覆盖全民的城乡一体化基本医疗保险制度研究
构建覆盖全民的社会医疗保障体系
江苏省镇江市 医疗保 险局
目前 ，全 固 犬 揶分 地 区 按 照 嘲
林 枫
范 国富
岗、 业 ． 力继 续 缴 费参 保 ， 成 失 无 造
务院《 决定》 韧步建 芷了城镇职 １ 基 本医疗保险制度 。ｒ ， 『是 由于实施埘 ｛ 象主要局 限在 “ 城镇职 Ｉ ． ． 范闭猿 １ ” 小， 自谋职业 人 、 失业人 、 个体
参保对霖局 限，其他社会人群 不能
参 保 ， 性 差 ， 容 易造 成 “ 人 Ｉ济 根 一
些深层 次矛盾和 Ｈ题还将会进 一
步凸显。作为ｆ 务院 首批医改试 点 ｈ 【 城市的镇江 市．为应对一些深层 次 的矛盾和问题， 医改Ａ年 多来 ， Ｊ 怍
许 多 有 益 的 尝试 和探 索 ， 实 践 中 ， 在
了城 镇 居 民以及 农 民 的 住 院 医疗 倮 脚 的 试 点 ，积 极 探索 多 层攻 社 会医
｛ ）基 本保 障 一一 职工基本 一 医疗保险 职 ｆ 甚奉医疗保 险足多 层 次医疗保险 的基础 。在运行模， 上， 采取“ 个人帐户 与社会统 筹 鲇 合， 门诊 与住 院 医疗 费 用 分道 运 行 ” 的办法 ， ｇ ２ 的比例 筹集基金， 近“ ＋ ”
主 要 解 决 ３ 兀 以 内的 门 渗、 院 医 万 住
是 社 会 主 义 市 场 经 济 改 革
疗保障形式 。
但 是 ，“ 卜 行 的 多 层 次 医 疗 ｊ 现
和发展 的需要 。 市场经济 是法制 的
经济 ， 竞争的经济 ， 信息流 、 是 其 资 金 流 和 人 才 流 是 以市场 为 导 向 ，依
分 卣接划 八公务 员个人阪疗帐 ， ， 兄 。 部分作为 公务员医疗 共济金 。 劳模和拔尖人， 补充医疗照顾 金分 ｊ 别按国家级 、 省级 、 市级 劳模和拔尖 人 才 的年 】 ｌ 额 的 ８ 、 ％ ４ 筹 资总 ％ ６和 ％ 集， 全部划八 个人医疗帐户使用 。 在 对 ‘ 镇 职 ” 正州 个层 次 城 建
积极推进社会保障体系建设完善城乡居民基本医疗保险制度
时职 工得 不到应有 的医疗保 障，许 多企业 职工医疗费报销
条“ 拿 在手 里、揣在 兜里” ， 职工 因病致穷 ，因穷看不起病 ，
屡见 不鲜 ，严重挫伤 了职工 的生产积极性 ，影响 了社会稳
定。
再 次，医不利 于 劳 动 力 流 动 和 减 轻 企 业 的 社 会 负担 。
元，支出 ７ ４ １亿元 。滚存结余 ２ ｌ Ｏ亿元。为我国建立社会 保障体系作出了巨大贡献 ， ‘ 被评为省级 “ 三优 ”文 明窗 口。
一
二 、职工 医疗保险制度改革 的措施
（ 一 ）建立覆盖城镇所有劳动者 的社 会统筹医疗基金 与个 人帐户相结合 的基本 医疗社会保 险制度 ，使城镇全体 劳动者都能获得基本医疗保 险，能适 应社会主义市场经济
２ ７ ５ ６万 元 ， 取 得 了重 大 突破 ，在全 国推 行 。到 ２ ０ ０ ４年全 国 医 疗 保 险覆 盖面 达 到 ｉ ． ２亿 人 ， 征缴 医疗 保 险 基 金 ９ ５ １ 亿
生事业 的发展 ， 造成 了不合理的医疗消费和 卫生 资源浪 费。 医疗 中滥 用药、滥检查 、乱收费 、出院难 的现 象，处方开 药吃 “ 回扣” ，收取住 院病 人的 “ 红包 ”等，享受公费医疗 人 员看病 不掏钱或少掏钱 ，看病要好 药、多开药 ，一人看 病全家吃药 ，小病住院大病看，做 昂贵检查。 其次 ，实行 “ 劳保医疗制度 ”的国有 企业 和部份集体
的社会 负担 ，有利 于转换 国营企业经营机制 。 （ 二 ）职工医疗保 险费用筹集 。由用 人单位和职工共 同缴纳 ，用人单位缴 费参照本 区上年 度实际支出的职工医
疗 费 换算 成职 工 工 资总 额 一 定 比例 为 ６ ％ 左右 ，个 人 按 本 人
构建基本医疗保障体系：城乡一体化路径——中共中央党校社会学教授向春玲访谈录
向春玲 ： 我国经济体制的改革和市场经济 的建立 ， 必然给社会经济 的方方面面带来重大影响 ， 也必然对我国人 口流动产生巨大影响 。在计 划经济体制下 ，户 口政策将 每个人限制在某 一 固定的地方工作和生活 ． 社会流动十分缓慢 。而市场经济强调生产要素和资源的合理流动 ， 这里 包括人力资源的合理流动。 社会学把人口流动分为垂直的社会流动 和水 平的社会流动 ， 垂直流动主要表现在 从农村流向城市。这是 因为我 国经 济体制改革和市场经济发展 ，使我国城 乡对人 口流动产 生 巨大 的动
宋宏 Leabharlann ２ 日， １ 国务院常务会议审议并原则通过《 关于深化 医 药卫生体制改革的意见》 ２０ —２ １ 和（０ ９ ０ １年深化 医药 卫 生体制改革实施方 案》 明确提 出“ ， 落实 医疗卫生事 业 的公益性质 ， 把基本 医疗卫生制度作为公共产 品向 全 民提供，努力 实现人人享有基本 医疗卫生服务” 的 改革发展 目标 。要实现这一 目标 ， 无疑面临着一个关 键 问题 ， 这便 是突破“ 二元 结构” 的分裂 ， 实行城 乡一
●热点经济专访
《 经济师￣ｏｏ ２ｌ 年第 ６ 期
●本刊 特约记 者
编者按： 加快社会建设是我 国进入全 面小康 社会 建 设 阶段 后 的 紧迫 战 略 任 务 ， 中关 乎 每 个 公 民 的基 其
本 医疗 卫 生 保 障 体 系 是 重 要 组 成 部 分 。２ ０ ０ ９年 １月
体 化 的 、 共服 务 均 等 化 的基 本 医 疗保 障制 度 。 日， 公 近
笔者在参加一次学术研讨活动 时， 与中央 党校社会学
教 授 向春 玲就 这 一 问题 进 行 了访 谈 。
宋宏 ： 向教授你好。你曾在 中央党校给省部级领 导干部班专题讲授
我国医疗保障法律制度相关问题研究
法学迫坛2021年第2期合改勻a 我国医疗保障法律制度湘关问题列究□林俏(辽宁警察学院，辽宁大连116036)摘要：目前，我国全民医保体系已初步形成，但仍面临医疗保障互助共济功能尚未充分发挥，医疗保障法律制度立法层级较低，应急医疗保障法律制度欠缺，天病保障制度飾法律归厲不明晰，医疗保障法律制度衔接存在障碍等问题.因此，应在坚持医疗保障殳法的社会连带理念、明确法律体系建设目标的基础上，加快提高立法层次，建止统一的应急医疗救助法律制度，明确畫大疾病保险的法律厲性，完善多层次时医疗保障法律制度体系关键词：医疗保障法律制度；重大族病保险；社会连带；医疗救助中图分类号：D922.182.3文献标识码：A文章编号：1007-8207(2021)02-0113-08收稿日期：2020-12-01作者简介：林俏，辽宁警察学院副教授，法学博士后，研究方向为社会保障法。
基金项目：本文系辽宁省社科规划项目“城乡基本医疗保险一体化法律问题研究”的阶段性成果，项目编号：LI8BFX0I0；辽宁省教育厅项目“社会治安治理视阈下的社会保障法律制度研究”的阶段性成果，项目编号：JYT2020WJ02；大连市社会科学院重天调研课题“社会治安治理视域下的医疗保障法律制度研究”的阶段性成果，项目编号：2020dlskyll9我国医疗保障法律制度经过多年的改革和完善，覆盖人口快速增加，筹资水平大幅度提高，保障范围逐步扩大，对保障改善民生、调节收入分配、促进社会和谐、助力脱贫攻坚发挥了积极作用，但仍存在一些不足,尤其是面对重大疫情风险时.如果没有系统、有效的法律制度安排，可能会出现重大危机:新冠疫情显露了我国医疗保障法律制度的一些短板，从而倒逼医疗保障法律体系的建构良法是善治的前提，医疗保障是建立在用人单位、参保人、政府多方分担责任基础上并遵循权利义务相结合原则的主要社会保障法律制度，以法定制、依法实施是基本规则，故法制建设是前提条件。
健康公平：医保制度城乡一体化的基石
实现全 民同享，城 乡一体 的医疗保障体制是具有战略意义的大政策和大趋势，是利 国 利 民的正确抉择 ， 是保证城 乡居 民共 同享有和可持续享有基本 医疗卫生服务的必备条件。
城 乡医保 制度对 接ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ是 医保成 熟 的 必然
最终建立覆盖全 民的一体化健康保 障制度是社会发展必然的一项制度安排 。卫生 部长 陈竺在２ ０年全 国新型农村合作医疗工作会议上提 出了做好新农合 与城镇居 民基 ０８ 本 医疗保 险相对接的问题。我相信新一轮 医改必将逐步缩小城 乡居 民享有基本公共卫 生服 务的差距。 同时，我们也看到城 乡居 民医保 目前在保障 目 、程度 、管理 、效率 标 等方面存在 的不一和缺 陷，新农合与城镇居 民基本 医疗保 险 目 尚不能盲 目 前 对接和整 体推进。建立城 乡一体化 医保制度是 一个大趋势，但最终实现取决于现实条件。一是 取决于新农合和城镇居民基本医疗保 险适应不 同对象在制度上和运行上逐 步完善和成 熟；二是取决于城 乡医疗服 务体系在基础 、功能、人才 、管理方面逐步缩小差距 ，形 成必要支撑 ；三是取决于 以健康公平为城 乡一体化 医保制度设计和运行的基础。
城 乡一 体 化 医保 制 度 是 大 政 策 和 大 趋 势
今年两会上 ，温家宝总理在政府工作报告 中重点强调 ：医疗卫生体制 改革事关人 民群众 的健康权益。要坚持公共 医疗卫生 的公 益性质 ，初步实现人人 享有基本医疗卫 生服务 。卫生部 长 陈竺在谈 到 “ 设全 民 皆享 的医疗卫 生体 系” 时说 ：努力发展 与 建 中国经济社会发展水平相适应 的国家、社会和个人 能够负担得起 的安全有效方便、价 廉 的公共卫生和基本 医疗服务 ，并保 障全体居 民可以公平享有 。这 是深化 医疗卫生体 制改革 的根本 出发 点和 最终 落脚 点。 同时他提 出２ １ 年 ，在全 国初步建立基本 医疗 ０ ０ 卫生制度框架 ，努力缓解城 乡地 区不 同收入群众之 间基本 医疗卫生服务差距扩大的趋 势。这充分表 明，以健康公 平为基 础 ，以人 人享有基本 医疗卫 生服务 为 目标 ，努力
逆向选择还是制度“漏洞”全民医保下的不连续参保行为研究
２０２１．０６ ＬＡＮＺＨＯＵＸＵＥＫＡＮ收稿日期：２０２１－０１－２７。
作者简介：王昭茜，中国人民大学劳动人事学院博士生；仇雨临，中国人民大学劳动人事学院教授、博士生导师，中国人民大学中国社会保障研究中心副主任。
基金项目：中国人民大学科学研究基金（中央高校基本科研业务费专项资金资助）项目成果（项目编号：２０ＸＮＨ０５８）。
逆向选择还是制度“漏洞”：全民医保下的不连续参保行为研究王昭茜 仇雨临摘 要 虽然我国已实现基本医疗保险全民覆盖，但实践中有部分群体选择从基本医保制度中退出，全民医保覆盖具有其不稳定性。
文章运用中国家庭追踪调查（ＣＦＰＳ）的数据分析在全民医保下部分群体参保中断的现象，并从逆向选择与制度设计可能的“漏洞”两方面探讨影响参保中断的因素。
研究发现约有５％的参保者选择从原有的保障制度中退出，逆向选择和制度性因素均能部分解释这一行为，但自愿性的参保原则、待遇水平与个人负担、组织管理效率等制度设计因素，对个人不连续参保行为的解释力更强。
因此，需要优化基本医保的制度设计、激励机制与治理结构，实现从基本医疗保险全民覆盖到全民稳定覆盖。
关键词 全民医保；不连续参保；逆向选择；医疗保险制度“漏洞”中图分类号Ｃ９１３．７ 文献标识码Ａ 文章编号１００５－３４９２（２０２１）０６－０１２４－１５一、引言《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出了“坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系”的医疗保障深化改革的指导思想和发展目标，以及“应保尽保”“基本医疗保障依法覆盖全民”的基本原则。
２０１１年以来，我国实现了基本医疗保险全民覆盖，但现有研究通过一些大型微观调查数据库的分析，发现即使基本医疗保险已经实现了制度全覆盖，但仍有部分群体未参加基本医疗保险，且在不同地区、不同人群、不同制度中的分布具有差异性。
例如中国健康与营养调查（ＣＨＮＳ）２０１１年样本中，５０％参加了“新农合”，１７％参加了“城居保”，２２％参加了城镇职工医疗保险，３％为公费医疗①；２０１１—２０１２年两次全国流动人口动态监测调查数据表明我国流动人口的医保参保率约为６９％，其城镇医保参保率约为２６％②；中国综合社会调查（ＣＧＳＳ）２０１２年样本中有将近１０％的农村居民未参与到医疗保险中③；２０１１和２０１３年中国健康与养老追踪调查（ＣＨＡＲＬＳ）样本中只有极少数的省份能实现１００％覆盖，另有部分省份参保率不到９５％，各省样本人群的社会医疗保险参保率也存在较大差异④；中国家庭追踪调查（ＣＦＰＳ）２０１６年样本中有约７％的成年人没有被医疗保险覆盖⑤。
医疗保险城乡统筹与制度衔接的分析
２ 改 进 措 施 ２１ 城 乡统 筹 ：城 乡经 济 一体 化 模 糊 了城 乡 身 份识 别 ，城 乡经 ．
图 １我国医疗保障架构关系
济水平 差 异逐 渐缩 小 ，给 城镇 居 民医保 与新 农 合之 间的交 叉重 合
根据 ２０ 年 国家卫 生服 务凋查 数据 显示 ：截 至２ ０年 末 ，我 ０８ ０８
行 市级统 筹 ，统筹 区 内统一 医保 政策 、标 准 和管 理 、结 算 方式 ，
方便 参保 者就 医 。人 员流 动就业 时要 确保 连续 参 保 ，医保 关系顺 畅 接续 。 国家 卫生 部 门设计 统一 参保 凭证 ，规 范参 保 编号 ，与 身
份证号码挂钩 。以确保保证参保记录的完整和连续 。在以上基础
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
于深化医药卫生体制改革的意见》和 《 关于基本医疗保险异地就
围２ ２ ０ 居民社会医疗保险构成 ０８
医结 算 服 务 工 作 的 意见 》指 出 “ 保 制度 衔 接 问 题 ” 和 “ 乡 医 城
吉林 医学２ １年 ８ ０ ０ 月第３ 卷第 ２期 １ ４
４ ２３ ２
流动农 民工 的基 本 医疗保 险关 系转 移接 续和 异地 安置 的退 休人 员 的异地 就 医结算 服务 ”是 未来 的重 点工作 。着手 建立 区域 统筹 和
来人 口大省 ，人数 ２１５ ０ 万人 ，占全 国的２ ． ％口 ６ ３ 。 ７
１ ． 身份 划 分法 导致 覆 盖空 挡 ： 目前存 在 的 以身份 为标 准 划分 ．３ ２ 保 险类 型 ，使部 分人 群处 于无 覆 盖 区 ，更使 保 险关 系转 移接 续存 在 很 大难 度 。管理 的分 离还 增 加 了重复 管理 成 本 。分割过 细导 致
安庆市加快建设覆盖城乡居民医疗保障体系的实践探索
关键 词 ： 安庆 市 ； 乡居 民 ； 城 医疗保 障 体 系
中图分 类 号 ：８０ ６４ Ｆ ４ ．８
文 献标 识 码 ： Ｂ
文章 编 号 ：０４ ７８ ２１）０ Ｏ２ ３ １０ —７７（００ １ —０４ —０
安 徽 省安 庆 市辖 １ 个县 （ 、 ） ２０ １ 市 区 ， ０ ９年末 全市 户
规 范 。各 地在 资 助城 乡 困难 群 众参 加 新农 合 和居 民医保 的同 时 ，还对 大 病 患者 开展 二 次 救助 。２０ 年全 市 医疗 ０９
称职工医保 ）正式启动 ，实行社会统筹和个人账户相结 合， 个人账户主要用于小病或门诊费用 ， 社会统筹基金主
要用 于 大病 或 住 院费 用 ；并 建立 了用人 单 位 和个 人共 同
医保政策不断完善 ， 各级政府投入逐年递增 ， 医疗保障的
筹 资标 准 和待 遇 水平 稳 步提 高 ，在 减 轻 群众 医药 费 用负 担 方 面发 挥 了重 要 作用 。新农 合 的筹 资 标 准经 过两 次调
整 ， ２０ 从 ０ ３年 人均 ３ 元 提 高 到 ２ ０ ０ ０ ８年 的 １０元 ，０ ０年 ０ ２１
一
些 县 （ ） 开展 了村 级 门诊 统筹 ， 减 轻大 病 患者 医 区 还 在
基金项 目： 安徽全省党校 系统 ２０ ０９—２ ｌ ｏｏ年重点课题 项 目（ 皖校 字［ｏ ９４ ２ｏ ￣６号） 成果。
２
室 壹垫 壅塑蕉董 窆 堕壁堡堕签丕鲍 昼基 堕堡室 奎 壹
卫 生经 济研 究 ２ １ ０ ０年 １ 期 总 第 ２ ９ ０ ７ 期
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卫 生 经 济研 究 ２ １ ００年 １ 总 第 ２９期 ０期 ７
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覆盖全民的城乡一体化基本医疗保险制度研究
随着我国经济快速发展，城乡差距越来越明显。
作为一个拥有14亿人口的大国，实现“全民医保”早已成为了政府的重要目
标之一。
为此，中国政府不断完善医疗保障制度，推出了全
民医疗保险制度，通过覆盖全民的城乡一体化基本医疗保险，改善了广大民众的医疗保障水平，并逐步实现了公平公正的目标。
一、全民医保的背景及基本概念
2003年以前我国的医保模式主要是城镇居民医疗保险和新农
合两个体系并行，城乡差距较大，保障程度有限。
2005年起，我国实施了新型农村合作医疗保险制度，同时对城镇居民医保也进行了改革，将两个保险体系统一为城乡居民基本医疗保险制度。
2016年，全民医保全部实现，成为全国性的统一医疗
保障体系，覆盖人口超过13亿，是世界上规模最大的社会医
疗保障制度之一。
全民医保是以整个国家为基础，将城乡居民纳入医保范围，提供基本医疗保障服务的一项大规模公共保险制度。
全民医保制度主要包括两部分：基本医疗保险和医疗救助。
其中，基本医疗保险是指为参保人提供的基本医疗保障服务，主要包括统筹支付、报销、定点医疗机构等。
医疗救助则是为贫困群众提供的医疗救助服务，覆盖范围主要是农村贫困人口。
二、全民医保的进展情况
在全民医保实施的过程中，中国政府陆续采取了多项措施，尤其在推进城乡一体化基本医疗保险方面，进展逐步扩大优质医疗服务的范围，并提高保障水平，促进了医疗卫生服务的均等化。
下面重点关注全民医保覆盖范围、政策措施以及实施效果三个方面。
1. 全民医保的覆盖范围
全民医保覆盖范围原则上均衡覆盖了城乡居民。
截至2019年底，全国共有13.15亿人参加城乡居民基本医疗保险，参保覆
盖率达到94.9%。
其中城镇居民覆盖率达到了80.3%，农村居
民覆盖率为99.5%，尤其是农村居民基本医疗保险实现了全覆盖，这两项数据均较之前有了明显提高。
2. 全民医保的政策措施
中国政府通过一系列政策推动全民医疗保险制度的建设和完善，主要采取以下措施：
（1）加强政府保障，提高保障水平。
政府补贴是城乡居民基
本医疗保险制度的重要支撑。
政府每年从财政预算中拿出一定的资金，支持医疗保险管理和医保支付。
（2）推进区域联动，建立统筹机制。
为更好地推进城乡居民
基本医疗保险制度的建设，中国政府推出“分区精算”的方法，分区分级推进城乡医保统筹，从而实现机构、经费和服务的统一管理、分级负担。
（3）加强医疗服务创新，提高服务质量。
医保支付标准和服
务规范的统一，推进了医疗服务的规范化、制度化和科学化。
此外，我国还推进“互联网+医疗保险”模式，实现线上报销、
线下核销的模式，让数据云端资源互通，加快了医保信息化建设进程。
3. 全民医保的实施效果
全民医保制度的实施为群众提供了更加优质的医疗保障服务。
据统计，截至2019年底，全国共有近14.5万个定点医疗机构，医保支付范围和支付比例也逐步扩大。
同时，医疗保险管理的规范化和科学化促进了医疗服务的规范化，提高了医疗服务的质量。
此外，全民医保控制了医疗卫生服务价格的过快上涨，给群众降低了医疗负担。
通过医保支付，减轻了患者的经济负担，也降低了患者对医院的依赖。
同时也使得基层医疗机构的开展率得到了提高，基层医疗服务能力得到了较大提升。
三、全民医保制度的不足之处
虽然全民医保制度的建设已取得了不少成效，但是由于人民群众的需求还十分巨大，全民医保制度建设任重道远，还存在着一些不足之处。
1. 基金运作压力大，收支不平衡
随着全民医保制度的发展，医保基金收支不平衡的情况越来越
显著。
据统计，2020年，全国城乡居民医保基金收入为2547.44亿元，基金支出为3238.45亿元，收支缺口冲到了700多亿元。
虽然中央财政对医保基金的支持越来越多，但这类支出很难持续，城镇居民医疗保险基金累计结余已经从2019年
的901亿元下降为2020年的378亿元。
2. 报销难、看病贵
虽然全民医保制度的全面实施大大降低了人民就医的费用，但是依然存在看病贵、报销难的问题。
一方面，一些高性价比药品和治疗技术被排除在医保支付范围之外，让需要这类治疗的患者感到不公平。
另一方面，由于医疗机构定点医院的数量限制，很多患者在就医时无法享受医保报销，让他们不得不面对沉重的负担。
3. 分级诊疗模式尚未建立
目前的医疗模式仍然以大型综合医院为主，基层医疗机构医疗服务水平相对较低，这让患者寻求治疗时面临的复杂情况更多，由此也增加了患者就医的负担。
此外，由于分级诊疗模式尚未得到有效推广，有些患者不得不到大型医院就医，导致不少的基层医疗机构医生不被低效的使用。
四、结论
综上所述，全民医保制度的实施在缓解基层医疗机构的医疗服务压力、降低患者的医疗负担这些方面取得可喜的成效。
然而
在基金压力、报销难以及分级诊疗等方面尚有不足之处。
因此，我们需要进一步完善政策，统筹医保基金用途，加强核查，控制虚假的医疗服务；同时建立一套和谐的分级诊疗制度，推进全民医保制度的更加规范化、可持续发展。