下肢动脉栓塞临床路径表单以动脉切开取栓为例
下肢动脉硬化闭塞症腔内治疗的入路选择 ppt课件
针号
18G针的穿刺点损伤是21Ｇ针的 2.3倍
减少并发症风险 – Blood loss 出血 – Trauma to adjacent structures 创伤 – Pneumothorax 气胸 – Trauma to nerves 神经损伤 – Pseudoaneurysm 假性动脉瘤 – Hematoma 血肿
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下肢长鞘要解决的问题
翻山 靠近病变
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长鞘的选择
• 颈动脉
– Shuttle Select/Shuttle
• 肾动脉/其他内脏动脉
– Ansel/Raabe
• 髂股动脉
– Balkin/Raabe/Ansel 0/Ansel 1或2
• 膝下动脉
– Shuttle/Ansel 0
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sheath catheter
Micropuncture微穿刺系统
The 21 Gage needle is 2.3 times smaller than a
standard 18 Gage.
– 止血阀+鞘+扩张器+侧路通道
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长鞘是建立血管操作 通路的一种途径
安全 快捷
血管通路的作用
•输送器械 •维持通路 •血管造影
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建立血管通路的器械
1. 长鞘 2. 导引导管
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急性下肢动脉栓塞取栓术后血栓再形成的探讨
和运 动障碍 。 １．２ 方 法 所有患 者均 检查凝 血酶原 时 间（ＰＴ）、纤 维蛋 白 原（ＦＩＢ）、Ｄ一二聚体 （ＤＤ）；均行 ｆｏｒｇａｔｙ导管取 栓术 ，每例患者 均能取出长度约 ８ １５ ｃｍ血栓 。术后给予常规抗凝及扩血管 治疗 。对血栓再 形成组患者行 血管彩超检查 ，其 中 ２例增加 检查 下 肢 ＣＴＡ，明确 有 动 脉 栓 塞 。在 数 字 减 影 动 脉 造 影 （ＤＳＡ）下 行 血管 球囊 扩 张或放 置 支架 。术 后继 续抗 凝 、溶 栓 、抗炎治疗 。 １．３ 统计学处理 采用 ＳＰＳＳ １３．０统计软件进行 处理。计量 资料 以 ±Ｓ表示 ，组 间 比较采用 ｔ检 验 ，以 Ｐ＜０．０５为差 异有 统计 学 意 义 。
１ 资料 与 方法 １．１ 一般资料 ２０１０年 １月一６月我院胆道 血管外科 急性 下 肢动脉栓塞患者 ３２例 ，其中 ２６例患者术后恢复 良好 ，即恢 复 良好组 ；另外 ６例患者取 栓后仍有 下肢疼 痛 ，复查彩 超和 下 肢 ＣＴ血管成像（ＣＴＡ）见原来血管栓塞位置再次形成血栓 ，为 血栓再形 成组 。恢复 良好 组男 １８例 ，女 ８例 ；年龄 ３７～７１岁 ， 平均 （５０．３±１０．４）岁 ；左侧患肢 １４例 ，右 侧患肢 ｌ２例 ；发病 到 急诊就诊 时间 ３～５０ ｈ，平均 （３１．５±８．６）ｈ。１０例有风心病并 发 房颤 ，ｌ４例有 下肢动脉硬化 ，２例无 异常病史 。患肢感觉及运 动功能正 常 ７例 ，发病开始时 出现 下肢突然剧烈 疼痛且伴有 感觉 、运动 功能 障碍至症状逐渐 自行减轻患者 ８例 ，足趾轻度 障碍 ４例 ，感 觉迟钝 ７例。血栓再形成组男 ４例 ，女 ２例 ；年龄 ４２～６５岁 ，平 均（４８．２＋６．５）岁 ；左侧患肢 ３例 ，右侧患肢 ３例 ；发 病到急诊就诊时 间３－１４ ｄ，平均 （５．６±２．２）ｄ。２例有风心病并 发房 颤 ，４例有下 肢动脉 硬化 。２组患者 间年龄 （ｔ＝０．７６１）、 性别 （ ＝０．０１５）比较 差异无统 计学意义 （均 Ｐ＞０．０５）。发病 至就 诊 时间 ２组 间差异 有统计 学意 义 （ｔ＝４．７１１，Ｐ＜０．Ｏ１）。 所有 患者均有 下肢突然疼 痛 、发凉 、皮肤苍 白等典 型动脉栓 塞表 现 ，患肢 足背动脉均 不能触及 。患肢足背 略呈花斑状 ２ 例 ，４例就诊时 已经有足趾 的部分皮肤颜 色灰 暗 ，并伴有感觉
中医临床路径外科
外科中医临床路径目录股肿（下肢深静脉血栓形成）中医临床路径 (195)脱疽病（肢体闭塞性动脉硬化）未溃期中医临床路径 (199)脱疽（糖尿病性足病-糖尿病肢体动脉闭塞症）未溃期中医临床路径 (204)蝮蛇咬伤中医临床路径 (209)臁疮（下肢溃疡）中医临床路径 (215)乳痈（急性乳腺炎）成脓期中医临床路径 (219)烧伤中医临床路径 (223)股肿（下肢深静脉血栓形成）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为下肢深静脉血栓形成的急性期患者。
一、股肿（下肢深静脉血栓形成）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为股肿（TCD 编码：BWC220）。
西医诊断：第一诊断为下肢深静脉血栓形成（ICD-10 编码：I80.205）。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.2-94）。
（2）西医诊断标准：参照1995 年中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会制定。
的《下肢深静脉血栓形成诊断标准》2．疾病分期（1）急性期：发病4周以内。
（2）慢性期：发病4周至3个月。
3．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组股肿（下肢深静脉血栓形成）诊疗方案”。
股肿（下肢深静脉血栓形成）急性期临床常见证候：湿热下注证。
（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组股肿（下肢深静脉血栓形成）。
诊疗方案”。
1.诊断明确，第一诊断为股肿（下肢深静脉血栓形成）2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤28 天。
（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合股肿（TCD 编码：BWC220）和下肢深静脉血栓形成（ICD－10 编码：I80.205）的患者。
2.疾病分期属于急性期。
3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
4.急性动脉栓塞、原发性盆腔肿瘤、淋巴性水肿、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全等疾病患者，不进入本路径。
手术讲解模板：动脉切开取栓术
施行取栓术惟一的禁忌证是栓塞时间过长， 肢体已经发生大范围的坏疽。对一些全身 情况不良，特别是一些心律失常、心脏功 能较差的患者，取栓术当然有一定危险性， 但栓塞本身能促使心脏病进一步恶化，因 此除一些处于濒危状态不能经受任何打击 者外，应该积极改善全身情况，做好手术 前准备，进行手术取栓。
手术资料：动脉切开取栓术
术后护理：
后全量流质，再过1-2天后改半流质，2周 后可改软食或普通饮食。 8、禁食、置胃管，生活不能自理的患者 行口腔护理，留置导尿管者行会阴护理， 并协助床上翻身、叩背，防止呼吸道、泌 尿道、褥疮等并发症的发生。 9、疼痛：采取宽慰患者、分散患者的注 意力，改变体位，促进有效通气，解除腹 胀等措施
手术资料：动脉切开取栓术
手术步骤：
2.解剖动脉先在栓塞的远端解剖动脉，游 离出一段后绕过橡皮带，控制血流并防止 血栓流向远端。解剖栓塞近端动脉，游离 后绕过橡皮带控制血流，也可用阻断钳控 制血流。最后游离栓塞段动脉（图 1.17.4.2-1）。
手术资料：动脉切开取栓术
手术步骤：
3.切开动脉取栓于栓塞动脉段做一纵行切口，其长度以能清除管腔内栓子 为标准，这时可开放血栓近端的动脉控制带，让高压血流将栓子冲出，也 可用手指挤压或用血管钳取出栓子，近端血流通畅后再次阻断近端血流并 注入少量肝素溶液。这时可开放远端控制带，若有大量鲜血涌出
动脉切开取栓 术
手术资料：动脉切开取栓术
动脉切开取栓术
科室：心胸外科 部位：动脉 麻醉：硬膜外麻醉
手术资料：动脉切开取栓术
概述：
动脉切开取栓术用于动脉栓塞的治疗。 动脉栓塞是由脱落的栓子堵塞口径与其相 近的动脉造成的急症。绝大多数栓子来源 于心脏，常见于风湿性心脏病或动脉硬化 性心脏病伴发心房纤颤，绝大多数栓子嵌 塞于腹主动脉末端及其下方的下肢动脉。 发病突然，栓塞部位远端的肢体因急性缺 血发生剧烈疼痛，病情进展迅速
急性下肢动脉栓塞患者行取栓术的护理
急性下肢动脉栓塞患者行取栓术的护理蔡华玮随着国人饮食结构的改变(摄入含脂食物增多)、人均寿命的延长以及检查诊断技术的改进，下肢动脉硬化闭塞症的患者有增多趋势。
而急性下肢动脉栓塞发病急骤，进展快，是危及肢体甚至生命的血管外科急症。
目前治疗急性下肢动脉栓塞最有效的方法是以5F或6F的For gar t y导管取栓，采取术中术后溶栓抗凝的综合治疗，效果较好。
2006年至2008年我院共收住急性下肢动脉栓塞26例，将其护理方法总结如下。
1临床资料1．1一般资料：本组急性下肢动脉栓塞患者26例，男19例，女7例，年龄50～75岁。
左下肢栓塞15利，右下肢栓塞11例，发病时间5h一1周。
临床表现：突发下肢疼痛，麻木，皮温降低，苍白或青紫，活动障碍，且不能及足背动脉及胫后动脉搏动。
本组患者中合并高血压17例，糖尿病10例，吸烟史17例，心房纤颤史13例，术前检查血纤维蛋白原高者5例。
1．2治疗方法：本组患者立即给予肝素或低分子肝素抗凝治疗后，全部行急诊取栓术，术中肝素化(1m g／kg)，采取局部麻醉加基础麻醉，股三角纵行切开，髂动脉用5F或6F的For gart y 导管取栓，多次操作手法轻柔，至近端有高压血流喷出，远端有较丰富的血液回流，再向远端注射尿激酶25万一50万U，同时游离股静脉，远端放血200—400m l，用7—0pr ol ene线连续缝合切口。
术后常规尿激酶、低分子肝素抗凝，10d后改用华法林口服至术后6～12个月。
1．3治疗结果：本组病例全部存活。
2例患者有下肢神经缺血引起的胫前肌无力，足背屈不能，查肌电图示腓神经及胫神经损伤。
2护理2．1术前护理12．1．1常规急诊准备：立即评估病情，做好术前准备常规皮试、备皮、备血及各项实验室检查，观察肢体血循环情况。
2．1．2心理护理：急性动脉栓塞起病急、变化快，可致肢体剧烈疼痛、坏死，必要时需截肢治疗，这些都易使患者产生恐惧、焦虑等一系列不良反应，介绍此病有关知识，说明手术的必要性，解释本病预后情况及配合的重要性，使患者保持最佳心理，配合治疗，早日康复。
1例下肢动脉栓塞患者置管溶栓的病例分析
1例下肢动脉栓塞患者置管溶栓的病例分析一、病例介绍：患者男，56岁。
因“右下肢疼痛50天”入院。
现病史：患者50天前无明显诱因突然出现右下肢小腿疼痛，伴发凉，行走后明显，未行特殊处理，逐渐加重，右下肢活动后疼痛明显加重，呈间歇性跛行，跛行距离约10米，并伴有夜间静息痛。
到当地医院行下肢动脉CTA检查示：右侧股浅动脉及腘动脉闭塞。
为行手术入院。
否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。
无吸烟饮酒等不良嗜好。
入院查体：T:36.2℃ P:78次/分 R:18次/分 BP:136/81mmHg SpO2:98%。
右足足趾及足底皮肤颜色红紫，右小腿下段及足部皮温明显减低，无明显触痛。
左下肢无明显异常。
双侧桡动脉对称有力，右侧腘、足背、胫后动脉搏动未触及，左侧胫后动脉搏动减弱，双侧股、左侧腘动脉、足背动脉搏动正常。
辅助检查：Glu 9.2mmol/L,RBC 3.85×1012/L,MCV 100.3fl,MCH33.2pg,RDW-C 15.9%,RDW-S 57.3fl。
下肢动脉CTA检查：腹主动脉壁条片状低密度影，附壁血栓？右侧股浅动脉及腘动脉闭塞。
入院诊断：右下肢动脉栓塞；腹主动脉附壁血栓形成；高血压；糖尿病；高脂血症。
主要治疗经过：患者入院后服用阿司匹林肠溶片0.1g qd，使用依诺肝素钠注射液8000U q12h。
同时予以改善循环、止痛、降血糖等对症治疗。
2019年6月20日局麻下行“右股动脉切开取栓，右股总动脉探查+内膜剥脱，右下肢动脉造影+置管溶栓，透视下右股动脉置管拔除，股动脉穿刺点闭合术”。
术后静脉泵入尿激酶，同时持续静脉泵入肝素钠注射液。
术后定期监测D-Dimmer,FBG,PLT,肝肾功能，APTT控制在45-55S之间。
2019年6月24日患者局麻下行经左股总动入路，右下肢动脉造影，右股浅动脉、腘动脉血栓抽吸+置管溶栓术，术后继续给予经溶栓导管泵入尿激酶溶栓治疗，并给予泵入肝素抗凝。
下肢动脉栓塞
下肢动脉栓塞临床路径（2017年版）一、下肢动脉栓塞临床路径标准住院流程（一）适用对象。
诊断为急性下肢动脉栓塞，并危机肢体安全的患者，影像学检查发现栓塞导致下肢动脉闭塞的患者。
（二）诊断依据。
彩超、CTA/DSA（三）进入路径标准。
1 符合手术适应症2 无手术禁忌症（四）标准住院日。
7-14天（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目（1）血常规、血生化、凝血、D-dimer、感染指标、血型、肌酶谱、肌红蛋白（2）心电图、胸片（3）下肢动脉超声（4）下肢动脉CTA或DSA2.根据患者病情进行的检查项目（1）超声心动（2）主动脉CTA（3）心肌酶谱（4）血气（六）治疗方案的选择。
根据Rutherford急性下肢缺血分级进行治疗方案选择Rutherford I级：择期血管重建Rutherford IIa级：急诊动脉切开取栓或导管溶栓/血栓清除Rutherford IIb级：急诊动脉切开取栓Rutherford III级：截肢（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
没有明显合并感染证据，可以不需要预防性抗菌（八）手术日。
手术取栓：1天溶栓或血栓清除：3-7天（九）术后恢复。
1-7天（十）出院标准。
肢体血运改善或恢复；截肢者伤口稳定。
各种伴随疾病、复杂情况可能会影响术后恢复和出院时间。
（十一）变异及原因分析。
全身性动脉硬化、伴随疾病、肢体血运情况、伤口并发症、小腿骨筋膜室综合征、肌肾综合征、心梗、脑梗、心脏内或主动脉附壁血栓等二、下肢动脉栓塞临床路径表单（以动脉切开取栓为例）适用对象：第一诊断__下肢急性动脉栓塞____（ICD-10：）；行__股动脉切开取栓术患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日天注：下肢动脉栓塞患者，多伴有直接或间接相关的伴随疾病，治疗中需要根据病情选择相应。
血管外科急性动脉栓塞路径
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□血管外科护理常规
□一级护理
□禁饮食
□患者既往基础用药
临时医嘱：
□血、尿常规，血型，凝血功能，血电解质+肝肾功能，感染性疾病筛查
□胸片（紧急情况下可暂不做）、心电图、超声心动图
长期医嘱：
□血管外科护理常规
临时医嘱：
□拟于今日急症在局麻+监护下行动脉切开取栓术
主
要
诊
疗
工
作
□医师查房
□观察切口有无血肿，渗血观察患肢血运
□拔出切口引流条（根据引流量）
□复查肾功能
□医师查房
□安排相关复查并分析检查结果，如患肢动脉彩色多普勒和肾功能
□观察切口情况
□观察患肢血运
□检查切口愈合情况并拆线
□检查患肢血运良好
□华法林抗凝已达预定标准
□确定患者可以出院
□向患者交代出院注意事项、复查日期
□备皮
□备血
□血型
□术前禁食水
□术前镇静药（酌情）
□其他特殊医嘱
长期医嘱：
□血管外科护理常规
□普通饮食
□持续血压、心电及经皮血氧饱和度监测
□注意观察患肢血运
□注意观察切口渗血
□记出入量
□预防用抗生素
□抗凝、解痉、水化治疗
临时医嘱：
□复查凝血功能，血电解质，肝肾功能
□其他特殊医嘱
主要
护理
工作
□入院宣教
□通知出院处
□开出院诊断书
□完成出院记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□一级护理
□半流饮食
□氧气吸入
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变异
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□无 □有，原因：
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护士
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医师
签名
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□动脉重建后常规护理
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□无 □有，原因：
□无 □有，原因：
护士
签名
医师
签名
时间
住院第____天（手术日）
术前术后
住院第____天
下肢动脉栓塞临床路径表单（以动脉切开取栓为例）
适用对象：第一诊断__下肢急性动脉栓塞____（ICD-10：）；行__股动脉切开取栓术
患者姓名 性别年龄门诊号住院号
住院日期 年月日 出院日期 年月日 标准住院日天
注：下肢动脉栓塞患者，多伴有直接或间接相关的伴随疾病，治疗中需要根据病情选择相应伴随疾病的检查和治疗，同时各种伴随疾病会影像路径的实施，情况比较复杂。
（手术后第1天）
诊
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护理工作
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变异
□无 □有，原因：
时间
住院第１天
住院第２天
住院第３天
诊
疗
工
作
□术前检查
□术前评估
□上级医生查房
□术前知情同意签字
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□□Leabharlann □□□□
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重
点
医
嘱
长期医嘱：
□根据病情选择用药
□术前抗凝等
□根据手术方式制定术后遗嘱
□根据病情和术式选择术后的抗凝、溶栓、抗感染等
□根据动脉硬化等伴随疾病选择相应用药
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□无 □有，原因：
□无 □有，原因：
护士
签名
医师
签名
时间
住院第__天
（术后第2天）
住院第__天
（术后第3天）
住院第__天
（术后第4天）
诊
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