1例肺部感染患者的药学监护_杨波

临床药学是医院药学发展和实践的重要组成部分，是药师联系临床、探讨药物在治疗和应用方面的规律、促进合理用药的一门分支学科。

临床药师参与临床治疗，提供药学监护是开展临床药学服务的重要模式。

笔者通过在呼吸科参与1例青壮年肺部感染患者的治疗，在初始抗感染治疗方案的评价、合理的药学监护、药品不良反应的合理处置方面与临床密切合作，充分发挥临床药师在呼吸内科药物治疗中的作用，以期对该类患者的临床用药提供更好的药学监护。

1　病例概况患者，男性，30岁，主因发热5 d于2014年4月23日入院。

患者1周前受凉后出现头痛、咽干，无咳嗽、咳痰，无盗汗。

5 d前出现发热，T 37.9 ℃，腹泻，解3次稀便，就诊于社区医院，查血、尿、便常规均未见明显异常，未给予特殊处理。

患者仍持续发热，T 38 ℃左右，自行口服退烧药（具体不详）后体温能降至正常。

2014年4月22日晨起患者体温升至39.5 ℃，伴寒战，在社区医院给予盐酸左氧氟沙星和赖氨匹林静滴后，体温降至正常，但夜间患者体温最高达41.0 ℃，2014年4月23日就诊于我院发热门诊，为进一步检查及治疗入院。

既往病史：2007年发现总胆红素高，无特殊治疗；2012年因十二指肠溃疡穿孔行微创手术；2013年饮酒后出现胃充血、胆汁返流，间断口服中药治疗；对克拉霉素过敏，表现为全身皮疹，否认食物过敏史，预防接种史不详。

入院查体：T 38.8℃，P 80次·min-1，R 18次·min-1，BP 118/76 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），BMI 19.05 kg·m-2。

叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，余无特殊。

辅助检查：WBC 5.01×109·L-1、中性粒细胞0.662、淋巴细胞0.222、单核细胞0.114、嗜酸性粒细胞0.002、C-反应蛋白2.3 mg·dl-1、血沉12 mm·h-1、血浆D-二聚体0.41 μg·mL-1、钾3.41 mmol·L-1，丙氨酸氨基转移酶11.2 IU·L-1，天门冬氨酸氨基转移酶16.3 IU·L-1，肌1例肺部感染患者的药学监护杨　波1，王东晓2，朱　曼2（1.武警后勤学院附属医院药剂科，天津 300162；2.解放军总医院药品保障中心，北京 100853）[摘要]　1例30岁男性患者，因发热5 d入院，既往有十二指肠溃疡穿孔史，入院诊断为肺部感染。

入院后给予头孢美唑、莫西沙星抗感染治疗。

临床药师评估其初始治疗方案，并持续关注其药物治疗，对患者进行全程药学监护，在发生莫西沙星致QT间期延长、万古霉素未能达到有效血药浓度时进行及时的用药分析，与医生充分沟通并提出用药建议，治疗31 d后患者病情好转出院。

[关键词]　临床药师；治疗方案；万古霉素；莫西沙星；药学监护[中图分类号]　R97 [文献标识码]　A [文章编号]　1672 – 8157(2015)02 – 0091 – 04Pharmaceutical care on a patient with pulmonary infectionYANG Bo1, WANG Dong-xiao2, ZHU Man2(1. Department of Pharmacy, Affi liated Hospital of Logistics University of Chinese People's Armed Police Forces, Tianjin 300162, China; 2. Department of Pharmaceutical Care, PLA General Hospital, Beijing 100853, China)[ABSTRACT]　One 30-year-old male patient with the history of perforation of duodenal ulcer was admitted to hospital due to fever for five days. The patient was diagnosed as pulmonary infection. After admission, anti-infection therapy with cefmetazole and moxifloxacin was given. The initial therapeutic regimen and the continuing hospital medication were evaluated and the pharmaceutical care was carried out by clinical pharmacist. Timely medication analysis and suggestions involving moxifl oxacin-induced QT interval prolongation, failure to achieve the effective blood drug concentration of vancomycin were given to the physician. After 31 days, the patient was in stable situation and discharged from hospital.[KEY WORDS]　Clinical pharmacist; Therapeutic regimen; Vancomycin; Moxifl oxacin; Pharmaceutical care[基金项目]　天津武警后勤学院附属医院种子基金（FYM201534）[通信作者]　王东晓，女，副主任药师，主要从事临床药学工作。

E-mail：baixiao301@[作者简介]　杨波，男，主管药师，主要从事临床药学工作。

E-mail：yang91880@酐89.4 μmol·L-1，尿素氮2.79 mmol·L-1，总胆红素30.1 μmol·L-1，直接胆红素11.5 μmol·L-1，白细胞介素-6 < 1.50 pg·mL-1，癌胚抗原测定1.93 μg·L-1，结核菌素试验（–），真菌D-葡聚糖检测< 10 pg·mL-1。

痰涂片可见大量革兰阳性球菌，未找到真菌和抗酸杆菌。

胸部X线：左下肺斑片状阴影；肺CT：左肺纹理增粗，左下肺可见多发大小不等片状及条索状模糊密度增高影，疑似可见空洞，较前加重，考虑为左下肺炎症。

尿常规、大便常规未见明显异常。

入院诊断：1.发热待诊，肺部感染；2.十二指肠溃疡穿孔术后。

2　主要治疗经过该患者院外发热，胸部X线示左下肺斑片状阴影，除外肺栓塞、肺肿瘤、结核等，临床诊断为社区获得性肺炎。

入院后（4月23日）给予头孢美唑联合莫西沙星抗感染，吲哚美辛栓纳肛退热，静脉补钾治疗。

患者血钾3.41 mmol·L-1，比正常略低，考虑由前几日腹泻所致。

当血钾小于3.0 mmol·L-1时，机体可出现一些低钾症状如四肢肌肉软弱无力、呕吐、心律失常等，患者使用莫西沙星有致心律失常的高危因素，故应及时给予补钾治疗。

入院第3天（4月25日）患者一般情况差，体温波动较大，最高可达39.3 ℃，WBC 4.98×109·L-1、中性粒细胞0.680、降钙素原0.14 ng·mL-1、C-反应蛋白3.1 mg·dl-1，考虑抗感染治疗效果欠佳，将头孢美唑升级为抗菌谱更广、抗菌活性更强的比阿培南。

4月27日患者体温控制仍不佳，多次痰涂片查见大量革兰阳性球菌，WBC 4.41×109·L-1、中性粒细胞0.636、C-反应蛋白3.67 mg·dl-1、血钾3.81 mmol·L-1，加用万古霉素抗感染治疗。

4月29日患者心电图出现心动过缓，QT 间期延长，考虑为莫西沙星的药品不良反应，遂停用。

5月2日患者病情平稳，无发热，WBC 3.83×109·L-1、中性粒细胞0.477、C-反应蛋白0.661 mg·dl-1，停用比阿培南，调整为万古霉素+哌拉西林他唑巴坦抗感染。

5月9日患者再次出现发热，连续两次测万古霉素血药浓度分别是6.69 mg·L-1和4.73 mg·L-1，未能达到有效血药浓度，5月14日调整为利奈唑胺+哌拉西林他唑巴坦抗感染，体温基本恢复至正常，左下肺病灶较前明显吸收缩小。

此后患者精神好，饮食、睡眠可，偶有低热，为进一步明确低热原因，建议行骨穿及PET-CT检查，患者拒绝。

5月23日停用利奈唑胺+哌拉西林他唑巴坦，于住院第31天出院。

3　临床药学监护3.1　初始抗感染治疗方案的评价及疗效监护该患者临床诊断为社区获得性肺炎，依据中华医学会呼吸病学分会2006年版《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[1]对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用度良好的口服抗感染药物治疗，该患者检查显示病灶迅速扩散，疑似出现空洞，但真菌D-葡聚糖检测及临床表现不支持真菌感染，考虑常见病原体有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等，可选用的药物有：①静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；②静脉注射呼吸喹诺酮类；③静脉输注β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂单用或联合静脉注射大环内酯类；④头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类。

该患者有大环内酯类药物过敏史，入院前曾使用左氧氟沙星抗感染治疗，疗效欠佳，考虑为单一抗菌药物不能控制的严重混合感染，需联合用药。

入院后初始治疗方案选用注射用头孢美唑钠（2 g，bid，ivgtt）、盐酸莫西沙星氯化钠注射液（0.4 g，qd，ivgtt）联合抗感染治疗，对常见病原体均能覆盖，初始抗感染治疗方案合理。

在明确致病菌和药敏试验后，可依据结果调整抗菌药物。

初始治疗后48 h对患者病情进行评估，患者体温仍高达39 ℃以上，呼吸道症状未有明显改善，考虑细菌耐药导致的疗效欠佳，病原学检查未能找到致病菌，因此经验性的将头孢美唑升级为比阿培南，采用比阿培南联合莫西沙星继续抗感染治疗，抗菌药物方案调整合理，继续观察疗效，对治疗方案进行评估。

3.2　万古霉素的药学监护患者入呼吸科后第5天体温再次出现高热，最高达39 ℃以上，肺部病灶未见明显缩小，分析可能的原因有未能覆盖致病菌或细菌耐药，特殊病原体感染等因素，该患者使用比阿培南联合莫西沙星的抗菌药物治疗方案已覆盖苛养菌、非典型致病菌、肠杆菌科细菌，但未能覆盖MRSA，当治疗无效时，可考虑行经验性抗MRSA治疗[2]。