枸橼酸钠抗凝治疗
枸橼酸钠抗凝原理
枸橼酸钠抗凝原理
枸橼酸钠是一种常用的抗凝剂，它的抗凝原理主要是通过抑制
血液中的凝血酶活性，从而延长凝血时间，达到抗凝的目的。
在临
床上，枸橼酸钠被广泛应用于血液透析、血液灌流、血液外循环等
领域，具有较好的抗凝效果和安全性。
首先，枸橼酸钠的抗凝原理是通过与血液中的离子钙结合，降
低血液中游离钙离子的浓度，从而抑制凝血酶的活性。
凝血酶是血
液凝块形成的关键因子，它能够催化纤维蛋白原转化为纤维蛋白，
进而促使血小板聚集和凝血反应进行。
而枸橼酸钠的作用可以有效
地阻断这一过程，减少血液凝块的形成。
其次，枸橼酸钠还可以通过改变血液的酸碱平衡来发挥抗凝作用。
它可以使血液呈碱性，从而降低凝血酶的活性，减少血栓形成
的风险。
此外，枸橼酸钠还可以促进组织纤溶酶原激活物的释放，
加速纤溶酶原向纤溶酶的转化，从而促进纤溶作用，防止血栓形成。
另外，枸橼酸钠还具有抗氧化和抗炎作用，可以减少血管内皮
细胞的损伤，抑制血管炎症反应，保护血管内皮功能，从而减少血
栓形成的可能性。
这些作用使得枸橼酸钠在抗凝治疗中具有独特的
优势，被广泛应用于临床实践中。
总的来说，枸橼酸钠的抗凝原理是通过多种途径共同作用，包括抑制凝血酶活性、改变血液酸碱平衡、促进纤溶作用、抗氧化和抗炎等多种机制，达到抗凝的效果。
在临床上，我们需要根据患者的具体情况，合理选择使用枸橼酸钠，确保其安全有效地发挥抗凝作用，为患者的治疗带来更多的益处。
枸橼酸钠抗凝技术
STEP123：枸橼酸钠抗凝准备工作准：
STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择〔医嘱
STEP 2：血管通路建立及医疗用品准备、常规药品准备： 枸橼酸钠抗凝剂〔200ml:8g/袋 10%葡萄糖酸钙〔Ca-GS或10%氯化钙〔CaCl2 血液滤过置换液 液体输液泵、微量泵、两个三通 患者2个小时内的血气单
STEP3：管路连接及预冲
PV
葡萄 糖酸 钙
V SAD
V PA
枸橼酸钠
heater BLD
u将枸橼酸钠输液管路连接至 血滤管路的动脉端 u 最接近患者处〔血泵前
将微量注射管路连接至
UF
R
血滤管路的静脉端
静脉壶后
u管路预冲：通常采用肝素盐水/生理盐水预冲
常见管路连接及输液通路
红色端〔动脉： --枸橼酸钠抗凝剂输入端 蓝色端〔静脉： --补钙输入端
枸橼酸钠抗凝剂产品信息
适应症 体外抗凝血 规格 200ml:8 g
有效期 24个月 批准文号 H20058912 批准文号 XX南格尔生物科技
浓度4%
讲课内容
❖ 血液净化应用枸橼酸钠抗凝的原因 ❖ 枸橼酸钠抗凝在IHD应用 ❖ 枸橼酸钠抗凝在CRRT应用
枸橼酸钠抗凝在IHD应用
❖ 一般不进行血气分析 ❖ 不增加输液通路 ❖ 不需要补充葡萄糖酸钙
枸橼酸钠抗凝适应症
❖ 适应症
❖
临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的
出血倾向,或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和
国际标准化比值明显延长
❖ 禁忌症
❖ 1、严重肝功能障碍
❖ 2、低氧血症〔动脉氧分压＜60mmHg和/或组织灌注 不足.
❖ 3、代谢性碱中毒、高钠血症
枸橼酸钠抗凝剂临床应用
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国内外指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸
Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom
优点
无出血风险 滤器寿命长 协同抗炎抗氧化
缺点
操作相对复杂
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枸橼酸钠抗凝效果
枸橼酸钠抗凝能够减缓系统性炎症反应
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目
录
1.枸橼酸钠的特性 2.常见的抗凝方法 3.枸橼酸钠已成为 CRRT 抗凝首选 1 4.枸橼酸钠抗凝机制及操作流程
通常为150-200ml/min 枸橼酸钠泵速(ml/hr) = 1.3 --1.6 x 血流速 (ml/min)
UF
R
PA
枸橼酸钠
葡萄糖酸钙泵速(ml/hr) =
7.7%x 血流速 (ml/min)
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枸橼酸钠抗凝剂和补钙速度初始设定1
血液流速 （ml/min） 100 120 150 180 200 枸橼酸钠抗凝剂泵速 （ml/hr） 130-160 156-192 195-240 234-288 260-320 10%Ca-GS （ml/hr） 7.9-9.7 9.5-11.7 11.9-14.4 14.3-17.6 15.9-19.5
谢谢聆听！
(ml/min) (ml/hr)
含钙置换液 枸橼酸钠
(ml/hr)
10%Ca-GS
(ml/hr)
10%Ca-GS
(ml/hr)
枸橼酸钠局部抗凝技术
抗凝，可采取治疗2小时，停枸橼酸泵半小时的方式，给枸 橼酸螯合钙足够的代谢时间。
凝血机制关键在于凝血酶和离子钙
内源性凝血途径 需要Ca2+参与
外源性凝血途径 主要取决于凝血酶
凝血机制示意图
激活血小板
凝血机制关键在于凝血酶和离子钙
=血流速 (ml/min) x1.2-1.5
枸橼酸钠速度设定
举例：
血流速度为200ml/min
枸橼酸钠抗凝剂的流速为200 ml/min*2%*60min-200ml/ min*2.5%*60min=
240-300ml/h
开始治疗时血流量可 设置为80-100ml/min
患者稳定后，可逐步 增加血流量到150-200 ml/min
枸橼酸钠的抗凝原理与离子钙相关
枸橼酸钠体外与Ca2+结合抗凝，体内代谢释放出Ca2+是 枸橼酸钠局部抗凝技术的原理
枸橼酸钠 +Ca2+
枸橼酸螯合钙 体外
三羧酸循环
肝脏（95%）、骨骼肌、 肾脏皮质（2%）
体内
3HCO3-+3/2Ca2+
目录
1 枸橼酸钠局部抗凝的原理 2 枸橼酸钠局部抗凝操作方法 3 并发症的监测和处理
操作相对复杂
枸橼酸钠抗凝效果更佳
枸橼酸钠抗凝降低出血风险延长滤器寿命
枸橼酸钠抗凝比肝素抗凝更安全
枸橼酸钠抗凝能够减缓系统性炎症反应
KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸
对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患 者采用枸橼酸抗凝，而非肝素； 对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝， 而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝
CRRT枸橼酸抗凝方案
CRRT枸橼酸抗凝方案（草稿）为规范化我科CRRT体外无肝素抗凝（枸橼酸抗凝）治疗，制订本方案如下：一：原理通过CRRT管路的动脉端输入枸橼酸钠，与滤器血液中的游离钙离子结合成难以离解的可溶性复合物枸橼酸钙，使体外血液中有活性的钙离子明显减少，达到充分的体外抗凝作用。
管路的静脉端补充钙以免发生低钙血症。
二：适应症和禁忌症2012年KDIGO指南：如果没有枸橼酸禁忌，无出血高危或凝血功能障碍(2B)及有出血高危患者(2C)，CRRT期间均建议使用局部枸橼酸抗凝。
适应症：•活动性出血•近期术后，外伤•颅内出血•出血倾向•有肝素抗凝禁忌(HIT)•高钙血症禁忌症：•严重肝功能衰竭•枸橼酸过敏或代谢异常三：药品及设备准备1、4%枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋）四川南格尔2、10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2）3、置换液（无钙配方）4、透析液（低钠、无碱基、无钙配方）5、金宝PrismaFLEX及配套管路四：操作流程STEP 1：治疗模式及参数选择（遵照医嘱）STEP 2：管路预冲及医疗用物准备（遵照医嘱）STEP 3：管路连接（1）将枸橼酸钠抗凝剂经输液泵链接在血滤管路的动脉端，即血泵前，越接近患者越好。
（2）将10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙经微量注射器泵连接至血滤管路静脉端，即静脉壶后。
SETP4：速度与剂量设定1） 常规情况下选择前稀释方式，置换液流速2000~3000ml/hr 2） 设定血流速度为：建议100～200ml/min(建议开始治疗时血流量可设置为80-100ml/min ，如患者生命体征稳定，可逐步增加血流量到200ml/min 。
）3） 设定枸橼酸钠抗凝剂的初始剂量速度为：CRRT 血流速度的2%～2.5%（1.2-1.5倍）4） 设定补钙的剂量速度：初始用量，不能作为恒定量用• 10%Ca-GS ，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的6.1% • 10%CaCl 2，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的2%葡萄糖 酸钙SETP5：监测离子钙浓度体外：静脉标本（滤器后补钙前）离子钙维持在0.2～0.4mmol/L体内：动脉标本（外周血或动脉血）的离子钙维持在1.0～1.2 mmol/L 监测频度：第一天：开始每2hr监测一次离子钙；随后每4hr监测一次第二天及以后：每 6–8hr监测一次。
枸橼酸钠抗凝应用细节
枸橼酸钠抗凝剂应用细节对于高危出血倾向的患者，局部枸橼酸钠抗凝法是CBP的一种有效的抗凝方式。
其应用原理同普通血液透析。
在CBP治疗中若使用及护理得当，使用局部枸橼酸钠抗凝方式既能获得满意的抗凝效果，又不会出现使用肝素抗凝出现的白细胞、血小板降低等并发症，对滤器的膜的生物相容性也有一定程度的改善。
（一）使用方法1.置换液组成与处方（1）市售血液滤过置换基础液：①含钙和镁的成品基础置换液（每袋4L）：输入速度2-2.5L/h 为宜，若治疗总时间为8-12小时，速度为3L/h。
②4%枸橼酸钠（200ml/袋）：输入速度210-240 ml /h。
调整幅度5-10 ml /h。
③根据患者的血电解质监测结果动态调整钾的输入量，一般以10%KCL6-10 ml /3L的浓度输入。
（2）无钙置换液的配置及处方调整（以4L基础液+枸橼酸钠为例）：①液体配制：将生理盐水3000 ml，灭菌注射用水820 ml，5%葡萄糖注射液150 ml，25%硫酸镁3.2 ml，10%葡萄糖酸钙28 ml 一并灌入无菌静脉高营养袋中。
配置好的置换液需在4小时内使用。
②4%枸橼酸钠：输入速度140-190 ml /h。
调整幅度：10 ml /h。
③每袋10%10%KCL6-10 ml。
若使用市售的血液净化置换基础液，应更加注意枸橼酸钠、碳酸氢钠的输入速度。
置换液输入速度以2000-3000 ml/ h不等，以前稀释输入方法为主。
对于低氧血症、肝功能受损的患者禁用枸橼酸抗凝，严重低钙血症（透析前游离钙﹤0.75mmol/L）的患者慎用枸橼酸抗凝，若使用枸橼酸应减量或加大置换量。
高钙血症不宜使用含钙血液置换基础液。
2.静脉用钙制剂的补充使用血液滤过置换基础液一般不需补充钙离子，若游离钙进行性下降，应警惕枸橼酸中毒，立即停用枸橼酸，改用其他方式抗凝。
若血液净化治疗前游离钙﹤0.95mmol/L，治疗结束前可缓推10%葡萄糖酸钙10 ml；使用无钙置换液则应在静脉回血端（双腔静脉的静脉端用三通开关连接注射泵管）持续注入葡萄糖酸钙或氯化钙溶液，一般多选用葡萄糖酸钙，以2 mmol/h的速率（10%葡萄糖酸钙24-26ml/ h）直接输入患者静脉内，以补充患者血循环中的钙离子，根据医嘱通过调节钙的泵入速度使血钙浓度达到理想范围。
枸橼酸钠抗凝在出血性血液透析患者中的应用及护理
枸橼酸钠抗凝在出血性血液透析患者中的应用及护理摘要：目的：观察枸橼酸钠抗凝方法在出血性血液透析患者中的应用效果及护理干预策略。
方法：选取2020年1月—2023年1月在成都市中西医结合医院血透室接受血液透析治疗且合并出血的200例维持性血液透析患者作为研究对象，按照不同的抗凝方案将其分为对照组和观察组，每组100例。
对照组患者接受无肝素透析治疗，观察组患者则接受枸橼酸钠抗凝治疗，全部患者在接受治疗后均接受相应的护理干预。
对比治疗后两组患者的临床观察指标、凝血指标改善、透析充分性、并发症情况等情况。
结果：治疗后，观察组患者的总出血发生率低于对照组（P<0.05），观察组患者的潜血转阴时间、活化部分全血凝血酶时间、凝血酶时间均短于对照组（P<0.05）。
结论：在出血性血液透析患者的治疗中应用枸橼酸钠抗凝可取得显著的临床效果，可有效降低患者出血率，缩短其潜血转阴时间，改善其凝血指标，临床应用价值显著。
关键词：出血性血液透析；枸橼酸钠；抗凝；护理血液透析（HD）是终末期肾衰竭患者一种重要的肾脏替代治疗手段，而有效的抗凝是保证透析过程顺利进行的关键。
尿毒症患者本身凝血功能较差，而且透析过程中间断使用抗凝剂易导致发生诸如消化道出血、脑出血等一些出血性并发症，发生率10％～30％。
对于这些合并出血性疾病或有高危出血倾向的患者，选择有效的抗凝方式至关重要。
1.资料与方法1.1一般资料选取2020年1月—2023年1月在成都市中西医结合医院血透室接受血液透析治疗且合并出血的200例维持性血液透析患者作为研究对象，按照不同的抗凝方案将其分为对照组和观察组，每组100例。
对照组中男性54例，女性46例；年龄33~80岁，平均年龄（50.92±2.02）岁。
观察组中男性55例，女性45例；年龄32~80岁，平均年龄（50.88±2.04）岁。
两组患者基础资料对比差异无统计学意义（P>0.05），研究可比。
枸橼酸三钠抗凝在血液净化中的应用
枸橼酸三钠抗凝在血液净化中的应用血液净化疗法都必须面对抗凝问题。
目前常用的抗凝剂有肝素、低分子肝素及新型抗凝剂水蛭素。
然而当患者存在活动性出血,或肝素相关血小板减少时,这些抗凝方法几乎都属禁忌。
枸橼酸三钠( trisodium citrate,枸橼酸钠) 则具有局部抗凝的优点,因此近年来在血液净化治疗时,尤其在肝素或其它抗凝剂禁忌的患者中已广泛应用[1]。
1枸橼酸钠抗凝的机制血清离子钙在机体凝血过程中是必不可少的,参与了瀑布反应过程中多个步骤,枸橼酸钠通过络合作用,降低血清离子钙浓度,阻断其作用,进而阻断了血液凝固过程,而这种作用是可逆的,只要再加入足量的离子钙,凝血功能则能立即恢复正常。
利用此特性,人们将其应用于血液净化治疗中,即在体外循环中加入枸橼酸钠,显著降低局部离子钙浓度,有效抑制凝血过程,但当血液回输至体内后,通过补充足够离子钙,使机体凝血功能保持正常。
这样既可起到体外循环抗凝作用,又不至于影响体内凝血功能。
枸橼酸根进入体内后,主要在肝脏、肌肉组织及肾皮质参加三羧酸循环,很快被代谢为碳酸氢根(每分子枸橼酸根可代谢为三分子碳酸氢根),而无任何残留,同时它能释放所络合的离子钙。
当停止输入枸橼酸根30 min 后,机体即能将之完全代谢,使体内离子钙及枸橼酸根浓度恢复正常[2]。
与肝素相比,枸橼酸钠除了局部抗凝的优势外,还具有生物相容性好,无肝素相关的白细胞、血小板降低;降低离子钙后,同时抑制了补体激活,改善了膜的生物相容性,因此是一种非常理想的抗凝剂[3]。
2枸橼酸钠抗凝技术2. 1 使用方法枸橼酸钠抗凝的使用方法较简单,一般在体外循环的动脉端( 离心部分) 输入适量的枸橼酸钠,同时在体外循环的静脉端( 回心部分) 或外周静脉输入适量的钙离子即可。
钙剂一般多选用葡萄糖酸钙,因其刺激性小。
不少患者在使用钙剂后出现局部钙盐外渗沉积形成的结节。
对此,我们的经验是,将钙剂改在体外循环的静脉端输入,可以完全避免钙盐刺激及沉积的并发症,同时并未发现以往人们所担心的体外循环静脉端凝血问题[4]。
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监测安全 性-体内
监测抗凝 效果-体外
枸橼酸钠抗凝治疗
13
速度的调整
体内钙离子水平
10%葡萄糖酸钙输注速度调整
> 1.45 mmol/L 1.21 – 1.45 mmol/L 1.00 – 1.20 mmol/L 0.90 – 1.00 mmol/L < 0.90 mmol/L
降低6.1 ml/hr 降低3.1 ml/hr 维持不变 增加3.1 ml/hr 推31 mg/kg后, 增加6.1 ml/hr
氯化钙溶液初始速度 约为枸橼酸钠速度的2% CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙， 离子钙<1.0 mmol/L，可考虑在CRRT前输注Ca
枸橼酸钠抗凝治疗
12
抗凝监测-血气分析
A点
(动脉血)患者 外周血游离 钙1.01.2mmol/L
B点
（静脉血） 滤器后血滤 管路游离钙 0.200.40mmol/L
血流量不足
血泵停止 时间过长
抗凝剂用 量不足
病情不允许 使用抗凝剂
枸橼酸钠抗凝治疗
4
抗凝的目的
减少膜接触反应
维持滤器功能的 完整性
维持血管通路的 有效性
不堵管—保证CRRT顺利进行
不出血—维持出凝血平衡
枸橼酸钠抗凝治疗
5
抗凝药物的选择
1 普通肝素钠抗凝 2 低分子肝素钙抗凝 3 枸橼酸钠抗凝
枸橼酸钠抗凝治疗
PV
葡
萄
糖
酸
V heater BLD
UF R
血流速速： 通常为100-200ml/min
枸橼酸钠的初始泵速为 血流速度的2.0%-2.5%
-泵速(ml/h)=（1.2-1.5) ×血流速（ml/min）
枸橼酸钠抗凝治疗
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速度的设定-补钙的速度
葡萄糖酸钙溶液初始速度 约为枸橼酸钠速度的6.1%
枸橼酸钠抗凝治疗
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并发症及其防治
并发症
、
容量负荷 高钠血症 代谢性碱
过重
中毒
低钙血 症
凝血
枸橼酸钠抗凝治疗
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并发症及其防治
容量负 常见于枸橼酸钠浓度较低时，为 荷过重 达到抗凝效果，给药量增多，增
加心脏负担。应适当增加超滤量。
高钠 血症
枸橼酸钠中含有钠离子，1mmol 枸橼酸钠含3mmol钠，可适当调 整钠浓度。
6
枸橼酸钠是临床CRRT抗凝首选
英国重症监护协会推荐
美国KDIGO指南推荐 全军血液净化专家共识推荐
首选
国内多数主流医院临床首选
枸橼酸钠抗凝剂
枸橼酸钠抗凝治疗
7
枸橼酸钠抗凝的原理
枸橼酸钠能够螯合血液中的钙离子，从而生成难以解 离的可溶性复合物枸橼酸钙，致使血液中钙离子减少， 阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而达到抗凝的作用。 这种过程是可逆的，在血液回输到体内以前补充钙离 子，故而体内钙离子浓度保持不变，凝血功能则能立 即恢复正常，无体内抗凝作用。
枸橼酸抗凝具有良好的体外局部抗凝作用，避免出血等 并发症，延长滤器寿命
监测和管理好滤器后和静脉血钙可以既保证抗凝效果又 保证治疗的安全性
枸橼酸钠抗凝治疗
19
Dr.Feng
枸橼酸钠抗凝治疗
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代谢性 碱中毒
1mmol枸橼酸钠生成3mmol碳酸氢 根，适当降低透析液中碳酸盐浓度。
枸橼酸钠抗凝治疗
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并发症及其防治
低钙 血症
发生率为5%-10%,透析前应了解患者 的血钙及酸中毒情况，透析期间应有 心电监护随时测定血钙浓度。
凝 血 严密监测体ACT及外循环凝血情况
枸橼酸钠抗凝治疗
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小结
推荐重症患者，尤其合并出血风险的患者采用枸橼酸抗 凝作为CRRT首选抗凝方式
枸橼酸钠抗凝治疗
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认识CRRT
CRRT（连续肾脏替代治疗）： 是指一组体外血液净化的技术， 是所有连续、缓慢清除水分和溶 质治疗方法的总称，是采用每天 进行24h或接近24h的一种连续 血液净化疗法，替代受损肾脏功
能。
枸橼酸钠抗凝治疗
2
CRRT中必须面临的问题
枸橼酸钠抗凝治疗
3
凝血发生的常见原因
体外钙离子水平
枸橼酸钠输注速度调整
< 0.20 mmol/L
降低5 ml/hr
0.20 – 0.40 mmol/L
维持不变
0.41 – 0.50 mmol/L
增加5 ml/hr
> 0.50 mmol/L
增加10 ml/hr
枸橼酸钠抗凝治疗
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枸橼酸钠过量的处理
减慢血流速，减少或停用枸橼酸的输入； 加快透析液流速，增加弥散； 改为无抗凝或使用前列腺素抗凝。 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷
枸橼酸钠抗凝治疗
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枸橼酸钠在体内的代谢途径
枸橼酸
Ca2+
枸橼酸钙
肝脏、肌肉、肾脏皮质
三羧酸循环
碳酸氢根
枸橼酸钠抗凝治疗
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枸橼酸抗凝方案
方法一：
在动脉端血液进入体外 循环时输入枸橼酸钠 在静脉端血液进入体 内之前补充钙离子
方法二： 将枸橼酸钠加入置换液
中，一般为前置换。
枸橼酸钠抗凝治疗
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速度的设定-枸橼酸钠的速度