社区戒毒人员档案.doc
社区戒毒康复人员工作档案(模板)
社区戒毒（康复人员档案）社区戒毒（康复）工作办公室姓名报到日期：年月日.--目录1、责令社区戒毒/康复决定书2、社区戒毒/康复人员工作小组3、社区戒毒/康复人员基本情况登记表4、解除社区戒毒/康复通知书5、解除社区戒毒/康复呈批表6、社区戒毒/康复人员告知书7、社区戒毒/康复协议书8、尿检通知书9、社区戒毒/康复尿样检测记录10、社区戒毒/康复谈话记录11、社区戒毒/康复人员外出准假通知书12、社区戒毒/康复人员外出请假审批表13、社区戒毒/康复人员外出请假登记表14、关于社区戒毒/康复人员变更戒毒/康复地点的函15、社区戒毒/康复人员变更地点审批表16、中止社区戒毒/康复程序的说明17、社区戒毒/康复人员告诫书18、社区戒毒/康复人员执行情况报告19、社区戒毒/康复日常管理记录20、社区戒毒/康复人员报告戒毒情况记录21、社区戒毒/康复人员定期评估表社区戒毒/康复人员工作小组□社区戒毒□社区康复编号：社区戒毒/康复人员基本情况登记表□社区戒毒□社区康复解除社区戒毒/康复呈批表社区戒毒/康复人员告知书＿＿＿＿：根据县（区）公安（分）局公（）社戒／社康决字[ ]第号《责令社区戒毒/康复决定书》，责令接受社区戒毒/康复三年，自年月日至年月日，现将你在社区戒毒/康复期间应履行的义务及不履行义务所承担的法律责任向你告知如下：一、根据《禁毒法》第三十四条规定，对被责令社区戒毒/康复的人员，应与社区签订社区戒毒/康复协议，拒绝签订社区戒毒/康复协议的，属于拒绝接受社区戒毒/康复。
根据《禁毒法》第三十八条第一款规定，对拒绝接受社区戒毒/康复协议的，公安机关将作出强制隔离戒毒的决定。
二、在社区戒毒/康复期间，必须履行如下义务：(1)严格遵守社区戒毒/康复协议；(2)自觉服从社区戒毒/康复工作人员的管理；(3)定期或不定期接受公安机关尿液检测，（社区戒毒：第一年每1个月检测一次，第二年每2个月检测一次，第三年每季度检测一次。
社区戒毒样本
编号：瑞安市＋鲍田办事处＋社区戒毒+ 01社区戒毒人员档案材料姓名郑洁管控等级二级建档时间2017年2月15日鲍田办事处乡镇（街道）社区戒毒工作领导小组瑞安市塘下镇乡镇（街道）前进社区（村）□社区戒毒□社区康复编号：社区戒毒（康复）起止时间：年月日起至年月日止管控等级□一级□二级□三级编号：等级转化□一级□二级□三级编号：转化时间□提升□降低年月日社区戒毒工作小组成员社区专职人员（组长）：吴云文社区民警：张浩社区医生：钟晓平社会工作者：朱晓胡禁毒志愿者：林长安监护人或亲属：郑秀明所在单位代表：自年月日至年月日保管期限本卷共卷本卷共件页立卷单位目录序号内容页码备注1 社区戒毒人员登记表2 社区戒毒决定书3 社区戒毒协议书4 社区戒毒工作服务计划/记录5 社区戒毒人员个性化戒毒方案6 三年定期尿样检测安排告知书7 谈话/家访/心理干预/个人情况报告记录8 通知书9 告诫书10 移送单11 关于社区戒毒对象拒绝接受社区戒毒证明12 关于社区戒毒对象逃避、拒绝尿样检测的证明13 关于社区戒毒对象擅自离开社区戒毒执行地所在县3次以上或累计超过30日的证明14 违法《社区戒毒协议》统计表15 社区戒毒人员外出请假审批表16 社区戒毒人员外出准假通知书17 社区戒毒人员尿检次数记录表18 外出帮教尿检申请书19 社区戒毒人员变更戒毒执行地点审批表20 关于社区戒毒人员变更戒毒执行地点的函21 吸毒人员戒毒医疗救助申请表22 社区戒毒人员三年（年度）评估报告23 吸毒人员分级分类管控等级评定表24 吸毒人员管控等级转化量化评估表25 呈请（管控现状）变更审批表（样本）26 呈请社区戒毒中止审核表（样本）27 呈请社区戒毒终止审核表（样本）28 呈请出具解除社区戒毒通知书审批表29 解除社区戒毒通知书社区戒毒人员登记表姓名 郑洁 别 名性别男 照 片民族 汉 出生日期 1982/02/12文化程度 初中 职业无政治面貌群众婚姻状况 离 身份证号籍贯温瑞初吸时间 2015年 联系电话 户籍所在地 鲍田官进村 实际居住地 鲍田通河路3号社区戒毒期限自 年 月 日起至 年 月 日止 个 人 简 历起时止时 职务（职业）所在单位 1990年 1999年学生学校 2000年工作2017年2月7日因吸毒被公安机关查获。
社区戒毒(康复)人员档案
县（市、区）乡（镇、街道）村居社区戒毒（康复）人员档案□社区戒毒□社区康复编号：目录社区戒毒（康复）协议书 (2)社区戒毒（康复）人员基本情况登记表 (4)社区戒毒（康复）人员社区活动情况记录 (7)社区戒毒（康复）人员接受服务和救助情况记录 (8)社区戒毒（康复）人员尿检记录 (9)社区戒毒人员违反《社区戒毒（康复）协议》记录 (11)社区戒毒（康复）人员定期报告记录 (12)社区戒毒（康复）人员评估报告 (13)解除社区戒毒（康复）审批表 (15)社区戒毒（康复）协议甲方：市（州、地）县（市、区、特区）乡、镇（办事处） _村、居（社区）乙方：姓名：乙方基本情况：性别：出生年月：年龄：岁已/未婚联系电话：现居住地址：就业（医、学）场所：根据公安局（分局）年月日《责令社区戒毒（康复）决定书》（社区戒毒字[ ]第号），按照《中华人民共和国禁毒法》和国务院《戒毒条例》的规定，责令乙方于年月日至年月日（年）到居、村（社区）接受社区戒毒（康复）。
经双方协商，签订以下协议，并自觉遵照执行。
一、执行社区戒毒期间，甲方应履行以下权利和义务：1、依法建立社区戒毒工作小组，对乙方采取必要的监护措施；2、定期对乙方的戒毒（康复）现状进行评估，并将评估结果提交乡镇（办事处）社区戒毒（康复）指导委员会；3、通知乙方按规定到国家指定的机构进行社区戒毒（康复）期间的尿样检测；4、对乙方违反社区戒毒（康复）提出告诫；5、乙方严重违反社区戒毒（康复）协议的，甲方将及时向公安机关和城市街道办事处、乡镇人民政府戒毒（康复）工作委员会报告；6、针对乙方情况，制定社区戒毒（康复）计划；7、为乙方提供戒毒（康复）知识辅导，开展心理咨询和法律援助等服务；8、为乙方提供就业、就学、就医、技能培训等方面的咨询和服务；9、根据国家政策规定，为乙方提供社会救助服务；10、发现社区戒毒（康复）人员出现急性戒断症状危及生命的，可以协助其本人或者亲属将其送往卫生部门指定的医疗机构接受治疗。
社区戒毒表(含所有附件)
社区戒毒/社区康复人员登记表社区戒毒/社区康复协议书根据《禁毒法》和《戒毒条例》有关规定，社区戒毒社区康复工作办公室与社区戒毒社区康复人员签订如下协议：一、社区戒毒(社区康复）人员姓名 ,性别，年龄岁，身份证号码，联系电话，家庭住址.二、社区戒毒社区康复时间为三年,自报到之日开始计算。
自年月日起至年月日止。
三、执行社区戒毒社区康复期间，社区戒毒社区康复办公室应履行以下义务，并享有以下权益:(一）依法成立社区戒毒社区康复工作小组，对社区戒毒社区康复人员采取必要的监护措施。
（二）定期对社区戒毒社区康复人员的戒毒/康复现状进行评估，根据评估结果改进戒毒/康复措施。
(三）定期通知社区戒毒社区康复人员接受尿样检测。
（四）对社区戒毒社区康复人员违反协议的，提出告诫.(五）对严重违反协议的社区戒毒社区康复人员及时向作出社区戒毒社区康复决定的公安机关报告。
（六）认真履行社区戒毒社区康复工作职责,通过尿检、谈话、戒毒知识辅导、法律援助、就学就业援助、告诫、戒毒情况定期评估等方式和途径，对戒毒人员进行管理和帮助。
四、执行社区戒毒社区康复期间，社区戒毒社区康复人员应当履行以下义务，并享有以下权益：（一）遵守法律、法规和社区戒毒社区康复人员守则，自觉服从管理，每月向社区戒毒社区康复工作小组报告戒毒情况.（二）定期接受吸毒检测。
社区戒毒人员三年内吸毒检测不少于22次：第一年每月检测一次(年月至年月，每月日接受检测）；第二年每两个月检测一次（年月、月、月、月、月、月，每月日接受检测）；第三年每三个月检测一次（年月、月、月、月，每月日接受检测）。
社区康复人员三年内吸毒检测不少于12次：第一年每两个月检测一次（年月、月、月、月、月、月，每月日接受检测）；第二年每三个月检测一次（年月、月、月、月，每月日接受检测）;第三年每六个月检测一次(年月、月，每月日接受检测）。
（三）社区戒毒社区康复人员离开社区戒毒社区康复执行地所在县（市、区)3日以上的，须提前向社区戒毒社区康复工作办公室报告，填写《社区戒毒/社区康复人员外出请假审批表》，且单次最长离开时间不得超过30日。
街道居委会社区戒毒工作实用手册
街道居委会社区戒毒工作实用手册社区戒毒是一种新的自愿戒毒模式，和以往强制戒毒有所不同，其管理部门就是成瘾者所居住的社区街道和居委会。
但由于现在街道和居委会的工作人员对成瘾者人群的工作还不太熟悉，所以在这里我们北京市禁毒教育基地综合了多年戒毒工作的经验，为广大街道居委会的戒毒工作人员提供一个规范的工作流程。
工作理念成瘾者是一个较为特殊的人群，在国外，成瘾者一般被定义为有稽延性脑病的人群，所以该人群首先应该被当成病人来看待。
因此在和成瘾者打交道的时候，应该对没有犯罪行为的成瘾者予以一定的人格尊重。
否则，很容易让他们产生心理上的阻抗，从而给管理带来一些有可能避免的麻烦。
其次，由于毒品的作用，该人群中的部分人会伴随有一定的违法行为，所以作为街道居委会还需要履行一定的监督检测职能。
甄别类型在面对成瘾者的时候，我们首先需要弄清楚成瘾者所使用的毒品种类究竟是什么。
另外需要了解该成瘾者使用毒品的时间究竟有多长。
因为阿片类毒品成瘾者主要体现的问题是强烈的觅药行为，使用阿片类（海洛因）毒品的成瘾者如果时间还不长，最好及时对其引进心理干预，提高其戒毒动机，但如果其使用海洛因的时间较长，最好推荐其进行镁砂酮维持治疗。
而苯丙胺类新型毒品的成瘾者主要表现为躁狂和抑郁等不良情绪，长期吸食新型毒品的成瘾者还有可能需要精神病专科的药物治疗。
但无论是传统毒品还是新型毒品的成瘾者的戒毒治疗，我们都不能给他们推荐任何戒毒药品，这样很有可能带来一些生命危险，还很容易引发不必要的法律责任，当出现和吸毒相关的生理或精神疾病时，一定要转介到专门的医院或戒毒门诊。
家属工作家属工作是社区戒毒中的一个较为重要的工作，因为家属的支持能够更好地巩固成瘾者的操守。
与成瘾者家属沟通一定要注意保密性，不要在公众场合与成瘾者的家属谈论成瘾者的戒毒情况，更不要当众询问成瘾者家属的私人信息。
刚刚吸毒不久的成瘾者家属，一般来说对毒品的知识相对匮乏，不知所措。
有的家属可能会因为对毒品的危害不太了解，于是对戒毒的长期性、艰巨性没有任何思想准备，会误以为毒品问题只要靠个人毅力就能解决。
社区戒毒人员档案空白表
市县(市、区)社区戒毒人员档案社区戒毒社区康复管理工作站教育资料目录教育资料社区戒毒人员登记表★为必填项填表日期：年月日填表单位填表人★：联系电话：审核人：教育资料社区戒毒协议书甲方：社区戒毒社区康复管理工作站乙方：姓名性别身份证号联系电话户籍所在地：现住址服务处所戒毒康复治疗机构及所在地社区戒毒时间:自年月日至年月日依照《中华人民共和国禁毒法》第三十四条的规定，根据公安局责令社区戒毒决定书（文号）。
为保证乙方完成社区戒毒，甲方与乙方签订协议如下：一、甲方的职责（一）帮助乙方制定、执行社区戒毒工作计划。
（二）成立社区戒毒工作小组，落实社区戒毒措施。
（三）向乙方提供有资质的戒毒康复治疗机构及治疗途径的信息。
（四）依照有关规定，对乙方在入学、就业、享受社会保障、职业技能培训等方面予以指导和帮助。
（五）按有关规定要求，定期与乙方见面谈话，了解戒毒康复情况，督促乙方定期接受检测。
（六）对申请短期离开社区戒毒地点的予以审批，对提出变教育资料更地点的，上报有关部门予以审批。
（七）对乙方违反协议规定的行为进行劝诫，对严重违反协议或吸食、注射毒品的，及时向执行地公安机关报告。
二、乙方的权利和义务（一）权利1、乙方在入学、就业、就医、享受社会保障等方面遇到困难和歧视时，可以向甲方提出求助。
2、乙方无职业且缺乏就业能力的，可以申请甲方协调有关部门提供职业技能培训、就业指导和就业援助。
3、甲方在帮助乙方戒毒康复期间有违法违规行为的，乙方有权向有关部门举报。
（二）义务1、乙方应当遵守国家的法律、法规，自觉履行本协议。
服从接受甲方的管理监督，定期向甲方如实报告戒毒康复情况，自愿接受戒毒药物维持治疗。
2、依法依规主动接受定期不定时尿样检测。
社区戒毒三年内检测不少于22次（第一年为每月1次、第二年为每二个月1次、第三年为每季度1次）；社区康复三年内不少于12次（第一年为每二个月1次、第二年为每季度1次、第三年为每半年1次）。
吸毒人员动态管控详细信息-总表
吸毒人员动态管控详细信息基本信息库发现情况管控记录一式三份，被责令接受社区戒毒人、社区戒毒执行地各一份，一份附卷。
社区康复协议书协议签订时间： 2010 年 9 月 10 日甲方：省（自治区、直辖市）榆中县县（市、区）金崖∕乡镇人民政府或者街道办事处∕乡镇人民政府指定的（基层组织名称）乙方：姓名：金海元性别：男，出生日期：1972、12、7身份证件及号码：62017联系电话：，户籍所在地：榆中县金崖镇寺隆沟224号现住址：，服务处所：，社区康复地点：金崖镇人民政府戒毒治疗机构及所在地：。
依照《中华人民共和国禁毒法》第三十四条的规定，根据公安局责令社社区戒毒决定书（文号：），为了保证乙方完成社区戒毒，甲方与乙方签订协议如下：一、甲方的职责：（一）帮助乙方制定并监督执行戒毒计划；（二）向乙方提供有资质的戒毒治疗机构及戒毒治疗途径的信息；（三）对乙方在入学、就业、享受社会保障等方面依照有关规定予以指导和帮助；（四）每周至少与乙方约见一次，了解相关戒毒情况，督促乙方根据公安机关的要求定期接受检测；（五）对申请短期离开社区社区戒毒地点的予以审批；对提出变更社区社区戒毒地点的，协调有关部门予以审批；（六）对乙方违反协议规定的行为进行告诫，对严重违反协议或吸食、注射毒品的，及时向执行地公安机关报告。
二、乙方的权利和义务（一）权利1、乙方在入学、就业、享受社会保障等方面遇到困难和歧视时，可以向甲方提出求助；2、乙方无职业且缺乏就业能力的，可以申请甲方协调有关部门提供职业技能培训、就业指导和就业援助。
（二）义务乙方应当遵守法律法规，自觉履行本协议：1、自觉遵守社区戒毒管理制度，服从甲方管理，接受甲方监督，定期向甲方如实报告戒毒情况，主动接受全程解毒治疗；2、根据公安机关的要求，在规定时间内主动接受检测；3、变更就医、就学、就业地点和联系电话等相关信息，应当及时向甲方报告；4、申请变更社区戒毒执行地点的，应当提前天向甲方报告；5、不得吸食、注射毒品，不得与有吸毒等不良行为的人接触。
戒毒康复
编号：社区戒毒（康复）人员档案材料姓名家庭住址建档时间年月日社区戒毒/社区康复人员档案目录1、责令社区戒毒/社区康复决定书2、社区戒毒/社区康复工作小组名单3、社区戒毒/社区康复协议书4、社区戒毒（康复）人员登记表5、社区戒毒/社区康复工作计划6、社区戒毒（康复）日常管理记录7、社区戒毒（康复）尿样检测记录8、社区戒毒（康复）谈话记录9、社区戒毒（康复）人员报告戒毒情况记录10、社区戒毒（康复）人员外出请假审批表11、社区戒毒（康复）人员外出准假通知书12、社区戒毒（康复）人员外出请假登记表13、社区戒毒（康复）人员变更社区戒毒（康复）地点审批表14、中止社区戒毒程序的说明15、社区戒毒（康复）人员告诫书16、社区戒毒（康复）人员定期评估表17、解除社区戒毒（康复）审批表18、解除社区戒毒/社区康复通知书一式三份，被责令接受社区戒毒/社区康复人、社区戒毒/社区康复执行地各一份，一份附卷。
社区戒毒/社区康复工作小组人员名单＿＿＿街道办（乡镇）社区戒毒工作站社区戒毒/社区康复协议书签订时间：年月日社区戒毒/社区康复协议书根据《中华人民共和国禁毒法》第三十四条的规定，按照公安局责令社区戒毒/社区康复决定书（文号：），社区戒毒（康复）工作站与社区戒毒（康复）人员签订如下协议：一、社区戒毒（康复）人员姓名，性别，出生年月，身份证号码，家庭住址，联系电话，社区戒毒（康复）时间为三年，自年月日起至年月日止。
二、社区戒毒（康复）工作站应当认真履行社区戒毒（康复）工作职责，通过尿检、谈话、戒毒知识辅导、法律援助、就学就业援助、告诫、戒毒情况定期评估等方式和途径，对戒毒人员进行管理和帮助。
三、社区戒毒（康复）人员的合法权益受法律保护，在入学、就业、享受社会保障等方面不歧视。
社区戒毒（康复）人员应当遵守法律、法规和社区戒毒（康复）人员守则，每月向社区戒毒（康复）工作站报告戒毒情况，定期到社区戒毒工作站接受尿检（三年接受不少于22/12次的尿检），未经批准不得离开戒毒地点，自觉服从管理。
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社区戒毒档案目录
1、责令社区戒毒决定书 (2)
2、社区戒毒对象登记表………………………………3-4
3、社区戒毒工作计划 (5)
4、社区戒毒工作小组名单 (6)
5、社区戒毒协议书……………………………………7-10
6、接受社区戒毒保证书 (11)
7、严重违反社区戒毒协议报告书 (12)
8、社区戒毒人员告诫书 (13)
9、社区戒毒人员变更地点审批表 (14)
10、社区戒毒人员日常管理记录 (15)
11、社区戒毒人员谈话记录 (16)
12、社区戒毒尿样检测记录表 (17)
13、思想汇报…………………………………………18-20
14、社区戒毒人员季度评估表………………………21-26
15、社区戒毒人员半年评估表………………………27-32
16、三年社区戒毒人员总评估表 (33)
17、社区戒毒人员外出请假登记表 (34)
18、社区戒毒人员外出请假单 (35)
19、社区戒毒人员期满自我小结 (36)
20、社区戒毒人员期满鉴定表 (37)
21、解除社区戒毒通知书 (38)
社区戒毒对象登记表
社区戒毒单位：编号：开始日期：
社区戒毒帮教工作计划
社区戒毒帮教工作小组名单
社区戒毒协议书
时间：年月日
制作单位：
社区戒毒协议书
编号：
甲方乡（镇）、社区（村）康复工作办公室。
乙方(社区戒毒人员)姓名别名（绰号）
性别年龄民族文化程度
职业服务处所
户籍所在地现居住地(社区戒毒地)
家庭电话手机号码身份证号
社区戒毒时间为三年，从年月日起，至年月日止。
根据《中华人民共和国禁毒法》关于社区康复的规定，为了对乙方作好教育和挽救工作，帮助乙方戒除毒瘾，甲、乙双方签订如下协议：
一、甲方为帮助乙方戒除毒瘾，成立以同志为主要负责人的社区戒毒工作小组。
乙方充分享有宪法和法律所赋予的各项权益，在接受社区康复期间，必须服从甲方的管理，配合甲方做好社区戒毒工作。
二、甲方要建立和完善各项制度，落实相关措施，开展对乙方的监护、辅导和检测等工作：
1、切实担负起对乙方的监护、管理职责。
2、全面了解乙方的基本情况，及时掌握乙方的去向，对其工作、生活中遇到的实际困难进行必要的援助。
3、通过多种形式，对乙方进行法制、禁毒宣传教育，并开展心理辅导，帮助乙方戒除对毒品的心理依赖，提高识毒、拒毒、
抗毒能力。
4、为乙方提供社区戒毒治疗服务机构的信息。
5、按照规定，做好对乙方的帮教尿检、谈心工作。
6、对乙方的戒毒情况进行定期评估。
三、乙方在社区戒毒期间，必须遵守以下守则：
1、遵守国家的法律、法规和社会公德，自觉履行社区康复协议，服从社区戒毒工作小组工作人员的管理。
2、按时接受戒毒工作小组的谈心，如实汇报自己的思想状况和人员交往情况，报告戒毒情况。
3、自觉接受尿检、谈心。
第一年前半年每半月至少检测1次，后半年每月至少检测1次；第二年每2个月至少检测1次；第三年每3个月至少检测1次。
共计不得少于28次检测。
4、社区康复期间不得吸食、注射毒品。
5、离开社区康复地点过夜的，应提前向社区康复工作小组请假，因故离开本市或离开社区康复地点超过三天以上十五天以下的应提前一天书面向社区康复工作小组请假，外出后保证地点清楚、通讯畅通，返回后及时销假并接受尿检；变更社区康复地点的应提前七天向社区康复工作小组提出申请，报社区康复领导小组批准，审批同意前，不得擅自离开原戒毒地点。
6、参加有关部门组织的就业技能培训和指导。
四、乙方违反社区康复协议和有关法律时，甲方应当对其进行批评、教育、告诫；乙方有吸食、注射毒品行为或拒不签订该协议，及有下列行为之一的，视为严重违反社区康复协议，甲方
应报告原作出社区戒毒决定的公安机关，建议予以强制隔离戒毒。
1、拒不报告戒毒情况，经两次以上书面告诫，拒不改正的；
2、逃避或者拒绝接受检测三次以上的；
3、擅自离开社区三次以上，或者擅自离开社区累计超过三十天的；
4、有其它严重违反社区康复协议的行为，经批评教育仍不改正的；
五、乙方接受社区戒毒（满3年，尿检谈话各28次以上，尿检结果均呈阴性，且三年来考核合格，经综合评估后，认为已经戒除毒瘾的，甲方报请原社区戒毒决定机关，解除其社区戒毒。
六、本协议书一式四份。
甲乙双方和村（居）各执一份，镇（乡）禁毒办存档一份。
甲方（盖章签名）：乙方（盖章签名）：
年月日
接受社区戒毒保证书
一、本人自愿接受社区戒毒，保证服从社区戒毒组织的管理教育，遵守社区戒毒协议及制度并履行法律义务。
二、保证在法律规定的时间内，到社区戒毒所在地报到，办理登记手续。
三、保证在社区戒毒期间，在规定时间或者抽查时间内接受尿检。
四、主动在规定的时间内到指定地点接受谈话教育及遵守社区康复期间的各项规定。
社区康复人员：
社区康复人员家属：
年月日
严重违反社区戒毒协议报告书
公安局：
你局决定社区康复人员，违反了社区戒毒协议的规定，或发现其再次，根据社区戒毒协议书以及相关法律、法规，建议给予强制隔离戒毒。
此致
乡镇社区戒毒工作办公室（盖章）
年月日
备注：1、该报告书须附告诫书及相关证明资料；
2、本报告书一式二份，一份送原作出社区戒毒的公安机关，
一份存档。
社区戒毒人员告诫书
(社区戒毒人员)：
你因，违反了社区戒毒协议的规定，根据社区戒毒协议书以及相关法律、法规，决定给予你告诫一次。
告诫人签名
被告诫人签名
见证人签名
乡镇社区戒毒工作办公室（盖章）
年月日
备注：1、被告诫人无故离开社区康复地点，无法送达的，可留置送达，由见证人签名；
2、本告诫书一式二份，一份交被告诫人，一份存档。
社区戒毒人员变更康复地点审批表
说明：1、此表随档案移交给变更地乡镇社区戒毒工作机构。
2、社区戒毒对象变更社区戒毒地点申请书应当作为本审批附件存查。
社区戒毒人员日常管理记录
年
说明：此表用于社区戒毒工作小组人员对社区戒毒人员日常管理工作的记录。
谈话记录
谈话时间谈话地点（第次）谈话人记录人
被谈话人性别年龄民族籍贯
联系方式现住址：
问：你接受进行社区戒毒多长时间了？
答：
问：讲一下，你近期对毒品危害的认识？
答：
问：你最近和涉毒人员来往了吗？
答：
问：最近你的收入来源情况？
答：
问：生活、工作上需要帮助吗？
答：
问：
答：
被谈话人（签名）：
社区戒毒人员尿样检测记录表
社区戒毒人员尿样检测记录表
思想汇报
思想汇报
社区戒毒人员季度评估表
年
社区戒毒人员季度评估表
年
社区戒毒人员季度评估表
年
社区戒毒人员半年评估表
社区戒毒人员半年评估表
社区戒毒人员半年评估表
社区戒毒人员半年评估表
社区戒毒人员半年评估表
社区戒毒人员半年评估表
三年社区戒毒总评估表
社区戒毒人员外出请假登记表
说明：此表后应当附有请假单。
社区戒毒人员期满自我小结
社区戒毒人员期满鉴定表。