2023年中医病历书写基本规范
2023病历书写基本规范
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书写格式要求
病历书写格式需按照卫生部《病历书写基本规范》 执行，包括患者一般情况、住院病历、门急诊病历 等不同类型病历的书写规范
02书写病历要求
书写病历要求
书写清晰
· 病历的文字记录必须清晰易读， 不得使用模糊或难以理解的词汇 或语句。
准确记录
· 病历必须准确记录病人的病情、 诊断、治疗和护理等情况，不得 遗漏重要信息。
07违反规范的后果
违反规范的后果
医生处罚
医生违反病历书写规范，可能会导致医疗事故发生，会受 到卫生行政部门的行政处罚，情节严重的可能还会面临刑 事责任
医院处罚
医院违反病历书写规范，可能会导致医疗纠纷发生，会受 到卫生行政部门的行政处罚，情节严重的可能还会面临社 会舆论的压力
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保存方式规范
医疗机构可以采用纸质或者电子方式保存病历，但应当确保可以随时查阅 对于电子病历，应当使用符合国家规范的数据存储方式进行保存，并保证其可读性和可验 证性
保密规范
医疗机构应当对病历进行保密，防止泄露患者的隐私和医疗信息 未经患者或其法定代理人同意，病历不得向任何人开放
06病历复印规定
病历复印规定
需要在相应的病历上签字，确保病历的真实性和准确性。
签字内容
02
· 签字内容应包括签字时间、签字人和相应的病历内容。这些信息有助于
确保病历的完整性和可追溯性。
签字流程
03
· 签字流程应明确规定签字的时间、地点和程序。这些规定有助于确保签
字的有效性和安全性。
05病历保存规范
病历保存规范
保存时间规范
住院病历应保存时间不应少于30年，有的甚至应长期保存 门诊病历的保存时间不应少于15年
2023病历书写规范最新版
2023病历书写规范最新版一、病历规范书写病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、图表、符号、影像、切片等所有资料的总和，包括门诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过医疗活动获得资料,进行整理记录的行为,书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合要求，使用中文和医学术语，文字工整、清晰、准确、规范。
病历资料需要复写时可以使用蓝黑色圆珠笔，不应使用易失效的墨水，遇错字应双线划，注明修改时间和修改人签名。
日期和时间应以规范统一的数字书写，采用N小时制记录。
医务人员应按规定进行签名，实习和试用期医务人员书写的病历需经审阅修改签名。
上级医务人员有责任修改下级医务人员书写的病历，不得刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历应按规定内容书写，进修医务人员需认定后书写。
需要患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人或其授权人员签字，患者无民事行为能力应由其法定代理人签字，授权人员无法签字时，可由医疗机构负责人代签。
保护性医疗措施本人不宜说明时，应向患者近亲属告知并签字同意书，如无近亲属可由法定代理人或关系人代签。
二、认定病历真实性的方式病历等医疗文书在成为认定案件事实的证据之前，应先进行双方当事人在法庭上的质证，确定病历的真实性。
质证应按以下要求进行：对病历形式和格式进行质证，包括病历的完整性、书写错误的修正方法、医师签字等。
对病历中的内容进行质证，注意内容前后一致性和规律性。
将病历与其他证据资料进行相互印证，排除矛盾和不一致现象。
三、病历保存年限根据《医疗机构管理条例实施细则》规定，医疗机构的门诊病历保存不得少于XX年，住院病历保存不得少于XX年。
《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印或复制门诊病历、住院志、医学影像检查资料、病理资料、护理记录等病历资料。
山东省中医病历书写基本规范医疗文书书写要求理解
第一章 病历书写基本规定
4．病历书写应规范使用医学术语，中医术 语旳使用根据有关原则、规范执行。规定文 字工整，笔迹清晰，表述精确，语句通顺， 标点对旳。
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第一章 病历书写基本规定
5．病历书写过程中浮现错字时，应当用双 线划在错字上，保存原记录清晰、可辨，并 注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、 粘、涂等办法掩盖或清除本来旳笔迹。
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病历格式和内容方面旳不同
3．新增了“有创诊断操作记录”、“麻醉 术前访视记录”、“手术安全核查记录”、 “麻醉术后访视记录”、“输血治疗知情批 准书”、“病危（重）告知书”等病历内容。
4．明确了急诊患者留院观测期间需书写急 诊留观记录。急诊留观记录可记录在门（急） 诊病历上，也可建立留观病历。
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第一章 病历书写基本规定-病历旳价值
病历记录了患者在医院就诊过程中疾病旳发生、发展、变化、诊断、 治疗和转归旳全过程，是患者旳健康档案，波及患者旳健康状况、 民事权利、个人隐私等信息。
病历是医务人员对患者旳病情实行检查、诊断和治疗等医疗行为旳 具体记录，反映医疗工作旳实际状况；通过病历可以理解医务人员 旳业务技术水平和诊断活动行为。
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第一章 病历书写基本规定-病历书写旳时限规定
27．手术清点记录由巡回护士在手术结束后 即时完毕。
28．麻醉术后访视记录由麻醉医师在患者离 开手术室或麻醉恢复室（PACU）后旳48小 时内完毕。
29．出院记录由经治医师在患者出院后24 小时内完毕。
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第一章 病历书写基本规定-病历书写旳时限规定
30．死亡记录由经治执业医师在患者死亡后 24小时内完毕，记录死亡时间应当具体到分 钟。
31．死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完 毕。
2023年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
二、病历管理制度
1.医疗机构应建立健全病历管理制度，确保病历的完整性、安全性、保密性。
2.病历保存期限：
（1）门（急）诊病历：至少保存15年。
（2）住院病历：至少保存30年。
3.病历查阅与复制：
（1）患者及其家属有权查阅、复制病历，医疗机构应提供便利。
（1）医疗机构应设立病历质量监督部门，定期对病历书写质量进行监督、检查和评估。
（2）对病历书写中存在的问题，应及时反馈给相关医务人员，并制定改进措施。
（3）医疗机构应鼓励医务人员参与病历质量改进活动，提升病历管理整体水平。
8.病历的伦理和法律要求：
（1）病历书写应尊重患者的隐私权，保护患者个人信息不被泄露。
（2）患者有权查阅、复制、请求修改其病历，医疗机构应提供便利。
（3）医务人员在病历记录中应保护患者隐私，不得泄露患者个人信息。
2.病历在医疗纠纷中的作用：
（1）病历是医疗纠纷处理中的重要证据，医疗机构应确保病历的真实性和完整性。
（2）在医疗纠纷处理过程中，医疗机构应积极配合相关部门对病历的审查和鉴定。
（4）规范清晰：病历书写应符合规定格式，字迹清晰，便于阅读。
二、病历管理制度
1.医疗机构应建立健全病历管理制度，确保病历的完整性、安全性、保密性。
2.病历应按照规定期限保存，门（急）诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年。
3.病历应实行归档管理，由专人负责，确保病历的安全、整洁、有序。
4.医务人员应严格遵守病历借阅、复制、携带、销毁等规定，保护患者隐私。
（2）培训内容应包括病历书写规范、病历质量控制、医疗信息化应用等。
（3）通过病历管理教育与培训，增强医务人员对病历管理的重视，提升整体管理水平。
2023年病历书写管理规定
2023年病历书写管理规定为了提高医疗服务质量，保障患者权益，规范和统一医疗病历的书写，特制定本《2023年病历书写管理规定》，供各医疗机构和医务人员参考和遵守。
一、基本要求1. 病历的书写应准确、完整、规范。
医务人员在书写病历时，要用规定的格式，确保每一部分都详实准确，重点突出，确保患者的基本信息和病情描写准确无误。
2. 病历应按时间顺序记录患者的就诊信息，包括患者来院时间、主诉、病史描述、体格检查结果、辅助检查结果、主治医师诊断、治疗方案、用药等内容。
3. 病历应有医生签名和时间，并用黑色或蓝色墨水填写，不得使用涂改液或划去。
4. 病历纸张的选用应防水、防火、抗菌等环保材质，并且要求具有一定的光滑度和透气性，确保书写质量。
二、书写风格和注意事项1. 病历应使用清晰、工整的字迹进行书写，不得出现模糊、潦草、错别字等情况。
2. 病历内容要简明扼要，重点突出，不得出现冗长、啰嗦的描述。
3. 病历中相关医学术语和诊疗操作要使用规范、准确的专业术语，并注明出处。
4. 病历应重点记录患者的关键信息，如过敏史、手术史、用药史等，以及医生的诊断和治疗方案。
5. 病历的书写要注意遵守法律法规和医疗伦理规范，不得违反患者隐私保护的原则，保证患者的隐私不被泄露。
三、电子病历管理要求1. 医疗机构应建立健全电子病历系统，并按照相关规定进行使用和管理。
电子病历系统应有完善的权限管理机制，确保只有特定人员有权限访问和修改病历。
2. 医务人员在使用电子病历系统时，要使用自己的账号进行登录，并保护好账号和密码，不得随意转让或泄露。
3. 医疗机构应定期对电子病历系统进行备份，并且保证备份的安全性和有效性。
4. 电子病历系统要具备完善的审核机制，确保病历的准确性和完整性，并能够追溯病历修改的经过。
四、违规处理和责任追究1. 对于擅自篡改或销毁病历的行为，将依法追究法律责任。
2. 对于病历中存在虚假、误导性的信息，要视情节轻重进行相应的违规处理。
2023年最新病历书写规范及质量控制指标
2023年最新病历书写规范及质量控制指标病历是临床医生记录患者就诊情况和治疗过程的重要文件，对于医疗质量的评价和医疗纠纷的解决起着至关重要的作用。
为了确保病历书写的准确性、规范性和一致性，各个医疗机构都应该遵守病历书写规范，并进行质量控制。
本文将介绍2023年最新的病历书写规范及质量控制指标。
一、书写规范1. 书写工具在2023年的最新病历书写规范中，推荐使用电子病历系统进行书写，以提高书写效率和便于信息管理。
同时，也要求书写人员使用质量优良的电子书写设备，确保书写的清晰可辨。
2. 书写时间每次就诊结束后应及时进行病历书写，避免时间延误导致遗漏或错误的情况。
书写人员应该在临床工作时间内完成。
3. 内容完整病历要包含患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等基本信息。
同时，应详细记录患者的病情、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和疗效评估等内容，确保病历具备全面的诊疗信息。
4. 笔迹清晰书写人员应该保证自己的笔迹清晰可读，避免模糊、潦草或错别字的出现。
在电子病历系统中，应注意选择合适的字体和字号，确保文字在打印或显示的情况下清晰可辨。
5. 格式规范病历的格式应统一规范，方便医护人员对病历进行阅读和理解。
例如，在描述病情过程时，可以使用按时间顺序排列的“PQRST”格式（P代表起病时间，Q代表发病原因，R代表症状特点，S代表病情演变，T代表治疗情况）。
二、质量控制指标1. 准确性病历应准确记录患者的个人信息、病情和治疗过程。
书写人员应仔细核对患者提供的信息，避免错误、遗漏或不完整等情况。
同时，书写人员应遵循医学术语的使用规范，避免术语混淆或错误使用。
2. 一致性在同一机构内，不同医生对于病历的书写格式和内容有一定的差异。
为了保证病历的一致性，医疗机构应制定统一的病历书写规范，并对医生进行培训和指导。
同时，应定期进行病历审核和质量评估，及时纠正不规范的书写行为。
3. 完整性病历应涵盖患者就诊情况的全过程。
2023医院病历书写基本规范与管理制度 完整版
2023医院病历书写基本规范与管理制度完整版病历是医院的重要记录，对于医生诊断和治疗具有重要价值。
为了确保病历的准确性和规范性，提高医疗质量，2023年起，本医院制定了《2023医院病历书写基本规范与管理制度》。
本文将详细介绍该制度的内容和执行要求。
一、病历书写规范要求1. 纸质病历书写：(1) 使用A4纸，纵向书写，每页仅写一例患者的病历；(2) 使用黑色或蓝色水笔或钢笔书写，字迹清晰可辨；(3) 签名要求：医生在病历末尾用黑色或蓝色水笔签名，并注明签名时间和职称。
2. 电子病历书写：(1) 采用医院指定的电子病历系统进行书写；(2) 确保个人登录账号和密码安全，并定期更换密码；(3) 在完成每次病历书写后，及时保存和提交，确保数据的完整性。
3. 病历封面：(1) 病历封面应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等；(2) 签名认证栏：主治医生需在病历封面上签名，并注明签名时间和职称；(3) 紧急联系人信息：记录患者的紧急联系人姓名和电话号码。
4. 病历内容：(1) 病程记录要详实准确，包括患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗等内容；(2) 药物治疗记录需详细，包括药物名称、剂量、用法、频次、疗程等信息；(3) 手术记录应准确详细，包括手术名称、手术部位、手术时间、术前准备、手术过程、麻醉方式等内容。
二、病历管理制度要求1. 病历归档：(1) 纸质病历归档：按照患者住院号和时间顺序进行归档，确保易查阅；(2) 电子病历归档：定期将电子病历进行备份，确保数据安全。
2. 病历保密：(1) 严格控制病历查阅权限，根据医院相关规定，权限分级管理；(2) 禁止擅自复制、泄露或篡改病历，对违规行为进行追责。
3. 病历质量评估：(1) 定期进行病历质量评估，发现问题及时进行整改；(2) 对于病历记录不规范、内容不完整等情况，进行教育和培训，提高医护人员书写质量。
4. 病历备份与传递：(1) 定期对病历进行备份，并保存备份数据；(2) 在患者转科或出院时，及时将病历传递给相关医生，确保医疗过程的连贯性。
2023年最新病历书写规范及质量控制指标
2023年最新病历书写规范及质量控制指标作为医疗保健行业的重要组成部分，病历书写是医生和医护人员日常工作中必不可少的环节。
准确、规范、清晰的病历书写不仅是患者安全的保障，也是医疗质量控制的关键。
因此，制定和遵守病历书写规范是每位医务人员的责任和义务。
本文将为大家介绍2023年最新的病历书写规范及质量控制指标。
一、书写规范在书写病历时，医务人员需遵循以下规范：1. 书写工具：使用黑色或蓝色水性笔或签字笔书写，不得使用铅笔、红色笔、钢笔或者彩色笔。
书写应清晰可辨，不得模糊或涂改。
2. 病历封面：病历封面应包括患者基本信息、就诊日期、患者主诉、初步诊断等重要内容。
确保封面的完整性和准确性。
3. 内容结构：病历应按照一定的结构和格式进行书写，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查以及诊断和治疗等内容。
每个部分应明确标明标题，并按照时间顺序排列。
4. 使用缩略语：在书写过程中，可以适度使用医学领域常见的缩略语，但需确保易于理解并不会引起歧义。
不得使用不规范的缩略语或自行创造缩写方式。
5. 时间记录：每一项医疗操作、检查结果以及患者病情变化等均需准确记录时间。
时间应标注清楚，包括具体的日期和时分。
二、质量控制指标为了确保病历的质量，医务人员应注意以下指标的控制：1. 准确性：在书写病历时，医务人员要求准确记录患者主诉、病史、体格检查、辅助检查结果等关键信息。
准确的病历记录是正确诊断和治疗的基础。
2. 完整性：病历中应包含患者完整的医疗信息，包括过去病史、过敏史、用药史等。
确保病历的完整性有助于医务人员全面了解患者状况。
3. 一致性：在书写病历时，医务人员应保持一致的用词和术语。
避免在不同部分使用不同的术语，以免造成歧义或误解。
4. 逻辑性：病历的内容应具有逻辑性和连贯性。
不得出现矛盾的描述或漏洞，以免影响后续诊断和治疗的进行。
5. 及时性：医务人员应及时完成病历的书写和更新，确保病历信息的实时性和准确性。
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2023年中医病历书写基本规范
一、病历的起始页
1. 病历的起始页应当包括患者就诊日期、姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
2. 医生在填写病历时，应注明医师的姓名、职称，以及记录病历的时间。
3. 患者的就诊目的和主诉应简洁明了地记录在病历的起始页上。
二、病史部分
1. 病史部分应包括现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史等内容。
2. 病史记录应具体详细，包括疾病的起病时间、发展过程、主要症状、就诊经过等。
3. 既往史应包括患者的过往疾病、药物使用、手术史等。
4. 个人史应包括患者的个人生活习惯、吸烟、酗酒、饮食等情况。
5. 婚育史应包括患者的婚姻情况、生育情况等。
6. 家族史应包括患者的家族疾病史，如高血压、糖尿病、癌症等。
三、现病史部分
1. 现病史部分应包括患者的主要症状、起病时间、病程、就诊经过等。
2. 症状应详细描述，包括症状的性质、程度、时间、位置等。
3. 疼痛部位应具体描述，如左侧/右侧、上腹/下腹等。
4. 尿量、频率、颜色等与尿液相关的症状应记录在病历中。
5. 睡眠情况、饮食情况、排便情况等患者的生活习惯和日常行为也应记录在病历中。
四、体格检查部分
1. 体温、呼吸频率、心率、血压等患者的生命体征应记录在病历中。
2. 查体部分应包括头颈、胸部、腹部、四肢等系统的体格检查结果。
3. 患者的体格检查记录应客观、详细、准确，包括观察、触诊、叩诊、听诊等。
五、辅助检查部分
1. 辅助检查部分应包括患者的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果。
2. 实验室检查结果应具体记录，包括血常规、尿常规、血生化等各项指标。
3. 影像学检查结果应详细描述，包括X线、CT、MRI等检查的结果和结论。
4. 病理检查结果应准确记录，包括病理报告的内容和诊断结论。
六、诊断部分
1. 诊断部分应包括中医诊断和西医诊断。
2. 中医诊断应根据患者的症状和体征，运用中医理论进行判断和归类。
3. 西医诊断应根据现代医学的知识，运用西医诊断标准进行判断和归类。
4. 诊断应简洁明了，具体描述疾病的名称和病情。
七、治疗方案部分
1. 治疗方案部分应包括中药处方、针灸配穴、推拿按摩等治疗措施。
2. 中药处方应包括药名、剂量、用法、用量等。
3. 针灸配穴应具体描述，包括针刺的穴位、深浅、留针时间等。
4. 推拿按摩应包括手法、部位、频率等。
八、随访和评估部分
1. 随访和评估部分应包括患者的病情观察、疗效评估等内容。
2. 病情观察应详细描述患者的症状变化、体征变化等。
3. 疗效评估应根据患者的疾病情况和治疗效果进行判断和总结。
4. 随访和评估的时间和频率应根据具体病情和治疗需要进行安排。
以上就是2023年中医病历书写的基本规范，通过遵守这些规范，能够更加规范和准确地记录患者的病情和治疗过程，为医生提供更好的参考和助力，同时也能提高病历的质量和准确性，更好地服务于患者的诊疗工作。