隧道二衬模板台车自检表
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隧道支护、衬砌施工现场安全检查表
不符合
台车支撑门架结构净空应满足施工车辆和人员安全通行 符合
要求。（JTG/T 3660：9.6.3.2）
不符合
台车应配置自动行走装置和固定装置。（JTG/T 3660：9. 符合
4.4.24 6.3.4）
不符合
台车挡头模板安装应固定牢固、封堵严密，不得损坏防水 符合
4.4.25 板。（JTG/T 3660：9.6.3.9）
符合 不符合
4.4.9
钢架施工应符合以下规定：
已安装的钢架发生扭曲变形时，应及时逐榀更换，不得同 符合
时更换相邻的钢架。（JTG F90：9.5.4-3）
不符合
4.4.10
钢架施工应符合以下规定：
下部开挖后，钢架应及时接长、落底，钢架底脚不得左右 符合
同时开挖。（JTG F90：9.5.4-4）
不符合
符合 不符合
符合 不符合
输送泵出料软管应设专人牵引、移动，布料臂下不得站人。 符合
4.4.33 （JTG F90：5.4.6-3）
不符合
4.4.34
混凝土浇筑过程中应检查模板、支架、钢筋骨架的稳定、
变形情况，发现异常，应立即停止作业，并应整修加固。 符合
（JTG F90：5.4.7）
不符合
模板台车支架、模板应满足混凝土浇筑过程中的强度、刚 符合
钢架施工应符合以下规定：
符合
4.4.11 拱脚不得脱空，不得有积水浸泡。（JTG F90：9.5.4-6） 不符合
4.4.12 4.4.13
安装完成后，应截断锚杆杆体外露多余长度，锚杆外露头
和垫板应进行防锈处理并满足防水板铺设对基面的要求。 符合
（JTG/T 3660：9.3.10）
暗挖隧道二衬卷材、钢筋、模板台车平行检查记录表
暗挖隧道二衬卷材防水层平行检验记录
工程名称
重庆轨道交通X号线支线二X站(不含)~X站(含)土建结构工程
施工合同
编 号
6号线支线2-工程-土建-2017-194-1
单位（子单位）工程名称
清溪河站(不含)~刘家院子站(含)区间隧道工程
施工单位
中国铁建大桥工程局集团
有限公司
分项工程
卷材防水层
验收部位
施工执行标准名称及编号
监理ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ见：
监理工程师：
年 月 日
暗挖隧道二衬模板台车平行检验记录
工程名称
重庆轨道交通六号线支线二期
清溪河站(不含)~刘家院子站(含)
土建结构工程
施工合同编 号
6号线支线2-工程-土建-2017-194-1
单位（子单位）工程名称
清溪河站(不含)~刘家院子站(含)
明挖工程
施工单位
中国铁建大桥工程局集团有限公司
工程名称
重庆轨道交通六号线支线二期
清溪河站(不含)~刘家院子站(含)
土建结构工程
施工合同编 号
6号线支线2-工程-土建-2017-194-1
单位（子单位）工程名称
清溪河站(不含)~刘家院子站(含)
明挖工程
施工单位
中国铁建大桥工程局集团
有限公司
分项工程
钢筋
验收部位
施工执行标准名称及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》 GB50204-2015
《地下防水工程质量验收标准》 GB 50208-2015
质量验收标准的规定
监理平行检查记录
备注
主 控 项目
1
卷材材质、规格及表观质量
2
防水层及其细部做法
工程名称
重庆轨道交通X号线支线二X站(不含)~X站(含)土建结构工程
施工合同
编 号
6号线支线2-工程-土建-2017-194-1
单位（子单位）工程名称
清溪河站(不含)~刘家院子站(含)区间隧道工程
施工单位
中国铁建大桥工程局集团
有限公司
分项工程
卷材防水层
验收部位
施工执行标准名称及编号
监理ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ见：
监理工程师：
年 月 日
暗挖隧道二衬模板台车平行检验记录
工程名称
重庆轨道交通六号线支线二期
清溪河站(不含)~刘家院子站(含)
土建结构工程
施工合同编 号
6号线支线2-工程-土建-2017-194-1
单位（子单位）工程名称
清溪河站(不含)~刘家院子站(含)
明挖工程
施工单位
中国铁建大桥工程局集团有限公司
工程名称
重庆轨道交通六号线支线二期
清溪河站(不含)~刘家院子站(含)
土建结构工程
施工合同编 号
6号线支线2-工程-土建-2017-194-1
单位（子单位）工程名称
清溪河站(不含)~刘家院子站(含)
明挖工程
施工单位
中国铁建大桥工程局集团
有限公司
分项工程
钢筋
验收部位
施工执行标准名称及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》 GB50204-2015
《地下防水工程质量验收标准》 GB 50208-2015
质量验收标准的规定
监理平行检查记录
备注
主 控 项目
1
卷材材质、规格及表观质量
2
防水层及其细部做法
隧道二衬施工条件验收表
ຫໍສະໝຸດ 验收意见施工队负责人：
工点技术负责人：
验收日期：
说明：1.初支断面检测应在防水板挂设之前由指挥部测量队实施，发现问题应及时处理。 2.本验收表与后附初支断面检测图，二衬厚度检查图表，台车模板中线高程及净空检查图表共同组成二衬条件验收资料。 3.二衬施工前由技术人员负责组织条件验收并签署验收意见，并由相关检查验收人员签字，若任何一项不满足要求，则不能进行二衬混凝土施 工，否则造成的后果由验收人员负责。
隧道二衬施工条件验收表
编制单位：中铁二十二局集团昆玉铁路工程指挥部
初支断面检测是否合格 施工里程段 检测情况 检测人 检查情况 检查人 校核情况 校核人 安装情况 检查人 安装情况 检查人 二衬厚度是否满足设计 台车模板是否满足中线高 防排水设施及综合接地安 二衬钢筋安装是否合格 程及净空要求 装是否合格
工点技术负责人：
验收日期：
说明：1.初支断面检测应在防水板挂设之前由指挥部测量队实施，发现问题应及时处理。 2.本验收表与后附初支断面检测图，二衬厚度检查图表，台车模板中线高程及净空检查图表共同组成二衬条件验收资料。 3.二衬施工前由技术人员负责组织条件验收并签署验收意见，并由相关检查验收人员签字，若任何一项不满足要求，则不能进行二衬混凝土施 工，否则造成的后果由验收人员负责。
隧道二衬施工条件验收表
编制单位：中铁二十二局集团昆玉铁路工程指挥部
初支断面检测是否合格 施工里程段 检测情况 检测人 检查情况 检查人 校核情况 校核人 安装情况 检查人 安装情况 检查人 二衬厚度是否满足设计 台车模板是否满足中线高 防排水设施及综合接地安 二衬钢筋安装是否合格 程及净空要求 装是否合格
二衬台车检查表
检查时间： 存在问题 备注
7
现场查看
8 9
台车拱顶注浆孔预留 台车模板平整度，表面粗糙 度
现场查看 外观检查
10
相邻模板错台
误差±0.5mm
靠尺
11
作业平台、爬梯安全防 护，消防设备是否齐全 安全标识标牌，及二衬操作 规程 行走轨链接及行走电机链条 是否防护 二衬排水管预留高度 钢端模是否完整 作业窗口开、关是否灵活 二衬班组是否技术交底
现场查看
12
现场查看
13 14 15 16 7
现场查看 不小于水沟底20cm 无缺损、变形 尺量 现场查看 现场查看 内业检查
监理检查负责人：
施工单位负责人：
甘肃信达监理站二衬台车检查记录表
检查工区： 序号 1 2 3 4 5 6 检查项目
整体台车长度 单块模板长度 轮廓半径 振动器安装及布设 台车支撑链接是否牢固 电机行走、液压系统 是否正常 照明用电、液压油管，线 路是否布设规范
检查工点： 检查标准 误差±3mm 误差±2mm ±3mm 共7道 检查螺栓松紧度 检查方法 尺量 尺量 尺量 外观检查 外观检查 现场检查 悬挂、走向一致 无凌乱 4个预留孔 抛光处理 是否符合要求
隧道施工二衬各工序检测表
安装牢固、可靠， 符合设计要求
接头不漏水、不漏
气检、测无结堵果塞
检测结果
实测点数 合格点数 （合格率%）
初检：
复检：
终检：
施表 2.1.4（2）
预埋铁件安装工序检测表
单位工程名称
施工单位
分部工程名称
检测部位
单元工程名称
检测日期
检测项目 （一般项
目） 设计值
质量标准
测点位置 (桩号)
宽
±5mm 实测 偏差
年月日 梁与柱中箍筋间距
保护层厚度
允许偏差±0.5d
实测
偏差
允许偏差±0.1 倍排距
实测
偏差
允许偏差±0.1 倍排距
实测
偏差
允许偏差±0.1 倍箍筋间距 允许偏差±1/4 净保护层厚
实测
偏差
实测
偏差
实测点数 合格点数 （合格率%）
初检：
复检：
终检：
施表 2.1.4(1)
预埋铁件安装工序检测表
单位工程名称
钢筋连接工序检测表
单位工程名称 分部工程名称
施工单位 检测部位
单元工程名称
检测日期
年月日
检测项目 （主控项目）
设计值
挤压道次
质量标准
符合型式检 验结果
接头弯折
带肋钢筋冷压连接接头 压痕处套筒外形尺寸
机械连接
裂缝检查
丝头外观质量
直锥螺纹连接头
套头外观质量
外露丝扣
螺纹匹配
≦4°
挤压后套筒长度应为原套筒长度的 1.10～1.15 倍，或压痕处套筒的外径 波动范围为原套筒外径的 0.8～0.9 倍
皮、锈污、油渍、础面要求验收合格） 要求 好，电热元件及绝热材料埋设 艺要求
二衬台车安全检查验收表
台车固定
台车轨道外侧有夹轨器或三角楔子固定
检查评价描述及整改意见：
检查人员（签名）：
年 月 日
受检单位（签名）：
年 月 日
是否有反光措施，前后方是否摆设施工反光锥
台车平台防护
防护横杆
作业平台临边设置120cm高的防护栏，立杆之间60cm处增设一道横杆
防护立杆
防护立杆间距在2m以内
平台底板
平台底部满铺木板，且探头板伸出长度不超过15cm，木板铺设密实，并在台车底部挂设安全密网
二衬台车轨道
轨道支垫
台车轨道支垫枕木的间距不大于50cm，且台车行走时有专人指挥
隧道施工二衬台车安全检查验收表
项目（工检查要求
检查情况
二衬台车
台车
二衬台车表面有无破损
各处焊点有无脱焊、受力部位有无变形
是否设置人行爬梯，各用电设备是否有效接地，电机旋转部位有无防护罩
千斤顶
液压系统和千斤顶是否完好有效，安装到位
台车安全标识
台车防撞
是否设置安全警示标志
台车轨道外侧有夹轨器或三角楔子固定
检查评价描述及整改意见：
检查人员（签名）：
年 月 日
受检单位（签名）：
年 月 日
是否有反光措施，前后方是否摆设施工反光锥
台车平台防护
防护横杆
作业平台临边设置120cm高的防护栏，立杆之间60cm处增设一道横杆
防护立杆
防护立杆间距在2m以内
平台底板
平台底部满铺木板，且探头板伸出长度不超过15cm，木板铺设密实，并在台车底部挂设安全密网
二衬台车轨道
轨道支垫
台车轨道支垫枕木的间距不大于50cm，且台车行走时有专人指挥
隧道施工二衬台车安全检查验收表
项目（工检查要求
检查情况
二衬台车
台车
二衬台车表面有无破损
各处焊点有无脱焊、受力部位有无变形
是否设置人行爬梯，各用电设备是否有效接地，电机旋转部位有无防护罩
千斤顶
液压系统和千斤顶是否完好有效，安装到位
台车安全标识
台车防撞
是否设置安全警示标志
隧道施工二衬台车及作业平台安全检查表
二衬台车使用前应检查各处焊点无脱焊、受力部位不发生变形。
台车设置人行爬梯，各用电设备有效地接地保护，电机旋转部位有防护罩。
千斤顶
作业前，检查液压系统及千斤顶完好有效，安装到位。
台车
安全
标识
台车防撞
设置安全警示标志。
车身有反光措施（反光纸、条形倪灯），前后方摆设施工反光锥。
台车
平台
防护
防护横杆
作业平台临边设置105-120厘米高的防护栏，立杆之间50-60厘米处增加一道横杆
检查负责人（签字）： ________年____月____日
受检单位（签字）：
________年____月____日
防护立杆
防护栏的立杆间距在2米之内。
平台底板
平台底部铺木板，且探头板伸出宽度不超过15cm，木板铺设密实，并在台车底部挂安全密网。
二衬
台车
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ轨道
轨道支垫
台车轨道支垫枕木的间距不大于50厘米，且台车行走时要有专人指挥。
台车固定
台车轨道处有夹轨器或三角楔固定。
检查评价描述及整改意见
上述整改措施应于______年 ______月 ______日前整改完成并回复。
隧道施工二衬台车及作业平台安全检查表项目名称合同段施工单位检查时间检查部位检查人员签名检查项目检查内容检查要求检查情况二衬台车台车二衬台车有产品合格证且经过受力验算
隧道施工二衬台车及作业平台安全检查表
项目名称
合同段
施工单位
检查时间
检查部位
检查人员（签名)
检查
项目
检查
内容
检查要求
检查情况
二衬
台车
台车
二衬台车有产品合格证，且经过受力验算。
台车设置人行爬梯，各用电设备有效地接地保护，电机旋转部位有防护罩。
千斤顶
作业前，检查液压系统及千斤顶完好有效，安装到位。
台车
安全
标识
台车防撞
设置安全警示标志。
车身有反光措施（反光纸、条形倪灯），前后方摆设施工反光锥。
台车
平台
防护
防护横杆
作业平台临边设置105-120厘米高的防护栏，立杆之间50-60厘米处增加一道横杆
检查负责人（签字）： ________年____月____日
受检单位（签字）：
________年____月____日
防护立杆
防护栏的立杆间距在2米之内。
平台底板
平台底部铺木板，且探头板伸出宽度不超过15cm，木板铺设密实，并在台车底部挂安全密网。
二衬
台车
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ轨道
轨道支垫
台车轨道支垫枕木的间距不大于50厘米，且台车行走时要有专人指挥。
台车固定
台车轨道处有夹轨器或三角楔固定。
检查评价描述及整改意见
上述整改措施应于______年 ______月 ______日前整改完成并回复。
隧道施工二衬台车及作业平台安全检查表项目名称合同段施工单位检查时间检查部位检查人员签名检查项目检查内容检查要求检查情况二衬台车台车二衬台车有产品合格证且经过受力验算
隧道施工二衬台车及作业平台安全检查表
项目名称
合同段
施工单位
检查时间
检查部位
检查人员（签名)
检查
项目
检查
内容
检查要求
检查情况
二衬
台车
台车
二衬台车有产品合格证，且经过受力验算。
10隧道模筑混凝土拆模后自检表
检查
技术主管
检查日期
监理意见：
符合设计、《隧道施工规范》及《检评标准》要求签名：年月日
右侧
≥400
404 403 402 402 405
墙底面处净宽(cm)
左侧
≥512.5
513 514 515 516 515
右侧
≥512.5
516 518 517 517 516
砼表面平整度(mm)
20
15 5 10 10 5
渗漏水及整治情况
无
外观检查
（按检评标准外观检查项目填写）
检查结果：符合设计、《隧道施工规范》及《检评标准》要求
xx高速公路
隧道模筑混凝土拆模后自检表
隧道表10
合同段
N16
工程名称
大老虎沟隧道
桩号或部位
（检查段落，一般为3～4个循环）二衬
检查项目
规ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ值或允许偏差
实测值或实测偏差值
衬砌厚度(cm)
45
46 46 47 45 48
拱顶标高(cm)
714．620
714．621
起拱线处净宽(cm)
左侧
≥400
405 403 405 405 404
技术主管
检查日期
监理意见：
符合设计、《隧道施工规范》及《检评标准》要求签名：年月日
右侧
≥400
404 403 402 402 405
墙底面处净宽(cm)
左侧
≥512.5
513 514 515 516 515
右侧
≥512.5
516 518 517 517 516
砼表面平整度(mm)
20
15 5 10 10 5
渗漏水及整治情况
无
外观检查
（按检评标准外观检查项目填写）
检查结果：符合设计、《隧道施工规范》及《检评标准》要求
xx高速公路
隧道模筑混凝土拆模后自检表
隧道表10
合同段
N16
工程名称
大老虎沟隧道
桩号或部位
（检查段落，一般为3～4个循环）二衬
检查项目
规ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ值或允许偏差
实测值或实测偏差值
衬砌厚度(cm)
45
46 46 47 45 48
拱顶标高(cm)
714．620
714．621
起拱线处净宽(cm)
左侧
≥400
405 403 405 405 404
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验收项目 1 厂家资料 2 设备资料 3 工字钢资料 4 模板资料 5 焊工特殊工种持证 6 轮廊半径 7 动力部分 8 电器仪表 9 动力传动装置 10 液压系统 11 支撑加固系统 12 辅助振捣系统 13 模板 14 焊缝 15 表面 16 窗面和模板面弧度 17 围护栏以及楼梯 18 施工用电 19 台车刚度稳定性 20 台车外观质量 验收 结论 验收小组成员签字： 衬砌台车 验收内容标准 税务证 营业执照 安全生产许可证 安装资质 设备图纸 出厂合格证 技术资料 使用说明书 质量合格证书 质检合格证书 质量合格证书 质检合格证书 安装人员质资证书 误差±2mm 电磁起动器正常 电机 电器仪表正常 传动部分正常 侧模油缸正常 竖向油缸正常 平移油缸正常 液压管路正常 牢固稳定 布局合理 牢固 模板厚度≥10mm 模板错台≤1mm，接缝间隙≤1mm 质量是否饱满牢固平顺 平整度 粗糙度 一致，无错台，间隙误差（≤1mm） 临边防护到位 一机一闸一漏一箱 型号规格 验收情况 施工单位： 12m 验收结果
备注
验收单位：北京中铁诚业建设监理有限公司蒙华铁路MHJL-5标监理项目部 验收日期： 年 月 日
备注
验收单位：北京中铁诚业建设监理有限公司蒙华铁路MHJL-5标监理项目部 验收日期： 年 月 日