护理不良事件报告与规范管理..
护理不良事件报告制度（5篇）
护理不良事件报告制度护理安全(不良)事件是指治疗护理过程中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的治疗护理效果，增加患者的痛苦和负担，并可能引发护理纠纷或护理事故，以及影响护理工作的正常运行和护理人员人身安全的因素和事件。
1.各级护理人员要按规定的报告时限主动上报护理安全(不良)事件。
对警讯事件，护理部要及时向全院科室发出预警信息。
逾期未报者，按隐匿不报处理，按照医院管理规定给予处罚，与评优评先挂钩。
2.科室定期组织召开护理安全(不良)事件分析会，制定整改措施，必要时请护理部参加。
3.护理部接到科室上报的不良事件,调查核实，协助解决，并跟踪证。
4.护理安全(不良)事件需其他部门协助解决的，护理部及时沟通解决。
5.护理部实行全院护理安全(不良)事件监控，定期进行汇总，并组织召开护理安全(不良)事件讨论会，分析事件原因，寻求解决办法，制定改进措施，并进行追踪评价。
6.护理部对于主动报告护理不良事件的科室，给予鼓励和表扬。
对于未增加患者痛苦、未影响患者治疗与预后的、不可预防所致的护理不良事件，将不影响个人、集体的评功评奖、晋职、晋级。
根据上报事件的种类，对首先报告的科室于季度考核中加____分。
7.护理质量与安全管理委员会及科室存档。
附：报告的范围1.患者在住院期间发生跌倒、坠床、用药错误、走失、误吸或窒息、导管滑落、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。
2.护理差错或护理事故导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件。
3.严重药物不良反应或输血不良反应。
4.因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。
5.因陪护人员的原因给患者带来的损害。
6.严重院内感染。
7.门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。
不良事件等级划分及报告时限I级事件(警讯事件)-非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
护理部对发生的警讯事件，应主动及时向医院相关职能部门报告。
护理不良事件报告及管理制度
护理不良事件报告及管理制度【护理不良事件报告及管理制度】一、事件背景2019年11月4日晚，某市某医院内分泌科楼6楼发生一起护理不良事件。
患者王女士（女，60岁）因糖尿病入院治疗，于当晚发生不明原因腹泻，拨打呼叫器后未得到适时响应，最后因肠梗阻住院并加重，经过抢救无效死亡。
二、事件分析1.事件原因1.1 护理不当患者患有糖尿病，进食管理和药物治疗需要规律而细致的护理。
但在患者就诊期间，存在肯定程度的护理不当现象，如显现多次未适时响应患者呼叫器的情况，食物营养不均衡等。
1.2 疏忽大意护士在护理王女士的过程中发觉其腹泻，但并未重视，未适时通知医生，并对王女士的病情进行监测和护理，导致病情渐渐加重，最后显现肠梗阻。
2.管理问题2.1 护理人员缺乏专业素养护理人员在面对患者病情变化时缺少应变本领，未能立刻实行有效措施，对病情的变化也未适时向医生报告，存在明显的责任漏洞。
2.2 删除记录和遗失文书在后续调查中，发觉涉事护士恰好在事件发生后删除了护理记录，并称之前存在记录的纸张在整理时被误丢掉，文件管理的异样也被责备为管理不善的原因之一、三、对策和建议1.强化护士的职业道德和专业素养，以提高全体护理人员的护理质量和安全意识。
2.加强管理，健全护理实施规范和管理流程，并建立一套完整的不良事件管理制度。
3.完善文书记录制度，确保全部相关文件、记录的完整性和可维护性。
4.提倡多元化的患者权益保障机制，建立更为科学和完备的治疗和医疗纠纷处理机制，提高患者的权益和求医充足度。
5.开展连续教育，不断提高护士的业务素养和工作技能，以适应不断进展的卫生市场和前沿诊疗思想的变化。
四、护理不良事件管理制度建议1.报告机制医院应建立一套完全的护理不良事件报告机制，确保适时汇报不良事件，建立相应的事件档案，以备查阅。
2.责任追究制度对于发生的护理不良事件，任何涉事的医护人员都应受到责任追究。
医院应建立一套完备的责任追究制度，并加大惩戒力度，以维护医疗人员的正当权益和医疗市场公正竞争。
护理不良事件报告分析及整改措施
护理不良事件报告分析及整改措施一、背景及意义护理不良事件是指在护理过程中发生的意外事件，包括医疗差错、患者跌倒、管道滑脱、药物不良反应等。
这些事件不仅影响患者的康复，甚至可能导致患者死亡，同时也会对医院的形象和声誉造成损害。
因此，分析护理不良事件的原因，并提出针对性的整改措施，对于提高护理质量和患者安全具有重要意义。
二、护理不良事件报告分析1. 护理不良事件发生原因（1）护理人员因素：护理人员是护理不良事件发生的主要原因。
包括护理人员不足、护理人员素质不达标、护理人员对患者病情评估不准确、护理人员操作不当等。
（2）制度因素：医院管理制度不完善，如查对制度不严、执行医嘱不规范、药物管理混乱等。
（3）环境因素：医院环境不良，如地面湿滑、床栏不稳定、光线不足等。
（4）设备因素：医疗设备故障或维护不当，如监护仪、呼吸机等。
2. 护理不良事件发生特点（1）患者年龄较大：老年患者因生理功能下降，协调能力减弱，更容易发生跌倒等不良事件。
（2）夜间和早晨：夜间和早晨是护理不良事件的高发时段，主要是因为护理人员数量不足，护理人员疲劳等因素。
（3）新入职护士：新入职护士因缺乏临床经验，更容易发生护理不良事件。
三、整改措施1. 加强护理人员培训：提高护理人员的专业素质，加强基本技能训练，提高护理人员对患者病情的评估能力，加强护理人员的安全意识。
2. 完善管理制度：建立健全护理管理制度，严格执行查对制度、执行医嘱规范、药物管理等制度。
3. 改善医院环境：加强医院环境管理，保持地面干燥，加强床栏稳定性，保证充足的光线等。
4. 提高设备维护：加强医疗设备的维护和检查，确保设备正常运行。
5. 增加护理人员数量：合理安排护理人员班次，确保夜间和早晨的护理人员数量，减轻护理人员的工作压力。
6. 开展护理安全教育：组织护理安全教育专题培训，提高护理人员的安全意识，加强护理人员对不良事件的识别和处理能力。
7. 加强患者及家属宣教：提高患者及家属的安全意识，指导患者掌握防跌倒等安全措施，加强患者陪护。
护理不良事件报告和管理制度
护理不良事件报告和管理制度一、目的为了提高护理质量，保障患者安全，加强护理不良事件的报告和管理，制定本制度。
本制度旨在规范护理不良事件的报告程序，促进护理人员积极参与不良事件的识别和预防，提高护理服务质量。
二、定义护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。
包括护理投诉、药物错误、医嘱执行错误、非计划拔管、意外拔管、意外脱管、压力性损伤、高危压力性损伤、跌倒、坠床、烫伤、输液/输血及相关并发症、VTE、标本错误、特检错误、设施使用不当、物品管理错误、锐器伤以及与患者安全相关的、非正常的其它意外事件。
三、报告程序1. 发生护理不良事件后，当班护士应立即向护士长和当班医生汇报，本着病人安全第一的原则，迅速采取补救措施，尽量避免或减轻对病人健康的损害，或将损害降到最低程度。
2. 护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的登记表。
情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件2小时内上报护理部，其他不良事件48小时内上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。
3. 护理部制定护理投诉和纠纷的接待流程，热情接待、认真调查、尊重事实、耐心沟通、端正处理态度，5个工作日内给予答复。
重大护理投诉，上报医院备案、讨论。
四、管理措施1. 各护理单元应有防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。
各护理单元应建立不良事件登记本，及时据实登记。
2. 发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。
由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。
3. 各科室应认真填写护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。
护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。
医院护理不良事件报告及管理制度范本
医院护理不良事件报告及管理制度范本一、引言本报告旨在提供医院护理不良事件报告及管理制度范本，以便对医院护理不良事件进行统一管理和处理，确保患者的安全和权益。
医院护理不良事件对患者的健康和生命安全产生重大威胁，因此，对这类事件的报告和管理必须高度重视。
二、报告要求1. 报告时间：事件发生后24小时内必须完成报告并上交相关部门。
2. 报告内容：(1) 事件的背景和概况；(2) 事件的发生过程和原因分析；(3) 患者受到的伤害和后果评估；(4) 医院已采取的补救措施；(5) 类似事件的总结和反馈；(6) 涉及的部门和人员的责任追究；三、报告范例事件背景：事件发生在2021年X月X日，涉及科室为XX科室，患者姓名为XXX，年龄XX岁，性别XX。
事发地点为XXX病房。
本事件为一起护理不良引起的患者伤害事件。
事件发生过程：患者在XX日期间住院治疗，护理过程中存在以下问题：(1) XX日期XX时间，护士未按照规定的频次更换患者的留置针，导致留置针位置感染；(2) XX日期XX时间，护士未按照规定的方式进行给药，导致患者服药不当；(3) XX日期XX时间，护士未及时发现患者病情变化，延误了抢救时间。
事件原因分析：事件的发生主要有以下原因：(1) 护士对相关操作规程理解不清，操作不规范；(2) 护士工作量过大，疲劳导致操作不精准；(3) 缺乏有效的监督和反馈机制，导致问题未被及时发现。
伤害后果评估：由于护理不良，患者的身体状况出现恶化，需要额外治疗和护理干预，延长住院时间和增加治疗费用。
补救措施：事件发生后，医院立即采取以下补救措施：(1) 患者接受了必要的治疗和护理干预，以减轻伤害的影响；(2) 对涉事护士进行了再培训，并重新强调相关操作规程的重要性；(3) 加强了护理部门的监督力度，建立了持续改进机制。
类似事件总结与反馈：根据本次事件的教训，我们对类似事件进行总结和反馈，以提高护理质量和患者安全意识。
责任追究：根据事件的具体情况，对涉及的部门和人员进行责任追究，以确保类似事件不再发生，并对责任人进行相应处理。
不良护理事件报告的管理制度
不良护理事件报告的管理制度1. 目的为了提高护理服务质量，保障患者安全，加强护理不良事件的及时识别和有效管理，本制度明确了不良护理事件报告的管理流程和要求。
2. 适用范围本制度适用于全院所有护理人员。
3. 不良护理事件定义不良护理事件是指在护理过程中，因各种原因导致的病人伤害事件，包括跌倒、跌落、压疮、误吸、误食、药物不良反应、管道滑脱等。
4. 不良护理事件报告流程4.1 识别不良事件一旦发现不良护理事件，当事人应立即报告给护士长。
4.2 护士长初步评估护士长接到报告后，应立即进行初步评估，确认是否为不良护理事件。
4.3 填写不良护理事件报告表确认不良护理事件后，当事人应在24小时内填写不良护理事件报告表，详细记录事件发生的时间、地点、经过、原因及后果。
4.4 护士长上报护士长应在24小时内将报告表上报给护理部。
4.5 护理部调查和处理护理部接到报告后，应立即进行调查和处理，并根据事件性质采取相应的改进措施。
4.6 记录和反馈护理部应对不良护理事件进行记录和分析，并将处理结果反馈给当事人及相关部门。
5. 不良护理事件报告的奖励和惩罚5.1 奖励对于主动及时报告不良护理事件的当事人，给予一定的奖励。
5.2 惩罚对于未按照规定及时报告不良护理事件的当事人，给予一定的惩罚。
6. 培训和宣传6.1 培训定期对护理人员进行不良护理事件报告的相关培训。
6.2 宣传通过各种形式，加强不良护理事件报告的宣传，提高护理人员对不良护理事件报告的认识和重视。
7. 制度修订本制度每三年进行一次修订，并根据实际情况进行及时调整。
以上内容即为不良护理事件报告的管理制度，请全院护理人员严格执行，共同提高护理服务质量，保障患者安全。
护理不良事件报告制度四篇
护理不良事件报告制度四篇篇一：护理不良事件报告制度一、护理不良事件定义护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；包括跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
二、护理不良事件的范围1.患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。
2.因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等。
3.严重药物不良事件或输血不良反应。
4.严重院内感染。
三、不良事件报告的原则非惩罚性、主动报告的原则。
护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告，对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。
一、上报内容包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。
上报形式以个人或科室为上报单位。
一、报告形式1.口头报告：发生严重护理不良事件时，护理人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。
2.书面报告：护理人员书面填写《护理不良事件报告单》四、激励机制1.鼓励自愿报告，对主动、及时上报不良事件的人员或科室给予表扬，并按照报告人的意愿对报告人给予保密。
2.对主动上报不良事件的非责任目击护士奖励人民币10-50元。
3.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人奖励人民币10-50元。
4.不良事件发生后，不及时报告，虽然未形成医疗纠纷，但被职能部门检查发现的，给予处罚人民币50-100元。
5、根据不良事件等级划分给予责任人10—100元罚金。
五、护理人员在诊疗护理中做到如下几点：1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。
护理不良事件报告及管理制度
护理不良事件报告及管理制度1.护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒或坠床、护理并发症（压疮、烫伤、管道滑脱）、护理投诉及其他意外或突发事件等。
2.护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的应急预案，并不断修改完善。
3.发生护理不良事件后，当班护士应密切观察病情，立即通知医生查看病人、评估伤情，本着病人安全第一的原则，迅速采取补救措施，必要时报告医务处组织院内会诊进行救治，尽量避免或减轻对病人健康的损害，或将损害降到最低程度。
4.护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的报告单。
情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件应立即报告护理部，其他不良事件24小时内上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。
5.发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。
6.严格按照护理投诉管理制度热情接待、认真调查、尊重事实、耐心沟通、端正处理态度，一周内给予答复。
重大护理投诉，上报医院备案。
7.科室组织护士进行讨论，分析发生原因，提出处理意见和改进措施。
8.执行非惩罚性护理不良事件报告制度，鼓励科室积极上报。
如不按规定报告或有意隐瞒不报，一经查实，视情节轻重给予处理。
9.对科室上报的不良事件，由片区护士长或护理部成员查看和认定，每月进行分析，制定防范措施。
（一）护理差错事故管理制度1.建立护理差错、事故登记本，如实记录，规范管理。
2.发生差错或事故后，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免和减轻对患者身体健康的损害或将损害降低到最低程度。
3.一旦发生差错或事故，当事人要立即向护士长汇报，护士长要将发生差错经过、原因及后果在24小时内上报护理部，严重差错或事故先立即口头报告后填报告单上报。
如不按规定时间报告或有意隐瞒，事后经领导或他人发现，视情节轻重给予处理。
4.发生严重差错或事故的各种有关记录、检查报告、药品、物品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改，销毁，以备鉴定。
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常见护理不良事件
医疗流程或者医护措施导致的具有高风险或非预期的患者 伤害，主要包括压疮、管路滑脱、跌倒、坠床、用药错误、 意外事件、药物外渗、标本错误、治疗不及时、针刺伤、 手术患者部位错误等。
护理不良事件分级标准
0级（潜在不良事件）：事件在执行前被制止。
Ⅰ级（无伤害）：事件发生并已执行，但未造良好的人际关系， 营造融洽的工作环境。做年轻护士的知心姐姐，及时洞 悉他们的情绪波动和心理压力。及时化解不满因素，把 不安全隐患消灭在萌芽中，鼓励主动上报不良事件，肯 定他们的成绩，不直接加以职责，对他们的过错表示理 解和遗憾，耐心倾听，及时安抚愤怒不满情绪，放下思
药物事件13例
具体表现
（1）漏服、错服3例
（2）转抄、黏贴错误3例 （3）药物外渗2例 （4）多拿、少领2例 （5）登记、执行未签名2例 （6）药物不良反应1例
责任人结构统计
工作年限 技术职称
1年内 2-4年 5-10年 10年以上
护士
护师
主管护师
2
4
3
4
8
4
1
2016年1-6月药物事件鱼骨图原因分 析
分析问题是管理的重要工作
护士转变观念
改变独自修正错误问题的方法 有义务说出安全隐患或虚惊事件
教育与培训
布置工作同时强调安全
特殊时间点加强提示
夜班、交接班、节假日 工作特忙、特闲、护士考试、病房活动
制定与反复演练预案，总有一天可能遇到！
杜绝“说起来重要、做起来次要、忙起来不要”
3.9.2有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展 网上报告工作。 【C】 3.9.2.1
有激励措施 鼓励医务人 员参加“医 疗安全（不 良）事件报 告系统”网 上自愿报告 活动。（★ ）
1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非 惩罚制度。 2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定 【B】符合“C”，并 激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。 【A】符合“B”，并 医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不 良）事件报告系统”建立网络对接。
3、护理管理者从组织上应重视护理人员配置的改善，医 院行政行政部门加大对护理人力支持，缓解人力资源的缺 乏的矛盾，让护士从非护理工作中解放，有更多的时间护 理病人。这是减少护理不良事件的根本。
护理不良事件的防范措施
加强重点管理
加强高危人群的管理
高危人群指：实习护士、 轮转护士、新近科护士 管理方法：实施导师制， 一对一带教，对待学生 实习前入科教育，限制 工作范围，放手不放眼
3.9.3 对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情 况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持 续改进。
【C】 3.9.3.1 1.定期分析安全信息。 2.对重大不安全事件进行根本原因分析。 【B】符合“C”，并
定期分析医
疗安全信息 ，利用信息 资 源改进医 疗安全管理 。
2016年1-6月科室主动上报护理不良事件共54例，各科上报例数 对比情况如表2：
科室 内一科 1-6月 例数 4 构成比% 7.4 科室 眼二科 1-6月 构成比% 至少每月上报一例 例数 6 11.1 ▲
内二科
外一科 外产科
2
6 3
3.7
11.1 ▲ 5.6
眼门诊
手术室 急诊科
4
6 5
7.4
11.1 9.3 ▲
护理不良事件的防范措施
重点 观察
患者年龄、既往史、活 动能力、意识状况、视 力听力、情绪、心理、 对高危人群加大巡视频 率
高危患者
高度 关注
危重、手术、新入院、
提高观察 能力和评 估能力
老年人、心理障碍（重 度烦躁、不明原因入睡 困难）潜在医疗纠纷的 患者
护理不良事件的防范措施
根据工作量合理调配护理人力资源 1、护理工作量受多种因素的影响、根据护理的工作量和 疾病的季节性合理安排人力资源，同时应兼顾各类职称， 各能级层次护理人员比例，做到老中青搭配。 2、根据患者的实际需要，护理工作量合理安排各个时段 护理力量，实施弹性排班，确保护理安全。
患者因素
不遵守医院规章制 度 文化水平低
护理部因素
警示教育不够
督查力度不够
患者自身体质因素
薄弱环节督导 不到位
药
物
双人核对走过场
风险意识不足
事
工作流程制定不详
违反操作流程 低年资护士缺乏 相关药学知识 护士思想不重视、 责任心不强
件
培训不到位 监管不力
工作量大人 力不足
工作安排不合理
护士因素
护士长因素
全球关注患者安全
欧盟安全委员会指出：
每年8%-12%住院患者由于院方原因受到伤害。 包括护理不当引起的感染、误诊、用药错误
澳洲医疗质量专题调查委员会报告。
每10个患者中就有一个患者受到可预防的伤害及与医疗护 理相关的不良后果。
加拿大医疗不良事件发生率约10%。
患者安全——国内关注
不良事件类别 项目15 项目17 项目18 项目19 项目22 项目23 项目24 合计
院内感染相关事件
公共设施事件 治安事件
例数 构成比% 3 1 1 5 2 3 2 54 5.6 1.9 1.9 9.3 3.7 5.6 3.7 100%
伤害事件
患者约束事件 医疗沟通事件 不作为事件
项目10 项目11 项目13 项目14
奖惩制度不明确
Part
4
护理不良事件上报存在问题与整改
不良事件上报存在的问题
上报率低 上报不及时 《不良事件上报表》填写不规范 1、填写漏项 2、“事件主要表现”填写过于简单 3、分类不清 4、分级不明确 缺不良事件分析与持续整改
Part
5
护理不良事件的防范及持续改进措施
护理不良事件防范重要性
护理不良事件的防范措施
建立不良事件自愿上报激励机制
1
转变观念 改变手段 健全机制 鼓励上报
3 4 3
建立一套完整有效的自愿上报系统，及时发现整体 系统中的安全隐患，加强患者的安全管理
37
转变观念
苛责文化
缺陷分享文化
管理者转变观念
“出错必罚”使部分错误难以浮出水面
报告多寡不代表科室安全的程度
2、延长病人住院时间
5、影响护理队伍形象 6、影响医院形象
3、增加病人经济负担
上报程序
一般不良事件：当事人应口头报告护士长，并及时采取措 施，将损害减至最低。当事者及时填报“护理不良事件登 记（报告）表，”签字后24小时内上报护理部。 重大不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值 班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进 行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管领导、 医务科、护理部等部门。当事科室应在24小时内填报“护 理不良事件登记（报告）表”，及时上报护理部。
加强高危时段的管理
高危时段如：夜班、周 末、节假日 管理方法：弹性排班， 相关制度制定，护士长 值班。
加强高危环节管理
高危环节：交接班、治 疗抢救、医护合作 管理方法,细化流程，实 施无缝隙交接班
加强高危患者的管理
高危患者指：急危重症 患者、大手术患者、疑 难病例患者、新入院患 者采用新技术治疗患者 管理方法：诚信沟通、 严格查对制度
报告形式
口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、 科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。 书面报告：知情人员书面填写“护理不良事件报告单”上 报护理部。 网络报告：知情有员登陆医院局域网，填写完成“护理不 良事件报告单”电子表格报告
Part
3
2016年1--6月护理不良事件概况
外三科
眼一科
5
6
9.3
11.1 ▲
供应室
合计
7
54
13.0
100.0
▲
不良事件类别 项目1 项目2 项目5 项目8
病人识别 检验病理放射 医疗处置 管路事件 针扎事件 药物事件 特殊药品管路 医疗设备事件
例数 构成比% 3 4 6 3 3 14 1 4 5.6 7.4 11.1 5.6 5.6 24.1 1.9 7.4
树立安全第一观念
安全
100-1=0
护理不良事件的防范措施
提高护理人员的业 务素质和技术水平
1、主动学习和工作相关 4、强调新技术、新设 的法律法规，加强工作责 备的全员操作培训、 心。 考核 2、严格执行护理各项规 5、定期组织理论、操 章制度及操作规范。 作考试，以老带新。 3、重视继续教育培训， 6、难度大、风险高的 提高护理队伍的整体素质。 操作由资深护士完成
对违规的认识
工作负荷大会增加违规的可能 违规变成习惯，因为违规可以节省时间 对违规行为视而不见，等于默许违规行为存在，即埋下安 全隐患 人们通常会低估违规的危险，但事实上危险比估计的要大 墨菲法则：事情如果有变坏的可能，不管这种可能性有多小， 它总会发生。
护理不良事件的防范措施
发挥护士长的领头羊作用
3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的 工作流程，并让医务人员充分知晓。
【C】 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3.9.1有主动 3.每百张开放床位年报告≥10件。 报告医疗安 【B】符合“C”，并 全（不良） 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。 事件的制度 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 与工作流程 3.每百张开放床位年报告≥15件。 ★） 4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。 【A】符合“B”，并 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告≥20件。