护理不良事件整改措施
护理不良事件整改措施
护理不良事件整改措施护理不良事件是指在医疗保健过程中，护理人员因各种原因导致对患者的护理不完善、不规范或不符合专业要求的事件。
这些事件可能对患者的身体和心理健康产生不良影响，并可能导致医疗事故的发生。
因此，对护理不良事件进行及时、有效的整改措施非常重要。
一、完善建设医院内护理质量管理体系要想有效防止和处理护理不良事件，首先需要建立和完善医院内的护理质量管理体系。
这包括确定负责护理质量管理的专职人员，设立护理质量管理部门，明确责任人和工作内容。
建立护理质量审核制度，定期对护理操作进行检查和评估，及时发现和解决问题。
建立健全的护理记录和检查制度，提高信息共享和沟通的效率，减少沟通不畅引起的护理不良事件。
二、加强护理人员培训和技术教育护理人员的专业知识和技能是提供优质护理的基础，培养和提高护理人员的综合素质和能力，是防治护理不良事件的重要措施之一。
医院应加强对护理人员的培训，提高其专业技术水平和综合素质。
建立护理技能考核和评估制度，通过考试和实践操作评估护理人员的能力和水平，及时补充和更新护理知识。
三、加强沟通和协作护理工作需要各个部门之间的紧密合作和良好的沟通，只有各个环节之间的协调一致，才能确保护理工作的顺利进行。
因此，医院应建立起一个沟通畅通的信息平台，及时传递和交流护理相关的信息，减少信息传递的误差。
同时，通过适当的培训和沟通技巧的提高，提高护理人员之间和与患者之间的沟通效果。
在对护理工作进行经验交流和案例分析时，要求护理人员能够主动参与和积极反馈，提高团队协作的效果和护理质量。
四、加强监测和评估在整改护理不良事件的过程中，医院应加强对护理质量的监测和评估。
定期对护理工作进行检查，发现护理中的潜在问题并及时解决。
同时，建立匿名举报机制，鼓励患者和家属对护理不良事件进行反馈和投诉，及时处理和解决问题。
通过对护理质量的监测和评估，可以及时发现和解决问题，进一步提高护理质量。
综上所述，护理不良事件的整改措施包括建设医院内护理质量管理体系、加强护理人员培训和技术教育、加强沟通和协作以及加强监测和评估。
护理不良事件整改措施_不良事件整改措施
护理不良事件整改措施_不良事件整改措施护理不良事件是指在患者接受护理过程中出现的未按规范执行的行为、现象或结果，给患者的身心健康带来不良影响。
当发生护理不良事件时，医疗机构及护理人员需要及时进行整改措施，确保患者的安全和权益。
本文将介绍一起护理不良事件的整改措施，希望对相关护理人员和医疗机构提供参考。
一、护理不良事件的整改措施1. 加强培训和教育针对发生护理不良事件的具体情况，医疗机构应针对性地对相关护理人员进行培训和教育。
培训内容包括相关护理规范、操作流程、风险识别等方面，提高护理人员的专业技能和责任意识。
教育内容还应包括沟通技巧、团队合作等，培养护理人员的综合素质。
2. 加强监督和检查建立健全的监督和检查机制，对护理人员的工作进行全面跟踪和评估。
定期组织内部审查和外部评估，发现问题及时采取整改措施。
建立护理质量评估体系，将护理质量纳入医院绩效考核体系，形成监督检查的长效机制。
3. 完善制度和流程重新审视护理操作流程和制度规范，优化工作程序，明确工作责任。
建立护理文书规范，加强护理记录的完整性和真实性。
定期组织制度培训和研讨会，及时更新护理制度和操作流程，确保护理质量的提升。
4. 强化沟通和协作建立良好的团队合作氛围，加强医护人员之间的沟通和协作。
加强患者家属的参与和沟通，及时了解患者的需求和反馈。
建立多学科协作机制，提高护理团队的整体素质和服务水平。
5. 强化风险防范建立健全的风险评估机制，对护理过程中可能存在的风险进行评估和控制。
制定预防措施和弥补措施，根据风险等级进行分类管理。
建立风险事件报告和处理机制，及时发现和处理潜在风险，避免不良事件的发生。
6. 加强技术支持引入先进的护理技术和设备，提高护理服务的科技含量。
建立专业的技术支持团队，提供技术培训和指导。
定期组织技术研讨和技术革新，促进护理技术水平的不断提升。
7. 强化质量管理建立完善的质量管理体系，对护理质量进行全面监控和评估。
建立质量反馈机制，听取患者和家属的意见和建议。
护理不良事件整改措施
护理不良事件整改措施一、背景介绍护理不良事件是指在医疗护理过程中发生的与患者健康和安全相关的不良事件，可能导致患者的伤害或其他不良后果。
对于护理不良事件的发生，我们必须及时采取整改措施，以提高护理质量和患者安全。
二、整改措施1.建立全面的护理质量管理体系（1）制定和完善相关的护理质量管理制度和规章制度，明确护理工作的标准和要求。
（2）建立护理质量管理委员会，负责护理质量的监督和评估，定期组织护理质量的培训和交流。
（3）建立护理质量管理数据库，及时记录和分析护理不良事件，为整改提供依据。
2.加强护理人员培训和教育（1）定期组织护理人员进行专业知识和技能的培训，提高其职业素养和护理水平。
（2）加强团队合作和沟通能力的培养，提高护理人员的协作能力和工作效率。
（3）加强患者安全意识的培养，提高护理人员对患者安全的重视程度。
3.优化护理工作流程（1）对护理工作流程进行全面的评估和优化，确保每个环节都符合标准和规范。
（2）建立科学的护理记录和交接制度，确保信息的准确传递和沟通。
（3）加强护理质量的监督和评估，及时发现和纠正不良行为和做法。
4.加强护理质量监督和评估（1）建立护理质量评估体系，定期对护理质量进行评估和检查。
（2）加强对护理工作的监督，及时发现和纠正不合格的护理行为。
（3）开展护理质量的跟踪调查和分析，总结经验教训，提出改进措施。
5.加强沟通与协作（1）建立良好的医患沟通机制，加强与患者和家属的沟通，及时解答疑问和解决问题。
（2）加强与其他科室和医疗团队的协作，形成合力，提高护理质量和患者安全。
6.加强设备和器材管理（1）建立健全的设备和器材管理制度，确保设备和器材的安全和有效使用。
（2）定期对设备和器材进行检查和维护，确保其正常运转和安全性能。
7.加强护理质量的宣传和教育（1）开展护理质量宣传活动，提高患者和公众对护理质量的认识和重视。
（2）定期组织护理质量知识的培训和教育，提高护理人员的专业素养和责任意识。
护理不良事件整改措施
护理不良事件整改措施引言概述：护理不良事件是指在医疗过程中，由于护理人员的不当操作或管理不善等原因，导致患者的身体或心理受到伤害的事件。
为了保障患者的安全和权益，医疗机构需要及时采取整改措施，以防止类似事件再次发生。
本文将从五个方面详细介绍护理不良事件整改措施。
一、加强护理人员培训1.1 提高护理人员专业素质：医疗机构应加强对护理人员的培训，提高他们的专业素质和技能水平。
包括提供相关的培训课程，强调护理操作规范和标准，以及加强沟通技巧和团队合作能力的培养。
1.2 强化护理知识更新：医疗机构应定期组织护理人员参加学术交流会议、培训班等活动，及时了解最新的护理知识和技术，保持专业知识的更新。
1.3 引入模拟训练和实践操作：医疗机构可以引入模拟训练和实践操作，让护理人员在模拟环境中进行操作练习，提高他们的技能水平和应对突发情况的能力。
二、建立健全的质量管理体系2.1 设立质量管理部门：医疗机构应设立专门的质量管理部门，负责监督和管理护理工作的质量。
该部门应制定相应的管理制度和规范，明确责任和职责，确保护理工作的规范性和安全性。
2.2 建立护理质量评估机制：医疗机构应建立护理质量评估机制，定期对护理工作进行评估和检查。
可以通过抽查、随机抽样等方式，对护理操作和工作流程进行全面的评估，及时发现问题并采取相应的整改措施。
2.3 加强患者投诉处理：医疗机构应建立健全的患者投诉处理机制，及时受理和处理患者的投诉。
对于护理不良事件的投诉，医疗机构应进行调查和核实，并采取相应的整改措施，同时向患者及时反馈处理结果。
三、优化护理工作流程3.1 制定标准化操作规范：医疗机构应制定护理工作的标准化操作规范，明确每个环节的操作要求和注意事项。
护理人员在进行护理工作时，要按照规范进行操作，确保每个步骤的准确性和安全性。
3.2 加强护理记录和交接：医疗机构应加强对护理记录和交接的管理。
护理人员在进行记录时，要详细准确地记录患者的情况和护理过程，确保信息的完整性和可追溯性。
护理不良事件整改措施
护理不良事件整改措施1.建立完善的质控体系：医疗机构应建立一套完善的质控体系，包括设立护理质控科室，建立标准化操作流程，并制定相关政策和制度。
质控科室应定期对护理不良事件进行监测和分析，及时查找问题的根源，并提出相应的改进方案。
2.加强人员培训和教育：护理人员是护理不良事件的直接执行者，因此他们的专业素养和技能水平非常重要。
医疗机构应加强对护理人员的培训和教育，提高其专业知识水平和技能水平。
培训的内容可以包括安全操作规范、患者沟通技巧、危险因素识别等。
3.强化护理质量评估和监督机制：医疗机构应建立健全的护理质量评估和监督机制，对护理工作进行定期的内部评估和外部审查。
通过护士巡视和医患沟通等方式，发现护理不良事件的早期预警信号，并及时采取纠正措施。
4.提高护理人员的责任心和职业操守：护理人员应提高对患者生命安全和健康的责任心，树立正确的职业操守。
医疗机构可以通过多方面的方式，如定期召开全院会议、举办护士职业道德讲座等，提高护理人员的专业素养和职业道德水平。
5.加强与患者的沟通和协商：护理人员应加强与患者的沟通和协商，了解患者的需求和意见。
医疗机构可以通过建立病友会、开展患者满意度调查等方式，了解患者对护理工作的评价和意见，及时纠正不足之处。
6.引进先进的护理技术和设备：医疗机构应积极引进和应用先进的护理技术和设备，提高护理工作的质量和效率。
先进的技术和设备能够帮助护理人员提高工作效率，减少人为错误的发生。
7.加强护理团队的协作和配合：护理工作是一个团队工作，需要护理团队成员之间的密切协作和良好的配合。
医疗机构应加强护理团队的培养和管理，提高团队成员之间的沟通能力和团队合作精神。
除了以上整改措施，医疗机构还可以开展护理不良事件的案例教育，向护理人员普及护理风险防控知识，激发其主动性和积极性。
最重要的是，医疗机构应高度重视护理不良事件，对其进行严肃处理和追责，确保事件不再发生。
总之，护理不良事件是一种严重的医疗事故，医疗机构和护理人员应共同努力，采取一系列的整改措施，提高护理工作的质量和安全水平，保障患者的权益和安全。
护理不良事件整改措施
护理不良事件整改措施引言概述：护理不良事件是指在护理过程中浮现的不符合规范和标准的行为或者操作，可能对患者的身体和心理健康造成伤害。
为了提高护理质量，减少护理不良事件的发生，需要采取有效的整改措施。
本文将从五个方面详细阐述护理不良事件整改措施。
一、加强护理质量管理1.1 建立健全护理质量管理制度：制定相关规章制度，明确护理工作的责任和要求，明确护理不良事件的处理流程和责任追究机制。
1.2 完善护理质量评估机制：建立科学的护理质量评估体系，定期对护理工作进行评估和反馈，及时发现问题并采取措施进行改进。
1.3 加强护理人员培训：组织护理技能培训和继续教育，提高护理人员的专业水平和责任意识，增强他们对护理不良事件的认识和防范意识。
二、强化护理操作规范2.1 规范护理操作流程：明确护理操作的步骤和要求，制定操作规范，确保护理操作的标准化和规范化。
2.2 强化护理操作培训：对护理人员进行操作技能培训，提高他们的操作技巧和风险意识，减少操作不当导致的护理不良事件。
2.3 加强护理操作监督：建立监督机制，对护理操作进行监督和检查，及时发现和纠正不规范的操作行为。
三、优化护理环境条件3.1 提供良好的工作环境：为护理人员提供舒适、安全的工作环境，减少工作压力和疲劳，提高他们的工作积极性和专注度。
3.2 加强设备管理：定期检查和维护护理设备，确保设备的正常运转和安全可靠，避免设备故障导致的护理不良事件。
3.3 加强感染控制：制定严格的感染控制措施，加强手卫生和环境清洁管理，减少感染传播的风险，保障患者的安全。
四、加强沟通和协作4.1 建立良好的团队合作氛围：加强团队建设，提高团队协作能力，促进护理人员之间的良好沟通和协作，减少因沟通不畅导致的护理不良事件。
4.2 加强与患者的沟通：与患者进行有效的沟通，了解他们的需求和意见，提供个性化的护理服务，增强患者的满意度和安全感。
4.3 加强与其他部门的协作：与医生、药师等其他部门的工作人员进行密切合作，共同制定和执行护理计划，确保患者的综合护理质量。
护理不良事件原因分析及整改措施
护理不良事件原因分析及整改措施护理不良事件是指在护理过程中由于各种原因导致的意外事件，它直接影响患者的治疗效果和生命安全。
为了提高护理质量，减少护理不良事件的发生，本文将对护理不良事件的原因进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理不良事件原因分析1. 查对制度不严：护理人员在执行护理操作过程中，未严格执行查对制度，如给患者进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照，导致给患者输错液体或发错口服药。
2. 责任心不强：部分护理人员责任心不强，对工作不够认真细致，如未认真观察患者病情变化，未及时发现并处理潜在问题，导致不良事件发生。
3. 违反操作规程：护理人员在执行护理操作时，违反操作规程，如输液速度过快、拔针时不按压等，导致患者出现不适或并发症。
4. 技术水平不高：部分护理人员技术水平不高，对专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，如在处理紧急情况时无法迅速、准确地执行抢救措施。
5. 沟通不畅：护理人员与患者、家属沟通不畅，导致信息传递不准确，如未向患者及家属解释清楚治疗方案及可能出现的风险，使患者及家属对治疗缺乏信心。
6. 培训不足：护理人员培训不足，对新技术、新药品了解不够，如在使用新型药物或设备时，未能充分了解其作用、副作用及操作方法，导致不良事件发生。
7. 管理制度不完善：医院管理制度不完善，如未建立健全的护理质量监控体系、不良事件上报制度等，导致护理不良事件无法及时发现、分析和改进。
二、整改措施1. 加强查对制度：护理人员应严格执行查对制度，确保给患者进行治疗时姓名、药名、输液卡三对照，避免输错液体或发错口服药。
2. 提高责任心：加强护理人员职业道德教育，提高其责任心，使其对工作更加认真细致，及时发现并处理潜在问题。
3. 遵守操作规程：护理人员应严格遵守操作规程，如输液速度控制、拔针时按压等，确保患者安全。
4. 提升技术水平：加强护理人员培训，提高其技术水平，使她们能够熟练掌握专科知识、基本常识、操作规程。
护理不良事件整改措施
护理不良事件整改措施一、背景介绍护理不良事件是指在医疗护理过程中发生的与患者健康和安全相关的不良事件。
这些事件可能导致患者的身体伤害、疼痛、感染等不良后果，严重时甚至危及患者的生命。
为了提高护理质量和安全性，减少护理不良事件的发生，采取相应的整改措施是必要的。
二、整改措施1.建立健全护理质量管理体系（1）制定和完善相关的护理质量管理制度和规范，明确护理工作的职责和要求。
（2）建立护理质量评估体系，定期对护理工作进行评估和反馈，及时发现问题并采取措施改进。
（3）加强护理质量管理的宣传教育，提高护理人员的意识和责任感。
2.加强护理人员培训和学习（1）制定护理培训计划，包括新员工培训、继续教育和技能培训等，确保护理人员具备必要的专业知识和技能。
（2）组织定期的学术交流和经验分享会，提高护理人员的学习和创新能力。
（3）鼓励护理人员参加相关的学术会议和培训班，不断更新专业知识。
3.加强护理工作流程管理（1）优化护理工作流程，明确各个环节的责任和要求，确保工作的联贯性和协同性。
（2）建立护理操作规范，明确护理操作的步骤和要求，避免操作不规范导致的不良事件。
（3）加强对护理工作的监督和检查，及时发现问题并采取纠正措施。
4.加强患者安全管理（1）建立患者安全管理制度，包括患者身份确认、药物管理、手术安全等方面的管理措施。
（2）开展患者安全教育，提高患者对自身安全的认识和保护意识。
（3）建立患者安全事件报告和处理机制，及时处理和追踪患者安全事件，总结经验教训并采取相应的措施。
5.加强团队合作和沟通（1）建立良好的团队合作氛围，加强护理团队的沟通和协作能力。
（2）建立多学科协作机制，加强与其他医疗团队的沟通和合作，提高护理工作的整体效果。
（3）加强与患者和家属的沟通，及时了解他们的需求和意见，提供满意的护理服务。
6.加强信息化建设（1）推进护理信息化建设，实现护理记录、护理评估和护理指导等工作的电子化管理。
（2）建立护理信息系统，提供护理工作的数据支持和决策依据。
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篇一：护理不良事件成因分析及改进制度护理不良事件成因分析及改进制度一、护理不良事件主要成因分析1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。
只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。
2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。
对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。
有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
二、护理不良事件的改进措施1．严格执行护理三查七对制度。
2．严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
3．加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。
4．定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。
5．各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
6．严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
7．定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。
8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
9．提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。
10．学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。
了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
11．护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。
篇二：2012年上半年护理不良事件可持续改进2012年上半年护理不良事件可持续改进一、项目小组成员：组长：张小梅副组长：马涛组员：朱育明、李春玲、杨跃敏、张莉、边绍明、任霞、曾娅、张淳、王德敏等。
二、问题程述：2012年上半年（1-6月）共发生护理不良事件20例，其中职业暴露5例占25%，漏用药3例占15%，跌倒/坠床3例占15%，用错药3例占15%，医嘱执行错误2例占10%，管道滑脱1例占5%，输血反应1例占5%，输液反应1例占5%，其他1例占5%。
二、原因分析：项目组成员从各个方面去寻找导致护理不良事件发生的可能原因。
确定主要原因：1．核心制度执行不严，尤其是查对制度和交接班制度。
2．未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。
3．护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验对病情变化不能及时判断和反应。
.4、护理人员未严格执行护理核心制度、未严格执行输血“三查八对”。
5、护理人员巡视病房不及时，发现问题未及时处理。
三、改进措施：1、加强护理核心制度学习，严格执行各项核心制度。
2、科室加强专科健康指导，对置管病人要详细讲解置管的重要性及注意事项，教会或协助病员带管翻身，防止导管滑脱。
3、做好高危病员跌倒/坠床的评估，评分>45分或高龄病员应采取相应的预防措施，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床。
4、科室加强职业暴露防护措施的学习，增强护士的自我防护意识。
5、科室做好高危药品管理工作，要求每位护士严格掌握高危药品的使用原则。
6、培养护士的沟通技巧，护患之间、医护之间建立有效地沟通。
7、加强优质护理、使各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止不良事件发生，降低护理风险。
8、提高护士综合素质，培养护士对病情分析判断能力，加强责任心，加强业务学习，培养爱岗敬业的工作作风。
9、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
10、科室引起高度重视，组织学习护理安全相关知识，强化护理风险管理，分析关键点。
加强簿弱环节的管理，加强检查力度，加强督导，特别是对重点环节、重点人员、重点时段加强督导。
篇三：2014年度护理不良事件成因分析报告2014年度护理不良事件成因分析报告2014年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。
具体情况报告如下：一、2014年度护理不良事件分类汇总情况图表1 2014年度护理不良事件分类情况图表2 2014年度护理不良事件分类占比情况从图表1-2可以看出：2014年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。
根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了53.1 %。
（2013年度共上报不良事件83起，2014年度为39起）图表32014年度护理不良事件环比情况从图表3可以看出：2014年度护理不良事件与2013年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。
二、2014年度护理不良事件发生时间特点图表4 2014年度护理不良事件发生日期特点图表5 2014年度24小时内护理不良事件发生例数情况从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为53.8%。
根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。
三、2014年度护理不良事件发生的人员工作年限特点图表62014年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况图表72014年度护理不良事件发生人员能级分布情况从图表6～7可以看出：2014年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年内的护士为主，总占比为53.8%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。
发生护理不良事件的能级分布，以n1级护士为主，n1级护士发生不良事件的比例占43%，n2及n0护士也是不良事件的高发人群。
其中低年资护士主要是发生用药错误、针刺伤、业务技能水平低下导致的差错事故。
四、2014年度主要护理不良事件原因分析及整改措施（一）用药错误主要原因分析及整改措施7例用药错误中，集中发生在治疗护理高峰时段，上午8：00～10：00时之间。
图表7 2014年度用药错误主要原因分析主要整改措施：从以上2图可以看出：本年度用药错误的主要原因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确，医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对，部分低年资护士对新药知识不了解，导致药物加错，服药方式错误。
其中查对不严格和医嘱处理流程不规范属于引起用药错误发生的a类因素，是引起本年度用药错误的主要原因，作为重点改进内容。
2014年12月12日11时10分我院肿瘤外科发生一起严重用药错误事件，一位n0级护士给一位术后23天即将出院的直肠癌患者病人发放高锰酸钾片剂过程中并未告知其用药方法（该药虽包装成片剂，但实为外用坐浴用药，且包装盒上有红色“外用”字样），导致病人把此外用药口服了，所幸发现及时，经积极洗胃、导泻急救处理，病人未发生严重不良反应。
改进措施：1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段的工作质量。
2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可执行，不得执行有疑问的医嘱。
3、加强查对制度落实，严格执行“三查七对”，规范医嘱执行流程。