中医病历书写基本规范文
2023年中医病历书写基本规范
2023年中医病历书写基本规范一、病历的起始页1. 病历的起始页应当包括患者就诊日期、姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
2. 医生在填写病历时，应注明医师的姓名、职称，以及记录病历的时间。
3. 患者的就诊目的和主诉应简洁明了地记录在病历的起始页上。
二、病史部分1. 病史部分应包括现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史等内容。
2. 病史记录应具体详细，包括疾病的起病时间、发展过程、主要症状、就诊经过等。
3. 既往史应包括患者的过往疾病、药物使用、手术史等。
4. 个人史应包括患者的个人生活习惯、吸烟、酗酒、饮食等情况。
5. 婚育史应包括患者的婚姻情况、生育情况等。
6. 家族史应包括患者的家族疾病史，如高血压、糖尿病、癌症等。
三、现病史部分1. 现病史部分应包括患者的主要症状、起病时间、病程、就诊经过等。
2. 症状应详细描述，包括症状的性质、程度、时间、位置等。
3. 疼痛部位应具体描述，如左侧/右侧、上腹/下腹等。
4. 尿量、频率、颜色等与尿液相关的症状应记录在病历中。
5. 睡眠情况、饮食情况、排便情况等患者的生活习惯和日常行为也应记录在病历中。
四、体格检查部分1. 体温、呼吸频率、心率、血压等患者的生命体征应记录在病历中。
2. 查体部分应包括头颈、胸部、腹部、四肢等系统的体格检查结果。
3. 患者的体格检查记录应客观、详细、准确，包括观察、触诊、叩诊、听诊等。
五、辅助检查部分1. 辅助检查部分应包括患者的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果。
2. 实验室检查结果应具体记录，包括血常规、尿常规、血生化等各项指标。
3. 影像学检查结果应详细描述，包括X线、CT、MRI等检查的结果和结论。
4. 病理检查结果应准确记录，包括病理报告的内容和诊断结论。
六、诊断部分1. 诊断部分应包括中医诊断和西医诊断。
2. 中医诊断应根据患者的症状和体征，运用中医理论进行判断和归类。
3. 西医诊断应根据现代医学的知识，运用西医诊断标准进行判断和归类。
中风病中医病历书写规范范文
中风病中医病历书写规范范文# 中风病中医病历。
一、基本信息。
姓名：张三。
性别：男。
年龄：65岁。
民族：汉。
职业：退休工人。
婚姻状况：已婚。
住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]二、主诉。
右侧肢体突然无力、言语不利1天。
三、现病史。
患者昨天上午像往常一样在小区里遛弯儿呢，正走着走着，突然就觉得右边的胳膊和腿就跟不是自己的似的，一下子就没劲儿了，走路就开始歪歪斜斜的。
同时啊，嘴巴也不利索了，想说话呢，但是舌头就像打了结一样，只能发出一些含含糊糊的声音，可把自己给吓坏了。
家里人赶紧就把他送到咱们医院来了。
这一路啊，患者右侧肢体的无力感也没有减轻，而且还感觉有点头晕乎乎的。
从发病到现在，患者没有呕吐，没有大小便失禁，意识一直还算是比较清楚的，就是心里头特别着急，也不知道自己这是咋啦。
四、既往史。
患者有高血压病史10多年了，平时就吃着降压药呢，但是血压控制得不是特别好，经常忽高忽低的，就跟调皮的小孩似的。
还曾经被诊断过冠心病，不过症状不是很严重，也没怎么系统治疗过。
否认糖尿病、肾病等其他慢性病史。
以前做过阑尾炎手术，那都是好多年前的事儿了，术后恢复得还不错。
没有药物过敏史，预防接种史按计划进行。
五、个人史。
患者出生并生长在本地，抽烟有40多年了，每天差不多能抽一包烟，烟瘾可不小。
喝酒也喝了几十年了，每天晚饭的时候都得喝上二两白酒，他还说这是他的小乐趣呢。
饮食方面啊，口味比较重，爱吃咸的、油腻的东西，像什么红烧肉、咸鱼之类的都是他的最爱。
平时运动量比较少，就是在小区里溜达溜达，也没有什么特别的爱好，就爱跟老伙计们唠唠嗑。
六、家族史。
家族中父亲有高血压病史，母亲患冠心病去世。
否认家族中有遗传性疾病史。
七、体格检查。
1. 体温：36.8℃。
2. 脉搏：80次/分。
3. 呼吸：18次/分。
4. 血压：160/100 mmHg。
5. 神志清楚，精神欠佳，表情焦虑。
体型偏胖，面色红润。
双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
中医病历记录书写基本规范
中医病历记录书写基本规范
1. 书写格式
- 病历应使用标准纸张，书写清晰，字迹工整。
- 使用黑色或蓝色墨水的钢笔或签字笔进行书写，避免使用铅
笔或彩色墨水。
- 在每个病历页的右上角标明病历编号，并在每页的左上角写
下病人的姓名、性别、年龄和日期。
- 在书写时，应保持文字段落清晰，避免涂改和错别字的出现。
2. 信息内容
病历应包含以下基本信息：
- 主诉：详细记录病人的主要症状和不适感。
- 现病史：详细记录病人的疾病起因、病程、症状、相关检查
结果等。
- 既往史：包括过去疾病、手术、外伤、药物过敏等。
- 个人史：包括个人的生活方式、饮食、吸烟、嗜酒等惯。
- 家族史：记录病人的家族中是否有相关疾病史。
- 体格检查：详细记录病人的身体状况，包括外貌、舌苔、脉象等。
- 诊断：根据病人的症状和体征，给出合理的中医诊断。
3. 技术要求
- 病历中的描述要具备客观性和准确性，避免主观臆断。
- 使用简洁明了的语言表达，避免使用专业术语和复杂的表达方式。
- 遵循中医规范和原则进行诊断和治疗建议的陈述。
- 注意病人的隐私保护，不要在病历中泄露个人身份信息。
4. 病历签名
- 每份病历必须由医生亲笔签名，并注明签名日期。
- 签名要清晰可辨认，避免使用简写或模糊不清的字迹。
- 签名应包括医生的姓名和职称，确保医生的身份可查证。
以上是中医病历记录书写的基本规范，医生在书写病历时应遵循这些规范，以确保病历的准确性和可读性，同时保护病人的隐私和权益。
中医病历书写基本规范
中医病历书写基本规范
中医病历是中医医师记录患者就诊信息和诊疗过程的重要文档，具有重要的临床价值。
以下是中医病历书写的基本规范：
1. 病历首页：包括患者基本信息，如姓名、性别、年龄等，就诊医师和就诊日期等。
2. 主诉：患者的主要症状和就诊目的，应简明扼要地描述。
3. 现病史：详细询问患者疾病发生、发展、症状等情况，包括起病时间、病程演变、症状特点、影响因素等。
要求客观、准确地记录。
4. 既往史：患者以往患有的疾病史、手术史、过敏史、家族史等，应将与当前疾病有关的重要内容记录清楚。
5. 个人史：包括患者的生活习惯、饮食偏好、职业、婚育史、月经史、孕产史等。
6. 查体：详细描述对患者的体格检查结果，包括观察、望闻问切四诊信息，如面色、舌质、脉象等。
7. 辨证论治：根据中医辨证体系，对患者病症进行辨证分型，描述病位、病因、病机等。
提出中医诊断及治疗原则。
8. 方药治疗：根据辨证结果，开出适合的中药方剂，包括药名、用量、用法等。
如果需要使用针灸、推拿等治疗手段，也应注明治疗方法和要点。
9. 随访观察：记录患者治疗过程中的观察结果、效果和不良反应等。
10. 处理意见：对患者的治疗进展、后续管理和建议进行总结和阐述。
中医病历书写要求简明扼要，内容准确，诊断符合中医理论和实际情况，并遵守医疗隐私和保密原则。
同时，书写应规范整齐，字迹清晰，避免模糊不清或有歧义的表达。
以上仅为基本规范，实际书写应根据具体情况和医院规范进行。
中医病历书写基本规范
第一节体温单书写要求及格式体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况,内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
住院期间体温单排列在病历最前面。
一、体温单的书写要求（一）眉栏1．体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填写。
各眉栏项目应填写齐全,字迹清晰、整齐、不漏项，均使用正楷字体书写。
数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2．年龄：要填写具体岁数，不足1岁者写月数。
3．日期：体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。
如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日.4．住院天数：自人院当日开始计数为第1日，连续写至出院。
5．手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天,如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写。
例：第一次手术1天又做第二次手术即写1(2），1／2，2／3，3／4……]4／15，连续写至末次手术的第]4天。
体温单已填写“手术”,却因故暂停手术者，可在“手术”下画一竖线(占两格)下面用红笔填“停"即可.（二)在体温单4(]～42℃之问的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转人、出院、死亡等项目。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转人科室填写，死亡时间应当以“死亡于×时×分”的方式表述.“手术”应填写在患者去手术室的时间格内.(三)体温单34℃以下各栏目，用黑色或蓝黑色笔填写。
（四)页数:用黑色或蓝黑色笔填写阿拉伯数字。
（五）患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并真入体温单相应栏内.患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书定医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单),其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连.（六)每小格为0·2°C，按实际测量度数，用蓝色水笔绘制于体温单3 5～4 2℃之间，相邻温度用蓝线相连。
卫生部、国家中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知
卫生部、国家中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销),国家中医药管理局•【公布日期】2010.06.11•【文号】国中医药医政发[2010]29号•【施行日期】2010.07.01•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文卫生部、国家中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知（国中医药医政发〔2010〕29号）各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局，中国中医科学院：为规范中医病历书写，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年卫生部和国家中医药管理局印发了《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。
《规范》执行以来，在各级卫生、中医药管理部门和医疗机构的共同努力下，中医病历质量有了很大提高。
在总结各地《规范》执行情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，卫生部和国家中医药管理局对《规范》进行了修订，制定了《中医病历书写基本规范》。
现印发给你们，请遵照执行。
执行中遇到的情况及问题，请及时反馈国家中医药管理局医政司。
附件：中医病历书写基本规范二○一○年六月十一日中医病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
中医病历书写基本规范
中医病历书写基本规范中医病历是中医临床医生记录患者病情的重要文书，对于确诊和治疗起到了关键性的作用。
规范的病历书写不仅能够提高工作效率，还能够保护医生和患者的权益。
下面是中医病历书写的基本规范：一、病历的开头：病历的开头应明确标明患者的个人信息，例如姓名、年龄、性别、职业等。
同时，还要记录患者来诊的时间及就诊目的。
二、主诉：主诉是指患者自己提出的主要症状和来就诊的原因，应详细记录患者所述症状的具体表现，例如疼痛的部位、性质、程度以及起止时间等。
三、现病史：现病史是指患者患上当前疾病到就诊前的时间段内所经历的病程情况。
在记录现病史时，要包括疾病的发生时间、主要症状的表现及演变过程。
四、既往史：既往史是指患者过去患有的疾病、手术、外伤等病历。
在记录既往史时，要包括疾病的名称、患病时间、治疗方法及效果等。
五、个人史：个人史是指患者的生活习惯和工作环境等。
例如，吸烟、饮酒、饮食习惯、职业暴露史等。
这些因素对患者的病情有可能产生重要影响，应予以记录。
六、家族史：家族史是指患者直系亲属中是否有类似疾病的病史，例如家族中是否有高血压、糖尿病、肿瘤等。
这些疾病有时可能与患者自身患病有关。
七、体格检查：体格检查是中医诊断的重要环节。
应详细记录患者的身高、体重、体温、血压等基本指标。
同时，根据患者的症状进行有针对性的检查，例如舌诊、脉诊、面色、皮肤等。
八、辅助检查：根据需要，进行必要的辅助检查，如血常规、尿常规、血生化、影像学检查等。
应将检查结果详细记录，以便分析病情。
九、中医诊断：根据患者的主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查等综合分析，给出中医诊断。
中医诊断应准确、简明。
十、治疗方案：根据中医的辨证论治原则，给出相应的治疗方案。
包括疾病的治疗方法、药物的使用及剂量、针灸疗法等。
十一、用药记录：应记录患者所使用的西药、中药、针灸等治疗方法及剂量，同时还要记录不良反应和疗效的观察结果。
十二、随访情况：随访情况是指患者接受治疗后的病情观察。
中医门诊病历书写规范
中医门诊病历书写规范1、主诉：患者本次就诊最想解决的问题+时间。
2、现病史：（1）以前发病情况：人称+发作时间+病因+症状+持续时间+缓解+其他医院诊断+服药情况+服药后缓解情况。
（2）从以前发病到近日的发病情况。
（3）近日发病情况：人称+发作时间+病因+症状+持续时间+缓解（遂来我院就诊）+现症+开放式提问（你还有哪里不舒服吗？）。
（结合十问歌：一问寒热二问便，三问头身四问汗，五问头身六胸腹，七聋八渴九睡眠，十问旧病与旧因，再兼服药参机变。
纳便眠苔脉尽量靠后。
）3、既往史：已往患病记录。
4、体格检查：体温、血压、脉搏、呼吸等。
5、辅助检查：心电图、胃镜等。
6、初步诊断：中医诊断病+证西医诊断。
7、治疗措施：治疗大纲+方剂用药。
胸痹心痛举例1、主诉：胸痛1年加重3天。
2、现病史：（1）患者1年前因劳累出现胸部闷痛，持续5-6分钟，经休息后缓解。
就诊于吉大一院查心电图诊断为冠心病心肌缺血。
（2）期间反复发作，服用丹参滴丸无效。
（3）患者2天前无明显原因胸部闷痛，持续5-6分钟，服用丹参滴丸不缓解，遂来我院就诊。
现症：胸部闷痛、气短乏力、手脚寒冷、头身无疼痛、饮食正常、二便正常、睡眠正常、苔薄白、脉细弱。
（结合十问歌，纳便眠苔脉。
）3、既往史：颈椎病五年。
4、体格检查：体温、血压、脉搏、呼吸、触扣视听。
5、辅助检查：心电图6、初步诊断：中医诊断：胸痹心痛心肾阳虚证西医诊断：冠心病7、治疗措施：益气温阳、通脉止痛。
参附汤加减、金匮肾气丸加减。
欢迎补充更正，此致给热爱中医的你。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
中医病历书写基本规范文
中医病历书写是医生与患者之间沟通的重要环节，准确、规范地书写病历能够保证医患双方对患者病情的理解一致，提高医疗质量。
下面将介绍一些中医病历书写的基本规范。
一、病历格式规范
1. 书写工具：使用黑色或蓝色签字笔书写，避免使用红色签字笔，以免让患者感到焦虑或紧张。
2. 病历纸张：使用规定格式的中医病历纸张，规格为A4，即210mm×297mm。
除非特殊情况，病例应逐页完整连贯。
3. 页眉：在每张病历纸的顶部设计页眉，包括医院名称、科室、病历编号、日期等。
4. 病历编号：每个患者的病历都应有唯一编号，编号应分别按照年份、月份和患者序号组成。
例如，202101001，表示2021年1月份第一个患者的病历。
5. 病历项目：根据中医的诊疗规范，病历应包含以下项目：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、中医四诊等。
二、内容书写规范
1. 主诉：患者来诊时所述的主要症状，应详细描述患者所感觉到的不适和疼痛部位，比如头痛、腹痛等。
2. 现病史：详细描述患者目前疾病发生的情况，包括发病时间、病情变化、伴随症状等。
3. 既往史：患者以往患有的疾病史和手术史，包括疾病名称、发作时间、治疗方法、疗效等。
4. 个人史：患者的生活习惯和行为，包括饮食习惯、睡眠情况、体育锻炼等，对于一些慢性疾病如高血压等有重要意义。
5. 家族史：患者的一些遗传性疾病，可通过询问家族成员的病史了解。
6. 体格检查：医生应进行仔细的体格检查，包括测量体温、血压、脉搏等。
详细记录体检结果，如有异常情况应注明。
7. 辅助检查：根据患者的病情需要进行相应的辅助检查，包括血常规、尿常规、CT扫描等。
记录辅助检查结果，以及医生的分析与判断。
8. 中医四诊：中医重视四诊合参，包括望、闻、问、切四个方面的诊断。
医生应详细记录患者体形、肤色、舌苔、脉搏等情况，以及患者口述的病情。
三、语言表达规范
1. 语言简洁：书写病历时，应注意语言简洁明了，避免使用过多的专业术语，以便患者能够理解。
2. 用词准确：医生在书写病历时应使用准确的词语，避免使用含糊不清或模棱两可的表达方式。
3. 清晰规范：书写病历时应注意字迹清晰，排版规范，注意段落结构，使病历易于阅读和理解。
4. 倾听患者声音：医生在书写病历时要尊重患者的意愿，理解患者的主诉，尽量避免对患者主观感受的偏见。
总之，中医病历书写是医患交流的重要环节，准确、规范的书写能帮助医生了解患者病情、制定治疗方案，并提高医疗质量。
医生在书写病历时应注意格式规范，内容详细准确，语言简洁明了。
这些规范的要求可以减少因信息不准确或混乱而导致的误诊、漏诊等问题，为患者提供更好的医疗服务。