冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识[2018年版我国麻醉学指南和专家共识]
![冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识[2018年版我国麻醉学指南和专家共识]](https://img.taocdn.com/s3/m/5af4d75b0c22590103029d88.png)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识（2017）随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。
据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。
冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。
认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。
本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。
一、术前评估（一）心血管事件风险评估1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。
该风险与外科手术类型（表1）和患者体能状态(图1)有关。
在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(图2,表2)，其基本原理概述在本共识中。
该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。
这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。
表1.美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC / AHA)指南摘要：非心脏手术的心脏风险分级惠凤燈[主龄心血管不良事井(Major Adverse C ardio\ ascular Even(s f MACE〉通常大于5%].'主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)(主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。
*术前一般不需要进一步的心脏检测。
门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理得专家共识(2017)马骏王伟鹏(执笔人) 王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美(负责人)徐美英缪长虹随着外科手术技术得发展,临床上冠心病患者非心脏手术得适应证愈来愈广,手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多,而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者得麻醉风险更高,使围术期心血管事件得风险增加,如心肌梗死、心力衰竭与死亡。
据《中国心血管病报告2016》报道,我国心血管病患者发病率与死亡率仍处于上升阶段,其中冠心病患者约有1100万人。
冠心病患者需要行非心脏手术得也在逐年增加,近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛得患者如果需要行紧急或急诊手术,风险则更高。
认识并理解围术期心血管风险因素,在麻醉前进行全面评估,对降低患者施行非心脏手术得并发症得发生与病死率具有重要意义。
本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术得缺血性心脏病患者得麻醉前评估、麻醉治疗与术后即刻管理。
一、术前评估(一)心血管事件风险评估1。
总则所有接受择期非心脏手术得缺血性心脏病患者,应进行围术期心血管事件风险评估。
该风险与外科手术类型(表1)与患者体能状态(图１)有关。
在现有证据与专家意见基础上,参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(图2,表2),其基本原理概述在本共识中。
该流程从临床医师得角度关心患者,提供知情同意,并帮助指导围术期管理,以尽量降低风险。
这种相互合作得“围术期团队”就是围术期评估得基石,它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者得密切沟通。
表1。
美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC / ＡHA)指南摘要:非心脏手术得心脏风险分级主要心血管不良事件(major aｄverｓe cardiovasｃular eｖentｓ,MACＥ)(主要包括三个终点事件:心血管死亡、心肌梗死与卒中。
*术前一般不需要进一步得心脏检测。
门诊手术就是指在手术当天入院并在同一天返回家得手术、图1 欧洲心脏病学会(ESC)与欧洲麻醉学会(ESA)指南摘要:患者体能状态(funcｔｉｏnａl caｐacｉtｙ,FC)评估ESC/ＥSＡ新指南明确提出评估患者ＦＣ就是围术期心血管事件风险评估得重要一步,常借助代谢当量(metａboｌiｃeqｕivalent,MＥTs)进行ＦＣ得评估、图２冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(颜色对应于表２中得推荐等级)步骤1:对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术得患者,首先评估手术得紧急性。
冠心病患者非心脏手术的麻醉管理专家共识
谢谢观看
▪ 左心室壁厚，室内压高，小动脉壁又受心室壁收缩的压迫，以致 左心室冠状动脉血流暂时中断，舒张早期，左心室内压力下降， 70%~90%的冠状血流进入心肌，灌注速率最大。
术前相关检查
▪ 冠状动脉造影目前仍然是临床诊断冠心病的金标准：血管狭窄≤50%可诊断为冠状动脉 粥样硬化；血管狭窄＞50%可诊断为冠心病；血管狭窄＞70%，临床常出现心绞痛症状， 达到了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的最低标准。
围术期麻醉管理要点
▪ 围术期需要停止双联抗血小板治疗的情况包括： ①裸金属支架放置至少1个月后，3个月后最佳； ②一代药物洗脱支架放置至少1年后，若手术推迟的风险超过缺血 或支架内血栓形成风险，可考虑缩短至6个月行择期手术； ③二代药物洗脱支架放置至少6个月后。
围术期麻醉管理要点
术前用药管理
▪ 抗血小板、抗凝药物 阿司匹林术前尽量不停药，若需停药，术前停 药5~7天，改用低分子肝素至术前12~24小时停药；血小板P2Y12受体阻 滞剂如氯吡格雷、替卡格雷，术前停药5~7天，改用低分子肝素至术前 12~24小时停药；华法林术前停药4~5天，改用低分子肝素至术前 12~24小时停药。近期服用抗血小板药物如需急诊手术，若术中或术后 大量出血，可能需要输注血小板，但不建议预防性输注血小板；近期服 用华法林者如需急诊手术，术前可给予维生素K及新鲜冰冻血浆紧急对 抗华法林的抗凝作用。
▪ 右冠状动脉在后面房室沟中下行，有分支至窦房结、房室结和左心室后 上部，在后面室间沟中是右冠状动脉的后降支，供应左、右心室的后壁。 但是冠状动脉的走向可有各种变异。
冠状动脉的生理
▪ 冠状动脉灌注的独特性在于其灌注是间歇性的，而不像其他器官 一样是持续性的。
▪ 由于右心室压力和张力低，而冠状血流灌注压高，故无论收缩期 或舒张期，冠状血流都可以进入右心室。
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识（2017）马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。
据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。
冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。
认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。
本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。
一、术前评估（一）心血管事件风险评估1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。
该风险与外科手术类型（表1)和患者体能状态（图1）有关。
在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本原理概述在本共识中。
该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。
这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。
表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要：非心脏手术的心脏风险分级主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。
*术前一般不需要进一步的心脏检测。
门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
图1 欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）指南摘要：患者体能状态（functional capacity，FC）评估ESC/ESA新指南明确提出评估患者FC是围术期心血管事件风险评估的重要一步，常借助代谢当量（metabolic equivalent，METs）进行FC的评估。
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冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识（2017）马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。
据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。
冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。
认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。
本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。
一、术前评估（一）心血管事件风险评估所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。
该风险与外科手术类型（表1)和患者体能状态（图1）有关。
在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本原理概述在本共识中。
该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。
这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。
表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要：非心脏手术的心脏风险分级主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。
*术前一般不需要进一步的心脏检测。
门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
图1 欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）指南摘要：患者体能状态（functional capacity，FC）评估ESC/ESA新指南明确提出评估患者FC是围术期心血管事件风险评估的重要一步，常借助代谢当量（metabolic equivalent，METs）进行FC的评估。
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)背景随着我国人口老龄化和疾病结构的转变，冠心病患者数量不断增加，同时伴随着冠心病患者接受非心脏手术的比例也不断增加。
针对这一情况，中国麻醉学会制定了《冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版)》，旨在指导冠心病患者在非心脏手术中的麻醉处理和围术期管理。
麻醉前评估冠心病患者接受非心脏手术前，应进行全面的麻醉前评估。
评估内容包括患者病史、临床症状、体格检查、心电图、心脏超声、肺功能检查等。
评估的重点是判断患者的冠心病风险评估，并筛查出高风险患者。
麻醉技术选择对于冠心病患者，尽量选择局部麻醉或神经阻滞麻醉等非全身麻醉技术。
若必须进行全身麻醉，应选择靶控输注麻醉（target controlled infusion，TCI）和传统麻醉。
而对于高危冠心病患者，尽可能选择无创、非侵入性的手段如内镜检查，避免外科手术等有创操作或仅进行 PD 线、皮下移植口等最小化侵入手术。
输液管理冠心病患者术中应维持有效的血容量与水电解质平衡。
麻醉时，应尽可能维持正常的血压和心率，在需要加速心率时应优先考虑使用β 受体激动药，而不是使用其它药物。
在对病情不确定的冠心病患者使用高容量静脉输液时应注意血容量过度负荷导致心力衰竭发生风险。
也应避免使用甘露醇。
还应注意应用与HD管抗凝一血的一致性，以防出现回路内凝血现象。
术后镇痛术后镇痛可以帮助冠心病患者恢复更快，但同样也存在风险，如呼吸抑制。
应根据患者的具体情况选择合适的镇痛方法，例如减少阿片类药物的使用，提高非阿片类药物的使用。
对于需要进行呼吸机辅助呼吸的患者,可能需要较长时间的镇痛。
同时还要充分了解患者的肝和肾功能状态，以避免不良反应。
围术期护理冠心病患者在围术期护理上也需要格外注意。
随时监测患者的生命体征，确保血氧饱和度的正常维持。
在恢复期间，监测心电图和麻醉后的血压和心率，防止出现心肌缺血等意外。
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识（2017）马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。
据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。
冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。
认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。
本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。
一、术前评估（一）心血管事件风险评估1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。
该风险与外科手术类型（表1)和患者体能状态（图1）有关。
在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本原理概述在本共识中。
该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。
这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。
表1. 美国心脏病学会/ 美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要：非心脏手术的心脏风险分级主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events ，MACE）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。
* 术前一般不需要进一步的心脏检测。
门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
图1 欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）指南摘要：患者体能状态（functional capacity ，FC）评估ESC/ESA新指南明确提出评估患者FC是围术期心血管事件风险评估的重要一步，常借助代谢当量（metabolic equivalent ，MET）s进行FC的评估。
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识（2017）??马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，?????1.事件风险评估。
该风险与外科手术类型（表1)和患者体能状态（图1）有关。
在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本原理概述在本共识中。
该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。
这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。
表1.美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）指南摘要：非心脏手术的心脏风险分级主要心血管不良事件（majoradversecardiovascularevents，MACE）（主要包图（常借助图???急性。
???，GDMT）。
???步骤3：如果患者有冠心病的危险因素，但病情稳定，则需结合非心脏手术的心脏风险分级评估围术期主要心血管不良事件（MACE）（见表1）。
比如，对于低风险的手术（眼科手术），即使合并多种危险因素，患者的MACE风险仍然较低；而对行大血管手术的患者，即使合并较少的危险因素也可能使MACE的风险升高。
???步骤4：如果患者出现MACE的风险较低（<1%）（见表1），无需进一步检测，患者可以开始手术。
???步骤5：如果患者出现MACE的风险较高（见表1），则需要评估患者体能状态（FC）（见图1），如果患者具有中度、较好或优秀的FC（≥4METs），无需进一步评估即可进行手术。
???GDMT下表平的临床问题并不适合开展临床试验。
虽然随机试验不可行，但是可能存在一个非常明确的临床共识，认为某个特定的测试或治疗是有用的或有效的。
可从临床试验或登记处获得有关不同亚群的有用性/有效性的数据，如性别、年龄、糖尿病史、既往有心肌梗死史、心力衰竭史和先前服用阿司匹林史。
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冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识（2017）马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。
据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。
冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。
认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。
本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。
一、术前评估（一）心血管事件风险评估1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。
该风险与外科手术类型（表1)和患者体能状态（图1）有关。
在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本原理概述在本共识中。
该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。
这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。
表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要：非心脏手术的心脏风险分级主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。
*术前一般不需要进一步的心脏检测。
门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
图1 欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）指南摘要：患者体能状态（functional capacity，FC）评估ESC/ESA新指南明确提出评估患者FC是围术期心血管事件风险评估的重要一步，常借助代谢当量（metabolic equivalent，METs）进行FC的评估。
图2冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（颜色对应于表2中的推荐等级）步骤1：对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者，首先评估手术的紧急性。
如果情况紧急，需先明确有可能影响围术期管理的临床危险因素，然后在合理的监测和治疗下进行手术。
步骤2：如果手术较紧急或为择期手术，首先需明确患者是否有急性冠脉综合征；如果有，则根据不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的临床实践指南进行指南导向的药物治疗（guideline-directed medical therapy，GDMT）。
步骤3：如果患者有冠心病的危险因素，但病情稳定，则需结合非心脏手术的心脏风险分级评估围术期主要心血管不良事件（MACE ）（见表1）。
比如，对于低风险的手术（眼科手术），即使合并多种危险因素，患者的MACE风险仍然较低；而对行大血管手术的患者，即使合并较少的危险因素也可能使MACE的风险升高。
步骤4：如果患者出现MACE 的风险较低（<1%）（见表1），无需进一步检测，患者可以开始手术。
步骤5：如果患者出现MACE 的风险较高（见表1），则需要评估患者体能状态（FC）（见图1），如果患者具有中度、较好或优秀的FC（≥4METs），无需进一步评估即可进行手术。
步骤6：如果患者FC较差（＜4METs＝或未知，临床医师应咨询患者和围术期团队，以明确进一步的检测是否会影响患者手术决策和围术期管理[如选择原来的手术或术前需要接受冠脉搭桥手术（coronary artery bypass graft，CAGB ）或经皮冠脉介入手术（percutaneous coronary intervention，PCI ）的治疗]。
如果有影响，可行药物负荷试验。
对于FC未知的患者，也可行运动负荷试验。
如果负荷试验结果异常，可根据结果的异常程度，考虑冠状动脉造影和血运重建手术；之后患者可在GDMT 下进行手术，也可考虑替代治疗，如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症治疗。
如果负荷试验结果正常，可根据GDMT 进行手术。
步骤7：如果检测不影响患者手术决策和围术期管理，可按GDMT 进行手术或考虑替代治疗，如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症治疗。
表2美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要：推荐分级与证据水平具有B或C级证据的建议并不意味着该建议权重较轻。
指南中涉及的许多重要的临床问题并不适合开展临床试验。
虽然随机试验不可行，但是可能存在一个非常明确的临床共识，认为某个特定的测试或治疗是有用的或有效的。
可从临床试验或登记处获得有关不同亚群的有用性/有效性的数据，如性别、年龄、糖尿病史、既往有心肌梗死史、心力衰竭史和先前服用阿司匹林史。
比较有效的建议（Ⅰ级和Ⅱ级；证据等级A和B），研究支持对治疗方法的直接比较。
2.高心脏风险当患者处于围术期心血管事件的高风险状态（表1)，建议请心脏病专家在术前和术后的医疗管理中紧急会诊。
3.紧急或急诊手术无论冠状动脉疾病的严重程度如何，需要行紧急或急诊手术的缺血性心脏病患者与进行择期手术的患者相比，心血管不良事件的风险更高。
4.近期心肌梗死或不稳定型心绞痛近期心肌梗死（MI）（过去四周）以及不稳定或严重心绞痛患者围术期心血管事件风险极高。
如果手术不可避免（例如紧急或急诊手术），以预防、监测和治疗心肌缺血作为麻醉目标尤为重要（见后面的“麻醉目标”章节）。
尽管尚无随机试验支持这项建议，ACC / AHA指南建议新发心肌梗死的患者需等待4到6周后行择期非心脏手术。
对于某些不稳定或严重心绞痛的患者，心脏病专家推荐在非心脏手术之前完成冠脉血运重建（见图2)。
5.近期做过经皮冠状动脉介入治疗有近期经皮冠状动脉支架植入治疗（PCI）史的患者如果在6周内进行非心脏手术，心血管不良事件风险增加（如心肌梗死、死亡、支架内血栓形成以及需要再次紧急血运重建手术）。
这一风险主要与在手术诱发的高凝状态下过早停止双重抗血小板治疗有关（即阿司匹林加上P2Y12受体阻断剂，如氯吡格雷、普拉格雷或替卡格雷)。
（1）择期非心脏手术建议延迟至PCI术后至少6个月进行，最好一年，以便不间断双重抗血小板治疗（尤其是药物洗脱支架）。
（2）既往 PCI 患者行择期非心脏手术的时机对球囊扩张及植入裸金属支架（BMS）的患者，择期非心脏手术应分别延迟 14 d和 30d；对植入药物洗脱支架（DES）的患者，择期非心脏手术最好延迟至1年后。
对需要行非心脏手术的患者，临床医师需要共同决定及权衡停止或继续抗血小板治疗和手术的相对风险。
如果药物涂层支架植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的风险，择期非心脏手术可考虑延迟 180 d。
对于围术期需要停止双联抗血小板的患者，裸金属支架植入30 d内、药物洗脱支架植入12个月之内不推荐行择期非心脏手术；对于围术期需要停止阿司匹林的患者，不推荐球囊扩张后14d内择期非心脏手术。
近期服用抗血小板药物的患者，如需要非常紧急或急诊手术，如果在手术中或手术后发生大量出血，则可能需要输注血小板。
但是，不建议基于预防目的而提前预定或输注血小板。
其他关于近期接受过PCI治疗的患者麻醉管理与稳定型缺血性心脏病患者的管理相似（见后面的“麻醉目标”）。
6.非心脏手术前冠脉血运重建如果根据现有的临床实践指南有血运重建的适应证，非心脏手术前可行血运重建；如果仅为减少围术期心脏事件，不推荐非心脏手术前常规冠脉血运重建。
二、术前用药管理1. β受体阻滞剂术前已经服用β受体阻滞剂的缺血性心脏病患者应继续服用常规剂量，包括手术日晨和整个围术期，以尽量减少心动过速或局部缺血。
不建议预防性使用β受体阻滞剂，除非心脏病专家会诊后认为有非常明显的指征。
2.他汀类药物术前已服用他汀类药物的患者应在整个围术期内继续服用。
需要他汀类治疗但未开始服用的患者，建议其术前开始他汀类药物治疗。
3.阿司匹林对于大多数服用阿司匹林进行一级或二级心血管疾病预防的患者，剂量将维持到非心脏手术术前5d〜7d。
在围术期大出血风险过去后重新开始治疗。
对特定类型的外科手术（如颈动脉、末梢血管或心脏手术）和PCI术后接受双重抗血小板治疗（阿司匹林+P2Y12 受体阻断剂，如氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷）的患者，围术期阿司匹林治疗方案是不同的：（1）颈动脉手术：来自美国神经病学学会（AAN）和美国胸科医师学会（ACCP）的指南共识推荐阿司匹林用于症状性和无症状的颈动脉内膜剥除术（CEA）患者。
我们建议在CEA之前开始服用阿司匹林（81mg~325 mg），并在无禁忌证的情况下继续服用。
虽然有其他药物可用，但阿司匹林是CEA后研究最多的抗血小板药物，颈动脉斑块去除后，阿司匹林通常被认为足以进行术后治疗。
对阿司匹林过敏的患者，氯吡格雷可用作替代药物。
（2）外周血管手术: 对于其他部位动脉粥样硬化斑块（如下肢）的患者，任何使用抗血小板药物或添加其他抗血栓药物的决定,都需要基于双重抗血小板治疗或三重抗血栓治疗适应证的个体化决策。
（3）心脏手术:所有心血管疾病患者（CVD）均应终生接受阿司匹林预防缺血性心血管事件。
因此，大多数CABG患者每天服用阿司匹林直至手术日。
对于新诊断CVD（尚未服用阿司匹林）和需行CABG的患者，术前开始阿司匹林治疗应个体化，应权衡手术延迟时间、手术出血风险以及术前启动药物治疗的潜在风险。
如果手术等待超过5d，多数情况会启用阿司匹林治疗。
如果等待时间不到5d，开始使用阿司匹林的决定需要平衡过量出血的风险与潜在的益处。
（4）经皮冠状动脉介入治疗：对于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始4周~6周但需要行紧急非心脏手术的患者，应继续双联抗血小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的获益。
对于植入冠脉支架但必须停止P2Y12 受体阻断剂才可以手术的患者，在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林，术后应尽快开始P2Y12 受体阻断剂治疗。
4.血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻断剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂（ARB）以往在围术期持续使用，尤其是合并心力衰竭的患者。
ACEI 与ARB可能引起围术期低血压，建议手术当天早晨暂停给药。
如果患者血液动力学不稳定、血容量不足或肌酐急性升高，则需要暂停ACEI 和ARB。