体液大量长期丢失（如反复呕吐、长期胃肠吸引、大创面慢性渗液、应用排钠性利尿剂等）和纠正脱水时补盐过少。
初级护师 外科护理学
外科护理学【考点1】无形失水是皮肤蒸发和呼吸时的失水，每天约850ml。
【考点2】细胞外液最主要阳离子为Na+，阴离子是Cl-、HCO3-和蛋白质。
细胞内液最主要阳离子为K+和Mg2+，细胞内、外渗透压基本相等。
【考点3】人体调节酸碱平衡最迅速的途径是血液的缓冲系统，肺和肾是酸碱平衡调节的重要器官。
【考点4】高渗性缺水时细胞外液高渗，细胞内的水分向细胞外液转移导致细胞内脱水。
口渴为其最早的表现和主要特点。
静脉补液首选液体是5%葡萄糖液。
【考点5】高钾血症患者应用钙剂的作用是对抗钾对心肌的抑制作用。
【考点6】血液缓冲系统中最重要的缓冲对HCO3-/H2CO3，只要保持其比值为20：1就能持血pH值在7.35~7.45之间。
【考点7】静脉补钾的首要条件是尿量>40ml/h。
补钾时浓度≤0.3%（500ml液体中最多加入10%氯化钾15ml），输入速度<60滴／分，每日补钾3~6g，不超过8g/d。
只能静脉滴注，严禁静脉注射。
【考点8】补液的原则是先快后慢，先晶后胶，先盐后糖，见尿补钾。
【考点9】血清钠的正常范围值为(135~145)mmol/L，血清钾的正常范围值为(3.5~5.5)mmol/L。
【考点10】低渗性缺水患者缺钠多于缺水。
等渗性缺水外科患者最易发生。
高渗性缺水时，体内变化为细胞内液显著减少，细胞外液稍减少。
【考点11】低渗性缺水时细胞外液低渗，细胞外的水分向细胞内转移可引起细胞水肿，细胞外液容量进一步减少。
患者主要表现为乏力和周围循环衰竭表现，直立性晕倒为其主要特征。
严重者可静脉补充3%~5%氯化钠溶液（高渗盐水）。
【考点12】代谢性酸中毒时，pH下降，HCO3-下降，PaCO2正常或下降。
【考点13】呼吸性酸中毒患者最重要的是改善通气功能，呼吸性碱中毒患者治疗原发病最重要。
【考点14】幽门梗阻易导致低钾低氯性碱中毒。
【考点15】低钾血症与高钾血症相同的症状是乏力、四肢软瘫。
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第九章手术室护理工作
第一节概述
一、手术室的设置、布局和配备
手术间数与手术台数与外科床位数的比例1：20～1：25。
手术室内温度：恒定在20～24℃，相对湿度40%～60%。
二、手术室的管理
（一）划区管理
分为非限制区、半限制区和限制区三个区域。
分区位置备注
非限制区（污染区）接收病人区、更衣室、办公室、休
息室等，设在手术室最外侧
在此处核对病人无误后，病人换乘手术室平车进
入手术室。
手术室的衣裤及鞋不可穿出手术室外
半限制区（清洁区）器械室、物品准备间等，及通向限
制区的走廊，位于中部
凡已做好手臂消毒或已穿无菌手术衣者，切不可
再进入此区
限制区（无菌区）手术间、洗手间、无菌物品存放间，
设在手术室内侧，要求最为严格
非手术人员或非在岗人员禁止入内
（三）建立健全管理制度（非重点）
第二节手术物品准备和无菌处理
（一）布类用品
手术衣穿上后应能遮至膝下，前襟至腰部应双层（以防止手术时血水浸透）。
折叠时衣面向里，领子在最外侧，取用时不致污染无菌面。
HBsAg阳性或恶性肿瘤病人手术用过的布类，需先放入专用污物池，用消毒剂浸泡30分钟后，再洗涤。
（二）敷料类
碘仿纱条严禁高压蒸气灭菌，因碘仿加热后升华而失效。
（三）器械类
锐利手术器械、不耐热手术用品或导管——化学灭菌法，如采用2%戊二醛浸泡10小时。
（四）缝线和缝针
缝线不可吸收缝
线
最常用。
用黑色丝线（其它颜色染血不易辨认），先泡一泡（为增加张力）再
用
可吸收缝线普通肠线6～12日可吸收，铬制肠线经10～20日被吸收
缝针三角针用于缝合坚韧组织：皮肤或韧带等
圆针用于缝合软组织：血管、神经、脏器、肌肉等
（五）引流物
乳胶片引流条、纱布引流条、烟卷引流条、管状引流管等。
第三节手术人员的准备
（一）术前一般性准备
（二）手臂的洗刷与消毒
1.肥皂水刷手法
洗-刷-刷-刷-擦-泡（浸泡范围至肘上6cm处）-拱
刷手至肘上10cm，刷洗共约10分钟。
2.灭菌王刷手法
①用肥皂水洗净双手、前臂至肘上10cm，用清水彻底冲净。
②用蘸灭菌王3～5ml的消毒毛刷刷手、前臂至肘上10cm，3分钟，流水冲净，用无菌毛巾擦干。
③用吸足灭菌王的纱布涂擦，从手指尖到肘上6cm处，自然待干。
3.碘伏洗手法
①按肥皂水刷手法刷洗双手、前臂至肘上10cm，约3分钟。
清水冲净，用无菌毛巾擦干。
②用浸透0.5%碘附的纱布，从一侧手指尖向上涂擦直至肘上6cm处，同法涂擦另一侧手臂。
换纱布再擦一遍。
保持拱手姿势，自然干燥。
（三）穿无菌手术衣法
两手提住衣领两角，衣袖向前，将衣展开，内侧面面对自己。
（四）戴无菌手套法
戴干无菌手套——先穿手术衣，后戴手套。
戴湿无菌手套——先戴手套，后穿手术衣。
（五）脱手术衣法
先由巡回护士解开腰带及领口系带，再脱下手术衣，最后脱去手套。
第四节病人的准备
（一）一般准备
（二）手术体位
①充分暴露手术区域，同时减少不必要的裸露；
②肢体及关节托垫须稳妥，不能悬空；
③妥善固定，防止各部位肌肉扭伤或压疮。
常用体位：仰卧位、侧卧位、俯卧位、膀胱截石位、半坐卧位。
（三）手术区皮肤消毒：包括手术切口周围至少15cm以内的皮肤。
方法：用浸透0.5%碘伏的纱球或棉球涂擦（消毒2
1000苯扎溴铵溶液；供皮区可用70%乙醇消毒2～3次。
原则：自清洁处逐渐向污染处涂擦。
（四）手术区铺单法
由第一助手和器械护士铺盖无菌手术布单。
除手术野外，至少要有四层无菌布单遮盖。
第五节手术配合
手术中配合的护士分两种：
一是直接配合的护士，直接参与手术——器械护士或洗手护士；
二是间接配合的护士，被指派在固定的手术间内，与器械护士、手术医师、麻醉医师配合完成手术——巡回护士。
（一）器械护士
主要职责是准备手术器械，按手术程序向手术医师直接传递器械，其工作范围只限于无菌区内。
①术前15～20分钟各种准备工作。
协助医师做手术区皮肤消毒和铺手术单。
②术中传递器械、纱布、纱垫、缝针。
③术前、术中关体腔前和缝合切口前，与巡回护士共同清点手术器械等术毕再自行清点一次，以防遗留在手术区。
（二）巡回护士
作好手术准备，工作范围在无菌区以外。
包括：
①检查手术间内药物、物品。
②解释、安慰，消除患者恐惧、紧张心理。
按手术通知单仔细核对床号、姓名，点收随病人带至手术室的病历、药品等。
③根据麻醉和手术要求安置病人体位，并注意看护，以防坠床。
④检查病人的术前准备是否充分。
为病人开通静脉、输液。
⑤协助手术人员穿手术衣。
⑥监督手术人员严格执行无菌操作技术。
⑦手术后，协助术者包扎伤口，妥善固定引流。
⑧整理手术间，物归原处，进行终末处理、空气消毒等。
第六节手术中的无菌原则
（一）无菌台的准备
术日晨，由巡回护士准备清洁、干燥、平整、合适的器械桌。
先将手术包、敷料包放于桌上，用手打开包布（双层），注意只能接触包布的外面，由里向外展开，手臂不可跨越无菌区。
再用无菌持物钳打开第二层包布，先对侧后近侧。
器械护士刷手后，可用手打开第三层包布。
铺在台面上的无菌巾共6层，无菌单应下垂至少30cm。
然后器械护士穿好无菌手术衣和戴好无菌手套后，将器械按使用先后分类、顺序排放整齐。
（二）手术中的无菌原则
1.严格明确区分有菌、无菌的概念
背部、腰部以下和肩部以上都应视为有菌区，不能再用手触摸。
双手应肘部内收，靠近身体。
手术台边缘以下的布单不可接触，超过手术台边缘以下的物品一概不可再拾回使用。
无菌桌仅桌缘平面以上属无菌，参加手术人员不得扶持无菌桌的边缘。