山东省三级医院护理不良事件管理指导意见
医院护理安全(不良)事件管理制度
医院护理安全(不良)事件管理制度(1)加强护理人员责任意识，重在防范。
严格、自觉、认真地执行相应的规章制度和诊疗护理常规。
(2)建立护理安全(不良)事件信息报告(采集)、记录、分析、改进等相关制度。
鼓励护理人员主动报告安全(不良)事件,分析原因,汲取教训,持续改进。
促进护理安全(不良)事件分享,减少或规避类似事件再次发生。
(3)护理人员应恪守职业道德,加强责任意识。
严格、自觉、认真地执行查对制度、诊疗护理常规、规范等,确保治疗、操作的准确性,保障病人安全。
(4)制订重大医疗风险应急流程，加强病人及家属安全教育,加强跌倒、坠床、压力性损伤、非计划拔管、误吸/窒息、走失等高风险人群管理;防范与减少意外伤害。
(5)发生护理安全(不良)事件后应按照要求报告,采取补救措施,做好相应处理、保留相关物品、资料等。
(6)倡导诚信文化,建立鼓励护理安全(不良)事件上报制度,对于主动上报的,视情节轻重及后果,给予相应的激励揩施。
(7)发生护理安全(不良)事件的处置1).上报时间与途经:①护理安全(不良)事件发生:a.病人有不良后果;b.高危药使用错误，当事人立即汇报护士长,护士长立即口头上报总护士长。
②护理安全(不良)事件发生，病人无不良后果,当事人立即汇报护士长,护士长24小时内口头上报总护士长。
③杜绝各类护理安全(不良)事件,当事人24小时内汇报护士长,护士长可每月累计后，在相应时间内上报总护士长。
2)补救:发生护理安全事件后,应立即报告医生,采取补救措施,必要时立即组织抢救，减轻或消除安全事件造成的不良后果。
与病人相关的标本、药品、器械、化验结果、护理记录等,应妥善保管,不得销毁或涂改。
3)处理:护理安全管理委员会应借鉴质量管理工具,组织相关人员对护理安全(不良)事件进行原因分析，提出改进措施,减少或杜绝类似事件再次发生;并对安全(不良)事件依据相关文件定性。
4)持续监控:针对发生的护理安全(不良)事件,护理(部)每季度进行质量讲评。
医院护理安全(不良)事件报告制度
医院护理安全（不良）事件报告制度护理安全（不良）事件报告是发现护理过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高护理质量、保障患者安全、促进护理学科发展和保护患者利益的重要措施。
为规范护理安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现护理不良事件和安全隐患，并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，特制定本制度。
一、护理安全（不良）事件的定义护理安全（不良）事件是指在临床护理活动中以及医院运行过程中，任何非疾病本身造成的损害而可能影响患者的诊疗护理结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发护理纠纷或医疗事故，以及影响护理工作的正常运行和护理人员人身安全的因素和事件。
二、护理安全（不良）事件的分级和分类1根据护理安全（不良）事件的严重程度分4级I级事件（警告事件）一一患者非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失的事件。
∏级事件（不良事件）一一因护理活动而非疾病本身造成的患者机体或功能损害事件。
In级事件（未造成后果事件）一一虽然发生了事件，但未给患者机体或功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复的事件。
IV级事件（隐患事件）一一由于及时发现，错误在实施之前被发现并得到纠正，未造成危害的事件。
2.根据护理安全（不良）事件的具体内容分为20类（1）信息传递事件：正确信息传递与接收错误、延迟或不准确；错误信息或传递错误；其它传递方式错误等不良事件。
（2）治疗查对事件：患者选择错误；部位选择错误；药品、器材选择错误；其它选择错误、不认真查对等不良事件。
（3）护理处置事件：治疗护理时间错误；护理程序错误；遗忘，未治疗护理；延期或中止治疗护理；不必要的治疗或检查；药物用法、用量或用药速度、浓度、途径错误；使用过期药物、液体或耗材；药物不良反应；输液反应；呼吸机使用不当；穿刺部位错误；灭菌/消毒错误；体位错误；非治疗性异物留置体内；麻醉、手术过程中的不良事件等。
（4）药品、耗材管理事件：①出现变质的药物、液体和耗材，包括过期、破损、性状改变等。
医院护理不良事件(缺陷)处理与报告制度
医院护理不良事件（缺陷）处理与报告制度
1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。
2.各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案，预防缺陷、事故的发生。
3.各护理单元应建立《护理不良事件登记本》，及时据实登记病区的护理缺陷。
4.发生护理缺陷、事故后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。
5.发生缺陷、事故后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
6.发生护理缺陷后的报告时间：凡发生缺陷，当事人应立即报告值班医师、科护士长和科领导，由科护士长报护理部，并交书面报表。
7.各科室应认真填写《护理不良事件报告表》，由本人登记发生缺陷的经过、原因、后果，及本人对缺陷的认识。
护士长应对缺陷及时调查研究，组织科内讨论，护士长将讨论结果及处理意见1周内连报表报送护理部。
8.对发生的护理缺陷，组织护理缺陷鉴定委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。
9,发生缺陷后，护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。
10.发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。
11.护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。
三甲医院《护理(不良)事件报告及处理流程》
一、护理安全（不良）事件报告及处理制度护理安全（不良）事件报告的原则：1.具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。
（1）自愿性：各科室及护理人员个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。
（2）保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。
报告人可通过不良时间报告表、网络、信件等多种形式具名或匿名报告，护理部应严格保密。
（3）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
（4）公开性：护理安全（不良）信息和分析结果由护理部在院内反馈，以推动科室护理质量与安全的持续改进，但对报告人和被报告人的个人信息参照保密性原则给予保密。
2.报告形式：（1）书面报告：发生护理安全（不良）事件后24小时内，当事人或其他发现人员按照要求从护理部共享下载《护理不良事件报告表》，书面填写完善后，上报至护理部，节假日发生的不良时间在节假日结束正常上班后及时补报。
（2）口头或紧急电话报告：仅限于在护理安全（不良）时间可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报。
非正常上班时间应统一上报医院护理部负责人员。
六、护理安全（不良）时间主动报告激励机制。
1.自愿报告依据保密性、自愿性和非处罚性为处理原则，鼓励医护人员主动报告。
对主动上报不良时间与隐患缺陷的，奖励20元/例。
2.鼓励自愿报告，报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告所见他人发生的问题。
主管部门对上报人员的资料采取相应保密措施，不得泄露员工的任何信息。
3.对主动报告且积极整改的当事人，视情节轻重可减轻或免于处罚。
对阻止重大安全事故发生的报告者按医院规定给予奖励。
4.隐瞒不报经查实，无论是否引发纠纷或事故均按医院奖罚规定处理。
5.护理人员可以通过口头、电话、书面报告、邮件等形式报告不良事件。
七、护理安全（不良）事件报告及处理制度1.报告程序及时限：（三、四级事件）当事人当天向护士长报告，严重差错及护理事故（一、二级事件）立即口头向护士长或科主任、护理部报告，并积极采取补救或抢救措施，以减少或消除不良后果，护士长接到严重差错、护理事故报告后，立即口头向护理部报告，1个工作日交书面报告。
护理不良事件管理规定
护理不良事件管理制度一、护理不良事件的防范与安全隐患报告制度一护理不良事件报告制度1.护理不良事件上报范围：包括院内压疮、坠床、跌倒、给药错误、输血错误、输液反应、管道脱落／拔出、误吸／窒息、药物外渗、运输途中发生病情变化、走失、自杀、猝死、吸入异物、识别患者错误、暴力行为、外伤／割伤、咬破体温计、烫伤∕烧伤、火灾、失窃、蓄意破坏、医疗器械故障、争吵、打架、针刺伤等不良事件.1可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报.2濒临事件上报：有些事虽然当时并未造成伤害,但根据护理人员的经验认为,再次发生同类事件的时候,可能会造成患者伤害,也需上报.2.护理不良事件上报程序1一般不良事件：当事人立即口头报告上级分管护士或护士长,并及时采取措施,将损害减至最低.当事人24小时内填报护理不良事件主动上报表,签字后上报护理部.2严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员,并及时采取措施,将损害减至最低,必要时组织进行全院多科室抢救、会诊等工作,同时汇报主管领导、医务科、护理部等部门,重大事件的报告时限不超过6小时.当事科室应在24小时内填报护理不良事件主动上报表.护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实.3.科室设立护理不良事件和安全隐患报告文件夹,保存科室存档资料,要求整齐规范.4.每月统计护理不良事件和安全隐患的件数.5.需求科室存档的报告表格护理不良事件主动报告表、护理投诉记录、患者皮肤压疮报告表、患者跌倒或坠床报告表、患者管路脱落报告表、患者意外伤害报告表、输液反应登记表.6.护理不良事件的处理1发生护理不良事件时,当事者立即向科室负责人报告,科室负责人在24-72小时内向护理部报告并填写护理不良事件报告单,科室做好登记,情况特殊应立即报告,护理部在根据情况逐级报告.2当发生护理不良事件时,除积极上报并采取挽救及抢救措施,尽量减少或消除造成的不良后果.造成不良影响时,做好散后工作.3发生护理不良事件时,有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷的药品器械妥善保管,不得擅自涂改和销毁.4对疑似输液、输血、注射、药物引起不良反应,并组织有关人员会同患方对现场进行封存和启封,需检验的,由双方指定检验机构检验. 5发生护理不良事件后,科内组织讨论和分析发生的原因、安全隐患、存在的问题,针对问题及时整改,促进护理质量持续改进.7.免罚及奖励1对于主动上报不良事件的科室或责任人,根据给病人造成的后果,经护理部讨论减轻或免于处罚.2对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励.3对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励.8.护理不良事件的防范1强化安全教育.从护理部到科室重视安全教育,组织全院护士学校法律法规、规章制度及护理操作规范的培训,进行护理安全、护理质量意识的教育,及时传达上级卫生部门的吧有关医疗护理安全方面文件和有关规定.2建立健全各项护理制度,并贯彻落实.制度是保障护理质量有章可循的关键,尤其是查对制度、抢救制度值班交接班制度、分级护理制度、消毒隔离制度.重视病例书写质量和病例保管.3严格执行各种疾病护理疾病常规和操作规程,护理人员在执行各项护理操作时,不可随意简化操作程序,不可存有丝毫侥幸心理.4对可能发生的危险的医疗护理设备在使用前要对操作者进行培训与考核,加强设备的保养与维修,手术器械要准备从分,并检查安全性能是否正常.5落实各科室护理安全目标管理责任制,各科室开展安全质量活动,护理人员重视护理不良事件的报告.二．患者皮肤压疮预防及报告制度1.发现患者皮肤压疮,无论是院内发生还是院外带来的,科室均要在24小时内向护理部上报报告.周末及节假日报告时间顺延.2.填报“患者皮肤压疮报告表”注意事项按照表中所列项目填写,在压疮来源一栏中,科外发生的要填写发生科室,科内发生的要填写发生日期.3.密切观察皮肤变化,积极采取护理措施,促进压疮早期恢复,并准确记录.4.经评估患者属于压疮高危人群,应按照要求填写“防范压疮记录表”.患者已经发生压疮,但为了预防其他部位继续发生压疮,除填写“患者皮肤压疮报告表”,仍需填写“防范患者压疮记录表”.5.患者专科时“防范患者压疮记录表”交接到新科室继续交流.6.发生患者皮肤压疮的科室有意隐瞒不报,事后发生将按照情节给予严肃处理,并纳入科室绩效考核.7.护士长要组织科室人员认真讨论,不断改进护理工作.8.病人出院或死亡后,将此表及时归入病历保存及上交护理部.9.难免压疮,实行三级报告制度.①申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件,并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮.②申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例,护理部和医院压疮防治指导小组成员到病区核实,批准后登记在册.③跟踪处理：对批准的病例由指导小组组织院内护理会诊,制定预防措施,护士长根据病人具体情况组织实施.指导小组每周1～2次查房听取护土长汇报,对护理措施及其效果进行评估,及时纠正、调整预防措施.附：压疮分期及护理淤血红润期：为压疮初期.局部皮肤受压,出现暂时血液循环障碍,表现为红肿、热、麻木或触痛.此期皮肤表面无破损情况,为可逆性改变.此期要及时去除治病因素,加强预防措施,如增加翻身次数,红外线照射等.炎性浸润期：红肿部位继续受压,血液循环得不到改善,静脉回流受阻,受压部位因淤血而呈现紫红色,有皮下硬节和或有水疱形成.水疱破溃后,可见潮湿红润的创面,病人有疼痛感.创面消毒进行无菌敷料包扎,配合红外线照射,增加翻身次数,防止局部继续受压、受潮.溃疡期：静脉血回流严重受阻,局部淤血导致血栓形成,组织缺血、缺氧.轻者表皮水疱破溃后出现真皮层组织感染,浅层组织坏死,溃疡形成；重者坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味,可向深部扩散,甚至到达骨骼,更严重者还可出现脓毒败血症.三．患者跌倒或坠床预防及报告制度1．应本着预防为主的原则,认真评估患者是否存在跌倒坠床危险因素,填写“防范患者跌倒坠床记录表.”2．对存在上述危险因素的患者,要及时制定防范计划与措施,做好交接班.3．及时告知患者及家属,使其充分了解预防跌倒坠床的重要意义,并积极配合.4．加强巡视,随时了解患者情况并做好相关记录,根据情况适当安排家属陪护.5.如果患者发生跌倒坠床,应按照如下内容进行：①本着患者安全第一的原则,迅速采取救助措施,避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低.②值班护士要立即向护士长汇报.科室按照规定填写“患者跌倒坠床报告表”,在24小时内上交书面报告.③护士长要组织科室人员认真讨论,在“报告表”上填写改进措施,并落实整改.6.患者转科时“防范患者跌倒坠床记录表”交接到新科室急需记录.7.发生患者跌倒坠床的科室有意隐瞒不报,事后发现将按照情节轻重给予严肃处理,并纳入科室绩效考核.8.护理部定期进行分析及预警,制定防范措施,不断改进护理工作.四.患者管路脱落预防及报告制度1.管路滑脱主要指胃管、尿管、引流管、气管插管、气管切开、中心静脉置管和经外周置入中心静脉导管导管等管路的脱落.2.护理人员应认真评估患者意识状态及合作程度,确定患者是否存在管路滑脱的危险.3.对存在管路滑脱危险的患者,告知本人及家属,使其充分了解预防管路滑脱的重要性,取得配合.4.护理人员制定防范措施,必要时在家属同意情况下采取适当的约束,并做好交接班.5.加强巡视,随时了解患者情况及检查约束部位,并做好相关记录,根据情况做好家属陪护.6.如果发生管路滑脱,应按照如下内容进行：①立即报告医生迅速采取措施,避免或减轻对患者身体的兵贵神速或将损害降至最低.②值班护士要立即向护士长汇报,科室按照规定填写“患者管路滑脱报告表”,在24小时内上交书面报告.③护士长要组织科室人员认真讨论,不断改进护理工作.7.发生口才管路滑脱的科室有意隐瞒不报,事后发现将按照情节轻重给予严肃处理,并纳入科室绩效考核.8.护理部定期进行分析及预警,制定防范措施,不断改进护理工作.五患者意外伤害预防及报告制度1.患者意外伤害主要包括自杀、走失、烫伤及意外受伤等.2.护理人员应认真评估患者意识状态、生活自理能力和合作程度.确定患者是否存在意外伤害的危险.3.对精神异常、抑郁、烦燥及自杀倾向的患者,了解患者是否正在接受药物治疗,并要求家属24小时陪伴,提醒患者可能存在自杀隐患.4.对存在意外伤害危险的患者要提高警惕,加强医护沟通,及时制定防范措施,做好相关记录.5.加强巡视,多关心患者,了解患者的心理状态,重点交接班.6.如果发生意外伤害,应按照如下内容进行：①立即通知医生,迅速采取急救措施挽救患者生命,并保护现场.②值班护士要立即报告护士长,保卫科或者总值班.护士长及时了解情况、发生经过、患者状况及后果,填写“患者意外伤害报告表”,24小时内上交书面报告.发生意外事件要及时电话报告护理部.③护士长要组织科室人员认真讨论、不断改进护理工作.7.发生患者意外事件的科室有意隐瞒不报,事后发现将按照情节轻重给予严肃处理,并纳入科室绩效考核.8.护理部定期进行分析反馈及预警,制定防范措施,不断改进护理工作.六输液输血反应的处理报告制度当输液病人可疑或发生输液反应时,护士应及时报告当值医师,积极配合对症治疗,如寒战者给予保暖、高热者给予冰敷,必要时吸氧,并按医嘱给予药物处理,同时做好下列检查工作：1.立即停止输液,启用新的输液器,改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路,并通知值班医生.2.配合值班医师,对症治疗、抢救.3.留取标本及抽血培养.4.检查液体质量,输液瓶是否有裂缝,瓶盖是否有松脱；记下药液、输液器、头皮针及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号,用消毒巾、胶袋,把输液瓶袋连滴管、针头包好,放冰箱保存,与药剂科或检验科联系,药品待药剂科转交相关部门抽样检查,输液器等用具应由检验科细菌实验室做相关的细菌学检验.5.上述各项均应填写输液反应报告表,上报护理部,感染管理科,医务部,并做好护理记录及交班工作.6.准确记录病情变化及处理措施.二、护理差错事故的防范及报告制度一护理差错事故登记报告制度1.各科室建立差错、事故登记本,由本人或他人发现后及时登记,查找发生差错、事故的原因、经过、后果等,及时组织讨论与总结.2.发生差错要及时上报护士长和护理部；一旦发生事故,应及时报告科主任和上级有关部门,积极采取补救措施,以减少或消除由于差错事故造成的不良后果.3.发生严重差错事故后,应及时指定专人对各种有关记录及造成差错事故的药品、器械等做妥善保管,不得擅自涂改、销毁.4.差错事故发生后,按其性质与情节,分别组织全科和全院有关人员进行讨论、分析,以提高认识,吸取教训,改进工作,并提出处理意见.5.发生差错、事故的单位或个人,如不按规定报告发生后立即向医务处、护理部汇报并填写报告表,有意隐瞒,事后经领导或其他人发现时,须按情节轻重给予处分.6.为了弄清事实真相,应注意倾听当事人的意见,讨论时应允许本人参加.7.护理部或护士长应定期组织护理人员分析差错事故发生的原因,并提出防范措施.二差错事故的分类及评定标准根据事故的原因分为两类：由于责任心不强而造成的为责任差错事故；由于没有条件或技术水平所限而造成的为技术差错事故.1.事故—凡在护理工作中,由于不负责任,不遵守规章制度和技术操作规程,作风粗暴或业务不熟练而给病人带来严重痛苦,造成残疾或死亡等不良后果者.1事故等级分类一级事故：由于护理人员的过失,直接造成病人死亡者.二级事故：促使被被别人死亡或造成残疾者.三级事故：造成轻度残疾或严重痛苦者.2责任事故范围1护理人员工作不负责任,交接班不认真、观察病情不细致、病情发现不及时、以至于失去抢救的机会,造成严重不良后果者.2不认真执行查对制度而打错针、发错药、输错液、护理不周到,发生严重烫伤或Ⅲ度褥疮、昏迷躁动病人或无陪护病人坠床,造成严重不良后果者.3对疑难问题不请示汇报,主观臆断盲目处理,造成严重不良后果者.4延误供应抢救物质、药品、供应未消毒灭菌的器械、敷料、药品或因无菌操作不严而发生感染,造成严重不良后果者.5不掌握医疗原则,滥用麻醉药品,造成严重不良后果者.3技术事故范围：凡是因设备条件所限或技术水平低或经验不足而导致上述不良后果者.2.差错—凡是在护理工作中因责任心不强、粗心大意、不按照规章办事或技术水平低而发生差错,对病人产生直接或间接影响,但未造成严重不良后果者,称为差错.护理差错评定标准：护理差错分为一般差错与严重差错.一般差错所涉及内容：⑴违反各项护理工作的操作规程,质量未达到标准要求,增加病人痛苦,但尚未造成不良后果.⑵各种护理记录不准确,未影响诊断治疗者.⑶不认真执行查对制度,打错针、发错药,未发生任何反应一般性药物,无不良后果.⑷标本留取不及时或留取方法不正确,但尚未影响诊断治疗.⑸监护失误、静脉注射外渗外漏,面积未达到3cm×3cm者.⑹各种检查前准备未达要求,但尚未影响诊断.⑺病危患者无护理计划.⑻执行医嘱不及时,但未影响治疗.⑼无菌技术操作不熟练,造成患者轻度感染.严重差错所涉及内容：⑴执行查对制度不认真,打错针,发错药,给病人增加痛苦.⑵护理措施未落实,发生非难免性II度压疮.⑶实施热敷时造成二度烫伤、面积不超过体表％.⑷执行医嘱不及时,影响治疗但未造成严重不良后果.⑸监护失误、引流不畅、未及时发现影响治疗.⑹监护失误,静脉注射外渗外漏.面积达3cm×3cm以上,局部坏死.⑺术前未做准备或术前准备不合格,而推迟手术,尚未造成严重后果.⑻违反无菌技术操作,造成患者严重感染.⑼各种记录有遗漏或不准确影响诊断治疗.⑽遗失检查标本影响诊断治疗.⑾护理不当发生坠床、窒息、昏倒造成不良后果.⑿交接班不认真而延误诊治、护理,造成不良后果.三差错事故防范措施1.建立健全各项规章制度,考核标准,差错事故定性标准及管理办法2.护理人员在护理活动中,必须严格遵守医疗卫生管理法律、法规,医院规章制度及诊疗护理常规、操作规范,遵守职业道德.3.定期培训诊疗护理常规,技术操作规范,“三基训练”常抓不懈,以科室组织学习为主,护理部每季度将大课一次.4.按照护理质量考核标准,科室和护理部定期组织检查督导,每季度召开一次质量评价分析会议,总结经验,不断提高护理质量,防范医疗护理差错事故发生.5.护士长每天进行质控检查护士长五查,每周全面检查一次,护理部每月召开护士长会议,总结本源工作,找出存在不足,进行讨论分析,提出整改措施.6.严格环节管理,合理调配人力、物力,积极组织抢救,确保工作正常运行.1防止三危时刻出差错：危险时刻：人员少工作忙,节假日、周末、交接班.危险人员：新上岗护士、生活中干扰因素大的护士.危险治疗：注射青霉素、输血、应用抗精神病药物等.2严格交接班制度：严格执行“三交”书面交接、口头交接、床头交接；“三接”治疗交接、病情交接、药械交接；“三清”口头讲清、书面写清、床头看清.3护理操作做到“五不可”：不可随意简化操作程序、不可忽视每一查每一对、不可凭主观经验估计行事、不可忽视操作中的病情变化、不可放手对新上岗无监督的独自操作.7.严格履行告知义务,告知内容书面写清,有本人或家属亲自签字或按手印为证,对拒绝签字者应注明,并有医生、护士双方签名.8.护理文书内容严禁涂改、伪造、销毁、隐匿,对抢救记录不及时的应在6小时内补记,并加以注明.9.护理人员发现或发生时,处理应冷静,根据事态程度逐级上报.以便积极采取有效措施,尽量减轻或消除由此造成的不良后果.10.各科室应建立差错事故登记本,并按时上报：一般差错一周内上报,一月讨论；严重差错及时上报,24小时内讨论,并提出处理办法及改进措施,对隐瞒不报者,一经查实,追究科室负责人及当事人责任.三、护理质量缺陷管理护理质量缺陷是指由于各种原因导致的一切不符合护理质量标准的现象和结果.一护理质量缺陷管理制度1.各病房建立护理质量缺陷登记本,及时对护理质量缺陷进行分析并记录.2.发生护理质量缺陷后,要本着患者安全第一的原则,迅速采取补救措施,避免或减轻对患者本身健康的损害或将损害降到最低的程度.3.当事人要立即向护士长汇报,护士长要逐级上报护理质量缺陷的经过、原因、后果,并填写护理质量缺陷分析记录,24~48小时内上报护理部,护理部根据缺陷的情节及对患者的影响,提出处理意见.4.发生缺陷的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,以备鉴定.5.缺陷发生后,病房要组织护理人员进行讨论,分析原因,提高认识、吸取教训、改进工作.6.发生护理质量缺陷的病房或个人,有意隐瞒不报,事后经领导或他人发现,按情节轻重给予严肃处理.7.护理部定期组织有关人员进行各种护理质量缺陷分析,不断提高护理质量.二护理缺陷分级重度缺陷1.用错了限据药、毒麻药有严重不良后果或重大影响者,如哌替啶、吗啡、西地兰、毒毛旋花子苷K等.2.延误了重危病人的治疗,如错治疗、少治疗、多治疗而造成严重不良后果或重大影响者.3.重危病人,如休克、昏迷、心衰等末做床头交接班导致严重后果者.4.化验标本处理：遗失各种特殊检验标本,如活检组织、骨髓穿刺、十二指肠引流°5.由于责任心不强而发生的以下情况：危重病人及手术病人发生坠床、跌伤、碰伤或绝对卧床病人自动下床造成严重后果者；做治疗时烫伤病人皮肤,造成二度烫伤,面积＞2%；未严格执行“三查七对”,造成严重后果或不良影响者：输液或静脉注射外漏,造成组织坏死达3cm×3cm者.6.因违反操作规程而致注射时断针,经手术取出,造成病人痛苦.7.发生Ⅲ°压疮深部溃烂,或多处Ⅱ°-Ⅲ°压疮2处以上.8.各种各样的弄虚作假行为.9.对急危重症病人因推诿、拒收、贻误抢救时机,造成严重后果的.10.对病情观察不仔细,未及时发现病情变化延误抢救时机,造成严重后果者.11.实习护生单独执行治疗性操作.12.助产工作中,未认真观察产程进程,违反技术操作规程或婴儿分娩与厕所、地上、病床上等,造成会阴Ⅲ,撕裂或损伤主要器官,造成功能障碍.13.未按操作规程,致使患者在试体温时损坏口表,误吞水银或肛表断裂损伤肛门而增加病人痛苦者.14.抢救药械准备工作失误,延误抢救或未及时执行医嘱,影响治疗者.15.凡应做过敏试验的药物未先做试验即给药者,造成重大影响者.中度缺陷1.错用一般限剧药或精神药品,如阿托品、地西泮、咖啡因等无不良后果者.2.静脉注射刺激性药物漏出血管外,产程局部肿块,面积3CM×3CM,但未造成坏死者.3.手术或特殊检查准备不全或未做,如肾盂造影、胆囊造影等,经发现纠正未影响手术、检查者.4.误用未消毒器械进行治疗,未产生不良后果者.5.因护理不当,婴儿发生鹅口疮、红臀、脓疱疮等.6.发生Ⅱ°以下压疮.7.由于手术体位不当,及使用电器未加检查,而致患者发生神经损害、皮肤烫伤、压疮等.8.违背输血操作规程,造成凝固浪费者.9.药品注射途径错误,如静脉注射错作肌肉注射或肌肉注射错作静脉注射,影响疗效,增加病人痛苦者.10.用错了限剧药,毒麻药无不良反应者.11.对毒麻药、精神药品保管不当,致账务不符者.12.由于手术台上用物清点和登记不全,手术中途反复查找而影响手术进行并增加患者痛苦者.13.错将未消毒物发给使用者.14.凡应做过敏试验的药物未先做试验即给药者,未造成重大影响者.轻度缺陷除重度及中度缺陷标准以下的各种护理质量缺陷.三护理缺陷的处理1.保护患者,密切观察病情,立即通知医生,及时纠正错误,尽可能地将错误的危害降到最小.2.逐级上报,在24小时内及时逐级上报.护理事故和严重差错应立即报告.夜间通知总值班.3.封存有关物品、输液器、注射器、残存药液、血液、药物等按规定封存,并及时送检.4.登记填写护理差错登记表.5.科室在一周内组织护理人员分析讨论差错发生的原因,并提出处理意见和改进措施.6.处理：根据差错的严重程度,分别给予口头批评、书面检讨、经济处理、质控减分、停职反省、待岗等处理意见.7.护理部每月进行差错分析,制定防范措施.四、护理投诉管理制度。
山东省5项护理风险评估与护理指导意见
ZDYJ-004住院患者压疮风险评估与护理指导意见压疮的发生会增加患者的痛苦、住院时间、医疗费用和病死率，给患者、家庭和社会带来沉重负担，也增加护理工作量。
防范与减少患者院内压疮是医院质量管理中的重要方面，也是评价医疗护理质量的重要指标。
院内压疮的发生，除了与患者自身因素（如疾病严重程度、年龄、营养状况）有关之外，还与临床护士认知因素（如对压疮风险防范意识不强、专业知识掌握不全面）、行为因素（如专业护理不到位、健康宣教未落实、对患者的动态评估不及时、压疮护理措施不规范、针对个体的压疮防范重点不到位），以及其他因素（如护理人力不足、防范设施不完善、管理者监控的时效性滞后）密切相关。
除患者因素外，护理人员认知、行为及人力等因素均是护理服务范畴内的活动。
山东省护理质控中心现就住院患者压疮风险评估及预防护理工作提出以下指导意见，各医院可参照执行。
一、定义及相关概念（一）压疮美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)和欧洲压疮咨询委员会(European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP)联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起[1]。
2016年4月NPUAP将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury) [2]。
（二）压疮分期根据国际NPUAP/EPUAP压疮分类系统（2014版），压疮分期如下：1期：指压不变白红斑，皮肤完整是指皮肤完整的局限性指压不变白红色区域，常位于骨性突起之上。
黑色素沉积区域可能见不到发白现象；其颜色可与周围皮肤不同。
与临近组织相比，这一区域可能会疼痛，硬实，柔软，发凉或发热。
肤色较深的人可能难以看出1期迹象。
1期可表明某些人有“风险”（预示有发病的风险）。
2期：部分皮层缺失部分皮层缺失表现为浅表的开放型溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。
山东省5项护理风险评估与护理指导意见
ZDYJ-004住院患者压疮风险评估与护理指导意见压疮的发生会增加患者的痛苦、住院时间、医疗费用和病死率，给患者、家庭和社会带来沉重负担，也增加护理工作量。
防范与减少患者院内压疮是医院质量管理中的重要方面，也是评价医疗护理质量的重要指标。
院内压疮的发生，除了与患者自身因素（如疾病严重程度、年龄、营养状况）有关之外，还与临床护士认知因素（如对压疮风险防范意识不强、专业知识掌握不全面）、行为因素（如专业护理不到位、健康宣教未落实、对患者的动态评估不及时、压疮护理措施不规范、针对个体的压疮防范重点不到位），以及其他因素（如护理人力不足、防范设施不完善、管理者监控的时效性滞后）密切相关。
除患者因素外，护理人员认知、行为及人力等因素均是护理服务范畴内的活动。
山东省护理质控中心现就住院患者压疮风险评估及预防护理工作提出以下指导意见，各医院可参照执行。
一、定义及相关概念（一）压疮美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)和欧洲压疮咨询委员会(European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP)联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起[1]。
2016年4月NPUAP将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury) [2]。
（二）压疮分期根据国际NPUAP/EPUAP压疮分类系统（2014版），压疮分期如下：1期：指压不变白红斑，皮肤完整是指皮肤完整的局限性指压不变白红色区域，常位于骨性突起之上。
黑色素沉积区域可能见不到发白现象；其颜色可与周围皮肤不同。
与临近组织相比，这一区域可能会疼痛，硬实，柔软，发凉或发热。
肤色较深的人可能难以看出1期迹象。
1期可表明某些人有“风险”（预示有发病的风险）。
2期：部分皮层缺失部分皮层缺失表现为浅表的开放型溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。
山东省三级医院护理评价标准
山东省三级医院护理质量评价标准（试行）第一部分：一级指标——护理组织管理（ 100 分）
第二部分：一级指标——护理人力资源管理（100 分）
第三部分：一级指标——病区管理（ 100 分）
9．无菌物品开启时注明开启时间，保存方法符合要求并在有效期内使用。
（ 2 分） 消毒
隔离
30 分。
6. 工作人员洗手方法不正确每人次扣 1 分。
7. 无菌物品存放不符合要求扣 1 分。
有过期 物品扣 2 分。
8. 一次性无菌医疗用品使用及医疗垃圾分类 处理情况违反规定扣 2 分。
9. 工作人员对消毒液使用相关知识回答不全 扣 1 分。
10. 查看垃圾分类及交接记录，一处不符合规
定要求扣分。
第四部分：一级指标——临床护理质量管理（ 100 分）
第五部分：一级指标——护理安全管理（ 100 分）
第六部分：统计指标。
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山东省三级医院护理不良事件管理指导意见
（征求意见稿）
护理不良事件是指在护理工作中，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦负担，并引发护理纠纷，包含护理差错、护理事故及护理缺陷等。
护理不良事件管理是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。
山东省护理质控中心现就做好我省三级医院护理不良事件管理工作提出以下指导意见。
一、护理不良事件分类
1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、医院感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应等；
2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良等；
3类，医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等；
4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽人异物、院内压疮、医源性皮肤损伤等；
5类，不良辅助诊查、病人转运事件：包括身份识别错误、标本
丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外等；
6类，管道护理不良事件：包括非计划性拔管、管道阻塞等；
7类，职业暴露：包括针刺伤、割伤等；
8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露等；
9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障，器械不符合无菌要求等；
10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符等。
二、不良事件分级标准
中国医院协会的“医疗安全（不良）事件报告系统”将医疗不良事件分为四个级别：
Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。
三、不良事件报告原则
（一）Ⅰ、Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[2002]351号）、卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管发[2011]4号）执行。
（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。
1.自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。
2.保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。
报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能处室将严格保密。
3.非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
4.公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能处室公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。
公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。
四、护理不良事件上报与处理流程
（一）发生或发现护理不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师）和护士长，配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度。
处理情况应记录病历中，并进行上报。
（二）上报渠道
1.网络直报：发生护理不良事件后48小时内，当事人或其他发现人员通过网络系统进行直报，内容包括人员信息、不良事件情况、不良事件类别、报告人信息。
2.书面上报：发生护理不良事件后48小时内，当事人或其他发现人员填写纸质版不良事件上报表，填写后上报至医院不良事件统一管理部门，内容同上。
3.紧急电话报告：仅限于在护理不良事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行网络或书面补报。
（三）医院不良事件统一管理部门在接到报告后，应及时调查核实，并反馈给科室负责人，督促相关科室限期整改、落实，及时消除可能/造成不良事件隐患。
（四）护士长于事件发生后组织全体护理人员进行讨论，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施并监督落实。
五、监督管理。