股骨骨折PFNA内固定术共30页
股骨粗隆骨折PFNA固定术
二、护理目的
预防潜在并发症
• 早期并发症：
•
①休克（失血）
• ②骨筋膜室综合征（小腿及前臂多见）
• ③脂肪栓塞综合征（骨髓中脂肪滴进入破 裂的静脉窦——肺、脑的脂肪栓塞） • ④重要内脏损伤（合并骨盆骨折可致盆腔 内脏器损伤） • ⑤重要周围组织损伤（血管、神经等）
• 晚期并发症：
• • • • • • • • • ①感染 ②坠积性肺炎 ③压疮/褥疮 ④下肢深静脉血栓形成 ⑤关节僵硬（关节发生纤维粘连） ⑥创伤性关节炎 ⑦骨化性肌炎（也叫损伤性骨化——血肿、特殊体质） ⑧缺血性肌挛缩（由早期并发症骨筋膜室综合征发展而来） ⑨缺血性骨坏死（少见，股骨颈骨折多可致股骨头缺血性 坏死） • ⑩急性骨萎缩（反射性交感神经性骨营养不良）
股骨粗隆骨.术前护理
四. 手术治疗
• 流行病学 • 随着社会人口老龄化，髋部骨折的发生率 不断增高 • 髋部骨折90％为65岁以上的老年人，其中 3/4为女性 • 股骨粗隆间骨折死亡率高，伤后3个月内死 亡率高达16.7％。原因—— ·高龄 ·造成骨折的创伤较重 ·骨折后失血量大 ·治疗及手术相对较大
一、概述
• 创伤机制 • 直接暴力 ·多数患者为跌倒，股骨粗隆不直接撞击所 致 • 7％-15％合并有其他骨折 • 间接暴力 • 较少，多为机车伤或高处坠落伤，力量沿 股骨上传所致 • 约15％合并同侧股骨干骨折
解剖概要
股骨头
大粗隆
粗隆间
小粗隆
粗隆间 粗隆下
左股骨粗隆间骨折
右 股 骨 粗 隆 间 骨 折
• 髓内固定 • PFN-A
PFNA手术过程
牵引 定位
PFNA手术过程
术中C臂透视
头端：头钉 尾端：尾钉
PFNA内固定术
PFNA手术步骤
• 关闭切口:冲洗伤口，彻底止血后，依次缝合臀中小肌，安置负压引流器一个，然后缝 合阔筋膜张肌以及阔筋膜，再关闭浅筋膜及皮肤。最后将下端的两个锁孔关闭，予以 无菌敷贴、棉垫包扎，术毕。
• 4.术后处理：术后抬高患肢，防止患肢肿胀。术后24-48小时根据拔除引流管。术后一 天即应许患肢点地负重。前6周使用助行器如拐或步行器，建议此时进行髋和膝关节的 活动度联系和肌力训练。6周后，如果x线片表现为进行性愈合，且没有辅助的行走未 出现疼痛，即可应许完全没有负重的行走，每次摄片以了解骨痂生长情况，3个月后有 连续骨痂形成时才能逐渐负重，术后定期复查，一般1-2月摄X片一次，待骨折牢固愈 合后手术取钉。
谢谢！
尤其是24-36小时疼痛最明显，夜间最疼。因此有效解除病人疼痛，可保证睡眠和良好 的心理状态。常使用镇静剂或止痛剂或椎管自控式止痛泵，治疗手术后镇痛效果较好。 • 患者平卧硬板床休息，患肢制动保持外展中立位，必要时穿“丁”字鞋（髋关节外展30 度，屈膝15度）。两大腿间放一枕头。 • 患者加强深呼吸，有效咳嗽，多饮水，慎起居防意外，防止肺部感染发生。 • 加强皮肤护理有效预防褥疮：保持皮肤清洁、干燥，使用便盆切记硬塞、硬拉擦伤皮 肤；每2-3小时按摩受压部皮肤；骨突处垫褥疮圈。 • 患者应多饮水每日饮水量2500毫升至3000毫升，保持会阴清洁防止尿路感染。 • 功能锻炼 • 牵引期：患肢进行股四头肌舒缩锻炼及踝泵、足趾运动。 • 术后第一天可行股四头肌舒缩及踝泵、足趾屈伸活动。 • 术后一周病情允许下可练习床旁坐，适应后练习站立，最后行床旁活动。 • 出院后，术后半年，避免患肢内收、外旋，禁止盘腿、坐矮凳、软沙发、蹲便等
• 7)测量所需PFNA螺旋刀片长度:测量前应正侧位确定导针的位置。将3.2mm导针测量器 沿导针插至保护套筒，并且选择所需要的螺旋刀片长度。测量装置所显示的是导针在 骨内的准确长度，确保PFNA螺旋刀片和导针尾端平齐。PFNA螺旋刀片的正确放置位 置是关节面下约5-10mm，如果导针已位于软骨下，需要减去5-10mm，保证PFNA螺 旋刀片位置正确。
老年股骨粗隆间骨折PFNA_Ⅱ插钉内固定的手术技巧
老年股骨粗隆间骨折PFNA-Ⅱ插钉内固定的手术技巧【目的】随着头髓钉治疗老年股骨粗隆间骨折的逐渐推广，临床上插钉困难、固定不满意者也并不少见。
本文探讨使用亚洲型股骨近端防旋髓内钉( PFNA II) 治疗老年股骨粗隆间骨折的手术技巧。
方法通过总结自身的经验体会并复习文献资料，总结出涉及手术顺利成功的10 条经验。
结果包括患者在手术台上的体位摆放、入钉点内移至大粗隆顶点内侧壁、导针尖端弯曲成角、扩髓时手部顶压防止撑开效应、手工轻旋插入、用TAD控制股骨头内的螺旋刀片位置、注意股骨前弓与钉尖的撞击，注意钉尾突出高度、在身材矮小的老年肥胖女性准备侧板固定系统等。
结论重视头髓钉的结构特点与手术技巧，有利于提高插钉成功率与固定质量。
【关键词】股骨近端骨折; 股骨粗隆间骨折; 髓内钉内固定; 头髓钉; 亚洲型股骨近端抗旋髓内钉; PFNA我国已进入老年社会，股骨粗隆间骨折属于骨科的常见、多发伤病。
为了减少长期卧床的并发症，提高患者的生活自理能力，对身体条件能够耐受者优选手术治疗( 内固定或关节置换) ，已成为临床的共识[1]。
在诸多内固定方法中，头髓钉( cephalomedullary nail) 因较侧板系统更靠近下肢负重轴线，力臂短，强度大，生物力学性能优越，术后可早期负重; 且经皮微创从大粗隆插入，损伤小，在体外导向器下操作，方便快捷[2]，因此，越来越多的临床医师倾向于选择头髓钉( 如Gamma-3，PFNA，InterTan 等) 治疗股骨粗隆间骨折[3，4]。
2004 年AO 学会设计的股骨近端防旋髓内钉( proximal femoral nail antirotation，PFNA) 开始临床应用。
我院自2005 年12 月引入PFNA，2009年8月使用其亚洲型改进版( PFNA-2，图1) 以来，超过90% 的老年股骨粗隆间骨折( AO /OTA 分类: 31A型) 患者采用了该治疗方法，至2011 年底已有500多例的临床经验，取得了良好的效果。
PFNA
2014-4-16 手术记录
姓名：性别：男年龄：
手术前诊断：左侧股骨转子间粉碎性骨折
手术后诊断：左侧股骨转子间粉碎性骨折
手术名称：左侧股骨转子间粉碎性骨折闭合复位+PFNA内固定术
手术时间：
手术者：蓝宏志助手：赵坤肖健
器械护士：巡回护士：
麻醉方式：腰硬联合麻醉者：邓林
手术步骤：腰硬联合麻醉生效后，取平卧位，左臀部垫高约6CM，常规碘酊、酒精消毒左下肢皮肤，铺无菌巾、单，C臂透视下牵引复位骨折端，见对位对线满意后，于大粗隆顶点上方约2.0CM处向近端作约5.0CM切口，切开皮肤、皮下，深筋膜，显露臀中肌，于该肌后方触及大粗隆顶点，于转子间窝处向下方插入1枚导针至股骨髓腔内，C臂透视见导针位置良好后，沿导针用开口钻开孔，选用11*240MMPFNA主钉插入髓腔至合适位置，安装近端瞄准器并向股骨颈方向钻入1枚导针至股骨头下约0.5CM处（C臂透视下，侧位见导针位于股骨颈中央），测深为95MM，用开口钻钻孔后选用7*95MM螺旋刀片沿导针击入股骨颈内并锁紧螺旋刀片，安装远端瞄准器并钻孔后拧入1枚4.5*35MM远端锁钉，拆除主钉连接把柄并拧入1枚尾钉，C臂透视下活动髋关节，见骨折端对位对线满意，PFNA主钉、螺旋刀片及远端锁钉位置良好，用生理盐水冲洗创腔后，缝合切口各层，术毕。
术中出血约150ML。
术后予抗炎，抗凝，促进骨痂生长，功能锻炼等治疗。
蓝宏志。
PFNA闭合复位内固定术
手术要点
麻醉：硬膜外麻醉或硬腰麻 醉或全麻
体位：置于骨科牵引床上， 健侧肢体外展，患侧内收10 －15° 牵引复位，必要时器械辅助 复位或者切开复位，透视确 认位置
C形臂摆放
入路切口：大转子顶点向 近端延长 5 ｃｍ切口，显露 大转子尖端 入钉点在大转子尖，侧位 在前中１／３交界处
PFNA闭合复位内固定术
——闫洁
什么是PFNA？
PFNA 属于一种新型股骨近端内固定系统，是新改进的 PFN （股骨近端髓内钉）系统，一方面继承了原PFN 的优点， 生物力学特点相同，另一方面在具体设计上有所创新，令 固定更有效、操作更简单。
PFNA的适应症
PFNA适用于各型股骨转子间骨折
PFNA的特点及优势
经过无数例手术证明主钉 设计 6 °外展角便于从大 转子间置入，操作方便， 对股骨头血运影响小。 空心主钉置入方便。
主钉远端有一定弹性便于 置入并有效避免应力集中。
用物准备
骨科基础包、盘碗、镊钢、辅料包、手术衣、一套骨科钻、 23刀片、电刀、吸引器、7#4#丝线、纱布、黄膜 C形臂 特殊用物应术者而定
Hale Waihona Puke 置入导针透视确认打开股骨皮质依次扩髓腔，远端扩髓至相应直径
入钉口有骨折时，扩髓时在外侧推顶股骨近端
安装瞄准器
手动旋转置入主钉至适当 位置 股骨颈内打入导针，透视 确认位置
安装螺旋刀片
置入远端锁钉
C形臂透视
清点用物 冲洗
缝合
PFN与PFNA系统的区别
PFNA 是改进的PFN 系统，相对于PFN,PFNA用螺旋刀片锁定 技术取代了传统的 2 枚螺丝钉固定，未锁定的螺丝刀片敲 入时自旋转进入骨质。当刀片锁定后，刀片不能旋转，与 骨质贴合紧密，不易松动。稳定性更高。适用于股骨颈细， 骨质疏松的患者。
股骨近端骨折使用PFNA治疗的特点优势以及作用机制
骨质逆时针旋转
内芯
内芯直径逐步从4.5mm-9mm增大
• 打入刀片的过程中，有股骨头顺螺旋刀片 旋转的趋势，建议防止股骨头旋转。
经股骨颈打入2枚克氏针，可 有效的防止股骨头顺螺旋刀 片旋转
•螺旋刀片与尖顶距（TAD）的关系
• 刀片尖端锐 利，骨质密 度不够有可 能切割股骨 头导致脱位
远端锁定
• 静态锁定
远端锁定
为了控制骨折近端的旋转，防止径向及轴向 的不稳定，为髓内固定提供额外的稳固性
• 动态锁定
• 反转子间骨折 及转子下骨折 时，可作为动 力化加压使用
• 有研究建议转子间骨折的PFNA也可以不行 远端锁定
PFNA与PFNA- Ⅱ
• 亚洲人群使用的股骨近端防旋髓内钉: • 外偏角度比PFNA小1°，螺旋刀片直径及
• TAD预测刀片切出 股骨头
• 长度须合适，尤其 不要过长，TAD在 20-25mm之间是最 合理，大于45mm 切割股骨头概率为
50%
螺旋刀片与股骨外侧壁的关系
• 股骨外侧壁概念： 外侧壁，指上至股 外侧肌嵴，与大粗 隆相接，下至小粗 隆中点平面的股骨 近端外侧骨皮质
髓内钉
• 前倾角10°设 计
• 与股骨前弓弧度 相匹配
• 近端膨大 设计，增 加其在转 子间的稳 定性
偏心6°设 计，为了进 针方便暴露 少
• 滑动孔为 柠檬形状 设计，防 止旋转， 并可负重 受力后应 力加压骨 折断端
• 外展角的 角度 125,130,1 35
• 凹槽设计及距远 端锁定钉有一定 距离，使应力分 散。
PFNA的特点优势以及作用机制
• PFNA • 股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉 • ( proximal femoral nail antirotation)
PFNA内固定术全解
髓内、髓外的比较
PFNA
• • • • 对于不稳定型股骨粗隆间 骨折是一种理想的内置物。 可牢固地固定股骨头和股骨颈，防止骨折端旋转。 防止内侧支撑缺失后骨吸收导致的塌陷、内翻畸形以及内置物切出股骨头等并发症。 适用于几乎所有的粗隆间骨折，特别适用不稳定型骨折及合并骨质疏松患者。
PFNA特点
• • • • • • 主钉设计符合股骨解剖，与之最佳匹配； 6°外展角便于自大转子间置入，操作方便，对股骨头血运影响小； 空心主钉置入方便； 主钉远端有一定弹性便于置入并有效避免应力集中； 主钉有不同长度（标准型240ｍｍ，短型200ｍｍ，加长型300－420ｍｍ）适 应症扩展； 螺旋刀片设计，抗旋转能力和抗切出能力强，成角稳定性高，刀片具有宽大 的表面积和逐渐增大的内芯直径（4.5－9ｍｍ）通过打入填压松质骨，提高 刀片的锚合力，适用于骨质疏松患者； 螺旋刀片单片置入简单快捷，通过自动锁定防止刀片及股骨头旋转； 骨折复位后获得初始稳定，可以早期活动，减少并发症；
• •
PFNA优缺点
• 优点：股骨近端髓内钉（PFNA）配有一根股骨颈螺钉及一根抗旋转螺钉。防 滑螺钉的应用可以防止旋转力作用引起的股骨头旋转，拉力钉能够进行骨折 断端间鹅蛋加压，远端锁钉能够防止因严重粉碎骨折可能引起的骨折断端缩 短和旋转移位。 PFNA治疗股骨粗隆间骨折具有手术操作范围小，骨折端无需显露，对血运影 响小，手术时间短、出血量少的优点。 缺点：股骨颈内的两枚螺钉容易造成股骨头坏死，骨质破坏相对较多，两枚 螺钉位置固定，股骨颈直径较小者容易有穿出股骨颈的危险，远期出现的切 割现象。
体 格 检 查
• •
T36.6℃ P80次/分 R20次/分 BP177/84mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤无黄染，耳前、耳后、颌下、 锁骨上、锁骨下、腋窝等浅表淋巴结无肿大，质软，与周围皮肤无粘连，触之无滑动。 头部无畸形，五官端正。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，结膜无充血、苍白，巩 膜无黄染，口唇无紫绀。颈软，气管居中，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，未问及血 管杂音。胸廓对称无畸形，呼吸运动不受限，双侧触诊无摩擦感，双肺部叩诊无异常 肺边界清晰，肺肝界位于右锁骨中线第五肋间。心尖搏动范围稍增大，心界稍增大， 心率80次/分，各瓣膜听诊区闻及少许杂音。腹壁平坦，未见肠型及蠕动波，腹肌软， 全腹无压痛和反跳痛，肝于肋缘下1cm处扪及，脾于肋缘下未扪及，无移动性浊音，肠 鸣音正常。双肾区无叩击痛。外阴及肛门未见明显异常。脊柱无畸形，双下肢无凹陷 性水肿。膝腱反射、跟腱反射存在，巴彬斯基征及克尼格征阴性。
股骨转之间骨折闭合复位PFNA内固定手术配合护理常规PPT课件
3 下肢轴向叩击痛
4 下肢呈缩短外旋 畸形，可达90°， 与股骨颈骨折区别
辅助检查：
1 X线摂片 2 CT
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股骨近端防旋髓内钉 （PFNA）
PFNA用螺旋刀片锁定技术 取代了传统的2枚螺钉固定 刀片具有宽大的表面积和 逐渐增加的芯直径，确保 最大程度的骨质填压。螺 旋旋转进入骨质，对骨质 起填压作用。当刀片锁定 后，与骨质锚合紧密，不 易松动退出，PFNA依靠螺 旋刀片一个部件实现抗旋 转和稳定支撑，其抗切出、 抗旋转及抗内翻畸形能力 比传统的螺钉系统高
向切开皮肤2cm，切开皮下，筋膜层，
达骨膜，将骨套筒用锤锤入达股骨
表面，将导针沿骨套筒钻入股骨颈，
8.C臂透视示导针位于股骨颈的下 递测深器，电钻限位空心钻，透视
1/3处，测量定制长度，用限深钻头
钻开股骨的外侧皮质，
9.取合适的螺旋刀片钉沿导针方向 递于主刀防旋钉螺丝刀连接防旋钉，
置入，适当锤击，
锤子，
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手术用物
1. 器械 骨折包，弯盘，电钻（动力强劲）；厂家PFNA 内固定器械（威曼或康辉），电刀
2. 敷料 剖腹包，手术衣、关节敷料、持物桶、一次性防 水洞巾。
3. 一次性物品 棉垫，弹力绷带，绷带，50*60粘贴巾， 45*30粘贴巾，2/0慕丝线2/0可吸收线，1/0可吸收线， 9*34缝针，吸引管，吸引器头，生理盐水，手 套、刀 片23号，钉皮器，透视单，X光机套。
股骨转之间骨折闭合 复位PFNA内固定手术 配合护理常规
1
Contents
1
股骨的解剖
2
PFNA内固定手术配合
3 PFNA内固定术相关知识
2
解剖概要