药出错防范知识与技能
用药错误的防范措施及应急预案
用药错误的防范措施及应急预案用药错误是一种普遍存在于医疗系统中的安全风险，可能对患者的健康和生命造成严重影响。
为了防范用药错误的发生，并能及时有效地应对处理，需要采取一系列的防范措施和应急预案，下面将对其进行详细的阐述。
一、防范用药错误的措施1.建立规范化用药流程。
医院应该制定标准化的用药流程，包括医生开药、药师审核、护士核对、患者确认等各个环节。
流程应该尽可能地简洁明了，每个步骤都应该严格执行。
2.加强药房管理。
药房是医院内唯一能够提供正确药品和剂量的地方，应该严格规范进药、存药、配药、发药等环节的过程，防止药品出现交叉污染、混淆等情况。
3.建立药品信息化管理系统。
由于纸质处方容易出现错误，药品信息化管理系统可以提高医护人员对药品的认知程度，减少误诊、误用的风险。
4.提高医护人员的用药安全意识。
医院应该针对医生、药师、护士等人员，加强用药安全知识的培训，提高其意识，明确个人在用药安全中的责任和义务。
5.强化质控监督。
医院应该建立药品质量安全监督系统，设置专人负责药品质量管理，对使用量大、吸入时间、疗效等方面进行跟踪和记录，并及时处理可能存在的问题。
二、应急预案1.发现用药错误要及时处理。
如果患者发现自己使用的药品存在问题，应该及时向医生或护士报告，停止使用药品。
医疗机构应该及时检查患者身体状况，确认是否需要进行进一步的诊断和治疗措施。
2.做好药品反应的处理。
如果患者出现药品过敏反应、药品的剂量过大或过小等问题，应该及时联系医生，并根据情况考虑转送至重症监护室进行治疗。
3.报备风险事件。
如果出现严重的用药错误导致患者死亡、危及生命健康和重大的财产损失等事件，医疗机构应该按照规定向上级机构和相关部门进行报备，并启动应急预案，对患者进行紧急抢救。
4.妥善处理用药纠纷。
如果患者因用药问题提出纠纷，医疗机构应该及时与患者沟通，尽力解决问题，如果解决不了，应该委托第三方机构进行调解，维护患者的合法权益。
总之，防范用药错误是医疗安全管理的一个重要组成部分，应该加强医疗机构的管理，同时加强患者的安全意识，及时应对处理相关的问题。
预防用药差错及防范措施
预防用药差错及防范措施预防用药差错及防范措施本文总结用药中的缺陷及差错包括药物保存不当、配伍不合理、使用不准确、配置的方法不当、给药的时间不准确、给药的速度控制不当、护患沟通不到位、操作不规范；认为加强用药安全管理、加强用药知识的学习、严格执行医嘱、严格控制给药速度、严格执行操作规范，对合理安全给药起到重要的作用。
以下是店铺帮大家整理的预防用药差错及防范措施，希望能够帮助到大家。
预防用药差错及防范措施篇11.导致用药错误常见原因（1）重复给药或遗漏。
（2）未注意给药、配伍禁忌、给药时间与顺序问题。
（3）未经授权改变给药。
（4）给药剂量、浓度不准确。
（5）药物调配差错。
（6）药品质量问题。
（7）评估监测结果不准确导致用药失误。
（8）给药用法错误，包括不恰当的给药途径、部位、深度及速度。
2．防范措施防范措施防范措施防范措施（1）提高护理人员职业道德素质，加强对患者的健康教育。
（2）所有用药必须有医生开具的书面医嘱，执行过程中要加强与医药人员沟通。
（3）严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓度准确无误。
（4）了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。
（5）给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时做过敏试验）并向患者解释以取得合作。
用药后有不良反应要及时报告医师。
（6）保证药物的正确使用①选择正确的用药途径。
②输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状况及药物性质调节。
对年老体弱、心肺功能不全等病人应控制滴速，重点关注高危药品的输入速度。
③正确的用药时间及顺序：一般情况下，依据病人病情的缓急或病情变化、治疗上存在前后因果关系及药物的药理性质安排输液顺序。
根据药物半衰期决定给药时间，按照规定时间给药。
（7）严格执行交接班制度特别是对转院、转科的病人所带来的药物一定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。
（8）重点人群的管理实习生、新护士工作经验少、情绪不稳定、责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员的搭配。
用药错误的防范与处理
用药错误的防范与处理 Prepared on 22 November 2020
用药错误的防范与处理（一）防范
1、严格执行查对制度，做到“三查八对一注意”。
2、落实执行医嘱制度，及时发现和纠正不正确的医嘱，确保医嘱执行正确。
3、认真实施药品管理制度，按要求贮藏药物。
药物领取坚持“先进先用”、“需多少领多少”的原则，定时清理，及时更换快过期药物，报废过期药物。
4、严格执行用药管理制度，加强学习与培训，不断提高和更新临床药学知识，提高业务水平，保证用药质量。
（二）处理
1、发现用药错误，立即停止药物的使用，报告医师和护士长，迅速采取相应的补救措施，尽量避免对患者的身体造成损伤，将损伤降到最低程度。
2、发现输液瓶内有异物、絮状物，疑为真菌或是其他感染物质时，立即停止液体输入，更换输液器。
遵医嘱进行相应处理，如抽患者血样做细菌培养及药物敏感试验，抗真菌、抗感染治疗等，并保存剩余药物备查。
3、密切观察病情变化，监测生命体征，稳定患者及家属情绪，完善各项记录。
采取补救措施过程中，尽量不要惊动患者，避免正面冲突影响补救措施的实施。
4、妥善处理后，选择时机与患者或家属进行沟通，争取得到理解和谅解。
5、患者或家属有异议时，在医、患双方在场情况下，封存剩余药物送检。
6、填写“护理不良事件报告表”，组织科室人员讨论、分析、整改，并根据情节和对患者的影响提出处理意见。
护士长按照护理不良事件报告制度要求，上报护理部等职能部门。
用药错误的防范措施与应急处理
用药错误的防范措施与应急处理导言：用药错误是指不正确的用药方法、用药时间、用药剂量等，会导致药物的疗效降低或者产生不良反应。
研究表明，每年有大量的用药错误导致患者出现不良反应，甚至有些错误会导致严重后果。
因此，正确用药的重要性不容忽视。
本文将介绍用药错误的防范措施和应急处理方法，希望能够提高患者和医务人员的用药安全意识，减少用药错误的发生。
一、用药错误的防范措施1. 加强用药知识的学习在用药前，患者应该积极主动地学习相关的药物知识，特别是对于自己所用药物的药名、剂量、给药途径、用药时间等方面要有清楚的了解。
同时，对于不了解的药物，应该咨询医生或药师，获得专业的解答。
2. 充分了解自身情况在用药前，患者应该了解自己的病情、过敏情况、既往病史等，并告知医生或药师，以便他们能够更准确地判断用药是否适合自己。
例如，存在肝肾功能损害的患者，对于某些药物的代谢和排泄可能会影响，需要特别关注。
3. 严格按照医嘱用药患者在用药的过程中，一定要严格按照医生的嘱咐来用药，不要随意更改剂量、服药时间等。
如果有任何疑问，不要轻易擅自调整用药方案，应该及时与医生或药师沟通。
4. 注意药物的相互作用有些药物之间会产生相互作用，影响用药的效果。
因此，在用药前应该告知医生或药师正在使用的其他药物，以便他们能够针对个体情况进行相应的调整。
5. 合理选用药物在选择药物时，应根据自身情况、病因、病情等综合因素做出合理的选择。
不要盲目追求新型药物，要考虑药物的副作用、药物成本等因素，选择对自己最适合的药物。
二、用药错误的应急处理尽管我们通过加强用药知识的学习、充分了解自身情况、严格按照医嘱用药等方式来避免用药错误的发生，但是在实际应用中，难免会有一些意外情况发生。
下面是一些常见的用药错误以及应急处理方法：1. 用药剂量错误如果发现用药剂量错误，首先应该确认错误的药物是否会对患者产生危害。
如果错误的剂量过大，可能会导致毒副作用的发生。
此时，应该立即停药，并及时就医。
药物安全与用药错误预防
药物安全与用药错误预防药物在我们的生活中起着至关重要的作用，可以帮助我们治疗疾病，减轻病痛，提高生活质量。
然而，如果不正确地使用药物，就可能会导致药物安全问题和用药错误。
为了确保药物使用的安全性和有效性，我们应该采取一些预防措施来避免用药错误的发生。
一、购买药物时的注意事项在购买药物时，我们应注意以下几点以确保药物的质量和安全性：1. 购买药物应选择正规药店或医疗机构，避免购买假冒药物。
2. 药物包装应完好无损，标签上应清楚地显示药物的名称、批准文号、生产日期、保质期等信息。
3. 注意购买的药物是否过期，过期药物可能失去疗效或引起其他不良反应。
二、正确存放药物正确存放药物可以防止药物因存储条件不当而降低疗效，甚至产生变质，以下是一些正确存放药物的建议：1. 将药物存放在干燥、通风、避免阳光直射的地方，避免潮湿和高温环境。
2. 根据药物的要求，存放在适当的温度范围内，避免过热或过冷。
3. 妥善保管药物的包装，避免药物与外界环境接触，以防止外部污染。
三、使用药物前的准备工作在使用药物之前，我们需要做好一些准备工作以确保用药安全和正确性：1. 仔细阅读药物说明书，了解药物的适应症和用法用量，严格按照医嘱或药物说明进行用药。
2. 检查用药工具是否干净，如药杯、药匙等，以确保用药具不会对药物造成污染。
四、正确用药的注意事项正确的用药方法和注意事项可以确保药物的疗效和使用的安全性：1. 在用药前先洗手，避免外部细菌感染药物。
2. 按时按量服用药物，避免将药物过早停用或过量使用。
3. 不要将不同药物混合在一起使用，以免发生药物相互作用或不良反应。
4. 遵循医嘱停药的时间和方法，不可随意停药，以免造成病情反复或其他不良影响。
5. 注意药物的副作用和不良反应，如出现异常反应应及时就医或咨询医生。
五、儿童和老年人用药的特殊注意事项儿童和老年人使用药物需要特别注意，以下是一些建议：1. 儿童用药应遵循医嘱，药物剂型和用量要根据儿童的年龄、体重等进行调整。
给药差错分析防范措施
给药差错分析防范措施医疗卫生领域中常见的问题之一就是给药差错。
给药差错（medication error）定义为在用药过程中，医护人员因疏忽、不当操作或失误引起的预期不良事件。
随着医疗技术的不断提高，医疗卫生领域中出现给药差错，其对患者健康造成的危害越来越大。
如何防范和减少给药差错现象是医疗卫生领域亟需解决的问题。
本文将分析给药差错的原因和防范措施。
给药差错的原因1.相似药品使患者误服错误药物很多药品名称相似，在同一罐子里装药，监护人员容易出错。
2.常用量和最大用量混淆常用量和最大用量相差很大，如果医护人员不仔细阅读药品标签，容易发生错误。
3.与其他药品混淆如果药品被放在一个比较混乱的随手可得的位置，会出现与其他药品混淆的情况。
4.患者信息不全如果患者没有提供正确的身体信息，会提高错误的几率。
防范措施1.优化药品标识将药品标签打印清晰，以确保医护人员可以正确读取药品的名称、剂量、途径及防护等级。
2.保持安静维护一个安静的医疗环境，以确保医护人员可以集中注意力为患者提供准确的医疗服务。
3.培训和教育组织培训会议和教育班，全面培训和教育各级医护人员，提高工作质量和结果，并且提供给药差错领域的最新进展和常用策略。
4.使用条码防止给药差错使用医疗信息技术系统，对每个患者进行一致、全面、及时、准确的数据采集，可有效避免给药过程中的差错。
5.安装货架分区和管理为每个药品设定一个固定的位置，以确保存储、供给和使用表现的一致性。
6.滴注泵的使用滴注泵能够很好地控制药品流量和滴速，在给药过程中能够减少医护人员的错误和疏忽。
，给药差错防范工作额不容小觑，有针对性地对相关因素进行识别和评估，运用针对性的战略方案，以减少因给药差错造成的不良后果。
从优化药品标识、组织培训会议和教育班、采用医疗信息技术系统到使用滴注泵，都是有效的防范给药差错的措施，为医护人员提供安全的医疗服务，保障患者健康和生命安全。
预防给药错误的措施
预防给药错误的措施给药错误是指在医疗过程中，医务人员在给予患者药物时出现的错误。
这些错误可能导致患者的健康风险，甚至可能危及生命。
为了减少给药错误的发生，医疗机构和医务人员应采取一系列的预防措施。
以下是预防给药错误的措施：1.核对患者身份和药物信息：在给药之前，医务人员应仔细核对患者的身份信息，确保给药对象正确无误。
同时，还应核对药物的名称、剂量和途径等信息，确保给予患者正确的药物。
2.使用标准化药物名称和缩写：医疗机构应采用标准化的药物名称和缩写，避免使用容易混淆的药物名称。
这样可以减少因药物名称混淆而导致的给药错误。
3.培训医务人员：医疗机构应定期组织培训，提高医务人员的药物安全意识和专业技能。
培训内容包括正确的给药方法、药物剂量计算和药物相互作用等知识。
4.使用电子医疗记录系统：电子医疗记录系统可以帮助医务人员减少手写错误，提高药物信息的准确性。
此外，电子系统还可以提供警示信息，提醒医务人员注意患者的过敏史、禁忌症等重要信息。
5.实施双重核对制度：在给药之前，医务人员应实施双重核对制度，即由两名医务人员独立核对患者的身份和药物信息。
这样可以增加错误发现的概率，减少给药错误的发生。
6.规范药物储存和配药过程：医疗机构应建立规范的药物储存和配药过程，确保药物的质量和安全性。
药物应存放在干燥、阴凉、通风良好的地方，避免与其他药物混淆。
7.加强沟通和团队合作：医务人员应加强沟通和团队合作，确保药物信息的准确传递。
在给药过程中，医务人员应及时沟通，确认患者的身份和药物信息，避免因沟通不畅而导致的错误。
8.监测和报告药物错误：医疗机构应建立药物错误的监测和报告机制。
医务人员应及时报告发生的药物错误，并进行错误的分析和评估，以便采取相应的改进措施。
总结起来，预防给药错误需要医疗机构和医务人员共同努力。
通过核对患者身份和药物信息、使用标准化药物名称和缩写、培训医务人员、使用电子医疗记录系统、实施双重核对制度、规范药物储存和配药过程、加强沟通和团队合作以及监测和报告药物错误等措施，可以有效减少给药错误的发生，保障患者的安全和健康。
用药错误防范措施与应急预案
用药错误防范措施与应急预案一、用药错误防范措施1.熟练掌握药品知识护士最基本的职责就是进行药物管理，因此护士必须熟练掌握各种药品的基本知识。
要了解药品的名称、成分、用途、剂量、禁忌症等，掌握药品的特点和注意事项，以确保药品的正确使用。
2.规范化用药流程科学规范的用药流程可以最大程度的减少药品误用的风险。
这包括药品开立、审核、配药、核对、调配、追踪、管理等各方面的规范化操作流程，以及正确使用各种药品，避免开错药、少开药、过量开药、给错病人等情况的发生。
3.重视药品标签药品标签是药品的身份证明，是正确用药的保障。
护士要注重认真核对药品的标签，避免因标签不清、标签缺失等问题导致误用药品。
4.规范用药记录用药记录是用药管理的基础。
护士必须根据患者的具体情况，将患者的姓名、性别、年龄、药品名称、剂量、给药途径、用药时间等记录在病历或药品单上，以便及时追踪和核对用药情况。
5.定期进行用药知识培训由于药品知识和用药流程的相关法律法规、规章制度和操作规范都是不断发展、更新、变化的，护士必须定期接受相关的培训，并参加考核，以保证自己的药品知识和技能处于合理的程度。
二、应急预案1.紧急处理流程一旦发生了用药错误，如过量或误用等，必须立即采取相应的紧急救治措施。
首先要安抚患者情绪，尽快将患者转移到安全位置，然后立即拨打急救电话，并进行相关的紧急救治措施，如清洗胃部、注射解毒剂等。
2.报告流程上述紧急救治措施的同时还应当向单位领导和医院管理部门上报对应的情况，以便及时通知相关部门和人员，做好应急处理。
3.调查和分析药品误用事件发生后，必须进行详尽的调查以找出原因所在，并进行分析，以便及时调整用药流程，尽量减少药品误用的风险。
同时，对责任人进行制定处罚，以便告诉他们的责任和教训，在今后工作时更加慎重认真。
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用药差错的防范—药师
• 药师遇到有问题的医嘱，不要猜测或假设 医嘱内容，应直接与处方医生联系；
• 调配药品是要保证工作区域的整洁，避免 工作被打扰； • 做好“四查十对”； • 定期检查护士站药品的储存、效期等； • 向患者做好专业的用药交待； • 保存完整的患者用药记录。
用药差错的危害
• 4%的患者延长住院或留下残疾。 • 其中41%可致命，推算美国每年由此致死18 万人。 • 69%可认知和预防。
《医疗机构药事管理规定》 保障患者用药安全 实施安全、有效、经济用药
第五章 处方的调剂 第三十三条 药师应当按照操作规程 调剂处方药品：认真审核处方，准确 调配药品，正确书写药袋或粘贴标签， 注明患者姓名和药品名称、用法、用 量，包装；向患者交付药品时，按照 药品说明书或者处方用法，进行用药 交待与指导，包括每种药品的用法、 用量、注意事项等。
药品差错发生常见的风险因素
• • • • • 因素2（人） 药师交待患者用法不明确； 药品剂量、用药间隔、给药途径不适宜。 患者用药依从性不强致使服药错误； 漏服药品、饮食和生活方式与用药冲突等
药品差错常见风险因素
因素3（人）： • 患者的因素和药品本身的风险 提高患者用药安全意识 高锰酸钾外用片 水合氯醛 • 药品本身可能具有高度风险 治疗窗窄 过敏反应 非线性动力学
另外，Aronson基于行为分类，将用药错误分 为4种：其更容易用于事件的文本报告。 ①知识相关错误 ②制度相关错误 ③操作／行为相关错误 ④记忆相关错误
用药错误分级
• 美国国家用药错误报告及预防协调委员会(NCC MERP)的分级方 法最为常用，将用药错误分为9级（A-I级）： A级：没有错误，但环境或事件有可能导致用药错误； B级：错误发生，但未到达患者； C级：错误发生，到达患者，但未造成伤害； D级：错误发生，到达患者，需进行监测来确认未造成伤害或要有 干预措施来排除伤害； E级：错误发生，造成患者短暂损害，需要治疗或干预； F级：错误发生，造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间； G级：错误发生，造成患者永久损害； H级：错误发生，需要干预措施来维持生命； I级：错误发生，造成患者死亡。 • 我国对用药错误尚没有明确的分类和分级。
• 药师执行错误 • 未能及时发现错误处方；
• 药师调配错误，如药品的剂型、规格、品 种、给药途径、用药时间、给药速度配伍 禁忌及发药对象错误； • 未按调剂制度或操作流程，没有做到“四 查十对”， • 工作期间精力不集中，疲劳作业。
忽视过敏史：
剂量错误：
剂型用法不当
剂量剂型用法不当
给药途径错误
用药差错的分类
• 美国NCC MERP将用药错误分为14类： ⑴遗漏给药 ⑵剂量错误 ⑶浓度错误 ⑷药物错误 ⑸剂型错误 ⑹给药技术错误 ⑺途径错误 ⑻速度错误 ⑼持续时间错误 ⑽时间错误 ⑾患者错误 ⑿监测错误 ⒀药物过期 ⒁其他错误。
用药差错的现实是
大多数用药差错包括了口服给药造成的差 错
用药差错的防范—药师
• 药师应该参与药物治疗监测及药物使用评 价活动； • 通过查阅文献、与同行及其他医务人员交 流、参加继续教育等方式获得最新的用药 知识； • 向医师、护师提供正确的用药信息； • 熟悉医院医嘱系统、药品分发制度和程序、 尤其熟悉系统中防治和监测用药差错的程 序，及时处理潜在的用药风险；
• 评估和采用信息化、自动化技术：
药房机器人、自动分配柜、条形码扫描、 具有临床决策功能的计算机医嘱录入系统、 临床电子医疗管理记录、智能泵等。
应用信息技术系统来保障用药安全
• • • • • 自动配药箱 医嘱输入计算机化 药房库存和配药实施条形码 实施智能泵 电子用药和床边用药验证系统
分享经验教训
用药差错的定义 用药差错的分类 用药差错的案例分享 用药差错的风险因素 用药差错的报告制度 用药差错的防范措施
• 用药差错 ： 是指药物使用过程中出现的任何可预 防事件，导致用药不当或患者受损。
用药差错
• 在用药过程中参与者有：医师、药师、护 士、患者及其监护人
• 发生用药差错与医师处方书写、转录、药 品调配、药品应用、监测或提供药物咨询 等环节有关
Hale Waihona Puke • 改善工作环境： 增加人力配置、降低工作强度和工作压力， 还应重视干扰和采光问题。干扰可消耗前 额叶皮层的可用资源，使人很难集中于手 边工作。药物治疗是一项要求精力高度集 中的活动。
• 加强医务人员培训，完善用药流程和规范： 医务人员的安全用药培训也是预防用药 错误的重要策略。随着药品品种和数量的 不断增加、新的信息技术的应用，医务人 员须不断更新用药相关知识。
• 1999年美国一项研究结果令人震惊：美国每年因医疗 差错致命的人数约44 000-9 8000 之间超过车祸、乳腺 癌和艾滋病死亡人数
• 用药差错是医疗差错的重要原因之一
• ������ 它并没有将矛头直接指向制造这些差错的保健专 业人 员 • 主要目的是创造一个更加安全的卫生保健系统
• 对1993-1998年美国对5366份用药差错病例 报告进行了回顾性分析 68.2%给病人造成了严重后果， 导致病人死亡 研究表明，导致病人死亡的前3位的差错类型 依次是 • 给药剂量不当(40.9%) • 使用了错误药品(16%) • 给药途径错误(9.5%)
• 等级医院条款4.15.2.6
从处方调剂环节来做差错防范探讨
• 低分子右旋糖酐500ml
• 2007年7-8月间，上海医药（集团）有限公 司华联制药厂的“甲氨蝶呤”事件，共给 130多位患者造成严重伤害
案例4-灭菌注射用水-包装相似
• 1L的灭菌注射用水误当作1L的生理盐水静 脉输注，当意识到错误时（发现病人出现 血尿），约600ml已经进入体内。病人发生 肾功能损害，肌酐浓度从90μ mol/L 上升 到400 μ mol/L，进入ICU
这些差错中，大多数是可以预防、并且非 致死性 严重的、不可逆、致死性差错往往是注射 给药造成的
• 医院的用药安全可分为药品安全和安全用 药两方面，从采购到保管，从医生处方到 正确地调配给患者，有许多容易发生差错 的环节和各种不安全的因素。要把好整个 用药流程的各个环节，鼓励药师处处关注， 从细微的地方着手，保证用药安全。
存在说明书禁忌用药疑似重复用药
存在说明书禁忌用药—干预措施
处方缩写引起差错：
相似药品总结
• 1 外观易混淆
• 2 规格易混淆 • 3 名称易混淆
用药差错报告制度
• • • • • 鼓励报告差错 非惩罚式经验分享 流程优化 产品缺陷修正 其他预防措施
用药差错的防范措施
• 1．建立非惩罚的安全文化和自愿报告体系： 不良事件报告应该是自愿的，是为提高和 学习。创造非惩罚的环境，鼓励报告差错 事故并对事件的原因进行分析，从错误中 学习是防范同样错误再次发生的最好方法。
药品差错发生常见的风险因素
• 药品差错的发生,可归纳成人和系统的两部 分。加强医疗人员的在职培训可以减少人 为错误，
药品差错发生常见的风险因素
因素1（系统）： • 医院用药管理系统不完善 • 缺乏完善的双检查制度 • 药品存放不合理 • 缺乏醒目的警示标记 • 识别病人方法不健全 • 缺乏标准操作流程
• 一生只做一件事：避免患者吃错药
美国NCCMERP将用药错误的直接原 因分为5大类
①沟通（如缩略语、小数点错误） ②药名混淆（如商品名或通用名与其他药名 看似或听似） ③标签及说明书问题（如字迹不清、与其他 外观相似、描述不清或误导） ④人为因素（如知识不足、计算错误、转抄 错误、工作压力、疲劳） ⑤包装／设计（如给药设备选择错误、包装 的颜色、形状和大小与其他产品易混淆）；