冠心病病人的麻醉管理
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识[2018年版我国麻醉学指南和专家共识]
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冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识（2017）随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。
据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。
冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。
认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。
本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。
一、术前评估（一）心血管事件风险评估1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。
该风险与外科手术类型（表1）和患者体能状态(图1)有关。
在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(图2,表2)，其基本原理概述在本共识中。
该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。
这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。
表1.美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC / AHA)指南摘要：非心脏手术的心脏风险分级惠凤燈[主龄心血管不良事井(Major Adverse C ardio\ ascular Even(s f MACE〉通常大于5%].'主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)(主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。
*术前一般不需要进一步的心脏检测。
门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
冠心病人术前评估和麻醉处理
心梗后外科手术相对禁忌证：心脏储备功能降低
1. 体能储备受损 2. 运动心电图显示ST段压低≥ 2 mm 3. 运动试验达最大运动量时血压降低 4. DTS检查存在可逆性充盈缺损
20世纪90年代初确定MI后外科手术的时机
1. 普通择期外科手术延迟至MI后6个月进行 2. 急诊手术危及生命，必须进行。术中应全面监
2. 评估心脏病变的严重性，判断心脏病情是否稳定（依据 体能状况和近期心血管治疗情况）
3. 确定伴随的疾病。如：糖尿病、周围血管病变、呼吸系 统病变和肾功能不全等
病史、体检和ECG对确定或排除CAD的效能有限
1. 75%缺血意外和20 ~ 30%心梗为“Silent” 2. 所有心梗中30 ~ 90%无前驱症状 3. 有报告广泛心梗病人可有半数为“Silent” 4. 25 ~ 50% CAD病人的12导联心电图可正常 5. 另有20 ~ 50%病人因LBBB、W-P-W或LVH而ECG无法
常规心电图检查（12导联）
多数冠心病病人会出现心电图改变 但至少有15%的病人没有任何心电图表现 常见的心电图表现
心律紊乱：各种早搏、传导异常和房颤等 ST-T改变 左心室肥大
常规心电图检查的价值
价值
作为术前进一步心脏检查的依据 术前心电图改变可以指导术前治疗 作为术中和术后心电图改变的对照和比较，有利于及
运动心电图检查
通过运动激发心肌缺血 阳性者有缺血性心电图改变或出现心肌缺血，为
左心功能减退的症状 运动中血压下降常预示全心缺血，心功能减退 在较低的心脏负荷就出现阳性症状者常预示有心
脏并发症的高度危险
运动心电图的价值
敏感性为 81% 特异性为 67% 阳性可诊断为冠心病，但阴性不能完全排除冠心
冠心病人非心脏手术的麻醉处理
目前尚无前瞻性随机对照研究证明应激超声心动图能够改 变原有的治疗方案
Î 利弊权衡结果是否利大于弊
不佳。阳性结果者一般都会继续做冠状动脉造影，既增加 花费，还不必要的拖延手术时间
J Am Coll Cardiol 2007;50;159–241.
多巴酚丁胺应激超声心动图的价值
Beta 受体阻滞剂 他汀类药物 Alpha-2 激动剂 钙拮抗剂 抗高血压
围手术期心血管并发症风险因素
高危或中危的外科手术 缺血性心脏病病史 代偿性心衰或既往有心衰病史 脑血管疾病病史 糖尿病 肾功能不全（根据Revised Cardiac Risk Index定义为术前血肌酐 > 2
Î 利弊权衡结果是否利大于弊
不佳。阳性结果者一般都会继续做冠状动脉造影，既增加 花费，还不必要的拖延手术时间
J Am Coll Cardiol 2007;50;159–241.
Bayes’ Theorem（贝叶斯定理）
Positive likelihood ratio > 10, Negative likelihood ratio < 0.2
mg/dL）
Class 1, Benefit >>> Risk; Calss 2A, Benefit >> Risk
Class 2B, Benefit ≥ Risk; Class 3, Risk > Benefit
1. 利用连续和动态心电图记录发现静止缺血、心 律紊乱和心率变化
2. Raby 等人研究
Î 176名血管外科病人进行动态心电图检查，32例出 现静止缺血，其中12例 (12/32) 术后出现心脏并发 症
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术前曾用过β－阻滞剂和钙通道阻滞剂的CHD患 者，麻醉手术前应继续服药，最好改用短效、速 效制剂
抗高血压药物用至术晨 洋地黄类：主要用来控制心衰或快速型房颤，应
了解用药时间、剂量及治疗反应
冠心病病人的麻醉管理 PPT抗凝药：CHD患者常用阿司匹林等抑制血小板凝
术中检测血气正常，血糖21.9mmol/L，血钾3.9mmol/L， 给予胰岛素8u/h泵注，0.3%KCL滴注
冠心病病人的麻醉管理 PPT课件
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病例介绍-术后处理
手术历时1小时，手术室中输液600mL，尿量 150mL，术毕带管，带所有输注药物持续输注并 监测下送入ICU，途中生命体征平稳。
患者，男，76岁，B058139,以咳嗽、咳痰、呼吸困难入 院，经内科抗感染、抗心衰治疗10天肺部症状明显好转时 并发斜疝嵌顿
术前诊断
1，冠心病：缺血性心脏病，心功能Ⅳ级； 2，肺部感染； 3，高血压病（3级，极高危）； 4，Ⅱ型糖尿病； 5，左侧腹股沟嵌顿疝”。 拟急诊行“左侧腹股沟嵌顿疝探查修补术”
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病例介绍-麻醉处理
插管后急行中心静脉穿刺置管，期间发生2次心率突降， 经给予麻黄碱处理后好转，中心通路开放后即给予多巴胺 5ug/kg/min，硝酸甘油0.2ug/kg/min持续泵注，异氟醚 0.2-0.5%吸入维持麻醉，手术过程中HR70-80次/分， BP150-160/80-90mmHg，SPO2100%，ETCO23235mmHg, CVP13cmH2O,
ICU继续以多巴胺、硝酸甘油维持心功能及循环 平稳并呼吸机支持治疗
术后第二天拔除气管导管，当日转回病房，恢复 良好
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冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理得专家共识(2017)马骏王伟鹏(执笔人) 王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美(负责人)徐美英缪长虹随着外科手术技术得发展,临床上冠心病患者非心脏手术得适应证愈来愈广,手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多,而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者得麻醉风险更高,使围术期心血管事件得风险增加,如心肌梗死、心力衰竭与死亡。
据《中国心血管病报告2016》报道,我国心血管病患者发病率与死亡率仍处于上升阶段,其中冠心病患者约有1100万人。
冠心病患者需要行非心脏手术得也在逐年增加,近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛得患者如果需要行紧急或急诊手术,风险则更高。
认识并理解围术期心血管风险因素,在麻醉前进行全面评估,对降低患者施行非心脏手术得并发症得发生与病死率具有重要意义。
本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术得缺血性心脏病患者得麻醉前评估、麻醉治疗与术后即刻管理。
一、术前评估(一)心血管事件风险评估1。
总则所有接受择期非心脏手术得缺血性心脏病患者,应进行围术期心血管事件风险评估。
该风险与外科手术类型(表1)与患者体能状态(图１)有关。
在现有证据与专家意见基础上,参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(图2,表2),其基本原理概述在本共识中。
该流程从临床医师得角度关心患者,提供知情同意,并帮助指导围术期管理,以尽量降低风险。
这种相互合作得“围术期团队”就是围术期评估得基石,它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者得密切沟通。
表1。
美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC / ＡHA)指南摘要:非心脏手术得心脏风险分级主要心血管不良事件(major aｄverｓe cardiovasｃular eｖentｓ,MACＥ)(主要包括三个终点事件:心血管死亡、心肌梗死与卒中。
*术前一般不需要进一步得心脏检测。
门诊手术就是指在手术当天入院并在同一天返回家得手术、图1 欧洲心脏病学会(ESC)与欧洲麻醉学会(ESA)指南摘要:患者体能状态(funcｔｉｏnａl caｐacｉtｙ,FC)评估ESC/ＥSＡ新指南明确提出评估患者ＦＣ就是围术期心血管事件风险评估得重要一步,常借助代谢当量(metａboｌiｃeqｕivalent,MＥTs)进行ＦＣ得评估、图２冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(颜色对应于表２中得推荐等级)步骤1:对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术得患者,首先评估手术得紧急性。
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识（2017）马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。
据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。
冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。
认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。
本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。
一、术前评估（一）心血管事件风险评估1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。
该风险与外科手术类型（表1)和患者体能状态（图1）有关。
在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本原理概述在本共识中。
该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。
这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。
表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要：非心脏手术的心脏风险分级主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。
*术前一般不需要进一步的心脏检测。
门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
图1 欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）指南摘要：患者体能状态（functional capacity，FC）评估ESC/ESA新指南明确提出评估患者FC是围术期心血管事件风险评估的重要一步，常借助代谢当量（metabolic equivalent，METs）进行FC的评估。
如何实施合并高血压、冠心病老年手术患者的麻醉与管理
如何实施合并高血压、冠心病老年手术患者的麻醉与管理【术语与解答】①我国老年手术患者以合并高血压、冠心病居多，即使通常应用相关药物控制血压在正常范围或改善心肌缺血，但任何有害性刺激仍能致使血流动力学急剧波动和心肌缺血，尤其麻醉与手术期间，甚至可导致严重心、脑血管并发症;②合并高血压、冠心病老年人其心脏功能均存在不同程度的下降，若潜在伴有左心功能不全，麻醉术中极易因血流动力学急剧改变而引起心肌严重缺血、急性左心衰竭、肺水肿、脑血管意外等严重并发症。
因此，老年高血压、冠心病患者择期手术其术前血压应控制在适宜范围，抗高血压药物服用可持续手术当日，以便使围麻醉期血流动力学较为平稳，必要时选用扩血管药物调控血压和改善冠状动脉缺血。
【麻醉与实践】合并高血压、冠心病老年患者麻醉术中极易发生血流动力学剧烈波动，如血压迅速下降或血压急剧升高颇为常见，两者均会引起更为严重的并发症产生。
1. 麻醉风险评估随着近年来新型降压药物的问世，从根本上改变了以往高血压、冠心病的治疗状况，可使大多数患者(包括老年患者)的血压得到应有控制和心肌缺血的改善。
①患有轻度高血压、冠心病老年患者其麻醉危险性与非高血压老年患者基本相仿，术前经相关药物治疗，血压均能控制在正常范围，即使急症手术，也无需特殊准备;②中度高血压、冠心病老年患者其心血管功能均有不同程度的损害，故存在一定的麻醉风险，除紧急手术者，择期手术患者术前一般应将舒张压控制在≤100mmHg为宜，且给予心肌改善治疗;③重度高血压、冠心病由于损伤的各器官功能已基本处于失代偿，因此麻醉风险倍增，其危险程度则与重要脏器受损程度直接相关，术中或术后有可能发生心、脑、肾等并发症或不良后果，除非急救手术，通常必须进行充分的术前准备，以减少其危险性。
2. 手术前准备①未经治疗或控制不理想的高血压患者，术前准备的重点在于稳定患者的情绪和继续控制血压，即根据患者的不同血压与心肌缺血情况，单独或联合选用β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂等抗高血压药物，一般均能达到满意疗效。
最新冠心病病人的麻醉
冠心病病人的麻醉冠心病病人的麻醉随着社会老龄化，冠心病发病率明显增加。
据统计约2/3的65岁以上老年人可伴发冠心病，1990年据Mangano统计1000病人中冠心病发病率为80.2%。
因此，冠心病人施行非心脏手术在老年心脏病人中占多数。
其他心脏病施行非心脏手术相对较少。
一、麻醉和术前病情估计（一）心功能估计根据纽约心脏病协会（NYHA）四级分类法，心脏病人心功能可分为四级：Ⅰ级为无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等；II级为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适；Ⅲ级为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适；Ⅳ级为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合症，任何体力活动将会增加不适感。
若心功能为Ⅰ－II级病人进行一般麻醉与的手术安全性应有保障，Ⅳ级则属高危病人，麻醉和手术的危险性很大，Ⅲ级病人必须经术前准备与积极治疗使心功能获得改善。
由于心功能分级的量化程度不够，许多有关因素无法概括，因此还应采用多因素分析进行全面估价。
（二）心脏危险指数Goldman 等把病人术前各项相关危险因素与手术期间发生心脏合并症及结局相互联系起来，依据各项因素对结局影响程度分别用计分表示，从而提供了术前评估围手术期病人的危险性、心脏并发症和死亡率。
表1为Goldman 等提出的多因素心脏危险指数（Cardiac Risk Index CRI）共计9项，累计53分。
由于此分类法简单方便目前仍有临床参考价值。
其后，Zeldin等作了前瞻性研究，证实多心脏危险指数的实用价值，且阐明了心功能与心脏危险因素记分对围手术期心脏并发症与死亡之间的相关，两者联合评估可有更大的预示价值。
从表2中可看出累计分数>13－35分，相当临床心功能Ⅲ级，术前若进行充分准备，心功能改善成Ⅱ级或早Ⅲ级，麻醉和手术安全性就可提高。
若累计值超过26分，心功能Ⅳ级，麻醉和手术必然存在较大危险，围手术期死亡的病人中半数以上发生于此组。
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诱导力求平顺（看，慢），避免屏气、呛咳 掌握好气管插管时机（表麻），预防心血管反应（血管活 性药），否则可发生血压、心率剧烈波动，急性肺水肿， 心律失常，甚至心搏骤停
全身麻醉-麻醉管理
保证心肌氧供需平衡
■
心肌氧需的决定因素：左室壁张力（前负荷、后 负荷、室壁厚度）心肌收缩力、心率
■
心肌氧供的决定因素：心输出量、动脉氧含量、 心率、主动脉舒张压、左室舒张末压力、冠脉开 放情况和冠脉张力
防治耗氧增加因素如高热，寒战，应激状态，疼痛，恐惧 焦虑等
进行连续心电图；血压；心律；SPO2监测，加强临床体 征观察
术后处理
避免肌松药的残余作用，避免低体温后寒战 带来的氧耗增加 麻醉恢复期保持正常体温和无痛状态，以减 少血流动力学变化 予以相应的抗心律失常药治疗，同时必须维护 血流动力学稳定 注意心肌缺血的预防和监测（术后3天）
小结
麻醉前了解病史，正确评估心功能，
术前药物干预，使患者心功能处于最佳状态，减
少麻醉手术风险
及时、正确的围麻醉期处理，是降低CAD患者非
心脏手术围术期意外发生率的重要前提
椎管内麻醉
优点：患者清醒，可早期发现心绞痛；无 麻醉诱导及苏醒过程；术后镇痛完善；减 少术后血栓形成；
注意：减轻患者紧张、焦虑；控制麻醉平 面，避免循环剧烈波动及高平面呼吸抑制
全身麻醉
全身麻醉-麻醉诱导
选用对心肌无明显抑制的药物（镇静药物剂量较小，较大
剂量芬太尼，无组胺释放的肌松药，依托咪酯）
病例介绍-麻醉处理
患者入室HR80次/分，BP178/95mmHg，SPO288% 麻醉前准备：面罩吸氧；局麻下行有创动脉穿刺置管；配 置好麻黄碱、多巴胺、硝酸甘油及去氧肾上腺素等血管活 性药物后开始麻醉诱导 麻醉诱导：咪达唑仑1mg，芬太尼0.2mg，顺苯磺阿曲库 铵10mg缓慢注射，过程中心率由78次/分迅速降至40次/ 分，血压由156/88mmHg降至130/75mmHg，速给予麻 黄素5mg静注，心率升至75次/分，血压170/90mmHg， 循环稳定后给予丙泊酚10mg、硝酸甘油50ug行气管插管， 插管中及后循环尚平稳
■
全身麻醉-麻醉管理
加强监测
■
内环境检测: 维持水电解质及酸碱平衡
■
CVP及尿量: 正确调控输液速度及液量
■
体温监测: 低温可致儿茶酚胺水平增加，导 致心动过速、高血压、外周血管收缩和氧供 需失衡；高热寒战使氧耗增加
全身麻醉-麻醉管理
全麻与硬膜外阻滞联合应用
优点：应激反应轻，血压心率平稳，术后苏醒快， 苏醒期镇痛完善，苏醒过程平稳，术后镇痛效果
病例介绍-麻醉处理
插管后急行中心静脉穿刺置管，期间发生2次心率突降， 经给予麻黄碱处理后好转，中心通路开放后即给予多巴胺 5ug/kg/min，硝酸甘油0.2ug/kg/min持续泵注，异氟醚 0.2-0.5%吸入维持麻醉，手术过程中HR70-80次/分，
BP150-160/80-90mmHg，SPO2100%，ETCO23235mmHg, CVP13cmH2O,
术前评估
病史
心肌梗死史：手术时间距急性心梗发作时间 心绞痛史：发作类型（稳定型、不稳定型心绞 痛）；治疗情况、疗效
术前心功能：运动耐力，洋地黄类用药情况 合并其他疾患
体能评估
常规心电图
动态心电图
超声心动图
心脏的结构与功能 冠脉血管堵塞后出现的节段性心室壁运动异常 （swma）
冠心病病人的麻醉
概述
冠心病（Coronary heart disease ，CHD）：指冠状动
脉阻塞或痉挛所致的心肌缺血性疾病。心肌缺血导致心肌
储备力降低，一旦心脏负荷加重，心肌耗氧量增加超过狭 窄病变的冠脉储备能力，就会产生心绞痛，严重者发生心 肌梗塞
发达国家是第一位的死亡原因，我国其发病率及死亡率呈 持续上升趋势、且有年，必要时给予β阻滞剂或钙通道阻滞剂
术中监测
无创：ECG(5导） 血压
体温 呼末二氧化碳
血氧饱和度
有创：有创动脉压 中心静脉压 血气 尿量 肺动脉压
麻醉选择
局部麻醉或神经阻滞
阻滞完善，病人精神勿过分紧张 局麻药浓度、剂量不应过大，注意局麻药 的毒副作用，禁加肾上腺素，否则血流动 力学急剧波动，心律失常难以避免，术中， 术后心肌缺血加重亦属必然
■
全身麻醉-麻醉管理
■
治疗心律失常：1， 快速房颤。2，室性心律失常。3，心 脏传导阻滞，除药物治疗外，紧急情况下可安装起搏器和 电复律 支持心脏功能 1，调整前负荷：根据CVP或PCWP补充血 容量或利尿药。2，降低后负荷：合理和正确应用扩血管 药，如硝普钠等。减轻心脏负荷，增加心排血量。3，增 强心肌收缩：应用多巴胺和米力农，后者对β受体下调及 舒张型心力衰竭更有效。4，改善心肌缺血和心肌顺应性， 应用硝酸甘油和异舒吉，二磷酸果糖(FDP)等扩张冠状动 脉和改善心肌营养的药物
病例介绍-术前评估
病史：患者有高血压病史15年，自服降压药物治 疗，自述血压控制较平稳；15年前曾因急性心梗 住院治疗；14年前行右斜疝修补术；有糖尿病使 3年，口服降糖药物控制血糖；近期心绞痛反复发 作； 术前检查 ECG:心肌缺血，陈旧性心梗 超声心动图：冠心病，缺血性心肌病改变；二尖 瓣、三尖瓣反流；左室收缩、舒张功能减低。 （EF19.8%，FS9.33%，左室舒末容量298.3ml， 左室缩末容量239.24ml，左室收缩期向心运动明 显减弱，左室壁运动欠协调，收缩期运动幅度明 显减低
全身麻醉-麻醉管理
保证心肌氧供需平衡
■
降低心率：β受体阻滞剂或麻醉性镇痛药 降低室壁张力：硝酸脂类、钙通道阻滞剂降低负荷
■
■
降低心肌收缩力：陈旧性心梗、室壁运动异常者不宜
增加冠脉血流：硝酸甘油、钙通道阻滞剂扩张冠脉，
■
防止冠脉痉挛
■
增加氧含量：保证血红蛋白含量，增加吸入氧含量
全身麻醉-麻醉管理
维持血流动力学稳定 ■ 防治低血压 1，减少麻醉对循环的影响，正确选用全麻药， 包括剂量、方法和静注速度。2，及时补充血容量。3，及时 并正确使用增强心肌收缩药和升压药。心率快者静注去氧肾 上腺素0．1～0．5mg，心率慢者静注麻黄素5～15mg，必要 时 加用阿托品0．2～0．3mg。4，必要时静脉连续输注多巴 胺或肾上腺素。 控制高血压 1，适度的麻醉深度，特别是气管插管、拔管 及较强的手术刺激时，控制强烈的交感应激反应。2，保持 呼吸道通畅，避免缺氧和二氧化碳潴留。3，应用利尿药。4， 正确选用降压药和扩血管药。
术中检测血气正常，血糖21.9mmol/L，血钾3.9mmol/L，
给予胰岛素8u/h泵注，0.3%KCL滴注
病例介绍-术后处理
手术历时1小时，手术室中输液600mL，尿量 150mL，术毕带管，带所有输注药物持续输注并
监测下送入ICU，途中生命体征平稳。
ICU继续以多巴胺、硝酸甘油维持心功能及循环 平稳并呼吸机支持治疗 术后第二天拔除气管导管，当日转回病房，恢复 良好
满意
注意：掌握硬膜外用药浓度及剂量；避免诱导期 低血压；抗凝病人掌握硬膜外穿刺适应症
预防围术期心肌缺血和心梗
预防围术期心肌缺血和心梗
防治各种原因导致的低血压，低血容量，并予以及时纠正 防治心动过速，高血压
防治脱水，低血钾症及酸碱平衡紊乱
注意保持呼吸道通畅，加强氧治疗，预防肺不张，肺部感 染等肺部并发症
心室的舒张和收缩顺应性变化，测定射血分数 （ef值）
诊断左室附壁血栓
放射性核素成影术
心肌血流储备功能 心肌缺血的部位及范围 鉴别心肌细胞是处于缺血还是坏死
冠脉检查
冠脉CT：无创，对CHD的诊断具有一定的价值
冠脉造影：可提供最直接可信的CHD病变严重程
度评估，是冠心病诊断的金标准（左主干病变，前
降支和回旋支的近心端重度堵塞加右冠状动脉近端
完全堵塞者麻醉危险性极大，对麻醉诱导、气管内
插管期间心动过速和低血压极敏感，一旦缺血发作，
易致猝死且复苏困难）
外科手术评估
高危手术（﹥5%）：急诊大手术，主动脉 及大血管手术，长时间手术，大量失血失 液手术
中危手术（﹤5%）：头颈部手术，腹腔和 胸腔手术，大关节手术，前列腺手术 低危手术（﹤1%）：体表手术，眼科手术 腔内镜检查等短小手术
术前准备
调整心血管用药
抗凝药：CHD患者常用阿司匹林等抑制血小板凝 集，故应于术前两周停药 利尿药：用药期间除注意维护血钾平衡外，亦应
注意血容量不足，术前两天最好停药
胰岛素：CHD合并糖尿病者，术中宜维持血糖水
平稍高于正常
术前用药
理想的麻醉前用药：患者入室是呈嗜睡状 态，无焦虑、紧张，血压、心率不高于术 前静息水平，无呼吸抑制
病例介绍
患者，男，76岁，B058139,以咳嗽、咳痰、呼吸困难入 院，经内科抗感染、抗心衰治疗10天肺部症状明显好转时 并发斜疝嵌顿 术前诊断 1，冠心病：缺血性心脏病，心功能Ⅳ级； 2，肺部感染； 3，高血压病（3级，极高危）； 4，Ⅱ型糖尿病； 5，左侧腹股沟嵌顿疝”。 拟急诊行“左侧腹股沟嵌顿疝探查修补术”
增加冠心病人非心脏手术危险性的内科疾病
高血压 糖尿病 瓣膜病 慢阻肺 肾功能不全 血液疾病
心血管评估
术前准备
调整心血管用药
术前曾用过β－阻滞剂和钙通道阻滞剂的CHD患 者，麻醉手术前应继续服药，最好改用短效、速 效制剂