残疾人精准康复服务入户信息登记表
精神：
1.0-6岁孤独症儿童：沟通及适应训练□支持性服务□
2.7-17孤独症：沟通及适应训练□支持性服务□
3.成年精神残疾人：精神疾病药物治疗□ 精神障碍作业疗法训练□支持性服务□
是否需要康复服务机构提供上门服务是□ 否□
残疾人或监护人签字：精准康复服务小组人员签字：
听觉言语功能训练□支持性服务□；
2.7—17岁儿童：辅助器具适配及适应训练□支持性服务□
3.成人：辅助器具适配及适应训练□
肢体：
1.0-6岁儿童：矫治手术□ 运动及适应训练□
辅助器具适配及服务□支持性服务□
2.7-17儿童及成人：康复治疗及训练□辅助器具适配及服务□支持性服务□
智力：
1.0-6岁儿童：认知及适应训练□支持性服务□
康 复 需 求
服务走 向
（根据需求选择一种方式填写）
有□ 无□
（如勾选“无”，则无需继续填写）
转介
评估机构
转介
服务机构
上门
评估
视力：
1.盲 人：白内障复明手术□辅助器具适配及服务□
定向行走及适应训练及服务□ 视功能训练□
听力：
1.0-6岁儿童：人工耳蜗植入手术□辅助器具适配及服务□
残疾人精准康复服务入户信息登记表
附件3：
残疾人精准康复服务入户信息登记表
姓 名
性 别
男□ 女□
联系方式
监护人
与残疾人关系
父母□ 配偶□ 兄弟姐妹□祖父母□ 其他□
残疾证号
（非持证残疾儿童填入身份证号）
残疾类别
视力□ 听力□ 言语□ 肢体□ 智力□ 精神□ 未评定□
（多重残疾可多选）
残疾等级
一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 未定级□
填表时间： 年 月 日
浙江省残疾儿童康复服务登记表
年月日
康复需求
适应指征
筛查情况
及康复服
务结果、
费用记录
（医师、验配师、技师、训练师分别填写此栏。遇“□”时，请在选择项打“√”）
2．辅助器具适配：□
辅助器具名称：：
补贴费用：￥元（实物补贴不填写）
监护人签字：
适配服务机构：（盖章）
年月日
3．人工耳蜗手术：
申报实物项目补助：□
自行自费安装补助：□，手术时间年月日
□智力残疾：残疾程度：○一级○二级○三级○四级
□精神残疾：残疾程度：○一级○二级○三级○四级
□肢体残疾：○左小腿○右小腿○左大腿○右大腿
○左上臂○右上臂○左前臂○右前臂○其他
肢体残疾程度：○一级○二级○三级○四级
□多重残疾：□视力 □听力 □言语□肢体 □智力 □精神
残疾程度：○一级○二级○三级○四级
□孤独症
□无残疾证，主要诊断：康复类别：
康复服务情况、费用记录（医师、验配师、技师、训练师分别填写此栏。遇“□”时，请在选择项打“√”）
1．康复训练：
□视力言语康复训练□听力康复训练□言语康复训练
□肢体（脑瘫）残疾康复训练
□智力残疾康复训练□孤独症康复训练
经费补助：￥元
康复训练时间：年月日
监护人签字：
体外处理器升级补贴：□，手术时间年月日
监护人签字：
医疗或服务机构：（盖章）
年月日
4．肢体残疾矫治手术：
手术时间（可补填）：年月日
监护人签字：
手术机构：
医疗康复机构：（盖章）
年月日
5．困难家庭残疾儿童康复生活补贴：□
低保、低保边缘经济证明（可附页）
监护人签字：
残疾人精准康复基本信息登记表
（精神病首次发病时间_____年_____月）
现使用辅具
□假肢□矫形器□助行器□轮椅□拐杖
□护理床□助听器□盲杖□防压疮垫□坐厕椅□洗浴椅□生活自助具□其它___
接受过何种康复服务及时间
□白内障复明手术□人工耳蜗植入
□肢体矫治手术□儿童康复机构训练
□社区康复服务□护理
残疾人精准康复基本信息登记表
姓名
家庭
地址
_______区县_________乡镇（街道）______村（社区）__组
联系
电话
身份
证号
残疾
证号
卫健部门健康档案号
精准康复档案号
性别
□男□女
民族
职业
□就业□务农□未就业
户口类别
□农业□非农
婚姻
状况
□未婚□已婚□离异
□丧偶
文化程度
□文盲□小学□初中□高中
□听力
□言语:(□失语□发音障碍□其他)
□智力：
□精神：
□肢体:(□偏瘫□截瘫□脑瘫□截/缺肢
□畸形□脊柱侧弯□儿麻后遗症
□关节疾患□其他)
□未评定
致残
原因
□遗传□先天□疾病□药物中毒
□有害环境□创伤或意外损伤□原因不明□围产期因素
□接受热辐射（桑拿、睡热炕等）
□噪声□其它___
□假肢、矫形器□精神病服药
□传统医疗、理疗□其它
时间:_____年___月（____/次）
使用
年限
_____年
使用
效果
□良好□一般□较差
辅具
来源
□自制□自购□残联配发□租借□其它
备注:根据残疾人实际情况可在“□”进行多项选择。
残疾人康复服务记录表格模板
主要残疾 多重残疾 残疾程度 随访日期 随访方式血压（ mmHg ）体体重（ kg)检心率其余 康 ①医疗痊愈复 ②功能训练服 ③协助用具务 ④心理服务情 ⑤知识普及况 ⑥转介服务转 原由介服务转介去处功能训练疾 训练场所及功 智能 训练评估分数 障 训儿练 痊愈目标 童情 ①运动能力改良 功况 ②感知能力提升 能〔 ③认知能力提升 训肢 ④交往能力提升 练体 ⑤自理能力提升 者残 ⑥适应能力提升填〕训练成效 遵医行为此次随访分类精心整理残疾人痊愈服务随访记录表姓名：编号□□ -□□□□□视力残疾□听力残疾□语言残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□否□视力残疾□听力残疾□语言残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□一级□二级□三级□四级□未评定□年代日年代日 年代日年代日1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□／／／／／ ／ ／ ／□/□ /□ /□/□/□ /□ /□ /□/□/□ /□ /□ /□/□/□ /□/□/□/□ /□/□/□ /□ /其余：其余：其余：其余：次 /月分钟 /次次 /月分钟 /次 次/月分钟 /次 次 /月分钟 /次 次 /月分钟 /次次 /月分钟 /次 次/月分钟 /次 次 /月分钟 /次 1社区 2家庭□1社区2家庭□1社区2家庭□1社区 2 家庭□分分分分□/□ /□ /□/□/□ /□ /□ /□/□/□ /□ /□ /□/□/□ /□/□/□/□ /□/□/□ /□ /其余：其余：其余：其余：1显效 2有效 3无效□ 1 显效2有3无效 □ 1显效2有效3无效□ 1显效2有效3无效□ 1优秀2一般3差□1 优秀2一般3差□1优秀2一般 3差□ 1优秀 2一般3差□ 1 满意 2一般 3不满意□1 满意 2一般3不满意1满意 2一般 3不满意1满意2一般3不满意□□□下次随访日期服务对象或家眷签名精心整理随访医生署名填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最显然，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。
残疾人康复服务记录表【精选文档】
残疾人康复服务随访记录表姓名： 编号□□-□□□□□ 主要残疾视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾□ 智力残疾□ 精神残疾□ 多重残疾否□ 视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾□ 智力残疾□ 精神残疾□ 残疾程度一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 未评定□ 随访日期年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 体 检 血压（mmHg ） ／／ ／ ／ 体重（kg)心 率 ／／ ／ ／ 其 他康 复 服务情况 ①医疗康复 ②功能训练 ③辅助器具 ④心理服务 ⑤知识普及 ⑥转介服务□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ 其他： 其他： 其他： 其他： 转介服务 原 因转介去向 功能训练情况〔肢体残 疾及智障儿童功能训练者填〕功能训练 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 训练场地 1社区 2家庭 □ 1社区 2家庭 □ 1社区 2家庭 □ 1社区 2家庭 □ 训练评估分数 分 分 分 分 康复目标 ①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④交往能力提高⑤自理能力提高⑥适应能力提高 □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ 其他： 其他： 其他： 其他： 训练效果 1显效 2有效3无效 □ 1显效2有3无效 □ 1显效 2有效 3无效□ 1显效 2有效 3无效 □ 遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 此次随访分类 1满意2一般3不满意 □ 1满意2一般3不满意 □ 1满意2一般3不满意 □ 1满意2一般3不满意 □ 下次随访日期服务对象或家属签名随访医生签名填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。
社区残疾人康复服务档案
社区残疾人康复服务档案一、患者基本信息姓名：XXX性别：男年龄：XX岁残疾类型：XX家庭成员：XXX二、康复需求评估1.残疾类型及程度评估：根据患者残疾类型及程度，进行专业评估，确保提供合适的康复服务。
2.生活自理能力评估：对患者生活自理能力进行评估，包括进食、洗漱、穿衣等日常生活活动，以确定康复服务的重点。
三、康复目标制定1.生活自理能力提升：制定康复目标，帮助患者提高生活自理能力，如通过康复训练增强肢体功能，提高进食和穿衣能力等。
2.社交能力培养：帮助患者改善社交能力，提高沟通合作能力，鼓励积极参与社区活动，促进社交互动，减轻其心理压力。
4.康复技能培训：根据患者的残疾类型和程度，提供相关的康复技能培训，如肢体康复训练、语言康复训练等。
四、康复服务计划1.生活自理训练：安排康复专业人员进行生活自理能力训练，包括进食、洗漱、穿衣等方面的训练，以提高患者自理能力。
2.康复技能训练：根据患者的具体情况，提供相应的康复技能训练，如肢体康复训练、语言康复训练等，以帮助患者提升功能能力。
五、康复效果评估1.生活自理能力改善评估：对患者的生活自理能力进行再评估，衡量康复效果，看是否达到预定的康复目标。
2.社交能力改善评估：通过观察患者的社交互动情况，评估其社交能力的改善情况。
3.心理健康改善评估：通过相关心理测试工具和专业评估，评估患者的心理健康水平的改善情况。
4.康复技能运用评估：通过观察患者的康复技能运用情况，评估其康复技能的掌握程度和应用能力。
六、康复服务记录1.记录每次康复服务的具体内容和时间。
2.记录患者康复过程中的重要事项和变化，如生活自理能力提升情况、社交互动情况、心理变化等。
3.记录患者家庭成员的参与情况和反馈意见。
4.记录康复技能训练的进展和效果。
七、其他1.康复资源整合：整合社区内的康复资源，提供更全面、便捷的康复服务。
2.康复宣传教育：开展康复宣传教育活动，提高社区居民对残疾人康复的认识和理解。
银川市残疾人康复需求与服务调查登记表
残疾类别
视力□听力□言语□肢体□智力□精神□
孤独症□ 脑瘫□ 偏瘫□ 截瘫□ 多重残疾□
残疾等级
一级□二级□
三级□四级□
生活自理程度
完全自理□需它人部分帮助□完全依赖他人帮助□
主要生活来源
个人所得□家庭供养□不定期社会救助□
享受最低生活保障（城市）□享受五保供养（农村）□
银川市残疾人康复需求与服务调查登记表
姓 名
身份证号码
年龄
性别
男□ 女□
民族
户口类别
农业□ 非农业□
监护人姓名
联系电话
是否持有第二代残疾人证
有□ 无□
家庭住址
属2011年生态移 享受城镇居民基本医疗保险□
享受新型农村合作医疗□ 得到医疗与康复救助□（相关内容在下栏中对应填写）
言语：语言训练器具□ 会话交流用具□ 其他□
智力：认知图片□ 认知玩具□ 启智用具□ 其他□
肢体：生活自助器具□ 辅助坐、卧、翻身、站立器具□ 拐杖及助行器具□
轮椅□ 防褥疮垫□ 集尿器具□ 坐便器具□ 沐浴器具□
阅读书写器具□康复训练器具□其他□
市县（市、区）乡镇（街道）
填表人：调查时间：2012年月日
康复需求与服务
康复需求
白内障复明手术□ 低视力配用助视器□肢体矫治手术□ 假肢装配□ 矫形器装配□
聋人助听器装配□ 聋儿语训□精神病服药□住院□ 脑瘫儿童康复训练□
智残儿童康复训练□ 孤独症儿童康复训练□
康复服务（辅助器具配发）
视力：助视器□盲杖□ 盲人书写用具□ 盲人报时用具□ 盲表□ 其他□
听力：助听器□ 电子闪光门铃□ 其他□
残疾人康复服务记录表格模板.doc
主要残疾 多重残疾 残疾程度 随访日期 随访方式血压（ mmHg ）体体重（ kg)检心率其他 康 ①医疗康复 复 ②功能训练 服 ③辅助器具 务 ④心理服务 情 ⑤知识普及 况 ⑥转介服务转 原因介服务转介去向功能训练疾 训练场地 及 功 智能 训练评估分数障 训儿练 康复目标 童 情 ①运动能力改善 功 况 ②感知能力提高 能 〔 ③认知能力提高 训 肢 ④交往能力提高 练 体 ⑤自理能力提高 者 残 ⑥适应能力提高填〕训练效果 遵医行为此次随访分类精心整理残疾人康复服务随访记录表姓名：编号□□ -□□□□□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□否□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□一级□二级□三级□四级□未评定□年月日年月日 年月日年月日1 门诊2 家庭3 电话□1 门诊2 家庭3 电话□1 门诊2 家庭3 电话□1 门诊2 家庭3 电话□／／／／／ ／ ／ ／□/ □ /□ /□/□/ □ /□ /□ /□/□/□ /□ /□ /□/ □/□ /□/□/□/□ / □/□/□ /□ /其他：其他：其他：其他：次 /月分钟 /次 次 / 月分钟 /次 次/月分钟 / 次 次 /月分钟 / 次 次 /月分钟 /次次 / 月分钟 /次 次/月分钟 / 次 次 /月分钟 / 次 1 社区 2 家庭□1 社区2 家庭□1 社区2 家庭□1 社区2 家庭□分分分分□/ □ /□ /□/□/ □ /□ /□ /□/□/□ /□ /□ /□/ □/□ /□/□/□/□ / □/□/□ /□ /其他：其他：其他：其他：1 显效2 有效3 无效 □ 1 显效 2 有 3 无效 □ 1 显效 2 有效 3 无效□ 1 显效 2 有效 3 无效□ 1 良好 2 一般 3 差□1 良好2 一般3 差□1 良好2 一般3 差□1 良好2 一般3 差□1 满意2 一般3 不满意□1 满意2 一般3 不满意1 满意2 一般3 不满意 1 满意 2 一般 3 不满意□□ □下次随访日期服务对象或家属签名精心整理随访医生签名填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。
残疾儿童基本康复服务登记表
康复服务类别：
□智力康复服务 □孤独症康复服务
康复服务形式：□全日制 □非全日制
康复训练时间：年月日――年月日
康复救助金额：元
康复机构（盖章）
年 月 日
康复服务记录和有效票据
粘贴处
（可附页）
※此表由残疾儿童康复服务机构填写，一式两份，一份作为康复档案台账，一份报县（市、区）残联经费结算用。
XX市残疾儿童基本康复服务登记表
儿童姓名
性别
出生时间
民族
身份证号
监护人姓名
与被监护人关系
监护人
身份证号
户籍地址
常住地址
□同上 □其他：
监护人
联系方式
受助儿童功能障碍基本情况
（按实际情况选填）
经（专业医疗机构）诊断为：（□视力 □听力 □言语 □智力 □肢体）功能障碍、□孤独症谱系障碍。次要障碍为。
经监护人申请，按照国家《残疾人残疾分类和分级》标准，评定为残疾人，残疾等级级。
残疾人康复服务档案[1]
残疾人康复服务档案残疾人康复服务档案
1.服务对象基本信息
1.1 姓名
1.2 性别
1.3 年龄
1.4 住址
1.5 联系方式
2.残疾类型及程度评估
2.1 残疾类型
2.2 残疾程度评估结果
3.康复需求评估
3.1 日常生活能力评估
3.2 社交和沟通能力评估
3.3 动作功能评估
3.4 认知功能评估
3.5 康复设备和辅助工具需求评估
4.康复目标制定
4.1 确定主要康复目标
4.2 制定可量化的目标指标
4.3 设定康复时间表
5.康复服务计划
5.1 康复服务种类选择
5.2 接受康复服务的频率和时长
5.3 康复服务计划的具体内容
6.康复服务执行和跟踪
6.1 定期康复服务的执行记录
6.2 定期评估康复效果
6.3 针对康复进展调整服务计划
7.康复服务终结和后续跟进
7.1 判定康复目标达成或无法达成 7.2 终结康复服务，并记录终结原因 7.3 提供后续康复服务建议
附件：
附件1：残疾类型和程度评估表
附件2：康复需求评估表
附件3：康复服务计划表
附件4：康复服务执行记录表
附件5：康复服务终结报告
法律名词及注释：
1.残疾人保障法：《中华人民共和国残疾人保障法》是中华人民共和国的一部法律，旨在保障残疾人的基本权益，并促进残疾人康复、教育、就业等领域的发展。
2.社会福利机构：指为提供养老、康复、社会救助、福利、教育、培训、就业等服务而设立的非营利性组织或机构。
3.残疾程度评估：通过对残疾人进行身体、认知、精神和社交等方面的评估，确定其残疾程度的程度标准。
残疾人康复服务基本信息表
性别
男□女□
出生日残疾人
关系
配偶□父母□兄弟姐妹□
祖父母□邻里□其它□
联系
电话
家庭住址
残疾人证
有□无□
婚姻状况
未婚□已婚□离异□丧偶□
职业
就业□未就业□务农□
文化程度
文盲□小学□初中□高中（专）□大学（专）□大学以上□
主要生活来源
个人所得□家庭供养□不定期社会救助□
享受最低生活保障（城市）□享受五保供养（农村）□
知识普及□文化教育□职业培训□劳动就业□生活保障□
家庭无障碍改造□参与社会生活□其它□
其它
需求
残疾人康复服务基本信息表
填写日期：年月日填写人：
知识讲座□公益活动□社会宣传□其它□
转介
服务
康复医疗□功能训练□辅助器具□心理服务□信息服务□
知识普及□文化教育□职业培训□劳动就业□生活保障□
家庭无障碍改造□参与社会生活□其它□
其它
需求
残疾人康复服务基本信息表
填写日期：年月日填写人：
性别
男□女□
出生日期
年月日
民族
监护人姓名
与残疾人
关系
配偶□父母□兄弟姐妹□
轮椅、手摇三轮车等代步工具□防褥疮垫□集尿器具□
坐便器具□阅读书写器具□操作电脑辅助器具□装配假肢□
装配矫形器□其它器具□
精神：文体用品□
其它服务：购买□租借□咨询□信息□维修服务□家居环境无障碍改造□指导制作辅助器□
心理
服务
心理咨询□心理治疗□家庭成员心理支持□其它□
知识
普及
培训残疾人□培训亲友□家长学校□普及读物□
原因不明□围产期因素□接受热辐射（桑拿、睡热炕等）□噪声□其他□