枸橼酸钠抗凝剂使用参考手册
枸橼酸钠抗凝钙管理
枸橼酸钠抗凝钙管理一、抗凝剂选择在选择枸橼酸钠抗凝钙作为抗凝剂时，应考虑其理化性质、使用范围和安全性能等因素。
此外，应根据实验室的具体要求和实际情况进行选择，确保抗凝剂的适宜性和有效性。
二、浓度配制在配制枸橼酸钠抗凝钙时，应按照规定的比例和方法进行配制。
注意控制浓度，保证抗凝剂的质量和稳定性。
同时，应定期对配制好的抗凝剂进行质量检测，确保其符合标准要求。
三、操作规范在进行枸橼酸钠抗凝钙操作时，应遵循相应的操作规范。
注意正确的抗凝剂使用方法和操作流程，避免因操作不当导致样品损坏或实验结果不准确。
同时，应保持操作区域的整洁和卫生。
四、样品管理对于使用枸橼酸钠抗凝钙处理的样品，应进行合理的管理和维护。
注意样品的储存、标识和流转等环节，确保样品的完整性和可追溯性。
同时，应根据实验需求和规范要求对样品进行处理和分析。
五、废弃物处理在使用枸橼酸钠抗凝钙过程中产生的废弃物，应按照相应的规定进行处理。
注意避免对环境造成污染，同时保障实验室人员的健康和安全。
对于废弃物的处理，应遵循相关法律法规和实验室规定。
六、质量控制为确保枸橼酸钠抗凝钙管理的质量和可靠性，应建立完善的质量控制体系。
通过定期进行质量检测、过程监控和结果评估等措施，及时发现和解决潜在问题，提高管理水平和实验质量。
七、培训与教育实验室人员应接受相关的培训和教育，熟悉枸橼酸钠抗凝钙的管理和使用要求。
通过培训和教育，提高人员操作技能和安全意识，确保实验的准确性和安全性。
同时，鼓励人员持续学习和掌握新技术、新方法。
八、记录与审计为保证枸橼酸钠抗凝钙管理的可追溯性和透明度，应建立完善的记录和审计制度。
对管理过程中的重要环节和操作进行详细记录，包括抗凝剂的配制、使用、质量检测和废弃物处理等。
定期进行审计和检查，确保记录的真实性和准确性。
同时，记录和审计结果可用于分析问题和改进管理措施，提高枸橼酸钠抗凝钙管理的效果和效率。
枸橼酸钠抗凝应用细节
枸橼酸钠抗凝剂应用细节对于高危出血倾向的患者，局部枸橼酸钠抗凝法是CBP的一种有效的抗凝方式。
其应用原理同普通血液透析。
在CBP治疗中若使用及护理得当，使用局部枸橼酸钠抗凝方式既能获得满意的抗凝效果，又不会出现使用肝素抗凝出现的白细胞、血小板降低等并发症，对滤器的膜的生物相容性也有一定程度的改善。
（一）使用方法1.置换液组成与处方（1）市售血液滤过置换基础液：①含钙和镁的成品基础置换液（每袋4L）：输入速度2-2.5L/h 为宜，若治疗总时间为8-12小时，速度为3L/h。
②4%枸橼酸钠（200ml/袋）：输入速度210-240 ml /h。
调整幅度5-10 ml /h。
③根据患者的血电解质监测结果动态调整钾的输入量，一般以10%KCL6-10 ml /3L的浓度输入。
（2）无钙置换液的配置及处方调整（以4L基础液+枸橼酸钠为例）：①液体配制：将生理盐水3000 ml，灭菌注射用水820 ml，5%葡萄糖注射液150 ml，25%硫酸镁3.2 ml，10%葡萄糖酸钙28 ml 一并灌入无菌静脉高营养袋中。
配置好的置换液需在4小时内使用。
②4%枸橼酸钠：输入速度140-190 ml /h。
调整幅度：10 ml /h。
③每袋10%10%KCL6-10 ml。
若使用市售的血液净化置换基础液，应更加注意枸橼酸钠、碳酸氢钠的输入速度。
置换液输入速度以2000-3000 ml/ h不等，以前稀释输入方法为主。
对于低氧血症、肝功能受损的患者禁用枸橼酸抗凝，严重低钙血症（透析前游离钙﹤0.75mmol/L）的患者慎用枸橼酸抗凝，若使用枸橼酸应减量或加大置换量。
高钙血症不宜使用含钙血液置换基础液。
2.静脉用钙制剂的补充使用血液滤过置换基础液一般不需补充钙离子，若游离钙进行性下降，应警惕枸橼酸中毒，立即停用枸橼酸，改用其他方式抗凝。
若血液净化治疗前游离钙﹤0.95mmol/L，治疗结束前可缓推10%葡萄糖酸钙10 ml；使用无钙置换液则应在静脉回血端（双腔静脉的静脉端用三通开关连接注射泵管）持续注入葡萄糖酸钙或氯化钙溶液，一般多选用葡萄糖酸钙，以2 mmol/h的速率（10%葡萄糖酸钙24-26ml/ h）直接输入患者静脉内，以补充患者血循环中的钙离子，根据医嘱通过调节钙的泵入速度使血钙浓度达到理想范围。
枸橼酸钠抗凝剂使用参考手册
枸橼酸钠抗凝剂使用参考手册枸橼酸钠抗凝剂使用参考手册枸橼酸钠抗凝剂使用参考手册一）适用患者人群：无枸橼酸钠使用禁忌的CRRT患者二）操作流程：STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择（遵照医嘱）STEP 2：管路预冲及医疗用物准备（遵照医嘱）STEP 3：常规药品准备：①枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋）②10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2）③置换液（处方根据患者调整）置换液配方0.9%Nacl5%GS注射用水50%MgSO410%CaCl----5%NaHCO3南京军区总院3000ml170ml820ml1.6ml6.4ml----250ml置换液配方0.9%Nacl 5%GS注射用水25%MgSO415%KCl 10%CaGlu5%NaHCO3北京协和医院2000ml5ml500ml3ml5ml20ml150ml NaHCO 3调整建议如下：置换液速度(L/h) 22.535%NaHCO3速度(ml/h)25-3030-5055-65备注：初度利用者发起入手下手每小时监测一次，随时把握病人情形。
SETP7：速度与调整（1）枸橼酸钠抗凝剂输注速度调整体外离子钙<0.2mmol/L0.20–0.40 mmol/L0.41–0.50 mmol/L> 0.50 mmol/L（2）钙输注速度调整体内离子钙> 1.45 mmol/L1.21–1.45 mmol/L1.0–1.2mmol/L0.9–1.0mmol/L<0.9mmol/L三）注意事项：1）CRRT入手下手前（2hr内）测定基础离子钙浓度。
若离子钙<1.0mmol/L，斟酌在CRRT前弥补Ca2+。
2）每次调换输液部位或管路后，1–2小时内应监测离子钙浓度；CaCl2速度调整↓2ml/hr↓1ml/hr不变↑1ml/hr1mg/L推注，↑2ml/hr10%Ca-GS速度调整↓6.1ml/hr↓3.1ml/hr不变↑3.1ml/hr3.1ml/kg推注，↑6.1ml/hr枸橼酸钠抗凝剂输注速度调整↓5ml/hr不变↑5ml/hr↑10ml/hr3）血泵停止数分钟以上，须关闭枸橼酸泵(防止枸橼酸进入患者体内)及钙泵(防止过量钙进入患者体内)；4）任何原因（如诊断、调换导管、手术、凝血或调换管路等）截止CRRT，在重新入手下手时，按照截止前的速度设置枸橼酸钠抗凝剂及钙。
局部枸橼酸钠抗凝
局部枸橼酸钠抗凝
• 原理： 枸橼酸钠可通过络合钙（IV因子）来降低 离子钙浓度，阻断血液凝固。 补充足量离子钙，凝血功能即可恢复正常。 枸橼酸钠可被机体充分代谢（3Citrate1HCO3）。
枸橼酸与肝素相比有更长滤器寿命
局部枸橼酸钠抗凝方法：
• 1、透析液：无钙、无碱、低钠。 • 2、从动脉端输入4％枸橼酸钠溶液，起始剂量为170ml／h （100～200mL／h不等,<50Kg:150 ml／h,50~65Kg :170ml ／h,>65Kg:190ml／h;枸橼酸钠以17.5～25.8mmol/h的速度 输入 ），一般调节滤器后ACT在200～250s。目标：枸橼酸 根2.5~5 mmol／l。 • 3、Ca剂以 10%葡萄糖酸钙以26ml/h左右的速度(2mmol／h 左右的速率)由另一外周静脉输入体内。目标： Ca2+0.25~0.5 2mmol／l：代谢性碱中毒发生率高，透析液制作困难，钠浓度不宜控制，需密 切监测游离钙、血气等。
4％枸橼酸钠溶液170ml／h
枸橼酸抗凝操作流程
枸橼酸抗凝操作流程
CRRT局部枸橼酸钠抗凝
1.常规安装配套管路；
2.PBP液接4％枸橼酸钠液（ACD—A)，余管路常规连接;
3.常规肝素预充管路；
4.预充结束后，动、静脉端与患者相连，静脉端接三通开关，10％葡萄糖酸钙持续静脉端泵入;
5.初始参数设置：
设置CRRT常规参数；
ACD—A：初始泵速为血液流速（BRF）的2。
0-2.5%，
即泵速（ml/min）=（1.2-1.5）×BRF （ml/min）,
如BRF=120ml/min ACD-A泵速=144-180ml/hr;
钙泵:初始泵速为ACD—A泵速的6。
1%，约8.8—11.0ml/hr;
6.抗凝监测:（同时取滤器后及外周动脉血气）
静脉标本：滤器后血管路：游离钙0。
2-0.4mmol/L
1
枸橼酸抗凝操作流程
2 动脉标本:外周动脉(或外周静脉）：游离钙1。
0—1.2mmol/L 监测间隔时间：
第一天：Q2h共4次,后Q4h共4次
第二天:Q6-8h。
7.外周血(外周动脉或动脉):HCO3- 22-27mmol/L，
若HCO3-增加＞10mmol/L，降低ACD-A泵速25%，2—4小时后复查，若仍不正常,再次降低ACD-A泵速25%；
8.外周血（外周动脉或动脉）:Na+ 135-145mmol/L，
若Na+＞155mmmol/L 或升高＞10mmmol/L，
降低ACD-A泵速25％，2—4小时后复查,
若仍不正常,则下调配液中Na+含量，或静脉输注5％葡萄糖.。
CRRT枸橼酸抗凝方案
CRRT枸橼酸抗凝方案（草稿）为规范化我科CRRT体外无肝素抗凝（枸橼酸抗凝）治疗，制订本方案如下：一：原理通过CRRT管路的动脉端输入枸橼酸钠，与滤器血液中的游离钙离子结合成难以离解的可溶性复合物枸橼酸钙，使体外血液中有活性的钙离子明显减少，达到充分的体外抗凝作用。
管路的静脉端补充钙以免发生低钙血症。
二：适应症和禁忌症2012年KDIGO指南：如果没有枸橼酸禁忌，无出血高危或凝血功能障碍(2B)及有出血高危患者(2C)，CRRT期间均建议使用局部枸橼酸抗凝。
适应症：•活动性出血•近期术后，外伤•颅内出血•出血倾向•有肝素抗凝禁忌(HIT)•高钙血症禁忌症：•严重肝功能衰竭•枸橼酸过敏或代谢异常三：药品及设备准备1、4%枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋）四川南格尔2、10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2）3、置换液（无钙配方）4、透析液（低钠、无碱基、无钙配方）5、金宝PrismaFLEX及配套管路四：操作流程STEP 1：治疗模式及参数选择（遵照医嘱）STEP 2：管路预冲及医疗用物准备（遵照医嘱）STEP 3：管路连接（1）将枸橼酸钠抗凝剂经输液泵链接在血滤管路的动脉端，即血泵前，越接近患者越好。
（2）将10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙经微量注射器泵连接至血滤管路静脉端，即静脉壶后。
SETP4：速度与剂量设定1） 常规情况下选择前稀释方式，置换液流速2000~3000ml/hr 2） 设定血流速度为：建议100～200ml/min(建议开始治疗时血流量可设置为80-100ml/min ，如患者生命体征稳定，可逐步增加血流量到200ml/min 。
）3） 设定枸橼酸钠抗凝剂的初始剂量速度为：CRRT 血流速度的2%～2.5%（1.2-1.5倍）4） 设定补钙的剂量速度：初始用量，不能作为恒定量用• 10%Ca-GS ，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的6.1% • 10%CaCl 2，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的2%葡萄糖 酸钙SETP5：监测离子钙浓度体外：静脉标本（滤器后补钙前）离子钙维持在0.2～0.4mmol/L体内：动脉标本（外周血或动脉血）的离子钙维持在1.0～1.2 mmol/L 监测频度：第一天：开始每2hr监测一次离子钙；随后每4hr监测一次第二天及以后：每 6–8hr监测一次。
枸橼酸钠抗凝剂临床应用(简)-2022年学习资料
肝素抗凝时的滤器中空纤维-16-30-6839mm-10KU-1a-1b-1c-枸橼酸钠抗疑剂-Sodiu Citrate Anticoagulant
低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维-40a-2-39角前-2a-2b-2c-2d-枸橼酸钠抗凝剂-Sodium Citrate Anticoagulant
CBP中必须面临抗凝问题-常规CRRT中止的原因分析-3%-11%-■-管路凝血-■转运至放射科/手术室血管通路问题-■改为IHD-6%-■管路断裂/渗漏-53%-■管路打折-■滤器压力高-18%-■其他原因橼酸钠抗凝剂-Sodium Citrate Anticoagulant
肝素是临床CRRT最常用的抗凝药物-优点-缺点-价格低廉-HIT-代谢较快-出血发生率高-可被鱼精蛋白中和 受ATII水平干扰-◆ICU患者常见的低ATI水平限制了肝素的抗凝效果-◆局部肝素化抗凝并不推荐，大量鱼精 白输注导致血小-板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。-枸橼酸钠抗凝剂-Sodium Citrate An icoagulant
低分子肝素钠临床CRRT使用日趋减少-优点-缺点-半衰期长-HⅡT发生率低-潜在出血风险-拮抗剂不易中和CRRT结束后滞后的抗凝效果可长达4H。-枸橼酸钠抗凝剂-Sodium Citrate Anticoagu ant
无肝素抗凝是临床CRRT无奈的选择-优点-缺点-出血风险低-血液丢失多-超滤未达标-还有别的优势吗？-护土 作强度大-治疗时间无法保证-◆凝血几乎是必然要发生的事情！-枸橼酸钠抗疑剂-Sodium Citrate nticoagulant
CRRT高危出血患者抗凝首选药物-CRRT的局部枸橼酸抗凝-枸橼酸钠抗凝剂-Sodium Citrate nticoagulant
CRRT枸橼酸抗凝方案-(草案)
CRRT枸橼酸抗凝方案-(草案)CRRT枸橼酸抗凝方案（草稿）为规范化我科CRRT体外无肝素抗凝（枸橼酸抗凝）治疗，制订本方案如下：一：原理通过CRRT管路的动脉端输入枸橼酸钠，与滤器血液中的游离钙离子结合成难以离解的可溶性复合物枸橼酸钙，使体外血液中有活性的钙离子明显减少，达到充分的体外抗凝作用。
管路的静脉端补充钙以免发生低钙血症。
二：适应症和禁忌症2021年KDIGO指南：如果没有枸橼酸禁忌，无出血高危或凝血功能障碍(2B)及有出血高危患者(2C)，CRRT期间均建议使用局部枸橼酸抗凝。
适应症：? 活动性出血 ? 近期术后，外伤 ? 颅内出血 ? 出血倾向? 有肝素抗凝禁忌(HIT) ? 高钙血症三：药品及设备准备1、4%枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋）四川南格尔2、10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2）禁忌症：? 严重肝功能衰竭 ? 枸橼酸过敏或代谢异常3、置换液（无钙配方）4、透析液（低钠、无碱基、无钙配方）0.9%NS 5%GS 灭菌注射用水 25%MgSO4 10%KCl 5%NaHCO3 置换液 3000ml 250ml500ml 3ml 3-12ml 187.5ml 透析液 3000ml 250ml 500ml 3ml 3-12ml 187.5ml 备注根据患者血钾调整需要减量调整或从外周单独输注 5、金宝PrismaFLEX及配套管路四：操作流程STEP 1：治疗模式及参数选择（遵照医嘱） STEP 2：管路预冲及医疗用物准备（遵照医嘱） STEP 3：管路连接（1）将枸橼酸钠抗凝剂经输液泵链接在血滤管路的动脉端，即血泵前，越接近患者越好。
（2）将10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙经微量注射器泵连接至血滤管路静脉端，即静脉壶后。
葡萄糖酸钙P V SAV D APA 枸橼酸钠抗凝剂BLheater D UF R SETP4：速度与剂量设定1）常规情况下选择前稀释方式，置换液流速2000~3000ml/hr 2）设定血流速度为：建议100～200ml/min(建议开始治疗时血流量可设置为80-100ml/min，如患者生命体征稳定，可逐步增加血流量到200ml/min。
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枸橼酸钠抗凝剂使用参考手册
一）适用患者人群：无枸橼酸钠使用禁忌的CRRT患者
二）操作流程：
STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择（遵照医嘱）STEP 2：管路预冲及医疗用物准备（遵照医嘱）
STEP 3：常规药品准备：
①枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋）
②10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2）
③置换液（处方根据患者调整）
NaHCO3调整建议如下：
STEP 4：管路连接
（1） 将枸橼酸钠抗凝剂经输液泵连接在血滤管路的动脉端，
即血泵前，越接近患者越好。
（2） 将10%葡萄糖酸钙经微量注射器泵连接至血滤管路静脉端，
即静脉壶后。
SETP5：速度与剂量设定
1） 常规情况下置换液流速2000~3000ml/hr 2） 设定血流速度为：建议100～200ml/min
(建议开始治疗时血流量可设置为80-100ml/min ，如患者生命体征稳定，可逐步增加血流量到150-200ml/min 。
）
3） 设定枸橼酸钠抗凝剂的初始剂量速度为：CRRT 血流速度的2%～2.5%（1.2-1.5倍） 4） 设定补钙的剂量速度
• 10%Ca-GS ，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的6.1% • 10%CaCl 2，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的2%
葡萄糖 酸钙
例如：
SETP6：监测离子钙浓度
1）体外：静脉标本（滤器后补钙前）离子钙维持在0.2～0.4mmol/L 2）体内：动脉标本（外周血或动脉血）离子钙维持在1.0～1.2 mmol/L •保持“体外低体内正常”的钙离子浓度
监测频度：
第一天：开始每2hr监测一次离子钙，共4次；随后每4hr监测一次，共4次；
第二天及以后：每6–8hr监测一次。
备注：初次使用者建议开始每小时监测一次，随时掌握病人情况。
SETP7：速度与调整
（1）枸橼酸钠抗凝剂输注速度调整
（2）钙输注速度调整
三）注意事项：
1）CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙浓度。
若离子钙<1.0 mmol/L，考虑在CRRT前补充Ca2+。
2）每次更换输液部位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度；3）血泵停止数分钟以上，须关闭枸橼酸泵(防止枸橼酸进入患者体内)及钙泵(防止过量钙进入患者体内)；
4）任何原因（如诊断、更换导管、手术、凝血或更换管路等）停止CRRT，在重新开始时，按照停止前的速度设置枸橼酸钠抗凝剂及钙。
5）适当降低血流量，以降低枸橼酸蓄积和护理负荷
四）枸橼酸钠抗凝剂使用中可能出现的问题及处理方法
（注：几乎所有枸橼酸钠抗凝过程不良反应的发生都是由于操作不当所引起的，因此通过及时纠正和合理操作可以避免和处理的。
）1）代谢性碱中毒：
◆主要原因：
•置换液中5%碳酸氢钠输入过量
•枸橼酸螯合物进入体内转化为HCO3-
(每10ml4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml5%碳酸氢钠)
◆处理方法
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•调整置换液配方（减少5%碳酸氢钠输注量）以降低代谢性碱中毒和高钠血症的发生
•保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2 ~4小时后测定HCO3—若测定结果仍不正常，再次降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%
•增加酸负荷：生理盐水(pH 5.4)
2）高钠血症：
◆处理方法
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2 – 4小时后测定血Na+若测定结果仍不正常，可输5%GS
3）低钙血症
•没有补充足够Ca2+
4）高钙血症
•罕见，见于严重肝衰者
5）枸橼酸蓄积（Citrate Lock）
•总钙增加, 而游离钙不变或降低(总钙/游离钙>2.5)
◆枸橼酸蓄积主要原因
•枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
◆治疗方法
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•适当降低血流量，以降低枸橼酸蓄积和护理负荷
•降低枸橼酸钠抗凝剂速度或停止枸橼酸抗凝剂10 – 30分钟，然后按照之前70%的速度开始
•注意是否忽略大量输血时血浆中的枸橼酸负荷
◆相对禁忌：枸橼酸钠抗凝剂过敏的患者、合并严重肝功能障碍、
低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）和/或组织灌注不足、代谢性碱中毒的挤压综合症伤员应谨慎选择枸橼酸局部抗凝。