第一类医疗技术定期评估审核申请书

医疗技术档案管理制度

医疗技术档案管理制度为了规范和加强医院医疗技术的临床应用管理，保证医疗质量和医疗安全，根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发[2009]18号）、上海市《关于贯彻实施卫生部<医疗技术临床应用管理办法>的若干意见》（沪卫医政[2009]80号）、上海市医学会《关于开展本市医疗技术临床应用能力技术审核工作的通知》（沪医会[2009]50号）等文件精神，结合本院实际情况，制定本制度。

1 第一类医疗技术应保存以下档案1.1 医院建立有第一类技术目录，每年根据新增技术项目更新。

1.2 每三年对第一类医疗技术有1次《第一类医疗技术定期评估审核报告》1.3 2010年1月1日以后新增的第一类医疗技术有下述档案材料：1.3.1 《医疗技术临床应用能力技术审核申请书》。

1.3.2 开展的新技术所需的医疗仪器、药品等须提供《生产许可证》、《经营许可证》、《产品合格证》等各种相应的批准文件复印件。

1.3.3 属于有创操作的新技术，相关技术人员需填写《医疗技术人员准入申请表》。

1.3.4 自技术准予开展之日起的一年内，无创技术年终有1次《医疗技术临床应用情况报告表》；有创技术每半年有1次《医疗技术临床应用情况报告表》，共2次。

1.3.5 自技术准予开展之日起的一年内，有创技术每半年有5例《新技术评价记录》。

2 第二、三类医疗技术应保存以下档案2.1 医院建立有第一类技术目录《二、三类医疗技术目录》，附有《医疗机构执业许可证》副本，二、三类技术在副本上登记。

2.2 为每项二、三类医疗技术分别建立档案。

2.3 开展的二、三类医疗技术有《临床应用能力技术审核报告》《上海市医疗技术临床应用准入通知书》2.4 自技术准予开展之日起2年内，每年有一次《医疗技术临床应用自查表》、《上海市医疗技术临床应用情况报告表》2.5 自技术准予开展之日起的一年内，相关技术每半年有5例《技术评价记录》。

3 医务科指定专人负责归档上述资料。

医疗技术申请书

医疗技术申请书申请人信息：姓名：性别：年龄：联系方式：申请技术信息：技术名称：技术分类：技术描述：背景与需求：在现代医疗领域中，不断涌现出各种新的医疗技术，这些技术为疾病的诊断、治疗和康复带来了革命性的变化。

为了进一步提高医疗水平，我们计划申请一项新的医疗技术。

以下是我们对该技术的背景和需求的详细描述：1. 背景：描述当前医疗领域中该技术所处的背景和现状。

包括对相关疾病的现有诊断和治疗方法的评估，以及该技术在改善现有方法的优势和潜力。

2. 需求：详细描述我们对该技术的需求，包括但不限于以下方面：- 技术的适用范围：该技术是否适用于特定疾病或病种，以及在不同临床环境中的应用情况。

- 技术的独特性：该技术相较于现有技术的独特之处，以及其在提高诊断和治疗准确性、效率和安全性方面的优势。

- 技术的可行性：该技术是否已经在实验室或临床实践中进行过验证，以及其在实践中的可行性和可靠性。

- 技术的成本效益：该技术的成本与效益之间的关系，以及其在长期运营中的经济可行性。

研究计划：为了进一步推动该医疗技术的发展和应用，我们制定了以下研究计划：1. 研究目标：描述研究的主要目标和预期成果，包括技术的验证、改进和应用等方面。

2. 研究方法：详细介绍我们计划采用的研究方法和实验设计，包括数据采集、分析和解释的方法。

3. 研究步骤：描述研究的具体步骤和时间安排，以确保研究的顺利进行和及时完成。

4. 预期效果：阐述该研究的预期效果和对医疗领域的贡献，包括对疾病的早期诊断、治疗效果的改善以及患者生活质量的提高等方面。

经费与资源：为了支持该研究计划的实施，我们需要以下经费和资源的支持：1. 经费预算：详细列出该研究计划所需的经费预算，包括设备、材料、人员和其他相关费用。

2. 研究人员：列出参与该研究计划的研究人员及其职责，包括主要研究人员和协助人员。

3. 实验设备与材料：描述所需的实验设备和材料，并说明其来源和使用方式。

4. 数据分析与解释：说明对研究数据进行分析和解释所需的软件和技术支持。

医疗技术伦理审查申请书

医疗技术伦理审查申请书申请技术名称：申请科室：临床治疗项目分类：□第一类技术□第二类技术□第三类技术□临床新技术、新方法技术主要负责人：联系电话：起止年限：年月—年月申报时间：年月日内蒙古医科大学附属医院伦理委员会承诺书一、本伦理审查申请书和所附的申请审查相关资料都是真实无误的，并在申请和审查过程中遵从中华人民共和国卫生和计划生育委员会、国家药品和食品监督管理局、国家其他相关部委颁发的涉及医学伦理学审查的法规规范及国际相关指南要求。

二、我同意在伦理审查申请和递交过程中，对伦理委员会出于伦理合法原则出发的咨问和需补充材料的要求全力配合。

三、我保证在治疗实施过程中可能发生的治疗方案的改动及时书面呈报贵委员会，若发生可能对患者造成严重的或超出预计损害时及时暂停或更改治疗并在之后及时报告贵伦理委员会。

四、我会及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，在该技术开展两年内，每年递交一次年度进展报告（递交起止时间以伦理审批意见时间为准）。

五、我保证向贵委员会及时呈报治疗过程中发生的严重不良事件。

六、我保证在治疗进展全过程接受并配合贵委员会的伦理学监督和指导。

技术负责人签字:年月日提交材料说明（一）医疗技术伦理审查申请书；（二）医疗技术准入审核申请书；（三）开展该项目的科室医护人员执业证书（《医师执业证书》、《护士执业证书》）、《职称证书》、符合要求的培训证书等复印件；（四）与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如《中华人民共和国医疗器械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、《中华人民共和国医疗器械经营企业许可证》复印件；（五）与本项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；（六）与本项目相关的《知情同意书》（含版本号和日期）注：伦理会议前两周提交份原件并同时将该申请书电子版发送至伦理委员邮箱：（内医附院伦理首拼）。

一、项目所在科室人员基本情况二、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础三、开展本新技术的目的、意义和实施方案四、该新技术的基本概况五、知情同意书。

医疗技术评估制度

霸州市第三医院医疗技术评估制度为了加强医疗技术临床应用管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《国家卫生计生委医疗技术临床应用管理办法》等有关法律、法规和规章，结合我院实际情况，特制定本制度。

一、医疗技术分类根据《国家卫生计生委医疗技术临床应用管理办法》，医疗技术分为三类。

第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。

第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。

第三类医疗技术是指涉及重大伦理问题、高风险、安全性及有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证、需要使用稀缺资源等需要特殊管理的医疗技术。

二、审核程序（一）第一类医疗技术第一类医疗技术临床应用由我院医疗技术临床应用管理委员会审核，具体申报程序如下：1、科室提出申请，并填写医疗技术临床应用准入申请表。

2、医务科对申报材料进行初审，申报科室根据医务科要求补充有关材料。

3、申请材料完备后，医务科将其呈报院医疗技术临床应用管理委员会审核，必要时邀申请科室进行答辩。

4、医务科负责将审核结果反馈科室并按相关规定报卫生行政部门备案（二）第二类医疗技术第二类医疗技术临床应用需由我院医疗技术临床应用管理委员会审核后报廊坊市卫计委审核，具体申报程序如下：1、科室提出申请，并填写相关医疗技术临床应用能力技术审核申请书。

2、医务科对申报材料进行初审，申报科室根据医务科要求补充有关材料。

3、申请材料完备后，由医务科呈报院医疗技术临床应用管理委员会及伦理委员会审核，必要时邀申请科室进行答辩。

4、医务科按照相关要求，备齐材料，上报廊坊市卫计委审核。

5、医务科负责将审核结果反馈科室，并做好相关存档。

（三）第三类医疗技术第三类医疗技术临床应用需报请国家卫计委审核，我院目前未开展。

三、实施与管理（一）科主任为医疗技术临床应用申报监管负责人，须对本科开展的医疗技术进行监管，发现问题除积极予以处理外，应立即报告医务科及有关部门，不得迟报、瞒报、漏报。

医疗技术评估制度

医疗技术评估制度 Ting Bao was revised on January 6, 20021霸州市第三医院医疗技术评估制度为了加强医疗技术临床应用管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《国家卫生计生委医疗技术临床应用管理办法》等有关法律、法规和规章，结合我院实际情况，特制定本制度。

一、医疗技术分类根据《国家卫生计生委医疗技术临床应用管理办法》，医疗技术分为三类。

第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。

第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。

第三类医疗技术是指涉及重大伦理问题、高风险、安全性及有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证、需要使用稀缺资源等需要特殊管理的医疗技术。

二、审核程序（一）第一类医疗技术第一类医疗技术临床应用由我院医疗技术临床应用管理委员会审核，具体申报程序如下：1、科室提出申请，并填写医疗技术临床应用准入申请表。

2、医务科对申报材料进行初审，申报科室根据医务科要求补充有关材料。

3、申请材料完备后，医务科将其呈报院医疗技术临床应用管理委员会审核，必要时邀申请科室进行答辩。

4、医务科负责将审核结果反馈科室并按相关规定报卫生行政部门备案（二）第二类医疗技术第二类医疗技术临床应用需由我院医疗技术临床应用管理委员会审核后报廊坊市卫计委审核，具体申报程序如下：1、科室提出申请，并填写相关医疗技术临床应用能力技术审核申请书。

2、医务科对申报材料进行初审，申报科室根据医务科要求补充有关材料。

3、申请材料完备后，由医务科呈报院医疗技术临床应用管理委员会及伦理委员会审核，必要时邀申请科室进行答辩。

4、医务科按照相关要求，备齐材料，上报廊坊市卫计委审核。

5、医务科负责将审核结果反馈科室，并做好相关存档。

（三）第三类医疗技术第三类医疗技术临床应用需报请国家卫计委审核，我院目前未开展。

医疗鉴定申请书

医疗鉴定申请书
尊敬的受理人员：
您好！我是[申请人姓名]，特此向贵部门递交一份医疗鉴定申请书，希望能够得到您的协助与支持。

一、基本信息
申请人姓名：
性别：
出生日期：
联系电话：
身份证号码：
通信地址：
与被鉴定人关系：
二、被鉴定人信息
被鉴定人姓名：
性别：
出生日期：
联系电话：
身份证号码：
通信地址：
三、申请事项
我特此申请对被鉴定人进行医疗鉴定，具体申请事项如下：
1. 鉴定目的：
请简要描述申请的医疗鉴定目的，包括但不限于病情诊断、伤情鉴定、病因分析等。

2. 鉴定要求：
请具体说明您对医疗鉴定的具体要求，包括对鉴定机构、医生资质、鉴定方法等的要求。

3. 医疗记录：
请附上与被鉴定人相关的医疗记录，包括病历、诊断证明、检查报
告等。

如有需要，请提供复印件并加盖医院公章。

4. 其他附件：
请列明您认为需要提供的其他相关附件，如病案首页、费用清单等。

四、申请人声明
我保证所提供的信息真实有效，并愿意承担由于提供虚假信息而可
能产生的法律后果。

五、联络方式
申请人签名：
申请人日期：
联系电话：
通信地址：
请贵部门尽快受理并回复，我们期待您的支持与协助，谢谢！此致，
[申请人签名]。

医院医疗技术准入申请书(模板)

XXXX医院
医疗技术准入申请书
技术名称:
申请科室:
申请人:
申请日期:年月日
XXXX医院
二〇一九年十二月制
填表说明
1．《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨。

2．本申请书一式2份，用A4纸双面打印或复印，并于左侧装订成册。

3．所申请医疗技术应以诊断和治疗为目的。

4．遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。

5．项目负责人应为中级及以上职称并符合相关资质的专业技术人员，且具备开展技术的相应设备、设施和质量控制体系，严格遵守技术管理规范。

6．医院根据功能、任务、技术能力对申报医疗技术实施严格的准入管理。

7．医院组织医疗技术专家委员会对各类技术均实行严格的审核准入管理，并对限制性医疗技术实行省级备案管理；
8．填表后应按时报送门诊四楼医务科，并将电子版发至医务科邮箱。

一、基本情况
二、主要工作人员情况
三、技术开展的目的和意义、国内外应用情况及技术创新性
四、项目专用设备、设施及工作基础
五、实施方案。

限制临床应用的医疗技术审核申请书

附件5西安交通大学第一附属医院限制临床应用的医疗技术审核申请书申请技术名称：申请科室：负责人：申请日期：联系电话：联系邮箱：承诺书一、本申请书的内容均为真实信息；二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；三、及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期接受评估；四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报医务部；五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请医务部决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。

六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不再申请。

项目负责人签章:科室负责人签章:科室公章年月日提交材料说明一、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨；二、“申请项目所在科室”，是指已经在《医疗机构执业许可证》中注册存在的诊疗科目。

三、“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请项目相关并能体现医疗技术水平的技术；四、需要提交的附加材料：1、开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书》、《职称证书》和符合要求的培训证书等复印件；2、与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如《中华人民共和国医疗器械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、《中华人民共和国医疗器械经营企业许可证》复印件；3、申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；4、与申请技术项目相关的《知情同意书》；五、提交材料制作要求：1、使用A4纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成《申请书》一册1份；附加材料1份；并骑缝盖申请科室的公章。

2、《申请书》与附加材料须制作电子文档一份（各种证件复印件须扫描制成JPG文件）。

二、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础三、相关辅助设施情况科室四、该项目的基本概况（另附页）五、论证意见。