二甲评审反馈问题整改方案

永寿县人民医院二甲复审现场评审反馈的问题及整改措施管理组:

6、部分高危岗位未能落实双人双岗工作制度。病例文档资料是法律文书，病案室建设不到位，2000年前的病历资料保存条件极差，存在极大的毁损及丢失

风

险。

7. （1）消防安全：消防器材的分布欠

合理；大部分的灭火器材未能够按期

进行规范巡检：核磁共振室灭火器配置不规范，院级层面未能按

期、规范的对重点部门、重要部位的

消防安全进行督査、消防应急演练不

到位，部分临床科室对发生火灾后的

处理流程、患者的转运等环节知晓率

不高，存在一定的安全隐患。

(2)危险品管理：危险品在医院的流通环节如出入库、储存、领用、使用记录等不规范，不符合危险品管理的原则及规范。危险品管理人员的职业防护培训及应急演练有待加强，存在安全隐患。

(3)食品安全：在食堂检查过程中发现，餐厅每n菜品、主食等食品的目录缺失，食品留样不规范，碗筷清洗、消毒记录欠规范。部分供货商的购货协议及资质不全，食品原材料、熟食的储存不规范，职能部门的监管不到位，不能建立以卫生质量为核心的监管标准进行有效监管。

医疗组:

药事组:

2.医院虽然制定了抗菌药物管理相关制度及奖惩措施，但制度落实不到位。在检查过程中发现，临床科室存在抗菌药物不合理使用现象，如注射用头抱西丁用于围术期预防使用（应按照《抗菌药物临床应用指导原则2015 版》推荐用药选择），庆大霉素注射液、注射用头抱林用于雾化吸入。另外，医院抗菌药物各项控制指标尚未稳定达到国家对二级医院的指标要求。

3.药师调剂处方时，对处方审核不到位，部分门诊处方临床诊断书写不规范。高危药品与高警示药品标识同时存在，相关人员对其概念不清楚。药剂科未按照突发事件种类制定相应的急救药品目录。麻醉药品、精神药品处方未按照要求进行日清月结并及时下账，处方编号规则不规范。门诊药房在调配麻醉药品时，留存的患者相关资料不符合规定。

4.检验科未公示检验结果报告时限，未对检验结果报告时限进行统计分析，以评价是否符合要求。未组织针对性的上岗、轮岗、定期培训, 且考核流于形式。免疫室生物安全柜不符合要求，加样枪未编号并固定位置存放，工作流程有缺陷，存在交义感染的可能性。室内电线杂乱且部分电线线路设计不合理，存在消防安全

隐患。开展新项目较少，自2016年以来仅开展一项新项目。

5.麻醉科麻醉药品使用记录不全，存放的液体未进行基数管理。麻醉记录单中麻醉药品使用量记录不全。影像科室制定放射安全事件应急预案等未明确相关人员职责，无演练记录及总结分析；三基训练考核、疑难病例讨论流于形式。检查中未见影像科室上报不良事件的资料。部分临床科室检查申请单填写不规范。

护理组:

1.临床护士占全院护理人员比只有78%,不符合国家$95%的要求。部分科室人力资源配置不足，与医院的任务、功能、规模不匹配，表现在床护比、护患比存在绝对和相对的不足。

2.医院对护士同工同酬、女职工法定产假执行不到位，未对合同护士办理三险一金。

存在问题

整改措施责任科室改进期限5.危急值管理不到位。个别医技科室危急

值未设置具体上下线范围，个别科室危急值

相关信息记录不准确现象。

6.访谈护士对安全输血相关制度、方案内容

掌握不到位。责任护士对分管病人病情掌握

不全面，不了解病人护理措施、康复护理等

内容。高危病人风险预警、评估与实际情况

不符，防范措施落实不到位。科室优质护理

服务措施简单，未体现专科性。